Sin olvidar que la aproximación más eficiente a la enfermedad traumática es la prevención, es también obligación monitorizar los cuidados de las víctimas. Un registro de trauma requiere, para ser operacional y efectivo, financiación, software adecuado, población bien definida, personal implicado con formación y un proceso detallado para la recolección de datos, elaboración de informes, validación y mantenimiento de la confidencialidad pero, sobre todo, motivación. Con los registros se puede obtener una gran cantidad de beneficios en una enfermedad muy prevalente con transcendencia en la promoción de la salud e incluso una reducción de los costes, así como un alivio del sufrimiento generado por esta enfermedad (mortalidad, discapacidad), contribuyendo a mejorar la eficiencia y la calidad de los cuidados de la enfermedad traumática crítica. La SEMICYUC ha demostrado su capacidad para establecer y mantener registros de interés nacional y este debe convertirse en un proyecto estratégico.
The most efficient approach to traumatologic disease is prevention, but physicians also must supervise care of the victims. An operational and effective trauma registry requires financial support, adequate software, a well-defined population, personnel committed to training, and a detailed process for data collection, reporting, validation and the maintenance of confidentiality. Above all, however, motivation is required. Registries can offer many benefits in relation to these highly prevalent disorders, with an impact in terms of health promotion and even advantages in the form of cost reductions, as well as relief from the suffering caused by trauma (mortality, disability)–contributing to improve the efficiency and quality of critical trauma care. The SEMICYUC has demonstrated its ability to establish and maintain records of national interest, and this should become a priority project.
«Si puedes medir aquello de lo que hablas y si puedes expresarlo mediante un número entonces puedes pensar que sabes algo pero si no lo puedes medir tu conocimiento será pobre e insatisfactorio».
William Thompson. Físico y matemático británico.
IntroducciónLos traumatismos son una de las causas más frecuentes de muerte y discapacidad en la población menor de 45 años a nivel mundial, además de generar un gran consumo de recursos1. El pronóstico de la enfermedad traumática (ET) depende fundamentalmente de la gravedad del trauma, la energía transferida, la reserva fisiológica del paciente y la calidad y precocidad de los cuidados administrados, siendo estos 2 últimos los únicos factores modificables. La valoración de la actuación de esos sistemas de salud solo es posible desde el conocimiento de las realidades asistenciales, lo que es inviable sin la recogida de los datos de los pacientes en registros2.
Definición y aspectos técnicosUn registro de enfermedad es una colección uniforme de datos que describen a un grupo específico de individuos con criterios definidos de inclusión. Recoge de manera sistemática, con un propósito determinado, datos médicos, demográficos y otros. En el caso de los registros de trauma (RT) se incluyen datos de comorbilidad, mecanismo de lesión, manejo y transporte prehospitalario, manejo hospitalario, descripción anatómica y fisiológica, complicaciones, pronóstico y destino final3. Son diseñados para mejorar la eficiencia y la calidad de los cuidados.
Desde el punto de vista técnico, un RT es una base de datos que se relaciona en línea. El diseño de la interfaz es muy importante. Los «data enter» deben estar muy relacionados tanto con la interfaz de la base de datos como con las historias clínicas. Lo ideal es que existan especialistas en estas bases de datos y que no se dificulte la relación en línea por los diferentes sistemas informáticos entre hospitales4.
Requieren para su diseño y mantenimiento un soporte informático especializado. Existen diferentes paquetes de software (Traumabase®, Trauma One®, Trauma!®, Collector®, NATIONAL TRACS®) compatibles con diferentes sistemas operativos. También es muy importante el diseño de las páginas web de estos registros que las hacen visibles a la sociedad5.
HistoriaLa inquietud por recoger, categorizar las lesiones y los tratamientos e intentar establecer el pronóstico según estos datos es antigua. El primer registro informatizado de trauma fue establecido en 1969 en el hospital Cook County de Chicago, siendo la base para el RT de Illinois la que recogió por primera vez los datos de diferentes centros de trauma.
Los RT surgen con los movimientos de aseguramiento de la calidad (Quality Assurance) y están relacionados con los conceptos de «mejora continua de la calidad» y «manejo total de la calidad» que tienen como fundamento que la mayoría de los problemas o defectos en los cuidados se relacionan con el diseño del sistema.
