La lesión laríngea secundaria a enfermedad traumática presenta una incidencia en EE. UU. de un caso por cada 30.000 pacientes1. El traumatismo laríngeo cerrado (TLC) es infrecuente, se asocia a peor pronóstico que el traumatismo penetrante y presenta una mortalidad hasta del 40%2. Dicho pronóstico se encuentra relacionado con el manejo de la vía aérea (VA), cuya mortalidad prehospitalaria es de hasta el 80%3, así como por las lesiones asociadas.
En nuestra unidad, atendimos 1.363 pacientes de 2012 a 2016, presentando 6 de ellos TLC de origen extrínseco. Las características generales, la exploración, manejo de VA, hallazgos radiológicos y tratamiento se recogen en la tabla 1.
Características y lesiones de los pacientes: manejo clínico
| N.° | Edad | Sexo | Causa | FR | Sat. O2 | TAS mmHg | ISS | Clínica | Exploración cuello | Vía aérea | Schaefer Furhrman | Hallazgos radiológicos en tomografía computarizada | Tratamiento |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 41 | V | Motocicleta | 18 | 100% VM | 126 | 24 | Dolor | Inflamación, enfisema subcutáneo | Venti-Mask, IOT, Traqueostomía | III | Fractura transversal CT no desplazadaFractura de CC con aire ectópico y rotura de vía aérea3. Luxación aritenocrioidea | Conservadora. Explorador |
| 2 | 31 | V | Agresión | 17 | 98% IOT | 120 | 20 | Dolor, disfagia, disfonía | Inflamación | IOT | III | Fractura con abertura de 4mmFractura-luxación de aritenoidesEnfisema subcutáneo laterocervicales | RAFI |
| 3 | 35 | V | Motocicleta | 20 | 90% MR | 134 | 22 | Dolor | Incisión superficial, enfisema subcutáneo | Traqueostomía emergente | III | 1. Fractura no desplazada de CT en 3 secciones con enfisemaMucosa con solución de continuidad | RAFI |
| 4 | 30 | V | Agresión | 18 | 98% MR | 126 | 21 | Dolor | Inflamación severa, enfisema subcutáneo, hematoma | IOT | II | Fractura de cartílago sagital de CT con enfisemaFractura de cuernos posterosuperiores | Conservadora Explorador |
| 5 | 42 | V | Caída bicicleta | 15 | 97% basal | 130 | 14 | Dolor, disfagia, disfonía | Desviación traqueal | Venti-Mask | II | 1. Hematoma endolaríngeo menor<50% calibre vía aérea2. Fractura medial de CT | Conservadora Explorador |
| 6 | 80 | M | Estrangulamiento | 26 | 150 | 9 | Dolor, disfagia, estridor | Erosiones | Traqueostomía emergente | II | Aumento de espesor de pliegues aeirpiglóticos, bandas ventriculares y cuerdas vocacles con oclusión de vía aérea compatible con hematoma | Conservadora Explorador |
Reposo en cama, humidificación, Anti-H2 y corticoides.
CC: cartílago cricoides; CT: cartílago tiroides; FR: frecuencia respiratoria; IOT: intubación orotraqueal; ISS: injury severity score; M: mujer; MR: mascarilla reservorio; RAFI: reducción abierta y fijación interna; Sat. O2: saturación de oxígeno con aporte de oxígeno; T: traumatismo; TAS: tensión arterial sistólica; TCE: traumatismo craneoencefálico.;V: varón; VMask: venti-mask 40%.
Accidente de motocicleta, trasladado con Venti-Mask, collarín rígido Philadephia (CRP) e inmovilizador cervical lateral, refiriendo dolor en el cuello y presentando enfisema subcutáneo, vía aérea permeable (VAP) y estabilidad hemodinámica (EH). Durante el estudio radiológico desarrolló disnea con descenso de la saturación de oxígeno requiriendo intubación orotraqueal (IOT) con guía tipo FROVA® por Cormack-Lehane grado iii. Se objetivó fractura trasversal sin desplazamiento de cartílago tiroides (CT) y del cartílago cricoides realizándose traqueostomía quirúrgica.
Caso 2Paciente derivado de otro hospital, al cual acudió tras una reyerta refiriendo dolor, disfagia y disfonía, pero con VAP. La tomografia computarizada (TC) objetivó fracturas de CT con separación de 4mm entre fragmentos y fractura-luxación de aritenoides (fig. 1A). Ante la ausencia de posibilidad quirúrgica en dicho centro se procedió a IOT reglada y traslado con CRP a nuestro hospital (donde se repitió TC por pérdida de imágenes, que confirmó los hallazgos descritos). Se contactó con otorrrinolaringología (ORL), quienes procedieron a realizar cirugía para reducción abierta y fijación interna (RAFI).
