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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El s&#237;ndrome de bajo gasto cardiaco &#40;SBGC&#41; es una potencial complicaci&#243;n de los pacientes que se intervienen de cirug&#237;a cardiaca &#40;CC&#41;&#46; Su incidencia var&#237;a entre un 3 y un 45&#37; en los diferentes estudios publicados y se asocia a un aumento de la morbimortalidad&#44; con una prolongaci&#243;n de la estancia en UCI y un aumento en el consumo de recursos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1&#8211;4</span></a>&#46; Podemos considerar el SBGC como una insuficiencia cardiaca aguda &#40;ICA&#41; &#171;peculiar&#187;&#44; con unos desencadenantes&#44; un modo de presentaci&#243;n&#44; una evoluci&#243;n y un tratamiento diferentes a los de la ICA de origen m&#233;dico&#46; Las clasificaciones de ICA de la Sociedad Europea de Cardiolog&#237;a y de la <span class="elsevierStyleItalic">American College of Cardiology</span> no son aplicables&#44; de manera directa&#44; al postoperatorio de CC&#59; de hecho&#44; no recogen esta entidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El SBGC postoperatorio implica la asociaci&#243;n de componentes cardiog&#233;nicos&#44; distributivos e hipovol&#233;micos que afectan a la hemodin&#225;mica del paciente y conllevan una importante complejidad en su manejo&#44; precisando un abordaje cl&#237;nico din&#225;mico&#46; En este contexto&#44; en el a&#241;o 2012 se publica un documento de consenso en el que se establecen definiciones espec&#237;ficas de este cuadro cl&#237;nico y se hacen unas recomendaciones globales sobre el manejo y tratamiento del mismo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el presente estudio se determinan los posibles factores tanto prequir&#250;rgicos como intraoperatorios que se asocian a SBGC y que pueden influir en su evoluci&#243;n&#46; Se pretende conocer la compleja evoluci&#243;n postoperatoria de estos pacientes y estudiar las diferencias entre los distintos subgrupos de diagn&#243;stico cl&#237;nico &#40;tanto en la asociaci&#243;n con factores predisponentes como en la evoluci&#243;n y el pron&#243;stico&#41;&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos un estudio de cohorte&#44; observacional&#44; prospectivo y multic&#233;ntrico&#44; que analiza a un grupo de pacientes con SBGC en el postoperatorio de CC &#40;estudio ESBAGA&#41;&#46; Los objetivos planteados fueron conocer la evoluci&#243;n postoperatoria y el pron&#243;stico &#40;evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; presencia de complicaciones y mortalidad&#41; en estos pacientes que desarrollaron SBGC&#44; y las diferencias seg&#250;n los 3 distintos subgrupos diagn&#243;sticos de dicho s&#237;ndrome&#46; Tambi&#233;n se estudian los factores pre e intraoperatorios que se asociaron al desarrollo del mismo&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Poblaci&#243;n de estudio</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue realizado en 14 unidades de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; de hospitales de todo el &#225;mbito nacional&#46; Son estudiados los pacientes a los que se realiza CC e ingresan en la UCI durante el periodo posquir&#250;rgico precoz y que presentan diagn&#243;stico de SBGC&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios de inclusi&#243;n&#58; pacientes con datos de SBGC seg&#250;n criterios de las &#171;Gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica para el manejo del s&#237;ndrome de bajo gasto card&#237;aco en el postoperatorio de cirug&#237;a card&#237;aca&#187; de la SEMICYUC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SBGC poscirug&#237;a&#58; &#237;ndice cardiaco medido inferior a 2&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; sin hipovolemia relativa asociada&#46; Puede deberse a fracaso ventricular izquierdo y&#47;o derecho y asociar o no congesti&#243;n pulmonar y&#47;o sist&#233;mica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuadro cl&#237;nico compatible con SBGC&#58; comprende aquellos pacientes en los que no se est&#225; monitorizando y&#44; por tanto&#44; se desconoce&#44; el gasto cardiaco&#44; pero presentan un cuadro cl&#237;nico compatible con bajo gasto cardiaco&#58; oliguria &#40;diuresis inferiores a 0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#47;h&#41;&#44; saturaci&#243;n venosa central<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60&#37; &#40;con saturaci&#243;n de ox&#237;geno arterial normal&#41; y&#47;o lactato<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol&#47;l&#44; sin hipovolemia relativa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Shock cardiog&#233;nico &#40;SC&#41;&#58; corresponde a la situaci&#243;n m&#225;s grave del espectro del SBGC&#46; Se define como &#237;ndice cardiaco<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min&#47;m<span class="elsevierStyleSup">2</span>&#44; con presi&#243;n arterial sist&#243;lica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; sin hipovolemia relativa y con oliguria&#46;</p></li></ul></p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios de exclusi&#243;n&#58; pacientes que no aceptaron participar en el estudio&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El periodo de inclusi&#243;n fue desde junio de 2014 hasta junio de 2015&#46; El m&#233;dico intensivista eligi&#243; a los pacientes a medida que estos eran intervenidos quir&#250;rgicamente y cumpl&#237;an los criterios de inclusi&#243;n y exclusi&#243;n&#44; seg&#250;n la t&#233;cnica de muestreo consecutivo&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio no intervencionista&#46; No fueron necesarias pruebas de laboratorio o de diagn&#243;stico complementarias diferentes de las que por protocolo aplica cada centro&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los hospitales participantes se obtuvo la aprobaci&#243;n de los comit&#233;s de &#233;tica e investigaci&#243;n para la realizaci&#243;n del estudio&#46; Todos los pacientes &#40;o representantes&#41; firmaron la hoja de consentimiento informado para su inclusi&#243;n en el estudio&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales variables de valoraci&#243;n estudiadas fueron&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Datos demogr&#225;ficos y generales&#58; g&#233;nero&#44; edad&#44; tipo de intervenci&#243;n&#44; comorbilidades y procedimiento quir&#250;rgico&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variables prequir&#250;rgicas&#58; intervenci&#243;n quir&#250;rgica previa&#44; clase funcional &#40;NYHA&#41;&#44; antecedentes de riesgo cardiovascular y datos EuroSCORE II&#44; angioplastia coronaria &#40;ACTP&#41;&#47;colocaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">stents</span> previos&#44; fracci&#243;n de eyecci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo &#40;FEVI&#41;&#44; estado cr&#237;tico preoperatorio seg&#250;n se define para EuroSCORE <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> &#40;fibrilaci&#243;n o taquicardia ventricular o muerte s&#250;bita cardiaca reanimada&#44; masaje cardiaco perioperatorio&#44; ventilaci&#243;n mec&#225;nica previa&#44; inotropos&#44; bal&#243;n de contrapulsaci&#243;n preoperatorio&#44; anuria u oliguria<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;h&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variables intraoperatorias&#58; car&#225;cter de la cirug&#237;a&#44; tiempo de pinzamiento a&#243;rtico&#44; tiempo de circulaci&#243;n extracorp&#243;rea &#40;CEC&#41;&#44; dificultad para salir de CEC &#40;valorada como la necesidad de m&#225;s de 2 f&#225;rmacos vasoactivos al salir de la CEC o la necesidad de reentrada en bomba&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variables postoperatorias&#58; tiempo en ventilaci&#243;n mec&#225;nica hasta la extubaci&#243;n&#44; uso de f&#225;rmacos inotr&#243;picos&#47;vasoactivos&#44; presencia de complicaciones cardiacas y quir&#250;rgicas &#40;reintervenci&#243;n por hemorragia o taponamiento&#44; edema agudo de pulm&#243;n&#44; infarto agudo de miocardio &#91;IAM&#93; perioperatorio&#44; troponina T ultrasensible m&#225;xima&#44; arritmias&#41;&#44; complicaciones renales &#40;disfunci&#243;n renal aguda&#44; necesidad de terapia de depuraci&#243;n extracorp&#243;rea&#41;&#44; complicaciones neurol&#243;gicas&#44; respiratorias&#44; infecciosas&#44; gastrointestinales&#44; resultados de anal&#237;ticas &#40;lactato m&#225;ximo&#44; alanina aminotransferasa&#41;&#44; FMO&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Variables de datos de evoluci&#243;n globales&#58; estancia en UCI y