Los avances tecnológicos han permitido que, con tratamientos invasivos, podamos sustituir funciones vitales consiguiendo prolongar la vida. Sin embargo, prolongar la vida no es el objetivo de la medicina intensiva, si ello no va acompañado de la preservación de una calidad de vida aceptable9.

La limitación del tratamiento de soporte vital (LTSV) forma parte de los cuidados al final de la vida en los enfermos críticos10 y se fundamenta en los principios de la bioética, que son el respeto a la persona (autonomía y dignidad) y los principios de beneficencia (no maleficencia y justicia).

Por este motivo, los profesionales sanitarios no estamos obligados, desde un punto de vista ético ni legal, a satisfacer la demanda de medidas de tratamientos fútiles11.

La toma de decisiones al final de la vida es compleja y habitualmente parte del equipo asistencial. Pero el paciente y la familia deben ser informados y deben participar en la toma de decisiones12.

Siempre que sea posible deben participar, en un entorno deliberativo, todos los profesionales sanitarios del equipo asistencial en busca de consenso, haciendo partícipes a enfermería13 y a otras especialidades que pueden ser de ayuda en la estimación del pronóstico y en la valoración de la respuesta a los tratamientos. Es recomendable comunicar la decisión de LTSV como una decisión conjunta del equipo asistencial y no solo del médico responsable.

Si se producen discrepancias entre profesionales y/o pacientes o sus representantes, es conveniente consultar y considerar las recomendaciones del comité de ética asistencial14.

Las decisiones de LTSV están avaladas por nuestra sociedad científica, forman parte de la buena práctica clínica y se consideran un estándar de calidad.

Se debe hacer partícipes al paciente y a la familia en la toma de decisiones de LTSV12,15, favoreciendo la toma de decisiones compartida y la implicación de los mismos en el plan terapéutico y de cuidados9. Se debe evitar responsabilizar a la familia de la decisión tomada; el peso máximo de la decisión de LTSV debe recaer en el equipo asistencial.

A su vez, la información a los pacientes y/o familiares debe ser veraz y adecuada a su capacidad de comprensión, progresiva y, también, la aproximación al pronóstico prudente y razonable. Las decisiones deben registrarse en la historia clínica, incluyendo el momento de la decisión, los participantes en la misma, las acciones acordadas y la información que se ha dado al paciente y/o a sus representantes.

La autonomía del paciente crítico debe ser protegida respetando el derecho a la libertad de la persona. Asimismo, se deben tener en cuenta sus valores. En las situaciones en las que pierda la capacidad de decidir se consultará la existencia de un documento de voluntades anticipadas y se respetará su contenido14. En caso de no existir este, deben explorarse los valores y preferencias del paciente a través de sus familiares o representantes.

Se debe crear un plan de cuidados paliativos12 con el objetivo de disminuir el sufrimiento del paciente y mejorar la calidad de vida16. Este plan debe contemplar una adecuada valoración de las necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales que presentan el enfermo y la familia17. El plan de cuidados paliativos debe ser consensuado con el paciente y/o la familia o representantes y ser comunicado al equipo asistencial. Deben preverse las distintas posibilidades evolutivas explicándoselas al paciente y a sus familiares. Es conveniente facilitar un entorno que ofrezca una adecuada intimidad.

Las maniobras de reanimación cardiopulmonar (RCP) se deben realizar según las recomendaciones internacionales18. De este modo se puede mejorar el pronóstico de los pacientes que hayan sufrido una parada cardiorrespiratoria (PCR). Los cuidados alrededor de la PCR son una de las principales responsabilidades del intensivista. Además, la implementación de medidas de prevención de la PCR intrahospitalaria, mediante sistemas de vigilancia y alerta precoces, ayuda a disminuir su incidencia19. Se debe fomentar la formación de todo el personal hospitalario tanto en las maniobras de RCP como en la prevención de la parada20.

La monitorización hemodinámica se debe adaptar a las características de cada paciente, lo que permitirá optimizar el manejo clínico, evaluar la respuesta al tratamiento administrado y, si utilizamos sistemas no invasivos —cuando sea posible—, evitar iatrogenia. La ecografía en el paciente crítico y el uso de protocolos que se fundamentan en su utilización (por ejemplo, FEEL, FEER, BLUE) son útiles en el diagnóstico del shock, la PCR o la insuficiencia respiratoria. Además, pueden aportar información que nos ayude a sentar la indicación de la monitorización invasiva y seleccionar el tipo de dispositivo más apropiado y seguro21-23.

En el síndrome coronario agudo (SCA) se debe seleccionar la reperfusión más adecuada para cada paciente. Con la instauración de los programas de intervencionismo coronario percutáneo (ICP) primario se tiende a abandonar la trombólisis en los pacientes con SCA con elevación del ST, cuando hay pacientes que se pueden beneficiar de su administración24,25. En los SCA sin elevación del ST se debe estratificar el riesgo isquémico para elegir el momento óptimo del ICP26. Resulta conveniente crear protocolos de actuación multidisciplinar para proporcionar la terapia de reperfusión de forma apropiada, debiendo adaptarse a la organización de cada hospital, comunidad autónoma o región.

El bloqueo neurohormonal ha demostrado reducción en la mortalidad y de reingreso27. En ausencia de contraindicaciones, debe iniciarse cuanto antes el tratamiento con betabloqueantes, inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de angiotensinaii (ARAII), así como antagonistas del receptor de la aldosterona en pacientes con insuficiencia cardíaca postinfarto (fracción de eyección del ventrículo izquierdo [FEVI] inferior al 40%, diabético o sintomático) o con insuficiencia cardíaca crónica por disfunción ventricular grave (FEVI inferior al 35%)28,29.

La fibrilación auricular es la arritmia más frecuente en el postoperatorio de cirugía cardíaca, lo cual aumenta la morbimortalidad, así como la estancia y el coste hospitalario. En ausencia de contraindicaciones mantén los betabloqueantes antes de la intervención quirúrgica e introdúcelos cuanto antes30-32. Un manejo perioperatorio óptimo es importante en todo paciente sometido a cirugía cardíaca.

Se deben monitorizar estrechamente los pacientes críticos mayores de 75años, con cardiopatía, insuficiencia renal crónica o con algún episodio previo de daño renal agudo (DRA) que reciben fármacos nefrotóxicos o con la sospecha clínica de hipovolemia (absoluta o relativa). Esta monitorización incluirá, al menos, la medición repetida de los niveles de creatinina sérica y diuresis horaria, siendo muy recomendable una valoración hemodinámica para establecer la necesidad de sueroterapia adicional, así como la instauración de maniobras diagnósticas y terapéuticas encaminadas a evitar su progresión a estadios avanzados de DRA (AKIN2 y3)33,34. Dichos estadios condicionan una mayor morbimortalidad (tanto en la UCI como hospitalaria) que se extiende a medio y largo plazo, con el consiguiente deterioro en la calidad de vida debido al desarrollo de procesos cardiovasculares (sobre todo cardiopatía isquémica) e insuficiencia renal crónica y dependencia de terapias dialíticas ambulatorias35.

