El cáncer, considerado globalmente, representa la primera causa de muerte en hombres y la segunda causa de muerte en mujeres, con una tasa de mortalidad anual de 204 fallecidos/100.000 habitantes1. Los avances en el diagnóstico precoz y el desarrollo de nuevas terapias han logrado alargar la supervivencia de estos pacientes y, como consecuencia, cada vez es mayor el número de pacientes oncológicos que son ingresados en unidades de cuidados intensivos (UCI) para el manejo de complicaciones relacionadas con el tratamiento del cáncer, por efectos secundarios o por presentar alguna condición independiente del cáncer que se considere indicación de ingreso en UCI2.

Varios estudios han señalado una alta tasa de mortalidad de pacientes con cáncer admitidos en UCI. Los principales factores asociados a mortalidad a corto plazo son la edad, la gravedad al ingreso, el fracaso orgánico, la insuficiencia respiratoria aguda, la necesidad de ventilación mecánica, la admisión tardía en UCI, la presencia de comorbilidades, el peor estado funcional previo al ingreso y los tumores en fases avanzadas, entre otros3.

En nuestro medio existen pocos estudios que hayan evaluado la mortalidad de los pacientes con cáncer en UCI, con resultados dispares4,5. Si bien algunos autores cuestionan el beneficio real de admitir a estos pacientes en UCI debido a su alta mortalidad y al elevado consumo de recursos que conllevan4, otros autores concluyen que no se puede privar de los cuidados intensivos a todos los pacientes oncológicos médicos5.

La admisión de pacientes con cáncer en UCI es una decisión compleja, puesto que hay que considerar su calidad de vida, su pronóstico a corto y largo plazo y las opciones terapéuticas del tumor. La necesidad de ingreso en UCI de estos pacientes suele ser debida al tratamiento de una complicación potencialmente reversible (relacionada o no con el cáncer) y el objetivo será conseguir que vuelva a una situación clínica previa que permita continuar el tratamiento activo del tumor o darlo de alta del hospital con una aceptable calidad de vida. Esta decisión se suele tomar en situaciones de urgencia y, en muchas ocasiones, el médico intensivista no dispone de toda la información clínica del paciente6. El conocimiento de los factores clínicos que podrían predecir el pronóstico a corto plazo de los pacientes con cáncer que presentan una complicación crítica podría ser de utilidad para la toma de decisiones. Nuestro objetivo es analizar qué factores clínicos, presentes en el momento del ingreso en UCI, influyen en la mortalidad hospitalaria. El objetivo secundario fue evaluar el estado funcional al alta hospitalaria de los supervivientes.

En el periodo del estudio ingresaron en UCI 240 pacientes con diagnóstico de cáncer. De ellos, se excluyeron 62 por cirugía programada del tumor y 11 por estancia inferior a 24 h desde su ingreso en UCI. La muestra final del estudio fue de 167 pacientes. En la figura 1 se muestra el diagrama de flujo del estudio. La edad media de los pacientes fue de 71,1 años (DE 10,9). El 62,9% de los pacientes eran varones y el índice de masa corporal medio fue de 25,3 (DE 4,9). El tipo de tumor más frecuente fue el tumor sólido, presente hasta en el 79% de los pacientes, frente a tan solo un 21% de casos con tumor hematológico. Los tumores sólidos más frecuentes fueron los del sistema gastrointestinal (N = 64; 38,3%) seguidos del sistema genitourinario (N = 34; 20,4%) y los de pulmón (N = 17; 10,2%), mientras que entre los tumores hematológicos el más frecuente fue el linfoma (n = 15; 9%), seguido de leucemia (N = 13; 7,8%) y mieloma múltiple (N = 6; 3,6%). El lugar de procedencia fue la planta de hospitalización convencional en el 59,3% de los casos, el servicio de urgencia en el 36,5% y la sala de reanimación posquirúrgica en el 3% (por complicaciones de cirugía urgente, no programada). Solo el 10,3% de los pacientes presentaban dependencia previa con puntuación en la escala ECOG 3-4.

Figura 1.

Diagrama de flujo.

(0.07MB).