resultado final &#40;vivo&#47;exitus&#41;&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las tablas y figuras se han calculado a partir del n&#250;mero de casos v&#225;lidos &#40;n&#41;&#44; y este n&#250;mero es el que se ha considerado para el c&#225;lculo de porcentajes u otras consideraciones estad&#237;sticas&#46; Las variables continuas se han resumido mediante el n&#250;mero de casos v&#225;lidos&#44; la media&#44; la desviaci&#243;n est&#225;ndar y los valores extremos&#44; mientras que las variables categ&#243;ricas se han descrito mediante el n&#250;mero de casos v&#225;lidos y el porcentaje de cada categor&#237;a&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables continuas se informan como medias y desviaciones est&#225;ndar o como medianas y rangos intercuart&#237;licos&#44; usando el ANOVA o la prueba de Kruskal-Wallis&#44; seg&#250;n la naturaleza de las variables &#40;determinada por la prueba de Kolmogorov-Smirnov&#41;&#46; Las variables categ&#243;ricas se presentan como valores absolutos y porcentajes&#44; y se usaron las pruebas de Chi-cuadrado o el test exacto de Fisher para comparar las diferencias entre los grupos&#44; seg&#250;n correspondiera&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico se ha realizado utilizando el software de estad&#237;stica SPSS 19&#46;0 para Windows&#46; Se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46;</p></span></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Resultados</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el estudio ESBAGA han participado las UCI de 14 centros hospitalarios de &#225;mbito nacional &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Se analizan un total de 2&#46;070 enfermos intervenidos de CC&#44; de los que 155 presentan un SBGC en el postoperatorio inmediato&#44; lo que indica una incidencia del 7&#44;5&#37;&#46; De estos&#44; 18 pacientes rechazaron formar parte del estudio&#44; evalu&#225;ndose 137 enfermos&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> se muestra el diagrama de flujo de estos pacientes&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes presentan las caracter&#237;sticas generales representadas en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#46; La revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica aislada o acompa&#241;ada de intervenci&#243;n valvular fueron los procedimientos quir&#250;rgicos m&#225;s frecuentes&#46; De los antecedentes m&#225;s relevantes &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tbl0010">tablas 2 y 3</a>&#41;&#44; destaca que un elevado porcentaje de pacientes presentan una importante afectaci&#243;n cl&#237;nica prequir&#250;rgica&#44; con clase funcional NYHA III-IV&#44; estado cr&#237;tico preoperatorio&#44; necesidad de f&#225;rmacos vasoactivos o disfunci&#243;n ventricular con FEVI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#37;&#46; Un importante n&#250;mero de enfermos presentaba un IAM previo &#40;22 casos en los 90 d&#237;as previos a la intervenci&#243;n&#41;&#44; intervencionismo percut&#225;neo previo &#40;ACTP&#47;<span class="elsevierStyleItalic">stent</span>&#41;&#44; una CC previa o HTP moderada-grave&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como factores intraoperatorios&#44; asociados con SBGC&#44; encontramos que un 70&#44;1&#37; de los pacientes precis&#243; 2 &#40;o m&#225;s&#41; f&#225;rmacos vasoactivos al salir de la CEC&#46; La reentrada en bomba&#44; para conseguir una salida definitiva de CEC&#44; fue necesaria en 22 pacientes &#40;16&#37;&#41;&#46; El tiempo medio de CEC fue de 147<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y el tiempo medio de pinzamiento a&#243;rtico&#44; de 105<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46; Se observaron tiempos quir&#250;rgicos prolongados&#44; con CEC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; en el 62&#44;5&#37; de los pacientes&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comparamos estos factores entre los distintos sugbrupos de diagn&#243;stico cl&#237;nico de SBGC&#46; As&#237;&#44; 46 pacientes cumpl&#237;an criterios hemodin&#225;micos de SBGC &#40;grupo A&#41;&#44; 50 cumpl&#237;an los criterios cl&#237;nicos &#40;grupo B&#41; y el resto &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41&#41; fueron diagnosticados de SC &#40;grupo C&#41;&#46; Encontramos que en la mayor&#237;a de los factores no hay diferencias significativas intergrupales&#46; Sin embargo&#44; s&#237; se observaron diferencias en aquellos pacientes con una situaci&#243;n previa m&#225;s comprometida&#44; como es la presencia de angina de reposo&#44; estado cr&#237;tico prequir&#250;rgico&#44; situaci&#243;n cl&#237;nica NYHA III&#47;IV&#44; necesidad de cirug&#237;a de emergencia y EuroSCORE <span class="elsevierStyleSmallCaps">II</span> de alto riesgo&#46; El porcentaje de enfermos con tiempos quir&#250;rgicos prolongados &#40;CEC superior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#41; es m&#225;s frecuente en los casos con SC &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#46; De forma similar&#44; la necesidad de reentrada en CEC es m&#225;s frecuente en el grupo de SC &#40;26&#44;8&#37;&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se presenta la distribuci&#243;n de los pacientes en funci&#243;n del grupo de diagn&#243;stico y las variables pre e intraoperatorias&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De una manera global&#44; la evoluci&#243;n postoperatoria de estos pacientes fue complicada&#44; con una elevada morbimortalidad &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evalu&#243; si las 3 situaciones cl&#237;nicas de SBGC&#44; propuestas en la definici&#243;n diagn&#243;stica que se estableci&#243; en el documento de consenso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; podr&#237;an tener una diferente evoluci&#243;n cl&#237;nica y pron&#243;stico&#46; No se observaron diferencias &#40;estad&#237;sticamente significativas&#41; entre subgrupos respecto al n&#250;mero de pacientes que precisaron reintervenci&#243;n quir&#250;rgica &#40;por sangrado o taponamiento&#41;&#44; ni en la incidencia de arritmias&#44; complicaciones infecciosas&#44; neurol&#243;gicas&#44; respiratorias o gastrointestinales&#46; Hay que destacar que&#44; aunque no se alcanz&#243; una diferencia estad&#237;sticamente significativa&#44; s&#237; se observaron tendencias&#44; con diferencias intergrupales &#40;SBGC&#44; cuadro cl&#237;nico compatible con SGBC y SC&#41; en las tasas de IAM perioperatorio &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;48&#41;&#44; en el edema agudo de pulm&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;80&#41; y en el deterioro renal agudo &#40;estadio AKI 3&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;21&#41;&#46; S&#237; se observaron diferencias significativas en los tiempos de ventilaci&#243;n mec&#225;nica &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; el porcentaje de pacientes que requirieron t&#233;cnicas de remplazo renal &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;007&#41;&#44; pacientes que desarrollaron FMO en la evoluci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#44; y&#44; consecuentemente en el porcentaje de exitus &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; Destacar&#44; que los casos que evolucionan con FMO &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>32&#41; fueron m&#225;s frecuentes en el grupo con SC &#40;19 vs&#46; 7 grupo SBGC y 6 del grupo cl&#237;nico&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> observamos&#44; de forma gr&#225;fica&#44; las diferencias en las complicaciones postoperatorias analiz&#225;ndolas entre los 3 distintos grupos diagn&#243;sticos&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron variables anal&#237;ticas de da&#241;o mioc&#225;rdico&#44; como los valores de troponina T ultrasensible e I&#44; que tampoco mostraron diferencias estad&#237;sticas&#46; Por el contrario&#44; la media de los valores de lactato m&#225;ximo &#40;como marcador de perfusi&#243;n&#41;&#44; que se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a>&#44; y de alanina aminotransferasa fueron superiores en los pacientes con SC&#44; alcanzando la significaci&#243;n &#40;51&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>49 vs&#46; 22&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21 en el grupo A y 33&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>36 en el grupo B&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;002&#44; respecto a lactato&#44; y 679&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1&#46;040 vs&#46; 