Se deben considerar como principales factores de riesgo para desarrollar nefropatía por contraste (NPC) los siguientes: insuficiencia renal previa, diabetes mellitus, situaciones de hipoperfusión renal (insuficiencia cardíaca, administración de diuréticos), tratamiento con fármacos nefrotóxicos, edad avanzada y volumen y osmolaridad del contraste administrado36. La medida preventiva más eficaz es la hidratación intravenosa, junto con la evitación de los factores de riesgo mencionados. El objetivo de la hidratación es mantener un volumen intravascular suficiente para aumentar la perfusión renal, establecer una diuresis adecuada previa a la administración de contraste y evitar la hipotensión. El efecto de la administración de bicarbonato sódico no es superior al del suero salino isotónico, y tampoco se ha podido demostrar un efecto beneficioso de la N-acetil-cisteína para prevenir la NPC37. Una exploración con contraste indicada no se debe dejar de realizar por temor a la NPC38.

Se debe detectar precozmente la disfunción renal aguda. De este modo se podrá establecer la gravedad, valorar la evolución y decidir cuándo iniciar las técnicas de depuración renal (TDR). Se recomienda monitorizar la creatinina sérica y la diuresis, aplicando las escalas RIFLE, AKIN o KDIGO. Las tres escalas presentan buena correlación con el pronóstico, pero AKIN y KDIGO son más sensibles. Estas definiciones precisan un valor basal de creatinina (criterios más aceptados: valor normal o más cercano a la normalidad de los últimos 3meses, valor más bajo de los últimos 7días o valor al ingreso)34. La determinación del aclaramiento de creatinina en intervalos cortos de tiempo (2, 4, 8h) permite conocer la tasa de filtración glomerular y dosificar fármacos con mayor exactitud. No se deben utilizar las fórmulas Cockcroft-Gault, MDRD o CKD-EPI porque no son válidas en pacientes críticos con DRA39.

Se deben iniciar las TDR en pacientes diagnosticados de DRA en estadio3 de AKIN, especialmente en pacientes con sepsis y fracaso multiorgánico. El criterio de inicio basado en la creatinina (incremento del triple de la creatinina basal o creatinina >4mg/dl con un incremento agudo >0,5mg/dl) se aplicará según la situación clínica y del medio interno del paciente40,41. El criterio de inicio basado en la diuresis (diuresis <0,3ml/kg/h en 24h o anuria de 12h) se aplicará siempre que se haya resucitado convenientemente al paciente (en estados prerrenales), o bien tras la aplicación del test de furosemida en estados de hiperhidratación42. La TDR pueden demorarse en pacientes estables con DRA aislado en ausencia de otros fallos orgánicos, salvo que se presenten criterios clásicos de diálisis (pH<7,20, K>6,5 mEq/l, complicaciones clínicas de uremia, edema agudo de pulmón, hiponatremia grave).

Se recomienda que la dosis inicial sea de 20-25ml/kg/h. Sin embargo, debemos tener en cuenta que muchas veces la dosis aplicada no es la prescrita debido a los tiempos de inactividad (principalmente por coagulación del circuito y/o indicaciones clínicas). Por lo tanto, se recomienda comenzar con una dosis de 30-35ml/kg/h tratando de disminuir las interrupciones en la aplicación de la terapia para poder alcanzar la dosis óptima34. Se debe, además, evaluar diariamente la situación hemodinámica, metabólica y el equilibrio hídrico del paciente para ajustar la dosis de forma dinámica. Este ajuste diario de la dosis, según la evolución clínica del paciente, garantiza una adecuada gestión del agua, de los solutos, de los electrólitos y del equilibrio ácido-base. Asimismo, se recomienda ajustar la medicación administrada al paciente a la intensidad de la dosis aplicada43.

Se debe disponer de profesionales que lideren el control de las infecciones adquiridas en la UCI y que faciliten la optimización del uso de antimicrobianos. En concreto, las tareas de estos profesionales son: la vigilancia de las infecciones a través de registros, el desarrollo de programas de prevención de las infecciones, la actualización de los protocolos de tratamiento antimicrobiano empírico, la evaluación y asesoramiento de la prescripción de antimicrobianos y la coordinación asistencial en el ámbito de las enfermedades infecciosas con enfermería y otros especialistas involucrados en el tratamiento de los pacientes44-46.

El abordaje de este objetivo requiere una visión sistémica. De este modo se recomienda el registro prospectivo de la incidencia de las infecciones adquiridas en la UCI, participando activamente en el registro ENVIN-HELICS47. Además, es recomendable la implementación de las recomendaciones de los proyectos Bacteriemia Zero y Neumonía Zero, concretamente las que hacen referencia a la aplicación de los paquetes de medidas específicas y estandarizadas en la inserción y el mantenimiento de los dispositivos intravasculares y de vía aérea artificial y, por su parte, la aplicación de un plan de seguridad integral con medidas destinadas a promover la cultura de la seguridad en el hábito de trabajo cotidiano5,48.

Este programa incide en: 1)La evaluación del tratamiento antibiótico y la entrevista con el médico prescriptor. Se debe considerar la elección del antimicrobiano según protocolos internos y la epidemiología local, el uso de terapia combinada cuando se requiera, la posología adecuada, la reducción del espectro según los resultados microbiológicos, la mínima duración del tratamiento, el uso de antimicrobianos de amplio espectro solo cuando se requiera y los efectos adversos e interacciones. 2)El control de la transmisión cruzada de bacterias multirresistentes (BMR). El cribado de BMR se debe realizar al ingreso en los pacientes con factores de riesgo. Cribado semanal a todos los pacientes ingresados. Los pacientes portadores deberán ser correctamente identificados. La existencia de un programa de formación, incentivación y monitorización del lavado de manos debe considerarse la piedra angular del control de BMR. 3)La correcta desinfección del entorno del paciente crítico49,50.

En caso de infección, debe iniciarse un tratamiento antimicrobiano inmediatamente. En la práctica, siempre que no suponga un retraso excesivo para la administración del antimicrobiano, deben extraerse muestras biológicas (tanto sangre como procedentes del foco infeccioso) para análisis microbiológico (tinciones, pruebas rápidas, cultivo y antibiograma). Ninguna otra prueba diagnóstica debe retrasar el inicio del tratamiento51,52. Además, debe realizarse un control del foco infeccioso siempre que sea posible. Esto incluye el drenaje de colecciones, la resección de tejidos, la reparación de disrupciones y la retirada de dispositivos relacionados con la infección53.

