INTRODUCCIÓN
La preocupación por la calidad surge al principio del siglo xx con el desarrollo económico y social de los países occidentales. Su origen se sitúa en el sector industrial, pero posteriormente alcanza también al sector sanitario.
El primer país que desarrolló un sistema de acreditación de hospitales fue EE.UU. en 1917, cuando el American College of Surgeons (ACS) estableció el Hospital Standardisation Programme, que se refirió únicamente a los estándares de la asistencia quirúrgica.
En España, la ley General de Sanidad 14/1986 del 25 de abril refleja la necesidad de articular mecanismos de evaluación de la calidad en nuestras instituciones sanitarias. Al final de esa década comienzan a aparecer los primeros programas de calidad asistencial en las unidades de cuidados intensivos (UCI) en España1,2.
Se han propuesto varios ítemes para la evaluación de la actividad asistencial en las UCI3,4: a) efecti vidad (mortalidad, calidad de vida al alta); b) eficiencia (costes de la estancia, días de estancia, utilización de recursos); c) calidad de los cuidados; d) satisfacción de los pacientes, y e) satisfacción del personal sanitario.
En relación con la calidad de los cuidados, se realizó un estudio de opinión entre el personal médico y de enfermería de una UCI5, el cual reflejó que los temas de mayor preocupación eran la vigilancia de la infección nosocomial, la monitorización de la retirada accidental de catéteres y las úlceras de decúbito.
Aunque se han realizado numerosos análisis sobre la infección relacionada con catéteres6-14 y las úlceras por presión15-19, existen pocos datos sobre la retirada accidental de catéteres (salvo de los tubos endotraqueales).
La importancia de la retirada accidental de catéteres reside en las complicaciones que pueden surgir por una retirada no programada y por la necesidad de su reinserción. Entre las posibles complicaciones se encuentran: infección y hemorragia en los sitios de cateterización, trombosis en las canalizaciones vasculares, neumotórax y hemotórax por las vías en venas subclavias, insuficiencia respiratoria en las extubaciones endotraqueales, neumonía nosocomial por las reintubaciones, entre otras.
El objetivo de este estudio fue analizar las tasas de retirada accidental de catéteres en nuestra UCI y compararlas con las de otras unidades, para ayudar a crear estándares que sirvan para el control de calidad asistencial.
MÉTODO
Se trata de un estudio prospectivo, realizado en una UCI medicoquirúrgica de 20 camas.
Se incluyó a 500 pacientes consecutivos que ingresaron en la unidad desde el 1 de mayo de 2000 y permanecieron con alguno de los catéteres estudiados al menos 24 h.
Los catéteres que se decidió monitorizar se englobaron en tres grandes grupos: a) catéteres venosos centrales, que incluían catéter venoso central por vía periférica, vena yugular, subclavia y femoral; b) catéteres arteriales, que englobaban arteria radial, femoral, pedia y humeral, y c) catéteres no vasculares, incluyendo tubo orotraqueal, sonda nasogástrica, sonda vesical, tubo de drenaje torácico, drenaje posquirúrgico de cirugía cardíaca, tubo de drenaje abdominal y catéter de presión intracraneal.
Los datos se recogieron en una ficha en la que figuraban datos de filiación del paciente, diagnóstico, APACHE II, fecha de ingreso en la UCI, fecha de egreso de la UCI y su motivo (traslado o fallecimiento), tipos de catéteres, fecha de canalización, fecha de retirada y su motivo (programado o accidental).
En la recogida de datos participaron dos médicos intensivistas y se realizaba cada 24 h. Para minimizar los errores en la recolección de los datos se ha cía constar en la gráfica del enfermo los datos referentes a los catéteres (fecha de canalización, fecha de retirada y su motivo) y antes de rellenar la fi cha se corroboraba la información con la enfermera responsable del enfermo durante el turno de la mañana.
Se consideró que un catéter era retirado accidentalmente cuando lo hizo el propio paciente o de forma involuntaria el personal durante la realización de alguna maniobra.
El análisis estadístico se llevó a cabo mediante los programas Statistical Package for Social Science (SPSS 8.0) para Windows. Las variables continuas se presentan en forma de medias y su desviación estándar (DE), y las categóricas en forma de porcentajes de frecuencias. Los resultados sobre las retiradas accidentales se expresan en forma de: a) porcenta je de catéteres retirados accidentalmente respecto al de los colocados, y b) número de catéteres retirados accidentalmente por 100 días de permanencia del catéter.