En 1982 el American College of Surgeons Committee on Trauma (ASCOT) creó el Major Trauma Outcome Study (MTOS) para reunir los datos y generar un modelo predictivo de mortalidad basado en el Injury Severity Score (ISS), escala que tiene ya 40 años y se ha convertido en el «gold standard»6. El MTOS recogió datos de 80.000 observaciones de 139 hospitales de Norteamérica y sirvió para generar la metodología TRISS. Más recientemente el ASCOT ha creado el National Trauma Data Bank (NTDB) que de forma prospectiva acumula información de más de un millón de registros de pacientes de 405 centros de trauma de EE. UU. Con esta cantidad de datos los RT se convierten en potentísimas herramientas epidemiológicas, de investigación, formación y distribución de recursos3.
Situación mundialEn 2004 la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó en sus guías para el manejo de la ET la necesidad de reducir la disparidad entre los resultados de los países en vías de desarrollo y los desarrollados. Para esto se debían crear unos estándares de manejo similares. En el año 2009 la OMS publicó las guías para la mejora de la calidad en trauma y señaló como necesario la existencia de los RT7.
La situación mundial de los RT es de una gran disparidad en sus aspectos fundamentales: criterios de inclusión, número y tipo de variables, uso de escalas, tipo de población incluida (pediátrica, militar, de registros hospitalarios generales o de enfermos en unidades de cuidados intensivos [UCI]), impacto en la literatura científica o su visibilidad en Internet8.
En la última década se ha producido una expansión de los RT, especialmente en países emergentes en los que el trauma es una enfermedad de gran prevalencia y con la expectativa de que aún aumente más. El ejemplo de China es especialmente interesante por la importancia de la ET en este país (10% de todas las muertes, 850.000 al año, 2/3 en menores de 45 años, 30% de todos los años de vida productiva perdidos), por lo que se ha creado el National Injury Surveillance System9.
Existen registros limitados al trauma pediátrico10, lesiones en determinadas regiones anatómicas11, al ámbito militar12 e incluso países con recursos limitados han sido capaces de establecer este tipo de registros13,14.
En Europa existen diferentes RT surgidos en las últimas 2 décadas, aunque la mayoría son unicéntricos (salvo el alemán y el británico)15,16. Han surgido iniciativas17 para llegar a un consenso sobre los datos y la forma de recogerlos que ha sido validado recientemente y que constituye el primer paso para ir hacia un registro europeo, aunque no se ha avanzado lo suficiente debido a la heterogeneidad de los diferentes registros18,19.
En el año 1999 se generó un grupo dentro de la International Trauma Anaesthesia and Critical Care Society (ITACCS) que publicó unas recomendaciones para la recogida de los datos y el manejo estadístico del trauma mayor (Utstein Template for Uniform Reporting of Data following Major Trauma). Se recogían datos del medio prehospitalario, del manejo inicial, de la comorbilidad y los resultados. La recogida de los datos fue clasificada en esencial y opcional. A pesar de este esfuerzo, han sido muy pocos los estudios publicados basados en esta iniciativa. Probablemente sea necesario una reducción de las variables y añadir definiciones de las variables más precisas20.
En la tabla 1 se resumen las características de algunos RT existentes.
Registros de trauma existentes y sus características
| Registro | País | CI | Inicio | N.° de centros | N | Outcome | N.° de variables |
| NTDB | Estados Unidos | Variable | 1993 | 700 | 2×106 | Case mix mortalidad, estancia hospitalaria y UCI, destino. Demográfico, mecanismo, diagnóstico, gravedad de proceso y resultados, ISS, RTS, TRISS | >90 |
| TARN | Rusia | Estancia >3, UCI, mortalidad, transferencia | 1989 | 110 | 2×105 | Case mix mortalidad, estancia hospitalaria y UCI, destino, GOS al alta.Demográfico, mecanismo, diagnóstico, gravedad de proceso y resultados, ISS, Ps | > 210 |
| CANADIAN | Canadá | ISS >12 | 1996 | 46 | 11.000 (2004) | Case mix mortalidad, estancia hospitalaria, destino | |
| ALEMÁN | Europa norte | Grave, múltiple o aislado | 1993 | 66 | 20.800 (2005) | Case mix mortalidad, estancia hospitalaria y UCI, destino, GOS al alta, costes hospitalarios | |
| ISRAEL | Israel | Hospitalizaciones y traslados.Mortalidad | 1995 | 10 | 25.000 (2005) | ||
| NPTR | Estados Unidos | Pediátricos | 1985-1999 | 53 | 105 | ||
| NBR | Estados Unidos | Quemados | 1994 | 70 | 23.000 | ||
| VSTR | Australia | ISS >15,mortalidad, ventilación mecánica >24h, cirugía urgente | 2000 | >120 | Demográfico, mecanismo, diagnóstico, gravedad de proceso resultados, ISS | ||
| Mulago | Uganda | Todos monocéntricos | 21 | Demográfico, mecanismo, diagnóstico, gravedad, resultados KTS | |||
| Kamuzu | Malawi | Todos monocéntricos | >11 | Demográfico, mecanismo, diagnóstico, gravedad, resultados, KTS | |||
| Jamaica | Jamaica | Todos monocéntricos | Demográfico, mecanismo |
CI: criterios de inclusión; GOS: Glasgow outcome score; ISS: injury severity score; KTS: Kampala trauma score; N: n.° de pacientes; Ps: probabilidad de supervivencia; RTS: revised trauma score; UCI: unidad de cuidados intensivos.