Se deben lograr los siguientes objetivos de resucitación lo más precozmente posible y siempre en las primeras 6h de tratamiento del shock séptico (independientemente de la ubicación del paciente): presión arterial media (PAM) >65mmHg, diuresis >0,5ml/kg/h, presión venosa central (PVC) 8-12mmHg o 12-15mmHg en pacientes en ventilación mecánica, lactato <36mg/dl y saturación venosa central de oxígeno ≥70%54. Para ello, al paciente se le debe someter a una monitorización hemodinámica (mediante dispositivos invasivos y/o mediante control ecográfico) y metabólica (lactato y saturación venosa central de oxígeno [SvcO2])21. Además, debe administrarse lo más precozmente posible una pauta antibiótica de amplio espectro compuesta por uno o varios fármacos seleccionados en función de las características del cuadro clínico y del paciente. El tratamiento debe tener una buena penetración en el foco infeccioso y debe administrarse a la dosis y por la vía correctas55.

Los sistemas de información clínica (SIC) son herramientas necesarias para la gestión de la información generada en las UCI que impulsan mejoras en seguridad, calidad asistencial, gestión clínica, investigación y docencia56-58. El SIC debe asegurar: 1)la conectividad con dispositivos periféricos; 2)la integración con la historia clínica del hospital y las aplicaciones hospitalarias (intercambio de información bidireccional); 3)la prescripción farmacológica; 4)una configuración de hoja clínica completa (con gestión de las entradas y salidas, gestión de intervenciones de enfermería, diagnósticos, procedimientos y cálculo de escalas, configuración de planes de cuidados y valoraciones, gestión de alarmas y meta-alarmas); 5)el registro del conjunto mínimo básico de datos (CMBD) (con códigos e informes); 6)la disponibilidad de una herramienta de explotación y análisis de datos, y 7)la posibilidad de validar los datos introducidos (elemento de seguridad y de corrección de errores: artefactos de monitorización o entradas erróneas). Además, debe poder ser configurado por administradores clínicos.

La evaluación económica para la adopción de tecnologías sanitarias debe realizarse utilizando tanto los análisis de coste-efectividad y coste-utilidad como la perspectiva social59. Los profesionales pueden colaborar en la sostenibilidad interna del sistema sanitario mediante un correcto empleo de la tecnología. Las características que una evaluación debe cumplir son: seguridad, funcionalidad, utilidad, aplicabilidad, fiabilidad, coste (impacto presupuestario de la introducción de la tecnología con un horizonte temporal apropiado) y mantenimiento60,61. Los comités evaluadores deben contar con un intensivista experto en evaluación de tecnología sanitaria. Por todo ello, se propone: promover la formación en evaluación de tecnología sanitaria, elaborar estándares sobre tecnología más empleada, detectar y evaluar tecnologías emergentes, colaborar con los promotores de novedades tecnológicas, facilitar que expertos participen en su desarrollo y evaluación y generar información mediante la creación de una base de datos pública sobre los costes unitarios de recursos y procedimientos derivados de la adopción de nuevas tecnologías.

El formato mayoritario de investigación científica dentro de la SEMICYUC corresponde a estudios observacionales multicéntricos. La legislación española es garantista en cuanto a la protección de los datos y derechos de los pacientes en estos trabajos62-64. Por ello, los investigadores deben conocer y respetar esta normativa. Los pasos que se recomienda seguir son: 1)solicitar la clasificación del estudio por parte de la Agencia Española del Medicamento concretando la necesidad de consentimiento informado; 2)solicitar la aprobación del estudio-registro por parte de un comité de ética para la investigación científica (CEIC) de referencia acreditado; 3)solicitar la conformidad del resto de CEIC de los hospitales implicados; 4)verificar la emisión de la conformidad de los centros en los que se desarrolle el estudio-registro por medio de la firma de un contrato, y 5)presentar memoria económica al CEIC, detallando si es cero.

Se debe disponer de sistemas de gestión clínica que permitan la evaluación de las UCI65,66. El CMBD-UCI, elaborado por la SEMICYUC, permite mediante 20 ítems disponer de una información suficiente, recogida de forma uniforme y estandarizada, para analizar los procesos asistenciales de la UCI (evitando así su omisión dentro del proceso hospitalario)67. Su uso muestra evidentes ventajas: 1)ayudar a unificar criterios; 2)catalogar adecuadamente los procesos asistenciales propios de la medicina intensiva; 3)planificar los servicios prestados (asistencia, gestión clínica, docencia e investigación) y la financiación y evaluar la productividad; 4)conocer los resultados y actividades de las UCI, y 5)realizar investigaciones, generar nuevas hipótesis y ofrecer una visión nacional de la importancia de la medicina intensiva.

El empleo de tratamientos innovadores o experimentales debe desarrollarse dentro de estudios o registros bien diseñados64. Sus resultados deben ser publicados posteriormente (independientemente de su signo) con el fin de estudiar adecuadamente su eficacia, reducir el número de personas expuestas y estimular la investigación clínica. Estos tratamientos, farmacológicos o tecnológicos, que se encuentran fuera de los estándares suelen suscitar interés y su eficacia puede ser sobrevalorada subjetivamente, por lo que requieren un análisis científico riguroso y evitar un uso indiscriminado y desordenado68.

La ventilación mecánica no invasiva (VMNI), añadida al tratamiento habitual para la reagudización de la insuficiencia respiratoria crónica hipercápnica (IRCH), se debe utilizar dado que reduce la necesidad de intubación, la duración de la estancia hospitalaria y la mortalidad69,70. Durante la última década la VMNI se ha utilizado de forma creciente como técnica de soporte ventilatorio en pacientes con exacerbaciones agudas de IRCH (pH arterial menor de 7,35 e hipercapnia)71. El número necesario para tratar (NNT) para la reducción de la intubación orotraqueal es de 5 pacientes (intervalo de confianza del 95% [IC95%] de 4 a 7 pacientes) y el NNT para reducir la mortalidad es de 8 pacientes (IC95% de 6 a 13 pacientes).

Los pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) pueden presentar como complicación una lesión pulmonar inducida por el ventilador. Las estrategias de ventilación de protección pulmonar (volumen corriente [Vc] 6-8ml/kg de peso corporal predicho, presión meseta <30cmH2O) pueden beneficiar a los pacientes con SDRA: reducen la mortalidad a los 28días y la mortalidad hospitalaria comparado con estrategias ventilatorias con empleo de Vc≥10ml/kg72,73. Además, se recomienda ajustar la ventilación protectora para mantener la presión de conducción (driving pressure) ≤14cmH2O, pues los pacientes con SDRA y una presión de conducción superior a 14cmH2O tienen una mayor mortalidad hospitalaria. Sin embargo, las estrategias para establecer la presión positiva al final de la espiración (PEEP) óptima en pacientes con SDRA (destinadas a aumentar el reclutamiento alveolar y evitar la hiperinflación) no han demostrado una reducción significativa de la mortalidad, aun cuando pueden mejorar la función pulmonar y reducir la duración de la ventilación mecánica y la incidencia de fracaso de órganos74.