RESULTADOS
El estudio se inició el 1 de mayo de 2000 y finalizó el 26 de febrero de 2001, cuando ingresó el paciente número 500 con algún catéter durante más de 24 h. De los 500 pacientes, 291 (58,20%) eran varones. Tenían una edad media de 56,48 (DE, 17,60) años, un APACHE II medio de 13,30 (DE, 5,24), una estancia media de 9,50 (DE, 13,56) días y la mortalidad fue del 15,80%. El motivo de ingreso fue en 237 casos (47,4%) cirugía cardíaca; en 40 (8%), cardiológico; en 60 (12%), neurológico; en 55 (11%), traumatológico; en 30 (6%), respiratorio; en 23 (4,6%), digestivo; en 17 (3,4%) intoxicación; en 36 (7,2%), sepsis, y en dos (0,4%), otros.
Catéteres venosos centrales (tabla 1)
Un total de 488 pacientes (97,60%) precisó de algún catéter venoso central (incluyendo catéter venoso central de acceso periférico, vena yugular interna, subclavia y femoral) y en 181 pacientes fue más de un catéter. El total de catéteres fue 882 y la permanencia media de dicho grupo de catéteres fue de 12,75 (DE, 18,20) días (mediana, 4; percentil 25, 2, percentil 75, 15). Se objetivó una retirada accidental en el 1,47% de los catéteres y 0,20 retiradas/100 días de catéter.
En 141 pacientes (28,20%) se canalizó un catéter venoso central por vía periférica y en 30 más de uno. Se precisaron 182 catéteres y el tiempo medio de catéter fue de 8,41 (DE, 9,18) días (mediana, 5; percentil 25, 2; percentil 75, 11). Se registró una retirada accidental en el 1,09% de los catéteres y 0,16 retiradas/100 días de catéter.
Se instauró una vía yugular interna en 339 pacientes (67,80%) y 35 precisaron más de una. Fueron canalizadas 382 vías yugulares y la duración media de tal canalización fue de 6,66 (DE, 6,82) días (mediana, 4; percentil 25, 2; percentil 75, 9). La tasa de retirada accidental fue del 1,57% de los catéteres y 0,26 retiradas/100 días.
En 176 (35,20%) pacientes se necesitó una cateterización venosa por subclavia y en 46 más de una. Se instauraron 237 cateterizaciones venosas y el tiempo de canalización media fue de 12,17 (DE, 12,59) días (mediana, 8; percentil 25, 3; percentil 75, 17). Presentaron una retirada accidental el 1,68% de los catéteres y 0,18 retiradas/100 días.
Fue instaurada una vía por vena femoral en 61 (12,20%) pacientes y 16 precisaron más de un catéter femoral. En 81 ocasiones se colocó un catéter en la vena femoral, y la media de permanencia de la cateterización fue 10,88 (DE, 11,37) días (mediana, 8; percentil 25, 4; percentil 75, 12). Se documentó una retirada accidental en el 1,23% de los catéteres y 0,15 retiradas/100 días.
Catéteres arteriales (tabla 2)
Un total de 448 (89,60%) pacientes precisó de algún catéter arterial (englobando arteria radial, femoral, pedia y humeral) y en 117 se precisó más de uno. El total de catéteres arteriales fue de 675 y la permanencia media de este grupo de catéteres fue de 8,76 (DE, 11,15) días (mediana, 4; percentil 25, 2; y percentil 75, 10). Se objetivó una retirada acci dental del 6,51% de los catéteres y 1,12 retirada/ 100 días.
En 413 pacientes (82,6%) se canalizó al menos un catéter en la arteria radial y en 93 fue más de uno. Se precisaron 578 catéteres en la arteria radial y el tiempo medio de canalización fue de 7,62 (DE, 9,08) días (mediana, 4; percentil 25, 2; percentil 75, 9). Se registró una retirada accidental del 6,40% de los catéteres y 1,17/100 días.
Se instauró una cánula arterial por vía femoral en 61 (12,20%) pacientes y 8 precisaron más de una. Se canalizó en total 69 arterias femorales y la duración media de dichos catéteres fue de 9,75 (DE, 7,13 días) (mediana, 8; percentil 25, 4; percentil 75, 12). La tasa de retirada accidental fue del 8,69% de los catéteres y 1 retirada/100 días.