Un total de 61 pacientes fallecieron durante su estancia hospitalaria, 35 de ellos en UCI (20 por limitación del esfuerzo terapéutico). En la tabla 1 se describen las características demográficas, comorbilidades y situación (fase, estado y extensión) de la enfermedad oncológica al ingreso en UCI. Los pacientes fallecidos presentaban con mayor frecuencia metástasis al ingreso (59 vs. 30,8%; p = 0,01), se encontraban en fase de manejo paliativo (37,7 vs. 11,3%; p < 0,001) y un mayor porcentaje de ellos presentaban puntuaciones 3-4 en la escala funcional ECOG (21,3 vs. 4,7%). La estancia hospitalaria antes de su llegada a la UCI fue significativamente superior en el grupo de fallecidos (mediana de 5 días frente a 2 días; p = 0,005). A su llegada a UCI los pacientes que finalmente fallecieron presentaron mayor puntuación en las escalas de gravedad (APACHE-II, SAPS-II y SOFA) (tabla 2).

El principal motivo de ingreso en UCI fue el shock de cualquier tipo, aunque sin diferencias entre ambos grupos (tabla 2). Sin embargo, los pacientes que fallecieron presentaban con mayor frecuencia sospecha de infección, insuficiencia respiratoria o renal al ingreso en UCI (tabla 2). De los 93 pacientes en los que se sospechaba infección al ingreso, esta se confirmó microbiológicamente en 65 (69%): el foco más frecuente fue el respiratorio en el grupo de fallecidos (17,2%) y el abdominal en los supervivientes (19,3%), aunque sin diferencias significativas en la distribución de focos entre ambos grupos (p = 0,349). Los gérmenes más frecuentemente implicados fueron los bacilos gramnegativos (N = 28; 27,9%) seguido de cocos grampositivos (N = 11; 11,8%), sin diferencias significativas entre los fallecidos y los supervivientes (p = 0,283), si bien se observa una tendencia a mayor frecuencia de aislamiento de hongos en el grupo de fallecidos (12,5 vs. 3,7%).

Al ingreso en UCI, 22 pacientes (13,2%) presentaban neutropenia, que era grave en 12 casos (7,2%), moderada en 6 (3,6%) y leve en 4 (2,4%). No hubo diferencias significativas en la frecuencia de neutropenia grave en los pacientes que fallecieron en el hospital frente a los supervivientes (9,8 vs. 5,7%; p = 0,707). El 90,9% de los pacientes con neutropenia ingresaron en UCI por sospecha de infección, sin diferencias significativas en el porcentaje de infección en relación con la magnitud de la neutropenia (leve: 100%; moderada: 83,3% y grave: 91,7%; p = 0,662).

El grupo de fallecidos requirió con significativa mayor frecuencia soporte ventilatorio, vasopresor y de terapia de depuración extrarrenal (tabla 2). La modalidad de soporte ventilatorio más utilizada fue la VMI (44,3 vs. 18,9%; p < 0,001), con una mediana de duración de 2 días (rango intercuartil 0-7,5) y PEEP mediana de 8 (rango intercuartil 6-10), ambos valores significativamente mayores que en el grupo de los supervivientes (p = 0,008 y p = 0,004, respectivamente). La VMNI se utilizó en 50 pacientes (29,9% del total) y la oxigenoterapia nasal a alto flujo se administró solo al 7,2% del total de los pacientes, sin diferencias entre grupos. Un total de 40 de los 50 pacientes que al principio recibieron VMNI precisaron finalmente VMI. Ninguno de los casos tratados al principio con oxigenoterapia nasal a alto flujo requirió otra modalidad de soporte ventilatorio.

Requirieron transfusión de hemoderivados 65 pacientes (38,9%): concentrados de hematíes (N = 56; 33,5%), plasma fresco (N = 19; 11,4%) y plaquetas (N = 18; 10,8%), sin diferencias significativas entre los pacientes fallecidos y los supervivientes.