Se debe emplear precozmente la posición en decúbito prono durante la ventilación mecánica (VM) en los pacientes con SDRA con PaO2/FiO2 <150mmHg. Resulta beneficiosa en comparación con la VM en decúbito supino, pues se asocia con una menor mortalidad al día 28.°. La recomendación es utilizar la posición en decúbito prono durante al menos 16h y suspender la posición en decúbito prono tan pronto como se alcance una relación PaO2/FiO2 >150mmHg con PEEP≤10cmH2O75-77. Se debe vigilar la aparición de efectos adversos; los más frecuentes son las úlceras por presión y la obstrucción del tubo traqueal.

Se debe evaluar diariamente la posibilidad de suspender la VM mediante la prueba de respiración espontánea, ya que reduce la duración de la misma y disminuye los costes sin perjuicio para los pacientes. Esta prueba debe realizarse mediante el uso de protocolos internos establecidos por un equipo multidisciplinar78. Se sabe que la duración de la VM en el grupo manejado mediante protocolos estandarizados se redujo en un 25%, mientras que la duración del destete disminuyó más del 75% y la estancia en la UCI un 10% cuando se comparó con la práctica clínica habitual79,80.

En pacientes con VM, la interrupción diaria de la sedación o la sedación protocolizada utilizando escalas para conseguir una sedación ligera permite disminuir la duración de la VM y reduce la necesidad de traqueostomía y la estancia en la UCI. La interrupción diaria de la sedación o el empleo de sedación protocolizada deben incluirse dentro de los protocolos de sedación, que deben contar con escalas validadas y deben ser puestos en práctica precozmente, tan pronto el estado clínico del paciente lo permita81-83. Además, los protocolos de sedación no se asocian a efectos adversos, como por ejemplo la reintubación tras auto-extubación.

Aunque no existe consenso en el método más apropiado para evaluar el riesgo nutricional, se recomienda la utilización del NUTRIC score para identificar los pacientes que se pueden beneficiar de un soporte nutricional intensivo. Este sistema considera: edad, APACHEII, SOFA, comorbilidades, días de estancia hasta ingreso en la UCI y, opcionalmente, IL-684,85. Es además recomendable recoger al ingreso anamnesis nutricional y parámetros antropométricos y bioquímicos (metabolismo proteico, glucídico, lipídico). Definimos el síndrome de realimentación (SR) como las alteraciones hidroelectrolíticas secundarias al soporte nutricional intensivo en pacientes desnutridos. Puede manifestarse con hipofosfatemia, arritmias, insuficiencia cardíaca e insuficiencia respiratoria. En pacientes en riesgo de SR (alcoholismo, oncológicos, ayuno, pérdida de peso mayor del 10% en los 2meses previos, desnutrición, índice de masa corporal inferior a 18 o superior a 40) se deben corregir los déficits iónicos previos al inicio de la nutrición, administrar tiamina intravenosa los primeros 3días e iniciar el soporte nutricional al 50% del cálculo realizado, incrementándolo progresivamente86.

El enfermo crítico presenta un estado hipermetabólico. Sus requerimientos dependerán de sus parámetros antropométricos, de la patología y gravedad de sus lesiones y de la existencia de malnutrición previa87. Se recomienda calcular los requerimientos calóricos/proteicos mediante calorimetría indirecta o, en su defecto, con fórmulas predictivas ajustadas al factor de estrés, patología y fase evolutiva del paciente (con reevaluación diaria o, al menos, semanal)88. Se sabe que el exceso o déficit en el aporte nutricional favorecen el riesgo de infección, disfunción hepática, hiperglucemia y aumentan la estancia hospitalaria. La mayoría de los pacientes críticos reciben menos aporte proteico del indicado. Se recomienda un aporte proteico de 1,2-1,8g/kg/día. A pesar de hallarnos frente a unas pérdidas nitrogenadas elevadas, no se recomienda superar 1,8g/kg/día excepto en situaciones especiales (obesidad, técnicas continuas de depuración renal o politraumatismo)89.

El inicio precoz de la nutrición enteral (NE) se asocia con una reducción de las complicaciones infecciosas y de la mortalidad en los enfermos críticos90. Cuando no sea posible una dieta oral completa, y no exista contraindicación, se debe iniciar la NE en las primeras 24-48h de ingreso en la UCI, una vez conseguida la estabilidad hemodinámica (presión arterial media ≥65mmHg, vasopresores y láctico estabilizados o en descenso). La nutrición parenteral (NP) se reserva para pacientes con imposibilidad para nutrirse a través del tubo digestivo91. Se puede combinar NE (dosis trófica, 10-15ml/h) y NP cuando la tolerancia digestiva no es completa, disminuyendo la NP a medida que mejora la primera. Se debe evitar la sobrealimentación, especialmente cuando administramos NP complementaria92.

En todo paciente crítico que recibe nutrición artificial se deben comprobar: 1)el cumplimiento diario del objetivo calórico y proteico (entre el 80% y el 100% de los requerimientos calculados) y optimizar las medidas para aumentar el aporte enteral (p.ej., sondas pospilóricas); 2)la correcta colocación de las sondas enterales antes del inicio de NE mediante radiografía (extremo distal de la sonda en antro gástrico o transpilórico); 3)la posición semiincorporada si el paciente recibe NE (ángulo >30° del torso del paciente); 4)la tolerancia y el manejo protocolizado de las complicaciones asociadas a la administración de NE (diarrea, distensión abdominal, aumento del residuo gástrico, estreñimiento, vómitos, regurgitación y broncoaspiración) y NP (hiperglucemia, disfunción hepática, hipertrigliceridemia, infección por catéter), y 5)las determinaciones analíticas periódicas para ajustar el aporte nutricional. Diariamente: iones, glucemia, función renal. Mínimo semanalmente: función hepática, triglicéridos, balance nitrogenado, prealbúmina, proteína ligada al retinol y albúmina93-95.

