El aislamiento preventivo consiste en la aplicación de medidas de aislamiento de contacto en pacientes con alta sospecha de estar colonizados o infectados por bacterias multirresistentes (BMR)1. Las primeras referencias a los aislamientos preventivos se fundamentan en las epidemias o endemias por Staphylococcus aureus resistente a meticilina, en donde se demostró que el ingreso en un hospital o servicio de pacientes colonizados o infectados por dicho patógeno fue el origen de una posterior epidemia2,3. Algunos autores justifican instaurar medidas preventivas de aislamiento en los pacientes de alto riesgo, y estas medidas, asociadas con otras intervenciones para prevenir la transmisión cruzada, han sido útiles para disminuir las tasas de nuevas colonizaciones o infecciones por este patógeno4–7.

En los servicios o unidades de cuidados intensivos (UCI) existe un alto riesgo de transmisión cruzada de BMR, dadas las características de los pacientes ingresados, las múltiples intervenciones que se realizan para su control o tratamiento y la utilización de complejos aparatos que pueden actuar como vectores o como reservorios. Por ello, en algunas UCI se ha propuesto, al ingreso de pacientes con alto riesgo de estar colonizados por una BMR, la aplicación de las medidas de aislamiento de contacto de forma preventiva8,9.

Los criterios para indicar dicho aislamiento no están bien establecidos, así como tampoco las muestras que se deben obtener para estudiar la presencia de las BMR o las normas para retirar el aislamiento10. En nuestro hospital se han indicado aislamientos preventivos en pacientes críticos desde hace años, sin que existiera ningún protocolo preestablecido, lo que ha generado distintos problemas asistenciales (ausencia de muestras iniciales de vigilancia, prolongación de aislamientos no adecuados, indicaciones de aislamiento no justificadas, etc.). Con la intención de optimizar esta estrategia de prevención se elaboró un Protocolo Consensuado de Aislamiento Preventivo (PCAP) para aplicar en el momento del ingreso de un paciente en UCI, en el que se incluyeron los criterios o motivos de aislamiento, las muestras de obligado estudio, los criterios para levantar el aislamiento, así como las medidas que deben seguirse en los pacientes en los que se indicó. En este estudio se presenta el impacto clínico de la aplicación de dicho protocolo en una UCI multidisciplinar de un hospital general.

De los 1.740 pacientes ingresados en UCI (1.055 en el primer periodo y 685 en el segundo) se indicó el aislamiento preventivo en 199 (11,4%), de los que 111 (10,5%) correspondieron a la fase histórica (grupo control) y 88 (12,8%) a la fase posterior a la implantación del PCAP (grupo de intervención). La edad media de los pacientes en los que se indicó el aislamiento fue de 64,5 (DE 13,8) años, 109 eran varones (54,8%) y la gravedad expresada por el APACHE II al ingreso en UCI fue de 16,8 (DE 8,1). Han predominado los pacientes clasificados como médicos (183, 92,0%). En 19 (9,5%) casos los pacientes habían estado previamente ingresados en UCI. La estancia media en dicha unidad fue de 11,9 (DE 15,5) días, y la estancia hospitalaria, de 37,6 (DE 28,8) días. En 32 ocasiones los pacientes fallecieron durante su estancia en UCI (16,1%), y otros 25 (12,6%) casos fallecieron en el hospital tras ser dados de alta de UCI, siendo la mortalidad hospitalaria acumulada del 28,6%. En la tabla 1 se muestran las características para cada uno de los grupos estudiados sin que se hayan detectado diferencias en la edad, enfermedad de base, nivel de gravedad y comorbilidades, con la excepción del sexo, ya que predominaron los varones en el grupo de intervención (42,3 vs. 70,5%; p<0,001).

Los motivos por los cuales se indicó el aislamiento preventivo se incluyen en la tabla 2, diferenciándose entre periodo previo y posterior a la aplicación del PCAP. Ha predominado en ambos periodos la indicación motivada por el ingreso en un centro hospitalario durante más de 7 días en los últimos 6 meses (incluido el ingreso actual) y la utilización de antibióticos durante 7 o más días en los 15 días previos al ingreso en UCI, siendo mucho menos frecuentes el resto de los motivos. En el segundo periodo se ha observado un aumento significativo de indicaciones de aislamiento por la presencia de heridas o úlceras crónicas (1,8 vs. 6,8%; p=0,024) y una disminución significativa de las indicaciones sin criterio clínico de aislamiento (29,7 vs. 6,8%; p<0,001). La tasa de «aislamiento correctamente indicado» se ha incrementado tras la aplicación del PCAP del 70,3 al 93,2% (p<0,001).