La percepción por los médicos, planificadores sanitarios, sociedades científicas, etc., de la necesidad de un RT parte del conocimiento de su utilidad por considerar que un RT puede monitorizar el proceso global del manejo del trauma de manera oportuna, segura, precisa y comprensiva. Han demostrado bien de manera indirecta (como parte integrante del sistema de atención al trauma) o directa la mejoría de los resultados6,21. Su utilidad se resume a continuación22:
- 1
Monitorización de las tendencias epidemiológicas de la ET (edad, localización geográfica, mecanismo de lesión) que puede ser de utilidad para evaluar la eficacia de nuevas intervenciones.
- 2
Realizar un benchmarking con estándares nacionales o internacionales, monitorizar actuaciones a lo largo del tiempo y detectar desviaciones en los resultados o en las prácticas.
- 3
Promoción de la producción científica y la salud pública. El impacto es mayor cuanto más maduro es el registro. La medida del impacto de intervenciones en los registros (estudios observacionales) puede tener una gran utilidad.
- 4
Diseño de planes de actuación, desarrollo de hipótesis de investigación y determinar centros para el reclutamiento de ensayos clínicos.
- 5
Diseño financiero (recursos materiales y humanos) para esta enfermedad.
- 6
Funciones de acreditación, verificación, diseño de procesos y monitorización de indicadores.
- 7
Acumular experiencia en lesiones o situaciones relativamente raras o infrecuentes.
- 8
Elaboración de escalas relacionadas con el ajuste por gravedad en un ámbito específico.
- 9
Utilidad en el manejo prehospitalario del trauma (tiempos de traslados, estrategias de resucitación iniciales, utilidad del traslado a centros de primer nivel, uso del helicóptero sanitario, etc.).
- 10
El conocimiento de los cuidados tras el alta hospitalaria (vinculando los datos entre los registros de fase aguda y rehabilitación).
Los RT pueden ser útiles a los legisladores, médicos asistenciales, hospitales, aseguradoras, diseñadores de ensayos clínicos, planificadores sanitarios e incluso a la industria automovilística.
LimitacionesLas principales limitaciones para la implementación de los RT dependen del ámbito en el que se desarrollen pero pueden resumirse en las siguientes:
- •
Mantenimiento de la confidencialidad.
- •
Calidad de los datos recogidos. Para reducir esta limitación es fundamental que exista una centralización para agregar los datos, validarlos y analizarlos. De manera ideal se debe recibir formación (en ICD y AIS) para la introducción de los datos4,23. Nos podemos encontrar sesgos de información tanto por diferencias en la codificación que se reproducen de manera sistemática como por datos ausentes. Datos como el GCS o la frecuencia respiratoria son frecuentemente obviados en los historiales de los pacientes, principalmente en los más graves. A pesar de todos estos problemas, la calidad de la información contenida en los registros es superior a la información administrativa de los hospitales.
- •
Cobertura de datos. Incluir pocas variables puede resultar insuficiente para los objetivos planteados e incluir demasiadas puede ser muy costoso en tiempo y recursos y comprometer su seguimiento. Deben incluirse aquellas con un mayor impacto.