Se recomienda mantener los niveles de glucemia por debajo de 150mg/dl con insulinoterapia utilizando protocolos que eviten, a su vez, la variabilidad en las cifras de glucemia y la hipoglucemia grave (<40mg/dl)96. En pacientes críticos la hiperglucemia se relaciona con el aumento de la morbimortalidad y complicaciones infecciosas, y la variabilidad glucémica es un factor de riesgo independiente para la mortalidad97. El control estricto de la glucemia (80-110mg/dl) no disminuye la mortalidad y es una práctica insegura (hipoglucemia grave). Algunos estudios muestran un aumento de la mortalidad incluso con cifras moderadas de hipoglucemia (<60mg/dl)98. Se recomienda medir el porcentaje de hipoglucemias graves para establecer las medidas que ayuden a reducirlas. La estandarización de protocolos de perfusión de insulina mejora la eficiencia y la seguridad en el control de la glucemia.

La enfermedad traumática grave es una entidad clínica dinámica y compleja que requiere un abordaje precoz y global. Los pacientes con enfermedad traumática grave (injury severity score [ISS]>15) y/o traumatismo craneoencefálico grave (puntuación en la escala de Glasgow para el coma [GCS] ≤8 puntos) deben ser atendidos por un equipo sanitario especializado, en los que será clave la presencia de un médico intensivista99. El objetivo es proporcionar un abordaje multidisciplinar a fin de reducir los tiempos de estabilización, diagnóstico (técnicas de imagen) y tratamiento con cirugía de control de daños, considerando el traslado definitivo hasta las unidades de medicina intensiva y/o centros de trauma adecuadamente acreditados. La evidencia científica muestra que los centros de trauma representan un papel clave y fundamental al ofrecer liderazgo, dirección, seguridad y control de la calidad. Además, han demostrado ser coste-eficientes y reducir la mortalidad100,101.

El ácido tranexámico (ATX) es un agente antifibrinolítico que actúa inhibiendo el paso de plasminógeno a plasmina, evitando así la disolución del coágulo de fibrina. El estudio CRASH2 evidenció una mejor supervivencia en el grupo de pacientes tratados con ATX en las primeras 3h, con una disminución de la mortalidad del 15% debido a hemorragia y del 15% por otras causas102. El ATX tiene un bajo coste y se asoció a escasos efectos secundarios importantes103. Se recomienda su administración formando parte de la resucitación con control de daños, a dosis de 1g intravenoso en 10min seguido de una perfusión de 1g en 8h. La administración debe ser en las primeras 3h y, preferiblemente, de modo más precoz, por lo que se contempla su uso en la atención prehospitalaria104.

La cirugía de control de daños (CCD) consiste en realizar un procedimiento abreviado destinado al control de la hemorragia, que prioriza la recuperación fisiológica a corto plazo sobre la reparación quirúrgica definitiva en pacientes graves con una reserva fisiológica comprometida. La CCD incorpora distintos componentes: en quirófano, una cirugía abreviada para el control de la hemorragia; en la UCI, la optimización fisiológica (recalentamiento, estabilización hemodinámica y respiratoria, corrección del equilibrio acido-base y coagulopatía); finalmente, a las 24-48h, el traslado secundario a quirófano para el tratamiento quirúrgico definitivo105.

Este concepto se suma a la resucitación con control de daños, que se centra en la hipotensión permisiva y la reposición precoz de derivados sanguíneos y con ello evitar la triada letal: acidosis, coagulopatía e hipotermia. La CCD se ha asociado a un aumento de la supervivencia y reducción de las complicaciones en el enfermo con trauma grave y shock hemorrágico106.

La evidencia científica refrenda el empleo de la monitorización de la presión intracraneal (PIC) como una parte de la atención en pacientes con daño cerebral agudo traumático en riesgo de elevación de la PIC basándose en los hallazgos clínicos y/o de las pruebas de imagen (TAC anormal, que engloba a hematomas, contusión, edema, herniación o compresión de las cisternas basales)107,108. Los beneficios potenciales de la monitorización incluyen: la detección precoz del incremento de lesiones intracraneales, el servir de guía para el tratamiento, evitar el uso indiscriminado de tratamientos para reducir la PIC, mejorar la presión de perfusión cerebral y mejorar los resultados de los pacientes que responden a los tratamientos para disminuir la PIC.

El vasoespasmo cerebral constituye la principal causa de morbimortalidad tardía en la hemorragia subaracnoidea de origen aneurismático. Su intensidad guarda una relación directa con la cantidad inicial de sangre extravasada. La presencia de calcio intracelular es un elemento importante a la hora de mantener la contracción del músculo liso y, a la vez, es un elemento crítico en el proceso de la muerte celular. Los fármacos antagonistas del calcio evitan la entrada del calcio en la célula bloqueando los canales transportadores de este y, por lo tanto, pueden prevenir el vasoespasmo y su consecuencia principal, la isquemia cerebral diferida109. Los estudios han mostrado que la administración de nimodipino (preferentemente por vía digestiva) mejora el pronóstico funcional y disminuye la morbilidad secundaria a isquemia cerebral diferida. La administración oral es segura (60mg cada 4h durante 21 días)110.

Se deben emplear encuestas de satisfacción que permitan conocer la calidad percibida y establecer medidas dirigidas a cubrir las necesidades y expectativas de pacientes y familiares111. Los pacientes representan la razón de ser del cuidado del enfermo crítico y la atención de calidad debe basarse en sus necesidades, expectativas y percepciones. Además, dada su situación, los familiares en muchas ocasiones se convierten en interlocutores del equipo asistencial, actuando como representantes en la toma de decisiones112. Numerosos factores pueden condicionar la satisfacción de los pacientes y sus familiares: la gravedad de los pacientes, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos, la complejidad en la toma de decisiones, la incertidumbre, la alta carga emocional, la interacción de múltiples profesionales, la obligación de dar información honesta sobre la situación clínica y los factores de estrés ambientales113.

El trabajo en equipo, la continuidad asistencial y la efectividad son claves para la seguridad del paciente. El traspaso de información debe contemplar la información clínica relevante y el estado actual del paciente, la información sobre la toma de decisiones y procedimientos o intervenciones pendientes y la información proporcionada al paciente y/o familiares114. Debe, además, realizarse en un lugar y momento preestablecidos, de forma rutinaria, con clara identificación del personal responsable y quedando todo ello recogido de forma que sea accesible115. El elevado número de traspasos de información, la gravedad y la complejidad de los pacientes y la participación de distintos profesionales en el trabajo diario en la UCI hacen que sea necesario un intercambio de información claro, reglado y disciplinado116.

Los incidentes y eventos adversos son frecuentes en el ámbito de la medicina y se relacionan con la mortalidad, morbilidad, el incremento de la estancia y el consumo de recursos. Además, disminuyen la satisfacción de enfermos y familiares. Se debe identificar un núcleo de seguridad propio de la UCI que fomente la cultura de seguridad y realice un análisis de los incidentes/eventos adversos, proporcionando una retroalimentación periódica a los profesionales117. Tanto el análisis como la retroalimentación entrenan a los grupos en el entendimiento de la complejidad que rodea la asistencia sanitaria en la UCI. No se debe olvidar que los mecanismos o factores contribuyentes de algunos incidentes, que pueden parecer insignificantes, tienen la misma naturaleza que aquellos que intervienen en los eventos adversos más graves (casos centinela)118,119.