Seguimiento

De los 106 pacientes que sobrevivieron, se disponía de información de la escala ECOG al alta en 98 pacientes, 16 de los cuales (16,3%) presentaban puntuaciones entre 0-1, 48 (49%) de 2 y 34 (34,6%) se encontraban en situación de dependencia al alta con puntuaciones ECOG de 3 y 4. En la figura 2 se representa la distribución de las puntuaciones ECOG al alta en función de la puntuación al ingreso. Más del 80% de los supervivientes con puntuaciones ECOG de 0-1 al ingreso presentaron puntuaciones al alta menores o iguales a 2 y el 47% de los que ingresaron con puntuaciones de ECOG 2 se mantienen al alta en la misma puntuación.

Figura 2.

Puntuación ECOG al alta hospitalaria en relación con el estado funcional al ingreso.

(0.06MB).

El principal hallazgo de este estudio es que solo un tercio de los pacientes con enfermedad oncológica grave que requieren ingreso en UCI fallecen durante el ingreso hospitalario y tan solo uno de cada 5pacientes fallece durante su estancia en UCI. Los principales factores asociados a la mortalidad hospitalaria en esta población fueron la situación funcional previa seguida de la extensión metastásica del tumor, la presencia de insuficiencia renal y la puntuación SOFA al ingreso, sin influencia de la fase y estadio del tumor, puntuaciones en las escalas de gravedad APACHE-II o SAPS-II, o de la presencia de insuficiencia respiratoria o sospecha de infección al ingreso en UCI.

La mortalidad en nuestra serie se encuentra en el margen reportado por otros estudios, que oscila entre 24 y 75%15-20. Esta amplia diferencia en las cifras de mortalidad entre estudios puede ser debida a la gran heterogeneidad del ámbito del estudio (médico, quirúrgico o exclusivamente oncohematológico) y los criterios de inclusión. En nuestra serie, casi todos los pacientes incluidos presentaban tumores sólidos (79%) con complicaciones médicas no relacionadas con el tumor, y era muy bajo el porcentaje de pacientes oncohematológicos debido a que en nuestro hospital no está disponible el trasplante de médula ósea, por lo que los pacientes son remitidos a centros de referencia.

En nuestro estudio, el factor predictivo de mortalidad hospitalaria más potente fue la situación funcional previa al ingreso definida por la escala ECOG, hallazgo similar al obtenido en otros estudios5,8,19,21-24. Sin embargo, ninguno de dichos estudios han evaluado el ECOG al alta hospitalaria. Esta es una de las aportaciones de nuestro trabajo, que nos ha permitido describir que más del 80% de los supervivientes con puntuaciones ECOG de 0-1 al ingreso presentaron puntuaciones al alta menores o iguales a 2 y el 47% de los que ingresaron con puntuaciones de ECOG 2 se mantienen al alta en la misma puntuación. Por tanto, el tratamiento en UCI de estos pacientes por complicaciones graves relacionadas o no con el tumor no significa necesariamente un peor pronóstico funcional a corto plazo.

La presencia de insuficiencia renal al ingreso también se asoció de forma significativa con el riesgo de muerte hospitalaria. Esta es una complicación común en pacientes con cáncer y suele ser multifactorial, por mecanismos directamente relacionados con el cáncer subyacente, como el síndrome de lisis tumoral aguda, obstrucción del tracto urinario, mieloma múltiple renal o hipercalcemia, pero también por otras complicaciones indirectas como el desarrollo de hipoperfusión/shock de cualquier tipo, fármacos nefrotóxicos, agentes de contraste radiográfico, quimioterápicos (metotrexato, cisplatinum), u otros fármacos (antiinflamatorios no esteroideos; inhibidores de la angiotensina), así como postrasplante alogénico (síndrome de obstrucción sinusoidal, síndrome urémico hemolítico)25. Se ha señalado que ocurre entre el 13 y el 42% de los pacientes críticos con cáncer, que es más frecuente en pacientes con tumores hematológicos y que se asocia con tasas de mortalidad que van del 44 al 91%, según los distintos estudios23,25,26. Sin embargo, se puede considerar un factor modificable, ya que el tratamiento con técnicas de depuración extrarrenal consigue reducir las cifras de mortalidad significativamente, siempre que se realice de forma precoz (en el primer día del ingreso en UCI)23.

