INTRODUCCION

Laperforación cardíaca por electrocatétergeneralmente cursa sin complicaciones importantes1, peroen ocasiones da lugar a consecuencias graves como fallo en elsensado y la estimulación2,3 y taponamientocardíaco4,5 que pueden ser causa delfallecimiento del paciente2,4.

Presentamos uncaso de perforación por electrocatéter transitorio yexponemos los aspectos fundamentales de su prevención,diagnóstico y tratamiento.

CASO CLINICO

Se trata de unvarón de 73 años de edad, que acudió alservicio de urgencias por ansiedad, malestar general indefinido ysensación de "falta de vida". Se decidió su ingresoen UCI con el diagnóstico de bloqueo auriculoventricular(AV) completo.

Se colocóun electrocatéter para estimulación con marcapasostransitorio a través de la vena subclavia derecha controladopor radioscopia, comprobando el umbral de estimulación y desensibilidad y se solicitó una radiografía detórax anteroposterior en su cama de UCI y unelectrocardiograma (ECG) de superficie.

Ante lapersistencia del bloqueo AV completo, y tras descartar laintervención de medicación cardiodepresora y lapresencia de isquemia miocárdica aguda, se indicó unmarcapasos definitivo, que se implantó a las 24 h delingreso en UCI. Reingresó procedente de quirófanopara control inmediato del marcapasos definitivo portandoaún el electrocatéter transitorio. En unaradiografía de tórax anteroposterior de control, enla cama de UCI, se observó la correcta posición delelectrocatéter definitivo y la ubicaciónanómala del catéter transitorio, que perforaba elmiocardio (fig. 1). Inmediatamente se procedió a su retiradacontrolada por registro continuo de ECG intracavitorio proximal ydistal (fig. 2). No presentó ningún tipo decomplicación a pesar del hallazgo ecográfico dederrame pericárdico de 150-200 ml, que no comprometíala diástole de las cavidades derechas. Tras una semana deobservación fue dado de alta a su domicilio sinincidencias.

Fig. 1.Radiografía del paciente del caso clínico en que semuestra el electrocatéter que se introduce por subclaviaderecha y perfora el ventrículo derecho saliendo fuera delmediastino.

Fig. 2.Registro del ECG intracavitario simultáneo, proximal ydistal del caso clínico presentado. A. ECG intracavitario proximal y distal: seaprecian los signos de perforación completa distal, con QRScompletamente positivo, sin imagen de corriente de lesión yT positiva. El electrodo proximal también presenta unpatrón de perforación, con QRS y T positivos, peroaún queda una parte del electrodo en contacto con elmiocardio como lo demuestra la mínima corriente delesión. B. Se inicia laretirada lenta del electrocatéter con registrointracavitario continuo, comprobando la aparición crecientede una S en el electrodo proximal y una corriente de lesióndistal. C. Continúala retirada: crece la S en ambos registros y la corriente delesión distal. D. ECGintracavitario proximal y distal definitivos: el QRS se ha hechonegativo y hay una corriente de lesión distal pero noproximal. No ha llegado a aparecer la onda T negativa.

DISCUSION

Laperforación del ventrículo derecho porelectrocatéter es una complicación que raramente dalugar a consecuencias graves. Su incidencia varía del 0 al20%1.

La rigidez, ladureza y la tensión del electrocatéter, lacolocación sin control radioscópico, laposición en el tracto de salida del ventrículoderecho (VD) en la aurícula derecha o en el seno coronario,y en el miocardio previamente dañado, como es el caso delinfarto de miocardio (IAM), aumentan el riesgo deperforación ventricular.

Laperforación ventricular puede pasar desapercibida omanifestarse por síntomas derivados de la propiaperforación, fundamentalmente dolor de hombro, precordial,tipo pericárdico, diafragmático o intercostal, con osin roce pericárdico y clic extracardíaco. En otrasocasiones la perforación cursa con alteracioneseléctricas, bien por estimulación de otrasestructuras como el diafragma, o por problemas deestimulación cardíaca que varían desde aumentodel umbral hasta el fracaso de la estimulación porpérdida de contacto electrodo-miocardio.