A. Caso 2. Fractura cartílago tiroides con abertura de 4mm (flecha) y enfisema subcutáneo (asterisco). B. Caso 3. Fractura no desplazada de cartílago tiroides con solución de continuidad (flecha) y enfisema subcutáneo (asterisco). C. Caso 4: fractura sagital de cartílago tiroides con solución de continuidad (flecha) y enfisema cervical (asterisco). D. Caso 6: hematoma y edema con oclusión de vía aérea (flecha).
Accidente de motocicleta, trasladado con mascarilla reservorio y CRP. Refería dolor y presentaba 2 heridas incisocontusas en la cara anterior del cuello con fuga de aire espontánea e importante enfisema subcutáneo. En la radiografía de tórax presentaba un neumotórax que cursó con EH pero con disnea progresiva, requiriendo drenaje torácico in situ. En la TC se apreció 3 líneas de fractura en CT y solución de continuidad de mucosa (fig. 1B). Fue trasladado con VAP directamente a quirófano para traqueotomía y RAFI.
Caso 4Agresión física trasladada con mascarilla reservorio. Presenta edema facial y enfisema cervical, refiriendo dolor y disfonía. Ante el compromiso de VA se procede a IOT urgente con Airtraq® y guía tipo FROVA® por Cormack-Lehane grado iv. En la TC se apreció una fractura sagital de CT, enfisema cervical y neumomediastino por contigüidad (fig. 1C), por lo que comentado con ORL se decidió manejo conservador.
Caso 5Caída de bicicleta refiriendo disfagia, disfonía y dolor cervical. Trasladado con Venti-Mask e ICL. Se objetivó desviación traqueal e inflamación a dicho nivel, por lo que se colocó CRP. Con VAP, una fractura no desplazada de CT izquierdo se objetivó en la TC. ORL realizó fibroscopia poniendo de manifiesto un hematoma faríngeo e integridad de la cortical al nivel de la fisura del CT, motivo por el cual se decidió manejo conservador.
Caso 6Tentativa de estrangulación, produciendo pérdida de conocimiento y relajación de esfínteres, motivo por el que acude al hospital tras la recuperación. Presentaba dolor cervical, disfonía y estridor laríngeo. Valorada en urgencias se administró hidrocortisona y se trasladó para TC con Venti-Mask 40%. En ella se apreció colapso de VA, secundario a hematoma y edema (fig. 1D), presentando tras estudio taquipnea, por lo que nos avisaron para valoración. Dada la posible dificultad para la IOT se preavisó y trasladó a quirófano para traqueostomía.
La incidencia de TLC supuso el 0,4% de nuestros ingresos. El dolor y la disfonía fueron los síntomas más frecuentes, siendo el enfisema subcutáneo y el aumento de partes blandas los signos más característicos. Si bien, suelen ser los más frecuentes4, no siempre están presentes en la atención inicial, incluso la coexistencia de otras lesiones asociadas, como la presencia de neumotórax, pueden enmascarar y demorar el diagnóstico con las consiguientes consecuencias pronósticas5. Cinco de 6 pacientes asociaron otros traumatismos, siendo el maxilofacial el más frecuente, similar a lo evidenciado en la literatura6.
El manejo de la VA es prioritario en estos pacientes, primando el traslado al centro más cercano para el control de la misma en caso de urgencia. La forma de hacerlo continúa siendo controvertida, sin embargo, debemos diferenciar la existencia o no de compromiso respiratorio. No obstante, en situaciones de compromiso vital no existe una recomendación clara sobre su manejo. En nuestra experiencia empleamos protocolo de vía aérea difícil prevista para la IOT, recurriendo a la VA quirúrgica cuando no sea posible la primera y el paciente no pueda ser ventilado manualmente7. Debemos tener en cuenta que ambas técnicas, o la ventilación, pueden agravar las lesiones requiriendo de una sustitución en el aislamiento de la VA tan pronto como sea posible mediante traqueostomía quirúrgica8 o realizarse esta como primera técnica de aislamiento emergente, como sucedió en el 50% de nuestros pacientes.
Garantizada la VAP, el control cervical y la EH, se debe trasladar al paciente para estudio radiológico mediante TC. Todas las lesiones fueron grado ii y iii; en las que la fractura del CT se encontraba implicada en el 83,3% de los pacientes, por encima del 37% registrada por Becker et al.9. Sin embargo, pequeños hematomas o mínimas soluciones de continuidad en la mucosa laríngea pueden resultar complejas de apreciar en la radiología, por lo que la incidencia real del TLC pueda infraestimarse.
El tratamiento definitivo de las lesiones se orienta en función de la clasificación de Schaefer-Fuhrman. Los casos 2 y 3 requirieron cirugía emergente mediante RAFI, puesto que el tratamiento quirúrgico precoz de los pacientes con indicación quirúrgica ha demostrado un claro efecto beneficioso en su evolución, siendo en este punto donde radica la máxima importancia de atención en centro útil10.
Con nuestra serie de casos queríamos concluir que el TLC es una enfermedad infrecuente, en la que la sospecha clínica, el manejo óptimo y precoz de la VA, así como la atención multidisciplinar en centro útil pudo influir favorablemente en el pronóstico de los pacientes.