Diversos estudios señalan que la insuficiencia respiratoria aguda grave al ingreso en UCI y la necesidad de soporte ventilatorio son importantes factores predictores de mortalidad17,18,21,22,27,28, y se ha señalado que la oxigenoterapia nasal a alto flujo podría ser de utilidad en este tipo de pacientes. En nuestra serie, aunque en el análisis multivariante no apareció como factor pronóstico independiente, sí es cierto que los pacientes que fallecieron presentaron con mayor frecuencia necesidad de soporte ventilatorio. La modalidad ventilatoria más usada fue la VMI. Fue muy poco frecuente la elección de oxigenoterapia nasal a alto flujo, si bien es cierto que ninguno de estos pacientes requirió de VMI. No obstante, estudios muy recientes concluyen que la oxigenoterapia nasal a alto flujo no influye en las cifras de mortalidad29,30.

Con respecto a las escalas de gravedad en UCI, solo la puntuación en la escala SOFA al ingreso en UCI se asociaba a mayor riesgo de mortalidad hospitalaria, lo que concuerda con otros estudios que señalan el número de disfunciones orgánicas como un determinante principal del pronóstico en pacientes críticamente enfermos con cáncer2,20.

Se han propuesto diversas modalidades de ingreso y tratamiento de pacientes oncológicos en UCI, que incluyen los siguientes: a) tratamiento sin limitaciones en los pacientes con cáncer de reciente diagnóstico; b) el llamado «ensayo-UCI» que consiste en realizar un tratamiento inicial sin limitaciones con reevaluaciones obligatorias y repetitivas a partir del 3.er-5.° día después de la admisión en los pacientes en los que la causa del deterioro es potencialmente reversible o existe incertidumbre respecto al pronóstico; c) «terapia limitada de la UCI» en pacientes que requieren, por ejemplo, administración de fármacos vasopresores, pero no se consideran candidatos a intubación ni a resucitación cardiopulmonar; d) tratamiento paliativo en UCI, donde se realiza un manejo de los síntomas sin aplicar tratamientos que prolonguen la vida y e) exclusión de ingreso en UCI en pacientes que no desean tratamiento intensivo, presentan una situación funcional previa limitada (ECOG > 3) o enfermedad recurrente/progresiva31,32. En nuestra serie no se ha recogido cuál de estas modalidades se planteó en cada caso.

Nuestro estudio tiene varias limitaciones que es necesario reconocer. En primer lugar, se trata de un estudio retrospectivo descriptivo observacional, por lo que no se puede excluir un sesgo de selección, ya que solo hemos considerado los pacientes que fueron admitidos en la UCI. En segundo lugar, el número de pacientes incluidos en el estudio es bajo, lo que limita la fiabilidad del análisis estadístico, ya que el hospital donde se ha desarrollado el estudio es un centro de segundo nivel. En tercer lugar, el tipo de pacientes atendidos en nuestro centro puede no corresponder al de otros hospitales, por lo que nuestros hallazgos pueden no ser generalizables a otros ámbitos. Sin embargo, para reforzar nuestros resultados hemos desarrollado modelos de regresión logística que nos permitiesen identificar los factores asociados a la mortalidad de los pacientes con cáncer admitidos en UCI, con resultados similares a los publicados en series más grandes.

En conclusión, solo un tercio de los pacientes con enfermedad oncológica grave que requieren ingreso en una UCI de un hospital secundario fallecen durante el ingreso hospitalario y más de la mitad de los supervivientes presentan una situación de independencia al alta hospitalaria. El estadio del tumor, las puntuaciones en las escalas de gravedad APACHE-II o SAPS-II, o la presencia de insuficiencia respiratoria o sospecha de infección al ingreso en UCI no presentan una influencia significativa en la mortalidad hospitalaria en estos pacientes y, aunque tanto la mala situación funcional previa como la extensión metastásica del tumor y la puntuación SOFA al ingreso pueden ensombrecer el pronóstico, no por ello debemos condicionar su ingreso en UCI.

Domingo Díaz Díaz: diseño del estudio, recogida de datos, análisis e interpretación de resultados, redacción del manuscrito.

Mercedes Vilanova Martínez: diseño del estudio, recogida de datos, análisis e interpretación de resultados, revisión y aprobación del manuscrito final.

Eduardo Palencia Herrejón: diseño del estudio, revisión y aprobación del manuscrito final.

Ninguno.