Lacomplicación más grave de la perforaciónventricular por electrocatéter es el taponamientocardíaco5, con una tasa de mortalidad que puedealcanzar hasta el 33%6. En determinadas afecciones comoel IAM y en pacientes tratados con fármacos anticoagulantesla pericardiocentesis puede resultar ineficaz, y es necesaria lacorrección quirúrgica de laperforación6.

Laperforación ventricular por marcapasos transitorio puedepresentarse durante la colocación del electrocatétero tardar días, o incluso semanas, por lo que las medidas decontrol empleadas durante su implantación deben realizarse adiario hasta la retirada del mismo. Las herramientas básicaspara la prevención de la perforación del marcapasostransitorio son: el control radiológico, ladeterminación de los umbrales de sensado yestimulación y, sobre todo, el ECG. Aunque laecografía bidimensional no está aceptada como pruebahabitual para el control del marcapasos, la proyecciónsubcostal fue útil para determinar la presencia y laposición del electrocatéter en el ventrículoderecho7 y para diagnosticar un caso deperforación del tabiqueinterventricular8.

Lasituación radiológica del electrocatéter en elplano frontal puede sugerir la posibilidad de excesivapenetración, sobre todo si hay signos de tensión delcatéter. La proyección lateral es fundamental paradescartar la colocación en el seno coronario.

El ECG desuperficie se emplea para conocer la localizacióntopográfica del electrodo, pero no es útil para eldiagnóstico de la perforación. Estáampliamente demostrada la utilidad del registro intracavitario apartir del electrodo distal del electrocatéter paradeterminar el grado de contacto entre el electrodo y el miocardio,y se conocen los patrones presentados por el electrodo libre en lacavidad ventricular, el electrodo implantado en el endocardio,empotrado en miocardio y el patrón deperforación9,10.

El ECGintracavitario consiste en registrar la actividad cardíacadesde los electrodos del electrocatéter sinactivación del marcapasos. Es necesario disminuir lentamentela frecuencia de salida del marcapasos para evitar situaciones debajo gasto por cese brusco de su estimulación. Se registrapor medio de dos derivaciones precordiales, unidas por una pinza decocodrilo a las clavijas del electrocatéter, y generalmentea mitad de voltaje (1 mV = gg5 mm).

No esfácil encontrar referencias sobre el registro del electrodoproximal y su relación con el registro distal. En nuestraexperiencia ha resultado de gran utilidad la comparaciónentre la corriente de lesión proximal y distal, tanto parael diagnóstico de situaciones de riesgo, como para controlarla retirada del electrocatéter hasta posiciones segurasapoyados en el registro electrocardiográfico continuo encaso de excesiva penetración. Los criterios fundamentalesque definen la posición del electrocatéter son (tabla1):

1.Posición correcta: electrodo distal: QRS negativo (QS o rS),elevación del segmento ST, no mayor de 10 mV, y onda Tnegativa. Electrodo proximal: QRS negativo (QS o rS), STisoeléctrico o mínimamente elevado y Tnegativa.

2. Signosde empotramiento: QRS isodifásico en el electrograma distal.Elevación del segmento ST en el registro proximal igual osuperior a la elevación distal.

3.Perforación: el QRS distal se hace positivo, desaparece lacorriente de lesión y la T es también positiva. Si elelectrodo proximal permanece en el interior del miocardio, el QRSse hace isodifásico y todavía mantiene elevado elsegmento ST. Si sale fuera por el orificio de laperforación, presenta el mismo patrón que el registrodistal.

El registrodiario de las derivaciones intracavitarias permite laidentificación inmediata de los pacientes conperforación o con empotramiento, que conlleva un riesgoelevado de perforar el ventrículo. El registrointracavitario continuo proximal y distal facilita laresolución del programa en la mayoría de los casos,guiando y asegurando la retirada lenta del electrocatéterhasta colocarlo en su posición correcta (fig. 2).

A pesar de estarprotocolizado en nuestro servicio, en el caso del pacientepresentado no se valoró adecuadamente la radiografíade tórax y no se registraron en su momento las derivacionesintracavitarias por la inminente colocación del marcapasosdefinitivo, dando lugar a la presentación de unaperforación ventricular y un derrame pericárdico depequeña cuantía, pero que en otras circunstanciaspodría haber complicado la vida del paciente.