Hemos leído con satisfacción e interés los 2comentarios1,2 a nuestra carta «Complejidad moral en el proceso de donación de órganos: un acto prudencial»3. Como allí afirmábamos, el debate actualmente abierto en Intensive Care Medicine4,5 es una oportunidad para profundizar en los aspectos morales propios de la donación de órganos y de propiciar una reflexión que ayude tanto a la mejora de los programas como a todos los actores implicados a actuar con justicia en cada una de las decisiones.

Cada caso de donación de órganos es de enorme complejidad moral. Sin ser exhaustivos, en cada uno confluyen el bien necesario del paciente en espera; la voluntad expresada previamente por el donante; sus deseos, creencias y valores; la interpretación de los subrogados; el bien para una familia en pleno proceso de duelo o el hecho fundamental de la conversión del paciente en donante. Minusvalorar estos aspectos o simplificarlos constituye, a nuestro parecer, una equivocación.

En términos generales, considerar un debate moral zanjado constituye un error. En ética médica, como Childress y Beauchamp reconocen en la última edición de su conocida obra6, el recurso a los principios de autonomía, beneficiencia, no maleficiencia y justicia es necesario pero no es suficiente para dar razón de la bondad de un acto médico. El carácter moral del profesional y las circunstancias reales concretas constituyen elementos igualmente importantes. Y la experiencia real en las UCI muestra que la simple enumeración de estos principios no exime al profesional de sus responsabilidades ante el paciente, en cuanto que es y no puede dejar de ser un agente moral.

Por eso, las 3recomendaciones del artículo nos siguen pareciendo relevantes. Repitámoslas. En primer lugar, el intensivista no es un mero ejecutor de un sistema, de un procedimiento o de otras voluntades, sino que es un actor moral: en cuanto tal, toma decisiones libremente. Y toda decisión libre en circunstancias críticas es difícil y costosa.

Puede negarse la existencia de un coste moral y emocional en el proceso de donación. Puede afirmarse que este es irrelevante o incluso se puede decretar que el desgaste emocional inhabilita al intensivista para «trabajar en una especialidad en la que tales desafíos son comunes». Esto no elimina la experiencia real del equipo médico: lo cierto es que en cada decisión se pone en juego su condición de agente moral y estas decisiones tienen un coste. Al contrario que nuestros amables comentadores, no solo creemos que el desgaste es real: creemos que es bueno, porque indica que el profesional se toma realmente en serio los dilemas morales de un proceso de donación.

Una segunda recomendación nos parece también pertinente. En cuanto persona, cada paciente es único y respetar su dignidad pasa por reconocer que es un fin en sí mismo. No son palabras vacías: el peligro, inconsciente o involuntario, de supeditar la persona al programa es real y no desaparece solo por negar que pueda suceder. La mejor forma de evitar el instrumentalismo moral no es negar esta posibilidad, sino más bien lograr que el profesional sea capaz de reconocer y advertir la existencia de una línea roja cuando se enfrenta a una donación.

Por eso la prudencia, en su sentido más profundo, nos parece aquí la virtud fundamental. A la hora de la verdad, ni la ley ni las guías ni los procedimientos proporcionan al profesional certeza moral suficiente para hacer justicia al donante y al paciente, a las familias y al propio programa. Por eso creemos que el profesional enfrentado a un proceso de donación de órganos debe poseer ciertas virtudes7, empezando por una sólida conciencia del bien, por el reconocimiento de los distintos bienes que entran en juego en un proceso así y por la capacidad de deliberar rectamente sobre lo que es bueno y conveniente en cada caso concreto.

Vayamos con la tercera y última recomendación, que nos parece especialmente relevante. En ética nunca existen debates zanjados y cuanto más importante y valioso es un tema, más crucial resulta no clausurarlo. La discusión franca y abierta constituye la mejor garantía para una auténtica mejora de los procesos de donación. Desde este punto de vista, los profesionales y los responsables públicos deberían ser los más interesados en no declarar el debate cerrado, sino en reconocer y profundizar en la complejidad y la riqueza presentes en cada uno de los casos: moralmente hablando, un proceso de donación es para el profesional algo más que guías y protocolos fijados y cerrados de antemano.