215<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>769 en el grupo A y 167<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>358 en el grupo B&#44; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;008&#44; respecto a alanina aminotransferasa&#41;&#46; El lactato&#44; en todos los momentos en que fue medido&#44; alcanz&#243; la significaci&#243;n &#40;ingreso p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#59; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;014&#59; 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;012&#59; 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#59; 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;003&#59; alta p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis de los datos anteriores nos confirma la mayor gravedad&#44; con mayor porcentaje de complicaciones y peor pron&#243;stico del grupo de pacientes con SC&#46; Tambi&#233;n hay que destacar que el grupo de diagn&#243;stico cl&#237;nico tiene una evoluci&#243;n similar al grupo de pacientes diagnosticados por monitorizaci&#243;n invasiva&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Discusi&#243;n</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar del elevado n&#250;mero de enfermos que se intervienen de CC y de la incidencia relativa de SBGC poscirug&#237;a&#44; hay pocos estudios con un amplio n&#250;mero de enfermos que caractericen esta forma cl&#237;nica de ICA&#46; Estos estudios analizan aspectos concretos y&#44; en cualquier caso&#44; ninguno analiza la evoluci&#243;n cl&#237;nica por los diferentes subgrupos nosol&#243;gicos cl&#237;nicos&#46; En este documento presentamos un estudio multic&#233;ntrico y prospectivo con un an&#225;lisis de los pacientes con SBGC&#59; se diferencian 3 subgrupos con diferencias evolutivas y pron&#243;sticas&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la literatura encontramos m&#250;ltiples factores pre e intraoperatorios relacionados con el SBGC&#46; En el estudio de Rao et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#44; con postoperados de revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica&#44; se describen como factores predictores independientes la FEVI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&#44; la reintervenci&#243;n&#44; el g&#233;nero femenino&#44; la diabetes&#44; la edad superior a 70 a&#241;os&#44; la estenosis del tronco coronario izquierdo&#44; el IAM reciente y la enfermedad de 3 vasos&#46; Algarni et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; en pacientes sometidos a revascularizaci&#243;n&#44; encuentran como predictores el recibir una reintervenci&#243;n de revascularizaci&#243;n&#44; la intervenci&#243;n el a&#241;o previo&#44; la FEVI disminuida &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37;&#41;&#44; la cirug&#237;a de emergencia&#44; el SC y el sexo femenino&#46; Estos autores refieren un descenso en la prevalencia del SBGC en el tiempo&#46; Ding et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a> analizan a 205 pacientes con SBGC y reportan que la edad avanzada&#44; la FEVI deprimida&#44; la cirug&#237;a con CEC&#44; la cirug&#237;a de emergencia y la revascularizaci&#243;n incompleta son los factores que se asocian al SBGC&#46; Asimismo&#44; objetivan el aumento de la morbimortalidad en este grupo de enfermos&#46; Factores muy similares son los que documentan S&#225; et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> cuando analizan 89 pacientes con SBGC &#40;el 14&#44;7&#37; de los pacientes intervenidos de revascularizaci&#243;n&#41;&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tambi&#233;n se han relacionado con la aparici&#243;n de bajo gasto factores relacionados con la protecci&#243;n mioc&#225;rdica durante el proceso quir&#250;rgico&#46; As&#237;&#44; Algarni et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> publican que la prevalencia de SBGC fue m&#225;s baja &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41; en el grupo de pacientes que fueron revascularizados utilizando microplej&#237;a &#40;2&#44;7&#37;&#41; que en el grupo en el que se utiliz&#243; cardioplej&#237;a hem&#225;tica est&#225;ndar &#40;5&#37;&#41;&#46; En un estudio realizado en pacientes sometidos a revascularizaci&#243;n en el que se compara la incidencia de SBGC utilizando la cardioplej&#237;a hem&#225;tica fr&#237;a &#40;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41; vs&#46; la tibia &#40;29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#44; los autores encuentran una mayor incidencia en el grupo de cardioplej&#237;a tibia&#46; Likosky et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; en un grupo de pacientes con revascularizaci&#243;n electiva con CEC&#44; estudian el grado en el que el cirujano y las pr&#225;cticas quir&#250;rgicas pueden influir en la tasa de SBGC&#46; Encuentran que las tasas de bajo gasto var&#237;an entre cirujanos y no pueden ser explicadas exclusivamente por el <span class="elsevierStyleItalic">case-mix</span>&#44; lo que les sugiere que la variabilidad en las pr&#225;cticas perioperatorias &#40;tiempos quir&#250;rgicos&#44; cardioplej&#237;a&#44; etc&#46;&#41; influye en el riesgo de desarrollar SBGC&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un grupo de cirug&#237;a mitral aislada&#44; Maganti et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> encuentran como factores predictores la urgencia en la intervenci&#243;n&#44; intervenci&#243;n el a&#241;o previo&#44; FEVI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40&#37;&#44; NYHA IV&#44; enfermedad mitral isqu&#233;mica y tiempo de pinzamiento&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En general&#44; en los art&#237;culos de revisi&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> se consideran los predictores pre e intraoperatorios previamente mencionados&#46; En nuestro estudio&#44; el an&#225;lisis de los factores asociados al desarrollo del SBGC muestra datos similares a los publicados en la literatura&#59; destaca en nuestra serie la asociaci&#243;n a factores cl&#237;nicos de gravedad prequir&#250;rgica y tambi&#233;n intraoperatorios&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El hecho de conocer los factores de riesgo que pueden facilitar el desarrollo de un SBGC nos obliga a plantear la b&#250;squeda de enfermos con un perfil de alto riesgo para utilizar posibles estrategias de prevenci&#243;n&#46; En este sentido&#44; ya se est&#225;n llevando a cabo estrategias de precondicionamiento en pacientes con disfunci&#243;n ventricular&#46; Las experiencias iniciales con la administraci&#243;n de levosimend&#225;n prequir&#250;rgico en pacientes seleccionados han sido positivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;16</span></a>&#46; Est&#225;n en marcha ensayos que nos aportar&#225;n resultados definitivos sobre la pr&#225;ctica de uso de este f&#225;rmaco en el precondicionamiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Recientemente&#44; el ensayo LEVO-CTS muestra que levosimend&#225;n&#44; utilizado de manera profil&#225;ctica prequir&#250;rgica en pacientes con FEVI<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#37; que se intervienen de CC&#44; no resulta en una disminuci&#243;n del objetivo compuesto por mortalidad&#44; necesidad de terapia de depuraci&#243;n renal&#44; IAM perioperatorio o uso de asistencia mec&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; Por otro lado&#44; la cardioplej&#237;a y los diferentes m&#233;todos de cardioprotecci&#243;n del miocardio utilizados durante la CC pueden modificar el desarrollo de la potencial afectaci&#243;n del miocardio ventricular por isquemia&#47;reperfusi&#243;n&#44; aturdimiento secundario y&#44; por tanto&#44; el SBGC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">19&#8211;23</span></a>&#46; De esta manera&#44; los enfermos con mayor probabilidad de desarrollar un SBGC podr&#237;an ser subsidiarios de estudios dirigidos&#44; con terapias de cardioprotecci&#243;n espec&#237;ficas&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; en el documento de consenso de SBGC de SEMICYUC 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> se diferencian 3 grupos cl&#237;nicos de SBGC&#46; Evaluamos si las 3 situaciones cl&#237;nicas&#44; propuestas en la definici&#243;n diagn&#243;stica del documento&#44; podr&#237;an tener una diferente evoluci&#243;n cl&#237;nica&#46; Se comparan los grupos diagn&#243;sticos&#58; A&#41; SBGC&#58; definici&#243;n &#171;cl&#225;sica&#187;&#44; con medici&#243;n directa del &#237;ndice card&#237;aco&#59; B&#41; cuadro cl&#237;nico &#171;compatible&#187;&#44; no basado en datos de monitorizaci&#243;n invasiva&#44; y