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y de hecho en el &#250;ltimo p&#225;rrafo se recoge como posible causante del cuadro&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 2&#46;</span> En el caso del metomilo&#44; como muy bien reconocen Fiol et al&#44; al ingreso las tasas de seucolinesterasa plasm&#225;tica pueden ser normales&#44; cosa que en nuestro caso ocurri&#243;&#44; al igual que durante todo su ingreso pues en ning&#250;n momento se recogen elevaciones del mismo&#44; raz&#243;n por la que se suspendi&#243; el tratamiento con atropina como ant&#237;doto&#44; y no pudieron determinarse valores de colinesterasa eritrocitaria&#44; dadas las limitaciones del laboratorio de nuestro hospital&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 3&#46;</span> Agradecemos a Fiol et al la enumeraci&#243;n de t&#233;cnicas que se pueden utilizar para la determinaci&#243;n de la troponina I &#40;Access&#44; Stratus&#44; etc&#46;&#41; aunque m&#225;s que t&#233;cnicas parece tratarse de nombres comerciales de aparataje&#46; Lo v&#225;lido en todo caso es la determinaci&#243;n cuantitativa as&#237; como los valores de referencia que el laboratorio&#44; en funci&#243;n de la t&#233;cnica empleada&#44; que en nuestro caso es Dimension<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> Flex<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;determinaci&#243;n por enzimoinmunoensayo&#41;&#46; En nuestra casu&#237;stica de ingresos&#44; un alto porcentaje derivado de forma directa de cardiopat&#237;a isqu&#233;mica&#44; nunca hemos encontrado dicha interferencia&#44; pues nos confirma nuestro laboratorio que con esta t&#233;cnica no existen&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Por otra parte&#44; no se refiere el n&#250;mero de determinaciones por la limitaci&#243;n requerida en las publicaciones de este tipo&#44; aunque s&#237; se refiere el pico &#40;a las 20 h del ingreso&#41;&#44; de lo que se deduce el ascenso progresivo y el posterior decenso hasta la normalizaci&#243;n&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 4&#46;</span> En relaci&#243;n con los cambios y alteraciones del segmento ST en el paciente cr&#237;tico&#44; adem&#225;s de haber sido valorados y descartados todos los diagn&#243;sticos que se nos sugiere tambi&#233;n llegamos a incluir en el diagn&#243;stico diferencial otros menos frecuentes y poco descritos en el &#225;mbito de los cuidados intensivos&#44; como puede ser el desarrollo de elevaci&#243;n del segmento ST en relaci&#243;n con un neumot&#243;rax<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 5&#46;</span> En relaci&#243;n con el tratamiento sintom&#225;tico recibido&#44; pudo existir una mal definici&#243;n por nuestra parte pues &#233;ste fue oxigenoterapia suplementaria&#44; protectores g&#225;stricos y anticoagulaci&#243;n subcut&#225;nea con enoxaparina como profilaxis del tromboembolia pulmonar&#44; todo ello seg&#250;n protocolo de nuestra unidad&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 6&#46;</span> El mantenerse 5 h con pH alcalino y con cambios electrocardiogr&#225;ficos y sin dolor &#40;incluyendo el epig&#225;strico que cedi&#243; junto con el cuadro em&#233;tico tras su ingreso con la instauraci&#243;n de sonda nasog&#225;strica&#41; no debe resultar extra&#241;o pues&#44; como muy bien saben Fiol et al&#44; la existencia de dolor no es patognom&#243;nica de isquemia mioc&#225;rdica en la hiperventilaci&#243;n &#40;s&#243;lo un 58&#37; de pacientes con estenosis coronaria no estructural presentaron dolor en la serie sobre hiperventilaci&#243;n de Sueda et al<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#46;</p><p class="elsevierStylePara"><span class="elsevierStyleItalic"> 7&#46;</span> Bajo el ep&#237;grafe &#34;realizada ergometr&#237;a con posterioridad&#44; &#233;sta no demostr&#243; alteraciones compatibles con isquemia coronaria &#40;siendo cl&#237;nica y el&#233;ctricamente negativa pese a alcanzar los 15&#44;1 mets&#41;&#34; pueden quedar resueltas todas las dudas que se les plantean en cuanto al electrocardiograma y otros tests&#46;</p><p class="elsevierStylePara">Aun as&#237;&#44; no se realiz&#243; test de provocaci&#243;n ante lo limitado de nuestra experiencia en este campo y la escasa rentabilidad obtenida por otros con m&#225;s experiencia que nosotros &#40;de un 7&#37;<span class="elsevierStyleSup">4</span>&#41;&#46;</p>"
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Vol. 26. Núm. 3.
Páginas 139 (marzo 2002)
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A. Córdoba Lópeza
a Unidad de Medicina Intensiva. Hospital Comarcal Don Benito-Villanueva. Don Benito. Badajoz.
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Sr.Director:

Como respuesta a la carta de Fiol et al, en primer lugar desearía agradecer sinceramente sus comentarios y observaciones sobre nuestro trabajo1 así como hacer algunas consideraciones acerca de los mismos:

1. La hiperventilación pudo ser causa de la afección pulmonar por el tóxico (pues aparte de la clínica digestiva tambien presentó clínica respiratoria caracterizada por hipoxemia, como demuestra el análisis gasométrico que incluye el caso, así como las sibilancias que evidenciaba y los hallazgos radiológicos comentados), aunque el desarrollo por el estado de gran ansiedad que presentaba el sujeto también viene recogido en el original, y de hecho en el último párrafo se recoge como posible causante del cuadro.