Se instauró una arteria por vía pedia en 15 pacientes (3%) y dos precisaron más de dos catéteres. Fueron canalizadas 17 arterias pedias y la canalización media fue de 8,53 (DE, 7,99 días) (mediana, 4; percentil 25, 3; percentil 75, 12). Presentó una retirada accidental el 5,88% de los catéteres y 0,78 retiradas/100 días.
En 9 pacientes (1,80%) se necesitó de una arteria humeral y en dos más de una. En 11 ocasiones se canalizó una arteria humeral y la media de canalización fue de 5,88 (DE, 5,74) días (mediana, 4; percentil 25, 1; percentil 75, 8). No se produjo ninguna retirada accidental.
Catéteres no vasculares (tabla 3)
En 428 pacientes (85,60%) se precisó tubo orotraqueal y 43 tuvieron más de uno. Se colocó un total de 471 tubos endotraqueales y la intubación persistió una media de 8,07 (DE, 14,52 días) (mediana, 4; percentil 25, 1; percentil 75, 15). Se objetivó una retirada accidental del 5,73% de los catéteres y 0,78 retiradas/100 días.
Requirieron sonda nasogástrica 457 pacientes (91,40%) y 58 de ellos precisaron más de una. En total se necesitó, 754 sondas nasogástricas y el tiempo de sondaje medio fue de 8,81 (DE, 13,99) días (mediana, 3; percentil 25, 1; percentil 75, 10). Fue registrada una retirada accidental del 34,08% de los catéteres y 6,37 retiradas/100 días.
Se sometió a sondaje vesical a 481 pacientes (96,20%) y en 172 pacientes fue más de una. En 653 ocasiones se realizó un sondaje vesical y la duración media del sondaje fue de 9,67 (DE, 13,69) días (mediana, 4; percentil 25, 2; percentil 75, 11). Se presentó una retirada accidental del 0,15% de los catéteres y 0,02 retiradas/100 días.
Un total de 37 pacientes (7,40%) precisó de la colocación de un tubo torácico y 15 necesitaron más de uno. Se contabilizaron un total de 52 tubos torácicos y la permanencia media fue de 8,08 (DE, 8,41) días (mediana, 6; percentil 25, 3; percentil 75, 9). La retirada accidental documentada fue de un 1,92% de los catéteres y 0,33 retiradas/100 días.
Los 237 pacientes (47,40% del total) de cirugía cardíaca salieron de quirófano con dos tubos de drenaje. Estuvieron un total de 734 días con ambos tubos. El tiempo medio de permanencia con los drenajes fue de 3,09 (DE, 2,13 días) (mediana, 3; percentil 25, 2; percentil 75, 4). No presentaron ninguna retirada accidental.
En 34 pacientes (6,80%) se requirió de drenaje abdominal y en 26 más de uno. Se requirieron 60 drenajes abdominales y la media de duración fue de 12,61 (DE, 10,81) días (mediana, 10; percentil 25, 4; percentil 75, 16). Se registró una retirada acciden tal en el 3,33% de los catéteres y 0,46 retiradas/ 100 días.
Se instauró la monitorización de la presión intracraneal en 35 pacientes (7%) y 7 precisaron más de un catéter. Se precisó un total de 42 catéteres y el tiempo medio de dicha monitorización fue de 10,25 (DE, 10,76) días (mediana, 7; percentil 25, 4; percentil 75, 13). Las retiradas accidentales que se registraron fueron del 4,76% de los catéteres y 0,55 retiradas/ 100 días de catéter.
DISCUSIÓN
El objetivo de este estudio fue analizar las tasas de retirada accidental de catéteres en las UCI. Estas tasas se calcularon con dos indicadores (porcentaje de catéteres retirados accidentalmente y número de retiradas accidentales por 100 días de cateterización) para facilitar la comparación con otras unidades. Estos datos pueden ayudar en la creación de estándares para analizar la calidad asistencial de las unidades.