En 189 (95%) pacientes se tomaron una o más muestras para el estudio de vigilancia. Han predominado las muestras rectales (en el 95% de los pacientes), de exudado faríngeo (49,7%) y de sangre (67,8%). Tras la aplicación del PCAP se ha incrementado significativamente la toma de muestras de orofaringe (18,9 vs. 88,6%; p<0,001) y han disminuido las de orina (46,8 vs. 25,0%; p=0,002) y las de sangre (73,0 vs. 61,4%; p=0,050). El tiempo entre el ingreso en UCI y la toma de muestras ha disminuido significativamente entre ambos periodos, desde 1,56 (DE 2,0) días en el grupo control hasta 0,37 (DE 0,6) días tras la aplicación del PCAP (p<0,001), así como la duración de los aislamientos preventivos, que ha disminuido desde 4,77 (DE 2,0) a 3,58 (DE 1,5) días (p<0,001). En la tabla 3 se incluyen las muestras obtenidas en cada periodo, así como la rentabilidad de las mismas en la identificación de BMR. Las muestras obtenidas mediante frotis rectales han sido las más efectivas para la identificación de BMR en ambos periodos (16,2 vs. 17,0%; p=0,763), mientras que la efectividad del resto de las muestras ha sido muy baja (inferior al 5%).

En 135 (67,8%) pacientes aislados de forma preventiva se han identificado uno o más microorganismos patógenos en las muestras de vigilancia o en las muestras clínicas obtenidas al ingreso, y en 44 (22,1%) de dichos pacientes se identificaron 56 BMR, cuya distribución en cada uno de los 2 periodos se incluye en la tabla 4. La tasa de «aislamiento adecuado» en cada periodo fue del 19,8% previo a la aplicación del PCAP y del 25% tras su aplicación (p=0,382). Las tasas de «aislamiento adecuado» de cada uno de los criterios utilizados para indicar el aislamiento preventivo se incluyen en la tabla 5, destacando la utilización de antibióticos durante más de 7 días en los 15 días previos al ingreso en UCI (29,3%), el antecedente de colonización o infección por una BMR (27,3%) y el ingreso previo en un centro hospitalario en los últimos 6 meses (24%).

La aplicación de un PCAP en una UCI multidisciplinar de un hospital general se ha acompañado de un incremento significativo de los aislamientos correctamente indicados, al tiempo que ha disminuido el retraso en la obtención de muestras al ingreso del paciente en UCI y se ha asociado con un acortamiento de los aislamientos preventivos en aquellos pacientes que no lo precisaban. Por el contrario, no se ha logrado incrementar significativamente la tasa de aislamientos adecuados, que se mantiene en torno al 25% después de la intervención, por lo que tras la aplicación del PCAP sería necesario indicar 4 aislamientos preventivos para evitar el riesgo de transmisión cruzada de un paciente con BMR.

Aunque se han propuesto diversos criterios clínicos y microbiológicos para indicar el aislamiento preventivo en pacientes que ingresan en el hospital1,11,12, no se han desarrollado criterios específicos para pacientes que precisan ingresar en UCI. En nuestro estudio, el motivo más frecuente por el que se indica el aislamiento preventivo es el ingreso en un centro hospitalario durante más de 7 días en los 6 meses previos al ingreso en UCI. En esta definición se incluyen los pacientes ingresados en el propio hospital durante más de 7 días antes de ingresar en la UCI. En segundo lugar, se utiliza como criterio de aislamiento preventivo el empleo de antimicrobianos durante más de 7 días en los 15 días previos al ingreso. En muchos casos ambos criterios coinciden en el mismo paciente. La rentabilidad o tasa de acierto de ambos criterios en la identificación de pacientes con BMR oscila en torno al 25%. Estos criterios han sido identificados con anterioridad en estudios que investigan, mediante análisis multivariante, los factores de riesgo para que un paciente sea portador de Staphylococcus aureus resistente a meticilina al ingreso en el hospital13–17 o en la UCI18. Estos criterios, con algunas modificaciones, fueron propuestos por la American Thoracic Society y la Infectious Disease Society of America para seleccionar a los pacientes con riesgo de BMR en la etiología de neumonías relacionadas con la asistencia sanitaria19. Posteriormente, Nseir et al. analizaron la capacidad de dichos criterios para predecir infección o colonización por BMR al ingreso en UCI20 e identificaron la utilización de algún antibiótico en los 3 meses previos al ingreso en UCI, la hospitalización previa por 2 días o más días durante los 3 meses previos al ingreso en UCI y la procedencia de centros sociosanitarios como factores independientes asociados con BMR al ingreso en UCI.