El desempeño profesional en la UCI se caracteriza por desarrollarse en un entorno cambiante, organizado en procesos constituidos por tareas complejas que, a su vez, son responsabilidad de varios profesionales (trabajo en equipo). Se deben realizar rondas multidisciplinares porque ayudan a: 1)definir si la situación clínica del paciente es reversible o no; 2)establecer cuál es la prioridad de tratamiento y definir las tareas para llevarlo a cabo; 3)concretar la necesidad de consulta a otro especialista o la realización de pruebas complementarias; 4)establecer las posibilidades de movilización del paciente, y 5)definir las líneas claves de la información a las familias120. La calidad asistencial disminuye drásticamente si los profesionales encargados del cuidado de los pacientes no comparten la información que poseen para construir conjuntamente horizontes terapéuticos121. Una mejor comunicación entre los profesionales mejora el pronóstico del paciente crítico122.

El escenario actual de la dirección y gestión de las organizaciones se enmarca en el denominado «paradigma de la economía del conocimiento». Este se caracteriza por tener su base en los recursos intangibles y por priorizar nuevas formas de gestión basadas en el papel relevante del conocimiento y su papel estratégico en los nuevos patrones de creación de valor123. En este escenario los sistemas de información clínica (SIC) juegan un papel crucial al permitir el almacenamiento de la información codificada y estructurada (para que sea recuperable, procesable y compartible), mejorar los resultados finales del proceso asistencial e incrementar la seguridad, al mismo tiempo que consolidan las bases para la investigación clínica124. Además, los SIC permiten optimizar las cargas de trabajo, contribuir al aprendizaje organizativo y mejorar la comunicación efectiva entre los miembros125.

Cada unidad debe elaborar, aplicar y mantener actualizado un protocolo de sedoanalgesia. Dicho protocolo debe estar basado en la mejor evidencia disponible y consensuado con enfermería, y debe incluir: 1)la monitorización del dolor (mediante las escalas validadas EVA, EVN, ESCID) y las medidas para su prevención y tratamiento; 2)la monitorización del nivel de sedación (mediante las escalas validadas RASS o SAS) y el algoritmo para evitar la sobresedación; 3)monitorización del delirio (mediante las escalas validadas CAM-ICU o ICDSC) y las medidas para su prevención y tratamiento, y 4)indicaciones y monitorización del bloqueo neuromuscular. Los algoritmos de selección y ajuste de fármacos y medidas no farmacológicas deben consensuarse con enfermería e incluir los objetivos de dolor, sedación y/o delirio individualizados para cada paciente126,127. Estos objetivos deben especificarse de manera explícita en la historia clínica al menos una vez por día o cada vez que sea necesaria su modificación.

Se recomienda monitorizar, prevenir y tratar el dolor de forma multidisciplinar, involucrando a todos los profesionales sanitarios que atienden al paciente crítico. Se recomienda monitorizar la existencia y la intensidad del dolor mediante escalas validadas tanto en pacientes cooperadores (EVA, EVN) como en los no cooperadores (BPS, ESCID, CPOT), al menos una vez por turno de enfermería (idealmente cada 4h) y a los 30min de tratar un dolor intenso para comprobar su control128. No se recomienda utilizar los signos vitales para monitorizar el dolor. Se recomienda la prevención de la aparición del dolor, evitando en lo posible las maniobras y procedimientos dolorosos y administrando la analgesia preventiva de forma precoz y anticipada a los procedimientos nociceptivos que se vayan a realizar. Se recomienda tratar y mantener al paciente crítico sin dolor mediante analgesia multimodal, asegurando y dando preferencia a la analgesia antes de recurrir a la sedación129,130.

La monitorización del nivel de sedación y agitación mediante escalas validadas (SAS, RASS), a llevar a cabo al menos una vez por turno, y el ajuste de los fármacos para conseguir el nivel prescrito constituyen elementos importantes en los cuidados del paciente crítico126. Esto permite prevenir y tratar la ansiedad y facilitar la adaptación del paciente crítico, dando prioridad a las medidas no farmacológicas y a los medicamentos de vida media corta y con menor capacidad de inducir delirio y/o adicción131. Por otra parte, se aconseja priorizar la analgesia sobre la sedación y mantener el menor nivel de sedación necesario en cada momento y reevaluar con frecuencia la necesidad de sedación. Intentar mantener sedación consciente siempre que no esté contraindicado (hipertensión intracraneal, SDRA grave, estado epiléptico o necesidad de bloqueantes neuromusculares)127. En los pacientes ventilados mecánicamente se recomienda evaluar diariamente y de forma conjunta con enfermería la interrupción de la sedación y la posibilidad de destete.

Se recomienda evaluar la presencia de delirio en todos los pacientes adultos ingresados en la UCI más de 24h, al menos una vez al día y cuando haya un cambio en el estado mental del paciente, excepto en pacientes con un RASS inferior a –3 o equivalente, mediante el uso de escalas validadas (CAM-ICU o ICDSC)132. Se recomienda la aplicación de medidas preventivas, especialmente en pacientes con factores de riesgo (demencia, hipertensión arterial y alcoholismo previos, gravedad alta de la enfermedad, coma o utilización previa de opiáceos y benzodiacepinas) basadas fundamentalmente en medidas no farmacológicas como la movilización precoz y la facilitación del sueño controlando luz, ruido y estímulos nocturnos. Para el tratamiento farmacológico se usarán haloperidol y/o antipsicóticos atípicos, y en el delirium no relacionado con alcohol o benzodiacepinas, infusiones de dexmedetomidina, para disminuir la duración del delirium. Se evaluará y tratará el delirium antes de usar sedantes133,134.

El empleo de bloqueantes neuromusculares (BNM) puede asociarse a graves complicaciones, por lo que es crucial su utilización con criterios de eficacia y seguridad. Está recomendado en determinadas situaciones clínicas, a la mínima dosis efectiva y durante el menor tiempo posible, con reevaluación al menos diaria de la indicación y monitorización del grado de bloqueo con neuroestimulador periférico con TOF, para evitar dosis excesivas innecesarias. Previo a los BNM y mientras dure el bloqueo, el paciente debe recibir analgesia y sedación, asegurando la inconsciencia con la monitorización del BIS, que debe mantenerse entre 40 y 60 (sedación profunda)135,136. Es fundamental la prevención de posibles complicaciones asociadas al empleo de BNM tales como úlceras corneales, úlceras por presión, deformidades y lesiones nerviosas por compresión y trombosis venosa profunda, así como vigilar el riesgo de desconexión del ventilador y mantener un elevado índice de sospecha de cuadros intercurrentes (angor, abdomen agudo, convulsiones)137.