Nuestra tasa de retirada accidental de catéteres venosos centrales, englobando todas las vías de acceso (catéter venoso central de acceso periférico, vena yugular interna, subclavia y femoral), es similar a los datos publicados20-24 (se sitúa en el 0-7,5% de los catéteres y 0-1,2 retiradas/100 días). El grupo del Hospital Universitario de Getafe ha publicado dos trabajos, uno en el que aporta datos sobre diferentes localizaciones de catéteres20 y otro con mayor tamaño muestral en que se analiza el impacto de diferentes medidas de catéteres23, pero en ambos la tasa de retirada accidental se encuentra en el rango comentado de retirada accidental de catéter venoso central (y también en los que se comentan de catéter arterial y tubo endotraqueal). En su primer trabajo20 analizaron la retirada accidental de catéteres venosos centrales desglosando los diferentes tipos de catéter y aportaron las siguientes tasas: subclavia, 0% catéteres y 0 retiradas/100 días; yugular, 5% y 1,4/100 días; femoral, 15% y 1,9/100 días; catéter venoso central por vía periférica, 7,6% y 1,1/100 días. Nosotros objetivamos una menor retirada accidental entre los catéteres venosos centrales por vías periférica, yugular y femoral, y una mayor tasa en las vías subclavias. Quizá estas diferencias se deban al diferente tamaño de la muestra de los estudios (72 pacientes en el suyo y 500 en el nuestro).
También nuestra tasa de retirada accidental de catéteres arteriales, incluyéndose todos los tipos de acceso (arteria radial, femoral, pedia y humeral), se encuentra dentro del rango de los datos de la bibliografía20-27 (que hacen referencia al 0-29% de catéteres y 0-4,6 retiradas/100 días). Al analizar la retirada accidental de forma diferenciada por catéteres arteriales, en un estudio20 se objetivó una retirada en la arteria radial del 12% de los catéteres y 1,8 retiradas/100 días, y en localización femoral del 21% de los catéteres. En nuestro trabajo encontramos menos retiradas de ambos tipos de catéteres. No hemos encontrado datos en la bibliografía sobre la retirada de catéteres de las arterias pedia y humeral, y de la arteria femoral por 100 días, y los datos de nuestro estudio podrían iniciar la creación de un estándar. Como en otros estudios, la retirada accidental de los catéteres arteriales es superior a la de los catéteres venosos centrales. Creemos que se debe, igual que Marcos et al20, a la menor longitud de estos caté teres.
En cuanto a la extubación orotraqueal accidental, nuestra tasa es similar a los datos de la bibliografía20-25,28-40, que refieren un rango entre el 0 y el 17% de los tubos y 0-2,5 retiradas/100 días.
En relación con las sondas nasogástricas, los estudios20-25 han recogido una tasa de retirada accidental del 2-41% de los catéteres y 2,28-7,4 retiradas/100 días. Nosotros detectamos una retirada en el límite superior y debemos adoptar medidas correctoras para disminuir dicha tasa.
Nuestra tasa de retirada accidental de sondas vesicales es inferior a la documentada en la bibliografía21,25 (que se encuentra en el 5% de los catéteres y 0,34 retiradas/100 días) y podría considerarse un estándar a seguir.
Con respecto a los drenajes, hemos encontrado un estudio25 que refiere una retirada accidental del 4% de los catéteres, pero no menciona los tipos de drenaje. En nuestra serie hemos detectado unas tasas similares de retiradas de tubos torácicos y de drenajes abdominales. Sin embargo, no objetivamos ninguna retirada accidental de los drenajes posquirúrgicos de cirugía cardíaca.
No hemos encontrado datos en la bibliografía sobre la retirada accidental de catéter de presión intracraneal. Nosotros recogimos una retirada del 4,76% de los catéteres y 0,55/100 días, que creemos sería aceptable.
Para evitar la retirada accidental de catéteres se cuenta con una serie de medidas cuya utilidad ha sido probada en diferentes unidades23,24,40: adecuada sedación, sujeción mecánica, sistemas de fijación de los catéteres, vigilancia de los pacientes, comunicación con los pacientes, evitar retrasos innecesarios en la retirada de los catéteres y vigilar y anotar la posición del tubo endotraqueal en los dientes.
Es necesario que se realicen más estudios sobre la retirada accidental de catéteres para poder establecer así unos estándares de calidad asistencial. Este estudio nos permite conocer nuestras tasas actuales de retirada accidental de catéteres y nos sirve de punto de partida para compararlas con análisis futuros, además de contribuir a la elaboración de dichos estándares.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a todo el personal de enfermería de la unidad su inestimable colaboración en la transmisión de la información para poder realizar la recogida de los datos.