La aplicación de las precauciones de contacto en los pacientes hospitalizados no están exentas de riesgos y en la literatura médica se han asociado con una disminución de los cuidados por parte del personal sanitario, un incremento de los signos de depresión y ansiedad en los pacientes, una disminución de la satisfacción con los cuidados recibidos y un aumento de los efectos adversos registrados21–25. En un estudio de efectos adversos realizado en UCI se ha demostrado que los pacientes aislados presentaron un mayor número de estos, y especialmente un mayor número de errores en la prescripción de anticoagulantes y una mayor frecuencia en la detección de hipo e hiperglucemias26. Los resultados de nuestro estudio indican la necesidad de buscar criterios más específicos para optimizar las indicaciones de este tipo de aislamiento en pacientes críticos y evitar aislamientos innecesarios.

En nuestro estudio, la identificación de las BMR se ha realizado predominantemente en muestras biológicas obtenidas mediante frotis rectal, siendo menos frecuente en muestras de orofaringe. La identificación de BMR en muestras clínicas ha sido muy baja, lo que justifica la búsqueda activa de BMR al ingreso en UCI mediante muestras de vigilancia. En la actualidad se discute si dichas muestras deben limitarse a los pacientes con riesgo de estar colonizados o realizarse de forma universal26,27.

La creación de grupos de trabajo mixtos liderados por enfermería supone un importante avance para mejorar la aplicación de la estrategia de los aislamientos preventivos28. En este estudio se demuestra que la aplicación de un PCAP liderado por enfermeras se ha asociado con un mayor número de aislamientos correctamente indicados, se ha incrementado la toma de muestras recomendadas y disminuido aquellas no necesarias, y, finalmente, se ha acortado el tiempo entre el ingreso del paciente en la UCI y la toma de muestras para los estudios de vigilancia. Todo ello ha sido posible por la participación activa del equipo de enfermería de UCI, que ha asumido la responsabilidad de gestionar la identificación de los criterios de aislamiento y la tomas de muestras de vigilancia. El empoderamiento de enfermería se ha completado con la responsabilidad de cumplir y hacer cumplir las normas incluidas en los aislamientos preventivos a todo el personal sanitario que atiende a los pacientes y a sus familiares.

En nuestro estudio se ha demostrado que la aplicación del PCAP se ha asociado con una reducción significativa del tiempo de aislamiento preventivo. Ello debe atribuirse, por un lado, al acortamiento del tiempo entre el ingreso en UCI y la toma y procesamiento de muestras de vigilancia, y por otro, a la decisión de retirar el aislamiento a los pacientes que en el quinto día de su estancia no dispusieran de la información de los resultados de las muestras remitidas al Servicio de Microbiología. Esta decisión se tomó al revisar los resultados de las muestras de vigilancia en el periodo control, en donde se observó que los casos positivos de BMR fueron informados en los primeros 5 días tras el envío de la muestra al laboratorio. El riesgo de BMR en las muestras no informadas después de 5 días de procesamiento fue nulo.

La principal limitación de este estudio reside en que se ha realizado en un solo centro y las conclusiones son aplicables a dicho entorno. Así mismo, parte de la información se ha obtenido de forma retrospectiva y algunas de las variables incluidas en el CRD no se encontraron en las historias clínicas.

Finalmente, a modo de conclusión se puede decir que en este estudio se han propuesto, por primera vez, los criterios de aislamiento preventivo para utilizar en una UCI polivalente, así como la creación de grupos de trabajo multidisciplinarios para optimizar su aplicación con el objetivo de reducir en lo posible la diseminación de BMR en las UCI. El impacto clínico de la aplicación del PCAP se ha comprobado al mejorar la tasa de «aislamientos correctamente indicados» y disminuir los retrasos en la toma de muestras, los días de aislamiento innecesarios y la duración de los aislamientos indicados, lo que implica una disminución de los días totales de aislamiento preventivo. Sin embargo, en pacientes críticos es necesario realizar nuevos estudios o introducir nuevas técnicas de identificación rápida de BMR que permitan identificar precozmente a los pacientes portadores de BMR y evitar aislamientos preventivos innecesarios.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.