El episodio adverso más frecuente en los pacientes sometidos a estrategias de descontaminación digestiva mediante carbón activado es la aparición de náuseas y vómitos138. Su aplicación en pacientes con disminución del nivel de consciencia e insuficiente capacidad para proteger la vía aérea conlleva un elevado riesgo de broncoaspiración, por lo que en las guías clínicas internacionales se contraindica su uso si antes no se ha aislado la vía aérea mediante intubación traqueal139,140.

La metformina no es tóxica en sí misma, pero provoca acidosis láctica y shock secundario si el lactato formado no es eliminado en casos de insuficiencia renal o hepática concomitante. Las TDR se indican para la realización de lavado del lactato cuando existe una alta sospecha de acidosis láctica asociada a metformina (no suele coincidir con sobredosis), si hay oligoanuria y no se restablece la diuresis en la primera hora141. No hay una recomendación clara de cuál es la mejor técnica de depuración. Nuestra propuesta es elegir la hemodiálisis convencional en pacientes hemodinámicamente estables y la hemodiafiltración continua en pacientes inestables. No hay datos sobre la diálisis peritoneal142. Nuestra recomendación para pacientes ingresados en la UCI es la hemodiafiltración de forma muy precoz, hasta la normalización de los niveles de lactato143.

Está indicado el uso precoz de antídoto junto a una TDR ante la sospecha de intoxicación grave por alcoholes y glicoles. La concentración tóxica en plasma es prescindible144. El antídoto es el etanol intravenoso (fomepizol si está disponible)145, que inhibe el metabolismo de metanol (MT) y etilenglicol (ETG), indicado ante sospecha toxicológica o clínica de gravedad definida como: acidosis metabólica, hiato aniónico/osmolar elevados o alteración de la conciencia; alteraciones visuales (MT); fracaso renal e hipocalcemia (ETG). Los niveles de MT/ETG>0,2g/l también indican su administración. En caso de clínica grave, acidosis refractaria (pH<7,15-7,20), MT/ETG>0,5g/l o insuficiencia renal o hepática, se recomienda inicio de TDR (preferible hemodiálisis intermitente de alta eficiencia, continuo si contraindicación)146. Se suspenderán antídoto y TDR con MT/ETG<0,2g/l y remisión/mejoría clínica. Recomendamos administrar bicarbonato sódico (hasta alcanzar un pH>7,20); tiamina intravenosa 100mg/12h por alta frecuencia de alcoholismo (1g si se sospecha encefalopatía de Wernicke), piridoxina 100mg/6h en ETG y folinato cálcico o ácido folínico (50mg/4h durante 24h) en MT.

El paracetamol es un antitérmico y analgésico de metabolización mayoritariamente hepática. El tratamiento de la intoxicación es N-acetilcisteína147,148, que se debe administrar: 1)si se ha ingerido una dosis superior a 7,5g o 150mg/kg; 2)en los que superen la línea de 150μg/ml del nomograma de Rumack-Matthew a las 4h, y 3)ante desconocimiento de dosis y/o el tiempo de ingesta. La pauta de administración es una dosis inicial de 150mg/kg en 250ml de suero glucosado al 5% en 30min; 50mg/kg en 500ml de suero glucosado en 4h seguidos de 100mg/kg en 1.000ml de suero glucosado en 16h. El objetivo es proporcionar protección precoz contra la toxicidad del metabolito tóxico N-acetil-p-benzoquinoneimina (NAPBQ) y las alteraciones en la cadena de respiración mitocondrial, que desencadenan daño hepático149. Nuestra recomendación es iniciar el tratamiento de manera precoz y mantenerlo hasta la normalización de los valores de enzimas de citolisis hepática y tiempo de protrombina.

La frecuencia con la que se repiten las tentativas de suicidio varía según las series publicadas, pero es lo suficientemente elevada como para suscitar un análisis exhaustivo e implementar las medidas de prevención adecuadas150. Por otra parte, la valoración de la letalidad es difícil y se encuentra fuera de las competencias de los profesionales de la medicina intensiva151. Así mismo, un porcentaje importante de los pacientes requieren un seguimiento posterior, incluso ser ingresados, por parte de los servicios de psiquiatría. Nuestra recomendación es que debería realizarse una valoración por parte del psiquiatra a todo paciente cuyo motivo de ingreso en la UCI sea un intento autolítico152.

El uso de la transfusión restrictiva (hemoglobina ≤7g/dl) reduce la morbimortalidad. En pacientes sangrantes, sépticos y cardiópatas se sugiere una cifra más permisiva (hemoglobina entre 9 y 10g/dl). En pacientes críticos no sangrantes, casi todos los estudios han demostrado que el uso de la transfusión de concentrados de hematíes con un criterio restrictivo reduce la tasa y el índice transfusional, así como la incidencia de infecciones, sin un aumento en morbilidad, ni en estancia hospitalaria ni en mortalidad. Sin embargo, algunos estudios en pacientes críticos no sangrantes cardiópatas o críticos no sangrantes con sintomatologías —angina, hipotensión ortostática o taquicardia— que no responden a la administración de fluidos de resucitación, sugieren considerar la transfusión cuando la cifra de hemoglobina está por debajo de 8g/dl. En cirugía de cáncer gastrointestinal y cardíaca, así como en el paciente sangrante, séptico o con infarto agudo de miocardio, los estudios advierten sobre los riesgos de umbrales excesivamente restrictivos y sugieren uno más liberal (hemoglobina menor de 9-10g/dl)153-155.

No está indicado transfundir plasma fresco congelado (PFC) en ausencia de hemorragia activa o que exista alto riesgo hemorrágico, a pesar del alargamiento de los tiempos de coagulación. La transfusión de PFC no debe basarse en los resultados anómalos de laboratorio, sino en el riesgo y consecuencias de la hemorragia en el paciente individual156-158.

Se recomienda transfusión profiláctica de unidades de plaquetas cuando: 1)el recuento de plaquetas es menor de 10×109 plaquetas/l, para evitar el sangrado espontáneo en trombocitopenia hipoproliferativa; 2)recuento menor de 50×109 plaquetas/l y con necesidad de una punción lumbar o un procedimiento no neuroquirúrgico, o 3)recuento menor de 100×109 plaquetas/l previo a un procedimiento neuroquirúrgico o cirugía ocular. No se puede desaconsejar la transfusión profiláctica cuando el recuento esté por debajo de 50×109 plaquetas/l y sea necesario un catéter venoso central. Se recomienda la transfusión terapéutica de unidades de plaquetas: 1)en pacientes con sangrado activo, para mantener valores mayores de 50×109 plaquetas/l, y 2)para mantener un recuento mayor de 75×109 plaquetas/l en pacientes con sangrado activo cuando la hemorragia no cesa con cifras inferiores159,160. Se sugiere mantener la cifra por encima de 100×109 plaquetas/l en pacientes con sangrado masivo y traumatismo craneal. No se puede desaconsejar la transfusión terapéutica en pacientes sangrantes antiagregados161.