C&#41; SC&#46; Esta clasificaci&#243;n incluye&#44; adem&#225;s de las definiciones cl&#225;sicas de SBGC postoperatorio y SC&#44; el grupo de cuadro cl&#237;nico compatible&#44; que no aparece en otras definiciones&#46; As&#237;&#44; se comparan estos 3 subgrupos para determinar las diferencias respecto a la evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; las complicaciones y la mortalidad postoperatoria&#46; Los resultados se muestran en las <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figuras 2 y 3</a>&#46; Como se coment&#243; en el apartado de resultados&#44; en las tasas de IAM perioperatorio&#44; la evoluci&#243;n con edema agudo de pulm&#243;n y el deterioro agudo de la funci&#243;n renal por an&#225;lisis de porcentaje de estadio AKI 3 se encontraron diferencias entre los distintos subgrupos&#44; aunque sin alcanzar la significaci&#243;n estad&#237;stica&#44; probablemente debido al limitado n&#250;mero de pacientes incluidos&#46; S&#237; que se objetivaron diferencias significativas en los tiempos de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; la necesidad de t&#233;cnicas de depuraci&#243;n extrarrenal&#44; en el desarrollo de FMO y en la mortalidad&#44; destacando el claro peor pron&#243;stico del grupo de SC&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De esta manera&#44; destacan en este an&#225;lisis 2 hallazgos relevantes&#58;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">1&#46;</span> La necesidad de reconocer la importancia&#44; en la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#44; del grupo de diagn&#243;stico &#171;cl&#237;nico&#187;&#46; La valoraci&#243;n de datos cl&#237;nicos como la oliguria y la hipoperfusi&#243;n cl&#237;nica y datos anal&#237;ticos&#44; al alcance de cualquier centro &#40;incluso como <span class="elsevierStyleItalic">point of care</span>&#41;&#44; como es la determinaci&#243;n del lactato y la saturaci&#243;n venosa central de ox&#237;geno&#44; nos permiten reconocer una situaci&#243;n de bajo gasto en estos enfermos&#46; As&#237;&#44; puede no ser estrictamente necesaria la monitorizaci&#243;n invasiva avanzada &#40;con cat&#233;ter de arteria pulmonar o termodiluci&#243;n transpulmonar&#41; en todos los pacientes para hacer un diagn&#243;stico y tratamiento de SBGC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; En este trabajo se observa como este grupo &#171;cl&#237;nico&#187; presenta una evoluci&#243;n postoperatoria con un claro aumento de los datos de morbimortalidad muy similar al grupo diagnosticado por par&#225;metros de monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica&#46; Por ello&#44; a nivel de manejo cl&#237;nico pr&#225;ctico&#44; siempre es necesario mantener un alto nivel de sospecha cl&#237;nica para poder comenzar un tratamiento adecuado y precoz en este subgrupo de pacientes &#40;similar al subgrupo con diagn&#243;stico por monitorizaci&#243;n invasiva&#41;&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">2&#46;</span> La clara peor evoluci&#243;n cl&#237;nica y pron&#243;stico del SC respecto a los otros 2 grupos&#46; El SC muestra una mayor gravedad&#44; con asociaci&#243;n a una peor evoluci&#243;n postoperatoria&#44; mayor desarrollo de FMO y mayor mortalidad&#46; En los pacientes que desarrollan shock&#44; debemos considerar que el ecocardiograma transesof&#225;gico muestra disfunci&#243;n ventricular derecha en alrededor del 40&#37; de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Esta situaci&#243;n puede conllevar cambios en la aproximaci&#243;n terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cualquier caso&#44; el SBGC se asocia a una elevada morbimortalidad y complicaciones postoperatorias &#40;tablas y figuras correspondientes&#41;&#46; En nuestra serie&#44; la mortalidad fue similar a la referida en la literatura&#44; con diferencias significativas dependiendo de los subgrupos cl&#237;nicos referidos&#46;</p><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Limitaciones</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque el estudio tiene un importante n&#250;mero de enfermos&#44; hay que reconocer que este es limitado y sin comparaci&#243;n con grupo control&#46; Adem&#225;s&#44; aunque m&#225;s de dos terceras partes de los participantes confirmaron seguir los algoritmos de manejo publicados en el documento de consenso&#44; es probable que pueda haber diferencias en el tratamiento de los pacientes entre los diferentes centros&#44; por lo que puede existir cierto grado de falta de homogeneidad&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Conclusiones</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n cl&#237;nica de los pacientes con SBGC es compleja&#44; presentando una importante morbimortalidad&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante conocer el perfil de los factores pre e intraoperatorios que puedan conducir a SBGC para intentar definir posibles estrategias de manejo preventivo&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la serie estudiada&#44; se encontraron diferencias en los datos de evoluci&#243;n cl&#237;nica posquir&#250;rgica y mortalidad entre los distintos grupos de diagn&#243;stico de SBGC&#46;</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se precisa un mayor n&#250;mero de enfermos para poder establecer estas afirmaciones de una manera definitiva&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Autor&#237;a</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores que aparecen como tales al principio del art&#237;culo y como firmantes del mismo han realizado contribuciones sustanciales en la concepci&#243;n y el dise&#241;o del estudio&#44; la adquisici&#243;n de datos&#44; el an&#225;lisis y la interpretaci&#243;n de los mismos&#46; Asimismo&#44; han participado en el borrador del art&#237;culo o la revisi&#243;n cr&#237;tica del contenido&#46; Y&#44; por tanto&#44; en la aprobaci&#243;n definitiva de la versi&#243;n que se presenta&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como corresponde a un grupo de trabajo&#44; el resto de los autores participantes o colaboradores en la tabla &#40;estudio ESBAGA&#41;&#44; y que figuran al final del documento&#44; han participado en la adquisici&#243;n de los datos&#46;</p><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Colaboradores como la Dra&#46; Ana Ochagav&#237;a Calvo&#44; el Dr&#46; Rafael Hinojosa P&#233;rez&#44; el Dr&#46; Juan Jos&#233; Mar&#237;n Salazar&#44; la Dra&#46; M&#46; Victoria Boado Varela y el Dr&#46; Jos&#233; Luis Romero Luj&#225;n no han aportado pacientes&#44; pero colaboraron en la concepci&#243;n y el dise&#241;o del trabajo&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Conflicto de intereses</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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            "apendice" => "<p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Autores&#58;</span></p> <p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dr&#46; Jos&#233; Luis P&#233;rez Vela &#40;Hospital Universitario 12 de Octubre&#44; Madrid&#41;&#44; Dr&#46; Juan Jos&#233; Jim&#233;nez Rivera &#40;Complejo Hospitalario Universitario de Canarias&#44; Tenerife&#41;&#44; Dr&#46; Miguel &#193;ngel Alcal&#225; Llorente &#40;Fundaci&#243;n Jim&#233;nez D&#237;az&#44; Madrid&#41;&#44; Dra&#46; Bego&#241;a Gonz&#225;lez de Marcos &#40;Hospital Universitario de La Princesa&#44; Madrid&#41;&#44; Dra&#46; Herminia Torrado &#40;Hospital Universitario de Bellvitge&#44; Barcelona&#41;&#44; Dr&#46; Francisco Javier Gonz&#225;lez Fern&#225;ndez &#40;Hospital Universitario Virgen Macarena&#44; Sevilla&#41;&#44; Dra&#46; Cristina Garc&#237;a Laborda &#40;Hospital Universitario Miguel Servet&#44; Zaragoza&#41;&#44; Dra&#46; M&#46; Dolores Fern&#225;ndez Zamora &#40;Hospital Universitario Carlos Haya&#44; M&#225;laga&#41;&#44; Dr&#46; Juan Carlos Mart&#237;n Ben&#237;tez &#40;Hospital Cl&#237;nico Universitario San Carlos&#44; Madrid&#41;&#46;</p> <p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Colaboradores&#44; por hospitales&#58;</span></p> <p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hospital de Sabadell&#58; Dra&#46; Ana Ochagav&#237;a Calvo&#46; Hospital Universitario Virgen del Roc&#237;o&#44; Sevilla&#58; Dr&#46; Rafael Hinojosa P&#233;rez&#46; Complejo Hospitalario Universitario de A Coru&#241;a&#58; Dr&#46; Salvador Foj&#243;n Polanco&#44; Dra&#46; Leticia Seoane Quiroga&#44; Dr&#46; Miguel A&#46; Solla Buceta&#44; Dra&#46; M&#46; Luisa Martinez Rodriguez&#44; Dra&#46; M&#46; Teresa Bouza Vieiro&#44; Dra&#46; Alexandra Ceniceros Barros&#46; Hospital Universitario Marqu&#233;s de