Se denomina plasmaféresis a la eliminación selectiva de plasma de forma automatizada. Cuando se extrae el plasma y se reemplaza por otro fluido con fines terapéuticos, se conoce como plasmaféresis terapéutica o intercambio terapéutico de plasma (ITP).

Mediante esta depuración extracorpórea se eliminan sustancias patogénicas (inmunoglobulinas, autoanticuerpos, inmunocomplejos, crioglobulinas, lipoproteínas, sustancias ligadas a proteínas y endotoxinas) relacionadas con multitud de enfermedades autoinmunes, enfermedades no inmunológicas (hipercolesterolemia familiar) o procesos agudos en que hay que sustituir una sustancia alterada por otra normal (púrpura trombótica trombocitopénica, tormenta tiroidea).

El fluido que sustituye el plasma extraído debe asumir las funciones fisiológicas del mismo, ser isovolumétrico e isooncótico. Los más utilizados son el plasma fresco congelado (PFC) y soluciones de albúmina. Ambos pueden generar complicaciones1,2, como pérdida de proteínas plasmáticas y factores de la coagulación si es albúmina, y reacciones alérgicas, posibilidad de transmisión viral, reacciones al citrato e hipocalcemia si es PFC.

Clásicamente, la plasmaféresis se realiza mediante centrifugación (c-ITP)3,4, pero el desarrollo de la técnica mediante membrana (m-ITP) (convección a través de un filtro con membranas altamente permeables) aporta importantes ventajas: sencillez, accesibilidad, menor coste, no pérdida de componentes celulares y no precisar anticoagulación en muchos casos5,6. Si añadimos que la m-ITP se puede realizar con aparatos habituales de diálisis o de técnicas continuas de reemplazo renal (TCRR), se explica su mayor utilización en los últimos años y su implementación en las UCI7-10.

Para evaluar la implantación de esta técnica en las UCI de la Comunidad de Madrid, se envió una encuesta a los jefes de servicio de las mismas en octubre del 2021 con la colaboración de la Sociedad de Medicina Intensiva de Madrid (SOMIAMA) (anexo 1), contemplando 3 aspectos principales: 1) realización de ITP en la UCI y fuera de la UCI y quién la realiza; 2) la logística para la realización en UCI (recursos y organización), y 3) pacientes tratados y procedencia.

Respondieron a la encuesta un total de 37 UCI (anexo 2), 24 de hospitales públicos de un total de 26 (92,3%) y 13 de hospitales privados de un total de 29 (44,8%). La tabla 1 muestra las características de los hospitales/UCI participantes.

En 9 hospitales (24,3%) no se realizaba ITP ni dentro ni fuera de la UCI, 3 públicos (los 3 de baja complejidad) y 6 privados (todos ellos con menos de 200 camas).

En 21 hospitales (56,7%) se realizaba ITP «central» (fuera de la UCI) (18 públicos [77%], 3 privados [23%]) y era ejecutada en el 57,1% (12) de los casos por Hematología y en el 42,9% (9) por Nefrología. De los hospitales que no tenían ITP «central» (16, 43,2%) sí se realizaba este tratamiento en 7 UCI (43,75%) de ellos.

En el 70,3% (26) de los hospitales se realizaba plasmaféresis dentro de la UCI, pero esta era llevada a cabo solo por profesionales de la UCI en 10 de ellos (38,5%) y en combinación con otros profesionales (hematólogos o nefrólogos) en otras 6 unidades (24%). Es decir, que en un 38,5% (10) de las UCI en que se realizaba plasmaféresis los intensivistas no participaban en ella (fig. 1),

Figura 1.

Distribución de dónde y quién realiza la plasmaféresis en los hospitales participantes de la Comunidad de Madrid (CAM).

(0.17MB).

De las 26 UCI en que se realizaba ITP, solo se realizaba en pacientes ingresados en UCI en 7 unidades (26,9%), en pacientes de UCI e ingresados en planta en 14 (53,8%), solo en pacientes de planta de hospitalización en 1 (3,8%) y en pacientes de planta, UCI y ambulatorios en 4 UCI (15,4%).

En todas las UCI en que se realizaba ITP por profesionales de UCI (20) se utiliza m-ITP con aparatos de TCRR; 1 UCI no sabía el monitor utilizado y en las 5 UCI en que se realizaba por Hematología, el ITP se realizaba mediante c-ITP con máquinas del servicio de Hematología.

En cuanto a la disponibilidad de realizar la terapia, en 14 UCI (53,8%) se puede llevar a cabo en cualquier horario los 365 días del año, solo por la mañana pero cualquier día del año en 4 UCI (15,4%), solo en días laborables a cualquier hora en 2 unidades (7,7%) y solo por la mañana en días laborables en 6 UCI (23%).

Los profesionales que la pueden pautar y realizar son solo un grupo limitado dentro de la plantilla en 7 unidades (26,9%), mientras que en las 19 restantes (73%) el ITP lo puede efectuar cualquier médico y cualquier enfermera. Se debe destacar que, en 8 UCI con esta disponibilidad, la técnica no está realizada por intensivistas, sino por nefrólogos o hematólogos.

La media de pacientes tratados en UCI es 5,25/año, realizándose en ellos una media de 4,3 sesiones por paciente.

La utilidad de la plasmaféresis es evidente. La mayoría de los pacientes no son críticos o no necesitan ingreso en UCI para realizar la técnica, existiendo en la mayoría de los hospitales de alta y media complejidad españoles servicios que la llevan a cabo (Hematología, Nefrología). Cuando un paciente crítico necesita de este tratamiento, son estos servicios los que generalmente se hacen cargo de ella, siendo además servicios de referencia para hospitales que no disponen de plasmaféresis.

Para aquellos hospitales que no disponen de ITP «central», la posibilidad de realizar plasmaféresis en UCI tiene claras ventajas, ya que permite un tratamiento óptimo y a tiempo para los pacientes críticos que la precisen, sin requerir trasladado (evitando los trastornos y riesgos inherentes). Pero también puede dar cobertura a aquellos pacientes no críticos de otras especialidades, ingresados en planta o ambulatorios.

Los resultados de esta encuesta muestran que en la mayoría los hospitales con disponibilidad de plasmaféresis «central» (Hematología o Nefrología), el ITP dentro de la UCI también es realizada por estos profesionales «extra-UCI», aunque esto no debería ser impedimento para que también puedan realizarse por profesionales de la UCI.

Menos de la mitad de los hospitales que no tienen ITP «central» realizan esta en UCI, siendo en todos los casos los profesionales de UCI los que la llevan a cabo. Es decir, más de la mitad de estos hospitales tienen que trasladar a sus enfermos para recibir plasmaféresis.

En una elevada proporción de las UCI participantes, esta técnica tiene una elevada disponibilidad, tanto de horario, como de profesionales entrenados para realizarla, lo que garantiza que cualquier paciente que la necesite la va a tener siempre disponible.

La encuesta también muestra la disponibilidad de las UCI para realizar ITP en cualquier tipo de paciente (no solo críticos). De las UCI que realizan ITP, casi un 70% da este servicio también a pacientes hospitalizados no críticos, aunque solo el 15% abre esa posibilidad a los pacientes no hospitalizados (ambulatorios).

La UCI puede ser un buen lugar donde realizar ITP. Dispone de los medios técnicos necesarios, de la monitorización óptima y de personal con cualificación para realizarlo. Esta posibilidad amplía las prestaciones del hospital y la cartera de servicios de Medicina Intensiva. Significa, además, una oportunidad de colaboración con otros servicios que incrementa la apertura de la Medicina Intensiva.