En los enfermos con infarto agudo de miocardio el tratamiento primario con stent, comparado con la angioplastia coronaria transluminal percutánea, reduce el riesgo relativo de reinfarto el 50 %, sin modificar la mortalidad.
In patients with acute myocardial infarction the primary treatment with a stent, compared with percutaneous transluminal coronary angioplasty, reduces to 50% the relative risk of reinfarction without changes in mortality.
Artículo: Nordmann AJ, Hengstler P, Harr T, Young J, Bucher HC. Clinical outcomes of primary stenting versus balloon angioplasty in patients with myocardial infarction: A meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med 2004;116:253-62.
Antecedentes: en pacientes con infarto agudo de miocardio (IAM), el tratamiento con angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) se asocia con una reducción absoluta del 4,6% en la incidencia de muerte o reinfarto en comparación con el empleo de la fibrinólisis1. A pesar de ello en los pacientes tratados con ACTP persiste un riesgo de reinfarto (3,5%) y/o de reoclusión de la arteria relacionada (10%). Se ha considerado que la colocación de stent y/o la adición de nuevos antiagregantes plaquetarios podría mejorar el pronóstico de estos enfermos.
Los ensayos clínicos publicados que han comparado la eficacia de la ACTP con la implantación de stent han mostrado resultados contradictorios. El estudio CADILLAC2, que es el de mayor tamaño muestral, demostró que la implantación de un stent en pacientes con IAM reduce la necesidad de revascularización a los 6 meses en un 8% cuando se compara con la ACTP, aunque no reduce la mortalidad ni la frecuencia de reinfarto. En un metanálisis reciente3, tampoco se encontró diferencia ni en la mortalidad ni en la tasa de reinfarto en aquellos pacientes en los que se colocó un stent en relación con aquellos en los que se realizó únicamente ACTP.
Objetivos: evaluar si en los pacientes con IAM el empleo de stent directo en lugar de la realización de ACTP reduce el riesgo de muerte, eventos isquémicos recurrentes y complicaciones.
Tipo de estudio: revisión sistemática y metaanálisis.
Intervenciones específicas incluidas en la revisión: tratamiento primario con stent o ACTP sobre arterias coronarias nativas dentro de las primeras 24 horas del comienzo de los síntomas de IAM.
Desenlaces principales: mortalidad a los 30 días, 6 meses y 12 meses de seguimiento.
Otros desenlaces que se consideraron fueron: a) reinfarto; b) necesidad de cirugía de revascularización; c) complicaciones hemorrágicas relacionadas con el procedimiento.
Tipo de pacientes incluidos en la revisión
Criterios de inclusión: todos los ensayos clínicos que incluyan pacientes con IAM asignados aleatoriamente, en las primeras 24 horas de evolución y antes de la realización del cateterismo, a la realización de ACTP o stent sobre arterias nativas; y que contengan información sobre fallecimiento, reinfarto, y que tengan al menos un mes de seguimiento.
Criterios de exclusión: ensayos clínicos en los que se incluyan únicamente pacientes en shock cardiogénico.
Fuentes consultadas, términos de la búsqueda e idioma:
Fuentes y términos de búsqueda: bien descritos y apropiados.
Idioma: no se describe.
Independencia: en la selección de los artículos, extracción de datos y estimación de la calidad.
No consta que los autores o el título de la revista fueron enmascarados.
Criterios usados para estimar la calidad de los estudios primarios incluidos: los artículos fueron evaluados por dos revisores de forma independiente, siguiendo una escala validada.
¿Cómo se extrajeron los datos?: no consta.
Estudios incluidos (fig. 1)
Figura 1.
Resultados principales (tabla 1)
Información sobre costes: no consta.
Financiación del estudio: Santésuisse y Gottfried und Julia Bangerter-Rhyner-Foundation.
*Esta sección está financiada con la ayuda ISCIII-FIS 02/8115.
Conclusiones de los autores: En comparación con la ACTP, el stent primario en pacientes con IAM no reduce el riesgo de muerte pero se asocia a un menor riesgo de reinfarto.
Conclusiones de los revisores: Las conclusiones de los autores están de acuerdo con los resultados obtenidos. No obstante los resultados del metaanálisis del riesgo de reinfarto muestran heterogeneidad, por lo que posiblemente existan diferencias en el tipo de enfermos incluidos en los diferentes estudios y en el modo de realizar las técnicas.
Las conclusiones del presente estudio están de acuerdo con los resultados obtenidos en el estudio CADILLAC2, mientras que contradicen los resultados del metaanálisis realizado por Zhu et al3 en el que no se demostró esta reducción de la tasa de reinfartos en relación con la colocación de stent directo. La diferencia fundamental entre ambos metaanálisis es que en el actual no se ha incluido uno de los estudios previamente incluido porque la comparación que se realiza no es entre stent y ACTP, sino entre stent y ACTP óptima.
Un sesgo potencial que hay que tener en cuenta en la interpretación de los resultados es que la valoración de los desenlaces no es ciega en la mayoría de los estudios. Además el tratamiento antiagregante empleado tras la realización del procedimiento no es similar, lo que puede artefactuar los resultados también en la dirección de favorecer la colocación de stent ya que el tratamiento antiagregante empleado en estos casos es siempre superior.
Tampoco está evaluado en el presente metanálisis el posible efecto de los nuevos stent tratados farmacológicamente.
El tratamiento intervencionista del infarto agudo de miocardio plantea dos retos principales: la replicación de los resultados en la práctica clínica y los costes de la implantación generalizada de estas técnicas.