Valdecilla&#44; Santander&#58; Dr&#46; Miguel F&#46; Llano Cardenal&#44; Dra&#46; Virginia Burgos Palacios&#44; Dr&#46; Manuel Cobo Belaustegui&#44; Dra&#46; Angela Canteli Alvarez&#44; Dra&#46; Cristina Castrillo Bustamante&#46; Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca&#44; Murcia&#58; Dr&#46; Rub&#233;n Jara Rubio&#44; Dr&#46; David Bixquert Genov&#233;s&#44; Dr&#46; Carlos Albacete Moreno&#46; Hospital Universitario del Vinalop&#243;&#44; Alicante&#58; Dr&#46; Rafael Carrasco Moreno&#44; Dra&#46; Teresa Arce Arias&#46; Hospital Universitario 12 de Octubre&#44; Madrid&#58; Dra&#46; Silvia Chac&#243;n Alves&#44; Dr&#46; Emilio Renes Carre&#241;o&#44; Dr&#46; Teodoro Grau Carmona&#46; Complejo Hospitalario Universitario de Canarias&#44; Tenerife&#58; Dr&#46; Jos&#233; Luis Iribarren Sarrias&#44; Dra&#46; M&#46; Teresa Brouard Mart&#237;n&#44; Dra&#46; Samantha Huidobro&#44; Dr&#46; Javier M&#225;laga Gil&#44; Dra&#46; Carolina Garcia Martin&#44; Dr&#46; Ramon Galvan&#46; Fundaci&#243;n Jim&#233;nez D&#237;az&#44; Madrid&#58; Dra&#46; Anxela Vidal Gonz&#225;lez&#44; Dr&#46; C&#233;sar P&#233;rez Calvo&#44; Dr&#46; Renzo Portilla&#46; Hospital Universitario de Bellvitge&#44; Barcelona&#58; Dr&#46; Alain Pinseau Castillo&#44; Dra&#46; Neus L&#243;pez Su&#241;&#233;&#44; Dr&#46; Vicente Corral V&#233;lez&#44; Dr&#46; Nelson Betancur Zambrano&#44; Dr&#46; Gabriel Moreno Gonz&#225;lez&#44; Dra&#46; Elisabeth Periche Pedra&#46; Hospital Universitario Virgen Macarena&#44; Sevilla&#58; Dra&#46; Sonia Ib&#225;&#241;ez Cuadros&#44; Dr&#46; Francisco Vela N&#250;&#241;ez&#44; Dra&#46; Cristina L&#243;pez Mart&#237;n&#46; Hospital Universitario Miguel Servet&#44; Zaragoza&#58; Dr&#46; Pablo Gutierrez Iba&#241;es&#46; Hospital Universitario de La Princesa&#44; Madrid&#58; Dra&#46; Irene Garcia Rico&#44; Dr&#46; Ricardo Andino Ruiz&#44; Dra&#46; Judit Iglesias Franco&#44; Dra&#46; Esther D&#237;az Rodriguez&#44; Dra&#46; Nuria Arevalillo Fern&#225;ndez&#44; Dra&#46; M&#46; Jos&#233; P&#233;rez San Jos&#233;&#44; Dra&#46; Ana Guti&#233;rrez Garc&#237;a&#46; Hospital Universitario Carlos Haya&#44; M&#225;laga&#58; Dra&#46; Teresa Garc&#237;a Paredes&#46; Complejo Asistencial Universitario de Salamanca&#58; Dr&#46; Juan Jos&#233; Mar&#237;n Salazar&#46; Hospital de Cruces&#44; Barakaldo &#40;Vizcaya&#41;&#58; Dra&#46; M&#46; Victoria Boado Varela&#46; Hospital Dr&#46; Negr&#237;n&#44; Las Palmas&#58; Dr&#46; Jos&#233; Luis Romero Luj&#225;n&#46; Hospital Universitario General de Valencia&#58; Dr&#46; Juan Carlos Val&#237;a&#44; Dr&#46; Javier Hern&#225;ndez Laforet&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Enfermos&#58; 137<br>n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Complejo Hospitalario Universitario de Canarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21 &#40;15&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hospital Universitario La Princesa&#44; Madrid&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19 &#40;14&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hospital Universitario Fundaci&#243;n Jim&#233;nez D&#237;az&#44; Madrid&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19 &#40;14&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hospital Universitario 12 de Octubre&#44; Madrid&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;10&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hospital Universitario Virgen de la Macarena&#44; Sevilla&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 &#40;8&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hospital Universitario de Bellvitge&#44; Barcelona&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 &#40;8&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hospital Universitario Miguel Servet&#44; Zaragoza&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;6&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hospital Universitario Carlos Haya&#44; M&#225;laga&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;5&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hospital Universitario General de Valencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;4&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Complejo Hospitalario Universitario de A Coru&#241;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;3&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hospital Universitario Marqu&#233;s de Valdecilla&#44; Santander&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;3&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hospital Universitario Cl&#237;nico San Carlos&#44; Madrid&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;2&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca&#44; Murcia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;1&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Hospital Universitario del Vinalop&#243;&#44; Alicante&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;0&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes con SBGC<br>n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>137&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">G&#233;nero&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hombre&#47;mujer&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">65&#44;2&#47;34&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad &#40;a&#241;os&#41;&#44; media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">68&#44;26<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#44;33</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EuroSCORE II&#44; media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " colspan="2" align="left" valign="top">9&#44;99<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="7" align="left" valign="top">Comorbilidades y factores de riesgo&#44; &#37;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Hipertensi&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">70&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dislipidemia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">63&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diabetes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fumador&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HTP severa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EPOC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Endocarditis activa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="3" align="left" valign="top">Car&#225;cter intervenci&#243;n</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Electiva&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">59&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Urgente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Emergencia&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " rowspan="7" align="left" valign="top">Procedimientos quir&#250;rgicos&#44; &#37;</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#43;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cirug&#237;a valvular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cirug&#237;a valvular a&#243;rtica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cirug&#237;a valvular mitral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cirug&#237;a mitral y a&#243;rtica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cirug&#237;a mitral y tric&#250;spide&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">SBGC &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>46&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Cuadro cl&#237;nico compatible con SBGC &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Shock cardiog&#233;nico &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>41&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">G&#233;nero femenino&#44; n &#40;&#37;&#41;<br>G&#233;nero masculino&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;32&#44;6&#41;<br>31 &#40;67&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17 &#40;34&#41;<br>33 &#40;66&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;36&#44;6&#41;<br>26 &#40;63&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">47 &#40;34&#44;3&#41;<br>90 &#40;65&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;925&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad media en a&#241;os&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">68&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">67&#44;96&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">68&#44;59&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">68&#44;26&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;91&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EuroSCORE