La administración de concentrados de hematíes (CH) de unidad en unidad, seguida de una reevaluación de las necesidades remanentes tras cada transfusión, permite el análisis de la adecuación de la transfusión desde el punto de vista del volumen transfundido (índice transfusional). Este índice debe ser el mínimo necesario para revertir la situación que originó la indicación o para alcanzar un nivel mínimo seguro en función de las características clínicas del paciente en ese momento. Cada unidad transfundida aumenta el riesgo de un peor desenlace clínico del paciente. Deberemos considerar el contexto de la situación, el entorno del paciente (grado de monitorización) y los problemas logísticos de obtención del CH «cuando se necesitan» (tiempo de respuesta)162. Para los CH, la AABB153 ha formulado una serie de recomendaciones que nos ayudan a decidir «cuándo considerar la necesidad de transfundir», mientras que las recomendaciones de la actualización del Documento de Sevilla154 nos orientan sobre «cuánto transfundir».

La reversión de la anticoagulación debe realizarse una vez establecida la indicación y considerado el riesgo/beneficio de hacerlo, y debe realizarse con el método que más rápido lo obtenga. El empleo de fármacos hemostáticos puede incrementar el riesgo trombótico, ya elevado en estos pacientes (motivo por el que están anticoagulados), aunque con los fármacos actuales se ha reducido163,164. Se debe emplear complejo protrombínico (CCP) por sus ventajas frente al resto de los fármacos utilizados para revertir la anticoagulación: corrige de forma rápida y eficaz la hemostasia plasmática, con una casi inmediata normalización de los tiempos de coagulación; carece de los efectos secundarios de los hemoderivados (sobrecarga de volumen asociado al plasma fresco congelado, episodios de reacciones anafilácticas, reacciones febriles no hemolíticas, reacciones hemolíticas por incompatibilidad de grupo sanguíneo y el daño pulmonar asociado a la transfusión, TRALI); el CCP no se asocia con los riesgos de trasmisión de enfermedades virales o de priones161.

Respetar la dignidad de las personas que se encuentran en el proceso de la muerte supone permitirles elegir la posibilidad de donar sus órganos y tejidos, respetando su autonomía personal y la libertad de cada cual para gestionar su propia biografía de acuerdo a sus valores165. El reconocimiento del derecho de un paciente a decidir cómo quiere morir nos obliga a explorar su voluntad de ser donante o no y a respetar su decisión. La donación debe formar parte de los cuidados al final de la vida y dicha opción debe considerarse en todo paciente fallecido o en situación de fallecimiento inminente en condiciones compatibles con la donación de órganos y tejidos166. Es imprescindible difundir la idea de que la donación de órganos y tejidos forma parte de la cartera de servicios de la UCI y está integrada en los cuidados al final de la vida167.

El fallecimiento del paciente por criterios neurológicos sucede de manera inexorable en la UCI dada la necesidad de ventilación mecánica. La voluntad de donación de órganos y tejidos de todo fallecido en muerte encefálica (ME) es un derecho que todos los médicos de UCI deben respetar y garantizar. La detección y comunicación precoz al coordinador de trasplantes de todo paciente en ME o con daño neurológico catastrófico en riesgo de evolucionar a ME debe ser un proceso estandarizado168. El coordinador de trasplantes y el intensivista responsable del paciente son las personas más adecuadas para evaluar al potencial donante, investigar la voluntad de donación del fallecido en ME y garantizar que dicho derecho se lleve a cabo en las mejores condiciones posibles. El mantenimiento adecuado del donante, que permita optimizar el proceso de donación, debe formar parte de la cartera de servicios de la UCI169,170.

La donación en asistolia controlada (DAC) es una importante vía de expansión de la donación de órganos en nuestro país. Su contribución ha contrarrestado el descenso en la tasa de donaciones por disminución de donantes en muerte encefálica. Antes de poner en marcha un programa de DAC debe existir una cultura adecuada de los cuidados al final de la vida del paciente crítico y un protocolo consensuado de limitación del tratamiento de soporte vital (LTSV). El intensivista debe pensar en la posibilidad de la donación ante un paciente al que se va a aplicar una LTSV171.

Los protocolos de DAC no son técnicamente complejos y están al alcance de cualquier hospital172. Son opciones de preservación y extracción de órganos: cirugía rápida, perfusión fría in situ o perfusión abdominal normotérmica con circulación extracorpórea con oxigenación de membrana. Cada centro debe elegir el procedimiento adecuado a sus recursos o establecer alianzas con centros de apoyo que dispongan de experiencia y tecnología adecuadas173.

La entrevista de donación previa a la ME se realiza en pacientes con daño cerebral catastrófico en los que se ha determinado la futilidad de tratamiento médico o quirúrgico, con previsión de su fallecimiento en poco tiempo, en la que se consulta sobre la voluntad de donación del paciente y, en caso afirmativo, se solicita el consentimiento a los familiares para iniciar o mantener cuidados intensivos orientados a que el fallecimiento se produzca en unas condiciones que posibiliten la donación en ME174. Los cuidados intensivos del donante de órganos deben asegurar una adecuada oxigenación y preservación de los órganos potencialmente trasplantables (ventilación mecánica, fármacos vasoactivos, etc.) y deben estar integrados en los cuidados al final de la vida en la UCI, garantizando el confort del paciente y la atención a sus familiares durante el proceso de fallecimiento175,176.

La utilización clínica de tejidos humanos es, en la actualidad, una opción terapéutica al alcance de todos los profesionales y que mejora significativamente la calidad de vida de miles de pacientes. El número de trasplantes de tejidos supera ampliamente el número de trasplantes de órganos (por cada paciente que recibió un órgano en España hubo 3,5 pacientes que recibieron tejidos). Este incremento en su uso ha motivado un aumento en la demanda de donación de tejidos (DT). Los DT exceden el ámbito de la donación de órganos, englobando a todos los pacientes que fallecen en parada cardiorrespiratoria, por lo que cualquier fallecimiento hospitalario puede ser considerado como posible DT177. La vía para aumentar la detección de posibles DT pasa por la formación y concienciación de los profesionales sanitarios. En este campo los intensivistas, como eje central y sustentador del modelo español de donación y trasplantes, deberemos liderar el proceso de donación de tejidos178,179.