Conforme transcurre un nuevo periodo de infección por SARS-CoV-2, nos enfrentamos a la interrogante acerca de una posible reinfección y su forma de manifestación.

Presentamos el caso de un varón de 78 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo II, dislipemia, hiperuricemia y un nódulo pulmonar bajo control periódico, que realizaba tratamiento domiciliario con atorvastatina, alopurinol y tamsulosina. A finales de enero de 2020 presentó febrícula, rinorrea, tos no productiva y malestar general. Niega ageusia, anosmia o diarrea. Se realizó un estudio serológico el 15/05/20 por técnica de enzimoinmunoanálisis tipo ELISA para SARS-CoV-2 con IgM<2,3UA/ml (10-12UA/ml) e IgG 26,67UA/ml (10-12UA/ml).

El 07/10/20 inició con clínica de odinofagia, diarreas y mal estado general, y el 14/10/20 se añadió insuficiencia respiratoria. En la radiografía de tórax se objetivaron infiltrados bilaterales periféricos compatibles con neumonía bilateral COVID-19. Analíticamente destacaba un dímero-D de 741ng/ml (0-250 ng/ml), ferritina sérica >2.000ng/ml (25-360ng/ml), IL-6 de 21,87pg/ml (0,01-7pg/ml), PCR 130mg/l (0-3mg/l), procalcitonina 0,21pg/ml (0,01-0,5pg/ml) y troponina-I 44pg/ml (0-39,2pg/ml). La detección del antígeno y PCR para SARS-CoV-2 en frotis nasofaríngeo fueron positivos y el estudio serológico por inmunoanálisis de quimioluminiscencia (CMIA) no detectó anticuerpos (IgM índex 0,13 (positivo si >1,0); IgG índex 0,40 (positivo si >1,4). El paciente requirió ingreso en la UCI para soporte ventilatorio, alternando ventilación mecánica no invasiva y oxigenoterapia de alto flujo, con una evolución lenta, pero sin criterios para la intubación orotraqueal. Recibió tratamiento con remdesivir según protocolo durante 5 días, 2 dosis de 600mg de tocilizumab y metilprednisolona a 1mg/kg/día, siendo dado de alta de la UCI a los 12 días de ingreso y, posteriormente, a su domicilio. La nueva serología realizada el 28/10/20 mostró positivización de los anticuerpos IgM índex 27,63 (positivo si >1,0); IgG índex 3,30 (positivo si >1,4).

En lo referente a la reinfección por SARS-CoV-2 aún queda mucho por aclarar, ya que ni siquiera disponemos de una definición establecida. En la literatura encontramos reportes de casos y la experiencia en distintos centros del mundo, con series que observan tasas de reinfección desde el 3 al 31%1. La mayoría de los estudios definen como reinfección a la detección del ARN viral cuando previamente había presentado 2 muestras de PCR negativas consecutivas. Esta definición implica varias cuestiones: el desconocimiento del grado de protección de la respuesta inmunológica frente al virus; la duración de la inmunidad protectora; y la dificultad para diferenciar entre la detección de material no viable del virus, la propia reactivación del virus y la infección por una cepa viral distinta.

Los coronavirus estacionales, tales como el SARS-CoV y el MERS-CoV, comparten características clínicas, genéticas y epidemiológicas con SARS-CoV-2, de modo que su estudio podría ayudar a comprender mejor la respuesta inmunitaria frente al virus2. Sabemos que los coronavirus estacionales generan una inmunidad protectora de corta duración, sobre todo en los casos de enfermedad leve o asintomáticos3,4, con una reducción progresiva de los títulos de anticuerpos durante la fase de convalecencia (con un promedio de 39 días desde el inicio de los síntomas5. En cambio, existen publicaciones en las que se detectaron anticuerpos frente SARS-CoV hasta 2 años tras la infección e incluso se hallaron anticuerpos neutralizantes tras 17 años en un paciente de Singapur1.

También es desconocido el grado de protección de la respuesta inmunitaria frente una nueva infección por SARS-CoV-2. Diversos estudios indican que la mayoría de los anticuerpos generados frente al SARS-CoV-2 no son neutralizantes, y que tras la reinfección se produce una respuesta más rápida de anticuerpos que, en su mayoría, son neutralizantes6. Se sugiere que la presencia de IgM tiene un uso diagnóstico en la fase aguda de la reinfección, pero su ausencia no la excluye6. En cuanto a la gravedad, nuestro paciente experimentó un segundo episodio más severo. Esto también ha sido descrito por otros autores1, siendo aún desconocido los factores que determinan la gravedad de la reinfección7,8.

Por otro lado, impresiona que 2 factores clave para desarrollar una nueva infección por SARS-CoV-2 son la circulación de diferentes cepas y la capacidad mutagénica del virus. Se han descrito varios casos de infección por cepas distintas de SARS-CoV-2, insistiendo en que el estudio genómico es imprescindible para diferenciar entre la reinfección y la reactivación del virus5. No obstante, la rápida evolución de la pandemia y la ausencia de secuenciación genómica protocolizada de los casos positivos limita tanto la vigilancia sanitaria como la definición y la detección de los casos de reinfección 7. En este sentido se están desarrollado modelos animales9 para conocer el mecanismo de la infección primaria, la reactivación y la reinfección por SARS-CoV-2.

En consecuencia, conviene subrayar la importancia de conocer la fisiopatología de la reinfección en el desarrollo y la aplicabilidad de las vacunas. Será, por tanto, necesario considerar diferentes epítopos para optimizar la función efectora de los anticuerpos o mejorar las respuestas celulares5,8,10, así como la posible necesidad de un régimen multidosis11.

En conclusión, la pandemia por SARS-CoV-2 ha estado rodeada hasta el momento por un aura de incertidumbre. Es muy probable que la reinfección sea más frecuente de lo que creemos, teniendo en cuenta las dificultades para su definición y diagnóstico. Conforme progresen los estudios durante la pandemia dispondremos de una evidencia más sólida sobre la duración de la inmunidad, la protección cruzada de los coronavirus estacionales y el potencial riesgo de reinfección.