II&#44; media&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5&#44;58&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;33&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15&#44;83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9&#44;99&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">HTA&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33 &#40;72&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">35 &#40;70&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29 &#40;71&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">97 &#40;70&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;98&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Dislipidemia&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28 &#40;61&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29 &#40;58&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 &#40;73&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">87 &#40;63&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;29&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Diabetes&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17 &#40;37&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21 &#40;42&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">46 &#40;33&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;06&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fumador&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11 &#40;24&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14 &#40;28&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11 &#40;27&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36 &#40;26&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">EPOC&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;8&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;10&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;83&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Da&#241;o isqu&#233;mico reciente &#40;3 meses&#41;&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 &#40;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 &#40;20&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13 &#40;32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33&#40;24&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;43&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Infarto de miocardio previo&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14 &#40;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13 &#40;26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17 &#40;41&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">44 &#40;32&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;27&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Angina en reposo &#40;clase CCS 4&#41;&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;2&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11 &#40;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ACTP&#47;<span class="elsevierStyleItalic">stent</span> previo&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;15&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23 &#40;16&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">FEVI baja &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>35&#37;&#41;&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14 &#40;30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16 &#40;32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;37&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45 &#40;33&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;89&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">NYHA III-IV prequir&#250;rgico&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20 &#40;43&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24 &#40;48&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27 &#40;66&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">71 &#40;52&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Estado cr&#237;tico preoperatorio&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;14&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13 &#40;32&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26 &#40;19&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Pacientes valvulares con HTP moderada-grave previa&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;33&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17 &#40;34&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 &#40;29&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">44 &#40;33&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;82&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cirug&#237;a cardiaca previa&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;8&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11 &#40;27&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24 &#40;17&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;08&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Endocarditis activa&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;4&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;7&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11 &#40;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;37&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Cirug&#237;a de emergencia&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;4&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0 &#40;0&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;17&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;6&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;002&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">CEC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23 &#40;50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 &#40;60&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32 &#40;78&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">85 &#40;62&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;03&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Reentrada en CEC&#44; n &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;10&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;12&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11 &#40;26&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22 &#40;16&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&#44;05&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Datos postoperatorios globales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Tiempo hasta la extubaci&#243;n &#40;horas&#41;&#44; mediana &#40;RIC&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">44 &#40;140-217&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IAM perioperatorio&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Fracaso multiorg&#225;nico&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Exitus&#44; &#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 42. Núm. 3.
Páginas 159-167 (abril 2018)
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Vol. 42. Núm. 3.
Páginas 159-167 (abril 2018)
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Síndrome de bajo gasto cardiaco en el postoperatorio de cirugía cardiaca. Perfil, diferencias en evolución clínica y pronóstico. Estudio ESBAGA
Low cardiac output syndrome in the postoperative period of cardiac surgery. Profile, differences in clinical course and prognosis. The ESBAGA study
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J.L. Pérez Velaa,?
Autor para correspondencia
jpvela@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
, J.J. Jiménez Riverab, M.Á. Alcalá Llorentec, B. González de Marcosd, H. Torradoe, C. García Labordaf, M.D. Fernández Zamorag, F.J. González Fernándezh, J.C. Martín Benítezi, en representación del Grupo ESBAGA ?
a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
b Servicio de Medicina Intensiva, Complejo Hospitalario Universitario de Canarias, Tenerife, España
c Servicio de Medicina Intensiva, Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España
d Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario de La Princesa, Madrid, España
e Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona, España
f Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España
g Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Carlos Haya, Málaga, España
h Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España
i Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid, España
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Tabla 1. Centros participantes
Tabla 2. Datos demográficos y generales
Tabla 3. Distribución de los pacientes en función del grupo de diagnóstico y las variables pre e intraoperatorias
Tabla 4. Datos de evolución postoperatoria globales
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Resumen
Objetivos

