Aunque no hay grandes diferencias en los requerimientos calórico-proteicos respecto al resto de pacientes críticos, se han de tener en cuenta algunas consideraciones. El método de referencia para la medición del gasto energético en los pacientes críticos es la calorimetría indirecta pero esta técnica no se puede utilizar en los pacientes tratados con oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) como apoyo al fracaso cardiológico. Sigue siendo de utilidad para el cálculo energético el uso de fórmulas como Mifflin-St. Jeor o la fórmula de Penn State 2003 para pacientes intubados1. Más sencillas y útiles son las aproximaciones habituales de administrar 20-30kcal/kg de peso ideal/día, teniendo en cuenta que en los pacientes con caquexia cardiaca e índice de masa corporal <18kg/m2, el cálculo debe realizarse con el peso actual con el fin de evitar un posible síndrome de realimentación.

En cuanto al aporte proteico se recomienda aportar 1,2-1,5 g/kg/día2.

La tendencia actual en los pacientes críticos, incluidos los cardiológicos, es utilizar durante la primera semana aportes hipocalóricos (< 20kcal/kg/día) y moderadamente hiperproteicos (1,2-1,5g/kg/día) para posteriormente continuar con los requerimientos habituales (25kcal/kg/día y 1,5-2g de proteínas/kg/día).

En el paciente cardiaco crítico se recomienda la restricción de volumen (1,5-2 litros/día) y dietas bajas en sodio3. La utilización de dietas normo o hipercalóricas e hiperproteicas con alta densidad calórica permiten administrar en menores volúmenes los objetivos calórico-proteicos planteados en cada momento.

Lo ideal es el aporte oral, y si la ingesta fuera escasa, complementar con suplementos nutricionales. Cuando no sea posible la alimentación oral, la vía enteral será de elección, siempre que el aparato digestivo sea funcionante. Se debe intentar una nutrición enteral (NE) precoz.

La alteración de la funcionalidad intestinal puede obligar a iniciar tratamiento nutricional con nutrición parenteral (NP). Los pacientes en shock cardiogénico con ventilación mecánica y cualquier tipo de soporte extracorpóreo presentan con frecuencia complicaciones intercurrentes y, por tanto, son pacientes en situación de alto riesgo nutricional. Se deberá iniciar NE en las primeras 24-48 h tras la estabilización hemodinámica y complementarse con NP en caso de intolerancia a la NE4,5. Si el paciente no tolera dosis completas de NE, el mantener cierto aporte enteral (dosis tróficas) es beneficioso en estos pacientes.

Cuando la función cardiaca esté profundamente comprometida y se utilice el balón de contrapulsación intraaórtico, la ECMO, o la asistencia ventricular externa, la NE no deberá iniciarse mientras el paciente persista hemodinámicamente inestable, por el riesgo de isquemia intestinal4.

Una vez conseguida la estabilización hemodinámica, se podrá iniciar NE en las primeras 24-48 h tras la conexión a la asistencia mecánica, con aumento progresivo de la dieta entre las 48-72 h siguientes al inicio de su administración. Como en el resto de los pacientes críticos, el tratamiento nutricional se debe complementar con NP si no se consigue el 60% del objetivo nutricional a los 4 días del inicio de la NE. Los distintos estudios publicados encuentran que en los pacientes con dispositivos de oxigenación extracorpórea y de asistencia ventricular se consigue cumplir entre el 60-70% de los objetivos calórico-proteicos programados6,7.

El tipo de fórmula más recomendable sería una dieta hiperproteica e hipercalórica, con o sin fibra. Se recomienda administrar fórmulas hiperproteicas con aporte energético concentrado.

La glutamina (Gln) es la mayor fuente de energía para el miocito vía conversión a glutamato. Se han observado niveles bajos de Gln en el postoperatorio de cirugía cardiaca8. Diversos estudios experimentales muestran que, tras una isquemia miocárdica, la administración de Gln recupera de manera más precoz el miocardio, mejora el gasto cardiaco y la ratio ATP/ADP9.

La arginina (Arg), como precursor del óxido nítrico, interviene en la regulación de la función cardiovascular. La Arg restaura la síntesis de óxido nítrico, disminuye la producción de radicales libres y la adherencia de los leucocitos al endotelio10. Dosis de 3-5g por vía intravenosa de Arg reducen la tensión arterial y la agregación plaquetaria11.

Respecto al papel de los ácidos grasos omega ω-3, la mayoría de los estudios se han llevado a cabo en la población de pacientes no críticos. Ejercen efectos beneficiosos sobre la aterogénesis, la inflamación, la integridad endotelial y el daño cardiaco con disminución de la incidencia de arritmias malignas12. La dosis recomendada en el paciente cardiaco estable es de 1g/día de ácidos grasos ω-3 (ácido eicosapentaenoico [EPA] y ácido docosahexaenoico [DHA]) en forma de aceite de pescado12,13.

En cuanto a los oligoelementos y antioxidantes, se ha objetivado que el déficit de selenio puede originar una miocardiopatía con focos de fibrosis del ventrículo izquierdo14 y en el postoperatorio de pacientes quirúrgicos cardiacos se produce un descenso de los niveles sanguíneos de selenio, que puede originar fracaso de órganos con mayor frecuencia15. En pacientes isquémicos con mecanismos de reperfusión, el aporte de antioxidantes (vitaminas A, C, E y selenio) limita el daño miocárdico y puede contribuir a mejorar la función cardiaca16.

El paciente candidato a trasplante cardiaco se encuentra, con frecuencia, en situación de caquexia cardiaca. La medición del porcentaje del peso corporal ideal <80%, la albúmina <3,5mg/dl y una puntuación <17 en el MNA proporcionan información pronóstica sobre la morbimortalidad postoperatoria, la evolución del injerto y la estancia hospitalaria17.

La optimización del estado nutricional previo al trasplante cardiaco tiene como objetivo mejorar la recuperación del postoperatorio y la función del órgano, aunque no hay estudios que lo confirmen, al igual que sobre la mortalidad postrasplante. Las consideraciones nutricionales previas al trasplante se extrapolan de la cirugía mayor abdominal.

Tras el trasplante cardiaco, la evolución suele ser favorable y el paciente tolera bien la alimentación oral precoz, en las primeras 24 h del postoperatorio. Cuando la evolución es tórpida, la vía de elección es la enteral, como en el resto de los pacientes críticos. En la fase inmediata al trasplante, se aplican las recomendaciones nutricionales del paciente trasplantado de otros órganos sólidos.

No hay estudios clínicos que evalúen la necesidad de soporte nutricional específico en el postoperatorio de trasplante cardiaco ni en el reingreso por fracaso del órgano trasplantado o cuadro de sepsis grave. En estos casos se debe tratar como cualquier paciente crítico.

Respecto al empleo de farmaconutrientes existen estudios experimentales en los que el aporte de Arg y ácidos grasos ω-3 mejora la supervivencia del órgano trasplantado18,19, pero los estudios realizados en humanos son escasos, con un número pequeño de pacientes y, por tanto, sin evidencia científica para hacer una recomendación20.