2. En el caso del metomilo, como muy bien reconocen Fiol et al, al ingreso las tasas de seucolinesterasa plasmática pueden ser normales, cosa que en nuestro caso ocurrió, al igual que durante todo su ingreso pues en ningún momento se recogen elevaciones del mismo, razón por la que se suspendió el tratamiento con atropina como antídoto, y no pudieron determinarse valores de colinesterasa eritrocitaria, dadas las limitaciones del laboratorio de nuestro hospital.

3. Agradecemos a Fiol et al la enumeración de técnicas que se pueden utilizar para la determinación de la troponina I (Access, Stratus, etc.) aunque más que técnicas parece tratarse de nombres comerciales de aparataje. Lo válido en todo caso es la determinación cuantitativa así como los valores de referencia que el laboratorio, en función de la técnica empleada, que en nuestro caso es Dimension® Flex® (determinación por enzimoinmunoensayo). En nuestra casuística de ingresos, un alto porcentaje derivado de forma directa de cardiopatía isquémica, nunca hemos encontrado dicha interferencia, pues nos confirma nuestro laboratorio que con esta técnica no existen.

Por otra parte, no se refiere el número de determinaciones por la limitación requerida en las publicaciones de este tipo, aunque sí se refiere el pico (a las 20 h del ingreso), de lo que se deduce el ascenso progresivo y el posterior decenso hasta la normalización.

4. En relación con los cambios y alteraciones del segmento ST en el paciente crítico, además de haber sido valorados y descartados todos los diagnósticos que se nos sugiere también llegamos a incluir en el diagnóstico diferencial otros menos frecuentes y poco descritos en el ámbito de los cuidados intensivos, como puede ser el desarrollo de elevación del segmento ST en relación con un neumotórax2.

5. En relación con el tratamiento sintomático recibido, pudo existir una mal definición por nuestra parte pues éste fue oxigenoterapia suplementaria, protectores gástricos y anticoagulación subcutánea con enoxaparina como profilaxis del tromboembolia pulmonar, todo ello según protocolo de nuestra unidad.

6. El mantenerse 5 h con pH alcalino y con cambios electrocardiográficos y sin dolor (incluyendo el epigástrico que cedió junto con el cuadro emético tras su ingreso con la instauración de sonda nasogástrica) no debe resultar extraño pues, como muy bien saben Fiol et al, la existencia de dolor no es patognomónica de isquemia miocárdica en la hiperventilación (sólo un 58% de pacientes con estenosis coronaria no estructural presentaron dolor en la serie sobre hiperventilación de Sueda et al3).

7. Bajo el epígrafe "realizada ergometría con posterioridad, ésta no demostró alteraciones compatibles con isquemia coronaria (siendo clínica y eléctricamente negativa pese a alcanzar los 15,1 mets)" pueden quedar resueltas todas las dudas que se les plantean en cuanto al electrocardiograma y otros tests.

Aun así, no se realizó test de provocación ante lo limitado de nuestra experiencia en este campo y la escasa rentabilidad obtenida por otros con más experiencia que nosotros (de un 7%4).

Bibliografía
[1]
Córdoba A, Fernández- Bergés DJ, Bueno MI, Monterrubio J, Corcho G..
Vasoespasmo coronario por hiperventilación..
Med Intensiva, 25 (2001), pp. 248-50
[2]
Monterrubio Villar J, Fernández-Bergés DJ, Alzugaray Fraga RJ, Veiga González MD, Córdoba López A, Corcho Sánchez G..
Elevación del ST y neumotórax a tensión..
Rev Esp Cardiol, 53 (2000), pp. 467-70
[3]
Sueda S, Fukuda H, Watanabe K, Ochi N, Kawada H, Hayashi Y, et al..
Usefulness of accelerated exercise following mild hyperventilation for the induction of coronary artery spasm: comparison with an acetylcoline test..
Chest, 119 (2001), pp. 155-62
[4]
Alcala López JE, Azpitarte Almagro J, Alvarez López M, Baun Mellado O..
Syncope and chest pain. Demonstration of the mechanism by the hyperventilation test..
Rev Esp Cardiol, 48 (1995), pp. 631-3
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