Análisis del perfil clínico, la evolución y las diferencias en morbimortalidad en el síndrome de bajo gasto cardiaco (SBGC) en el postoperatorio de cirugía cardiaca, según los 3 subgrupos de diagnóstico definidos en el Consenso SEMICYUC 2012.

Diseño

Estudio de cohortes prospectivo multicéntrico.

Ámbito

UCI de hospitales españoles con cirugía cardiaca.

Pacientes

Muestra consecutiva de 2.070 pacientes intervenidos de cirugía cardiaca. Análisis de 137 pacientes con SBGC.

Intervenciones

No se realiza intervención.

Resultados

Edad 68,3±9,3 años, 65,2% varones, con un EuroSCORE II de 9,99±13. Los antecedentes a destacar fueron: NYHA III-IV (52,9%), FEVI<35% (33,6%), IAM (31,9%), HTP severa (21,7%), estado crítico preoperatorio (18,8%), cirugía cardiaca previa (18,1%) y ACTP/stent (16,7%). Según subgrupos, 46 pacientes cumplían criterios hemodinámicos de SBGC (grupo A), 50 criterios clínicos (grupo B) y el resto (n=41) fueron shock cardiogénico (grupo C). En la evolución, se encontraron diferencias significativas entre los subgrupos en el tiempo de ventilación mecánica (114,4, 135,4 y 180,3min, para A, B y C, respectivamente, p<0,001), la necesidad de reemplazo renal (11,4, 14,6 y 36,6%, p=0,007), el fracaso multiorgánico (16,7, 13 y 47,5%) y la mortalidad (13,6, 12,5 y 35,9%, p=0,01). La media de lactato máximo fue mayor en los pacientes con shock cardiogénico (p=0,002).

Conclusiones

La evolución clínica de estos pacientes con SBGC conlleva una elevada morbimortalidad. Encontramos diferencias entre los subgrupos en el curso clínico postoperatorio y la mortalidad.

Palabras clave:
Síndrome de bajo gasto cardíaco
Cirugía cardíaca
Evolución
Pronóstico
ESBAGA
Abstract
Objectives

An analysis is made of the clinical profile, evolution and differences in morbidity and mortality of low cardiac output syndrome (LCOS) in the postoperative period of cardiac surgery, according to the 3 diagnostic subgroups defined by the SEMICYUC Consensus 2012.

Design

A multicenter, prospective cohort study was carried out.

Setting

ICUs of Spanish hospitals with cardiac surgery.

Patients

A consecutive sample of 2,070 cardiac surgery patients was included, with the analysis of 137 patients with LCOS.

Interventions

No intervention was carried out.

Results

The mean patient age was 68.3±9.3 years (65.2% males), with a EuroSCORE II of 9.99±13. NYHA functional class III-IV (52.9%), left ventricular ejection fraction<35% (33.6%), AMI (31.9%), severe PHT (21.7%), critical preoperative condition (18.8%), prior cardiac surgery (18.1%), PTCA/stent placement (16.7%). According to subgroups, 46 patients fulfilled hemodynamic criteria of LCOS (group A), 50 clinical criteria (group B), and the rest (n=41) presented cardiogenic shock (group C). Significant differences were observed over the evolutive course between the subgroups in terms of time subjected to mechanical ventilation (114.4, 135.4 and 180.3min in groups A, B and C, respectively; P<.001), renal replacement requirements (11.4, 14.6 and 36.6%; P=.007), multiorgan failure (16.7, 13 and 47.5%), and mortality (13.6, 12.5 and 35.9%; P=.01). The mean maximum lactate concentration was higher in cardiogenic shock patients (P=.002).

Conclusions

The clinical evolution of these patients leads to high morbidity and mortality. We found differences between the subgroups in terms of the postoperative clinical course and mortality.