- •
La cobertura poblacional para conseguir la representatividad. Rara vez los registros representan completamente la población traumática y en la mayoría la representación se limita a los enfermos hospitalizados, excluyendo los fallecidos in situ, los atendidos y los dados de alta en el lugar del accidente. Es fundamental para que el registro sea representativo que este tipo de enfermedad esté centralizada24. Con la participación voluntaria en los sistemas no integrados solo se representaría la actividad de un solo centro o de aquellos más motivados. La definición de los criterios de inclusión y exclusión es muy importante a la hora de decidir la cobertura. El uso de un ISS <12 como criterio de exclusión deja fuera del registro a un 75% de la población, un 65% del total de los días de hospitalización y el 41% del total de fallecimientos25.
- •
La capacidad de los registros para modelar el pronóstico de las poblaciones. La mortalidad es frecuentemente el único parámetro reflejado en los RT hasta el punto de equiparar el concepto de outcome con el de mortalidad, aunque este parámetro dista de ser ideal. Depende, entre otros factores, de la política de altas y traslados de los hospitales y del límite temporal que se pone para medirla. La recuperación completa tras un trauma grave no es lo más frecuente, lo que hace necesario otro tipo de medidas de resultados26 como las escalas funcionales al alta o de calidad de vida27. La estancia se ha utilizado como una aproximación, probablemente sesgada, a los costes.
El futuro pasa por la mejoría de los sistemas informáticos de nuestros hospitales y servicios de Medicina Intensiva (MI), tanto para la extracción de los datos como para su manejo, la financiación por aquellas entidades tanto públicas como privadas interesadas por el tema, como por la posible integración de los registros nacionales en registros europeos (con el desarrollo de un conjunto de datos homogéneos).
Además, es necesario realizar a nivel mundial un directorio de los RT existentes con sus características y resultados y avanzar hacia un lenguaje común en este tipo de enfermedad.
En nuestro caso, y a pesar de la existencia de experiencias muy notables en nuestro ámbito28–30, pasa por el desarrollo de un RT a nivel nacional y su posterior integración en un registro europeo.
ConclusionesLa MI es una especialidad que por sus características (manejo del enfermo grave con escalas de gravedad estandarizada) puede ser el motor para la creación y el desarrollo de este tipo de registros en nuestro país, desde su focalización al trauma grave. La SEMICYUC ha demostrado su papel decisivo en la creación de registros de enfermedad de alta prevalencia e impacto en la promoción de la salud (ARIAM, ENVIN, etc.) e incluso muchos compañeros de la sociedad acumulan importante experiencia en RT (POLIGUITANIA, RETRATO, GITAN u otras experiencias monocéntricas)28–30. Con estas consideraciones los intensivistas no debemos perder la ocasión de ponernos al frente de un proyecto de futuro que aumente nuestra visibilidad y aportación social.
Probablemente en el momento de la publicación de este artículo ya se esté iniciando la fase de prueba del proyecto RETRAUCI (RT en la UCI) con la información que se recoge en la tabla 2.
Información incluida en el proyecto RETRAUVI
| Epidemiología del trauma en España en aspectos como los accidentes de tráfico, laborales, agresiones o autolisis, su relación con la edad y el género y la evolución en el tiempo |
| Implicación de alcohol y/o drogas |
| La atención y medios de transporte prehospitalarios |
| Registro de lesiones traumáticas (mediante codificación AIS) que permitiría conocer la frecuencia de cualquier lesión, conocer los patrones lesionales asociados a mecanismos de lesión e iniciar estudios de lesiones particulares |
| Gravedad de los pacientes según escores de gravedad fisiológicos, Revised Trauma Score (RTS), y anatómicos, Injury Severity Score (ISS) y New Injury Severity Score (NISS) |
| Conocer la incidencia de las complicaciones más frecuentes de pacientes con trauma |
| Consumo de recursos de pacientes traumáticos: cirugías, monitorización de PIC, traqueostomías, ventilación mecánica, estancia en la UCI, etc. |
| Destino final del enfermo traumático |
¡Ha llegado el momento de ponerse manos a la obra!
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflicto de intereses relacionados con este artículo.
«Si puedes medir aquello de lo que hablas y si puedes expresarlo mediante un número entonces puedes pensar que sabes algo pero si no lo puedes medir tu conocimiento será pobre e insatisfactorio».
William Thompson. Físico y matemático británico.
