Los aneurismas micóticos constituyen una entidad clínica con una significativa morbimortalidad, siendo esta en los casos por Salmonella de hasta el 60% cuando afecta a la aorta torácica1. La mayor parte son causados por bacterias, siendo las más frecuentes estafilococos, estreptococos, E. coli y Salmonella spp.2,3. Las infecciones extraintestinales más comunes en el contexto de las bacteriemias por Salmonella son los aneurismas micóticos, seguidos por infecciones pleuropulmonares y osteomielitis4. Aun así, solo el 10% de las bacteriemias por Salmonella presentan infecciones vasculares5. Con todo esto destacamos la importancia y poca frecuencia de esta entidad y por ello nos parece interesante exponer un caso de un pseudoaneurisma micótico por Salmonella en nuestro medio, dado que la mayoría de las series y casos reportados provienen de países asiáticos. Presentamos el caso de un varón de 68 años con antecedentes de síndrome de Sjögren, hepatitis y trombocitopenia autoinmunes en tratamiento con corticoides orales, hipertensión arterial, fibrilación auricular paroxística y colecistectomizado. En seguimiento por la Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas por anticuerpos antinucleares y anti-Sm positivos a título alto y cuadro constitucional con fiebre vespertina de hasta 38,5°C con un ingreso previo sin filiarse el origen. Ingresa en planta de Medicina Interna por cuadro febril de 2 semanas de evolución de predominio vespertino, con deterioro del estado general, dolor abdominal en flanco izquierdo y fosa renal izquierda irradiado a región inguinal con disuria. A la exploración física ingresó en buen estado general, encontrándose afebril, eupneico, en ritmo sinusal y normotenso. A nivel abdominal destacaba dolor moderado a la palpación profunda en flanco izquierdo sin otros hallazgos. Inicialmente recibe tratamiento antibiótico empírico con ceftriaxona, realizándose urocultivo y hemocultivo, ambos negativos. Ante la persistencia de la clínica se solicita una tomografía computarizada abdominopélvica (TCAP) en la que se observa una lesión nodular adyacente a vena ilíaca común izquierda con adenopatías agrupadas próximas a dicha lesión y en la tomografía por emisión de positrones (PET) los hallazgos sugieren una masa inflamatoria-infecciosa a dicho nivel y captación de válvulas cardiacas. A las 2 semanas presenta empeoramiento con hipotensión, oliguria, anemización y aumento del dolor abdominal por lo que se realiza una nueva TCAP (fig. 1) en la que se observa pseudoaneurisma de la arteria ilíaca interna izquierda y hematoma pélvico izquierdo. A las pocas horas el paciente sufre nuevo deterioro del estado general, pico febril de 39°C y cuadro compatible con crisis bacteriémica que requiere ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). A las 48 h de su ingreso en la UCI se realiza arteriografía y embolización del pseudoaneurisma, sin poder realizar control posterior por presentar inestabilización y nueva crisis bacteriémica durante el procedimiento, que requiere intubación, conexión a ventilación mecánica y reintroducción de drogas vasoactivas. En la analítica, tras el procedimiento, destaca: creatinina 2,04mg/dl; urea 85mg/dl; 4.560 leucocitos/mm3 y neutrofilia del 86%; procalcitonina 54ng/ml; hemoglobina 8,5g/dl; 15.000plaquetas/mm3. Se recibe resultado de hemocultivo positivo para Salmonella enteritidis serotipo B1 (coprocultivo posterior con el mismo crecimiento), por lo que se modifica el tratamiento antibiótico con ciprofloxacino y ceftriaxona. A los 5 días de su ingreso en la UCI se interviene efectuándose ligadura del ostium de la arteria ilíaca interna izquierda con apertura del aneurisma y extracción del material trombótico, sin poder realizarse exéresis del pseudoaneurisma, hallándose una zona desestructurada e inflamatoria alrededor del pseudoaneurisma. Se descarta endocarditis tras realización de una ecocardiografía transesofágica. Evolución posterior favorable, por lo que es dado de alta a planta de Medicina Interna a los 17 días de su ingreso en la UCI. Los factores de riesgo para los aneurismas micóticos por Salmonella están bien descritos incluyendo enfermedades malignas, cirrosis hepática, lupus eritematoso sistémico, terapia inmunosupresora, infección por VIH, edades extremas, diabetes y corticoterapia previa6,7. Las localizaciones más frecuentes van estrechamente ligadas a sus mecanismos etiopatogénicos pues, si bien en los casos de inoculación directa asientan con predilección en la arteria femoral, en los casos por embolización séptica, como ya describió Osler en 1885, predominan en las bifurcaciones de arterias periféricas, como ilíacas, intracraneales, esplénica e incluso coronarias. A su baja incidencia se le une una clínica muy inespecífica lo que hace necesaria una alta sospecha para su diagnóstico. Las manifestaciones clínicas dependen de la localización del aneurisma siendo los signos y síntomas más frecuentes: dolor, fiebre y presencia de masa pulsátil. En el caso de la aorta abdominal y/o ilíacas el dolor abdominal o lumbar no es infrecuente. El diagnóstico se confirma con técnicas de imagen, siendo la TC con contraste endovenoso la más útil y el aislamiento microbiológico, tanto en los tejidos resecados como en los hemocultivos (positivos hasta en un 85% de los casos8 en bacteriemias por Salmonella). El punto más controvertido lo constituye el tratamiento, pues no existen ensayos clínicos aleatorizados. Aun así se asume que el manejo debe de abordarse desde una doble vertiente, quirúrgica y a través de antibioterapia endovenosa, siendo la primera la fundamental, a pesar de haberse reportado aumento de la supervivencia con tratamiento médico exclusivamente en aquellos pacientes que presenten muy alto riesgo quirúrgico o bien se nieguen a cirugía8. Por tanto, concluimos haciendo hincapié en la escasa frecuencia de los aneurismas micóticos en nuestro medio pero en la necesidad de tenerlos presentes ante una semiología infecciosa por su potencial gravedad.
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