Keywords:
Low cardiac output syndrome
Cardiac surgery
Evolution
Prognosis
ESBAGA
Texto completo
Introducción

El síndrome de bajo gasto cardiaco (SBGC) es una potencial complicación de los pacientes que se intervienen de cirugía cardiaca (CC). Su incidencia varía entre un 3 y un 45% en los diferentes estudios publicados y se asocia a un aumento de la morbimortalidad, con una prolongación de la estancia en UCI y un aumento en el consumo de recursos1–4. Podemos considerar el SBGC como una insuficiencia cardiaca aguda (ICA) «peculiar», con unos desencadenantes, un modo de presentación, una evolución y un tratamiento diferentes a los de la ICA de origen médico. Las clasificaciones de ICA de la Sociedad Europea de Cardiología y de la American College of Cardiology no son aplicables, de manera directa, al postoperatorio de CC; de hecho, no recogen esta entidad5. El SBGC postoperatorio implica la asociación de componentes cardiogénicos, distributivos e hipovolémicos que afectan a la hemodinámica del paciente y conllevan una importante complejidad en su manejo, precisando un abordaje clínico dinámico. En este contexto, en el año 2012 se publica un documento de consenso en el que se establecen definiciones específicas de este cuadro clínico y se hacen unas recomendaciones globales sobre el manejo y tratamiento del mismo6.

En el presente estudio se determinan los posibles factores tanto prequirúrgicos como intraoperatorios que se asocian a SBGC y que pueden influir en su evolución. Se pretende conocer la compleja evolución postoperatoria de estos pacientes y estudiar las diferencias entre los distintos subgrupos de diagnóstico clínico (tanto en la asociación con factores predisponentes como en la evolución y el pronóstico).

Pacientes y métodos

Realizamos un estudio de cohorte, observacional, prospectivo y multicéntrico, que analiza a un grupo de pacientes con SBGC en el postoperatorio de CC (estudio ESBAGA). Los objetivos planteados fueron conocer la evolución postoperatoria y el pronóstico (evolución clínica, presencia de complicaciones y mortalidad) en estos pacientes que desarrollaron SBGC, y las diferencias según los 3 distintos subgrupos diagnósticos de dicho síndrome. También se estudian los factores pre e intraoperatorios que se asociaron al desarrollo del mismo.

Población de estudio

El estudio fue realizado en 14 unidades de cuidados intensivos (UCI) de hospitales de todo el ámbito nacional. Son estudiados los pacientes a los que se realiza CC e ingresan en la UCI durante el periodo posquirúrgico precoz y que presentan diagnóstico de SBGC.

Criterios de inclusión: pacientes con datos de SBGC según criterios de las «Guías de práctica clínica para el manejo del síndrome de bajo gasto cardíaco en el postoperatorio de cirugía cardíaca» de la SEMICYUC6:

  • -

    SBGC poscirugía: índice cardiaco medido inferior a 2,2l/min/m2, sin hipovolemia relativa asociada. Puede deberse a fracaso ventricular izquierdo y/o derecho y asociar o no congestión pulmonar y/o sistémica.

  • -

    Cuadro clínico compatible con SBGC: comprende aquellos pacientes en los que no se está monitorizando y, por tanto, se desconoce, el gasto cardiaco, pero presentan un cuadro clínico compatible con bajo gasto cardiaco: oliguria (diuresis inferiores a 0,5ml/kg/h), saturación venosa central<60% (con saturación de oxígeno arterial normal) y/o lactato>3mmol/l, sin hipovolemia relativa.

  • -

    Shock cardiogénico (SC): corresponde a la situación más grave del espectro del SBGC. Se define como índice cardiaco<2,0l/min/m2, con presión arterial sistólica<90mmHg, sin hipovolemia relativa y con oliguria.

Criterios de exclusión: pacientes que no aceptaron participar en el estudio.

El periodo de inclusión fue desde junio de 2014 hasta junio de 2015. El médico intensivista eligió a los pacientes a medida que estos eran intervenidos quirúrgicamente y cumplían los criterios de inclusión y exclusión, según la técnica de muestreo consecutivo.

Se trata de un estudio no intervencionista. No fueron necesarias pruebas de laboratorio o de diagnóstico complementarias diferentes de las que por protocolo aplica cada centro.

En todos los hospitales participantes se obtuvo la aprobación de los comités de ética e investigación para la realización del estudio. Todos los pacientes (o representantes) firmaron la hoja de consentimiento informado para su inclusión en el estudio.

Las principales variables de valoración estudiadas fueron:

  • -

    Datos demográficos y generales: género, edad, tipo de intervención, comorbilidades y procedimiento quirúrgico.

  • -

    Variables prequirúrgicas: intervención quirúrgica previa, clase funcional (NYHA), antecedentes de riesgo cardiovascular y datos EuroSCORE II, angioplastia coronaria (ACTP)/colocación de stents previos, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), estado crítico preoperatorio según se define para EuroSCORE II (fibrilación o taquicardia ventricular o muerte súbita cardiaca reanimada, masaje cardiaco perioperatorio, ventilación mecánica previa, inotropos, balón de contrapulsación preoperatorio, anuria u oliguria<10ml/h).

  • -

    Variables intraoperatorias: carácter de la cirugía, tiempo de pinzamiento aórtico, tiempo de circulación extracorpórea (CEC), dificultad para salir de CEC (valorada como la necesidad de más de 2 fármacos vasoactivos al salir de la CEC o la necesidad de reentrada en bomba).

  • -

    Variables postoperatorias: tiempo en ventilación mecánica hasta la extubación, uso de fármacos inotrópicos/vasoactivos, presencia de complicaciones cardiacas y quirúrgicas (reintervención por hemorragia o taponamiento, edema agudo de pulmón, infarto agudo de miocardio [IAM] perioperatorio, troponina T ultrasensible máxima, arritmias), complicaciones renales (disfunción renal aguda, necesidad de terapia de depuración extracorpórea), complicaciones neurológicas, respiratorias, infecciosas, gastrointestinales, resultados de analíticas (lactato máximo, alanina aminotransferasa), FMO.

  • -

    Variables de datos de evolución globales: estancia en UCI y resultado final (vivo/exitus).

Análisis estadístico

Las tablas y figuras se han calculado a partir del número de casos válidos (n), y este número es el que se ha considerado para el cálculo de porcentajes u otras consideraciones estadísticas. Las variables continuas se han resumido mediante el número de casos válidos, la media, la desviación estándar y los valores extremos, mientras que las variables categóricas se han descrito mediante el número de casos válidos y el porcentaje de cada categoría.

Las variables continuas se informan como medias y desviaciones estándar o como medianas y rangos intercuartílicos, usando el ANOVA o la prueba de Kruskal-Wallis, según la naturaleza de las variables (determinada por la prueba de Kolmogorov-Smirnov). Las variables categóricas se presentan como valores absolutos y porcentajes, y se usaron las pruebas de Chi-cuadrado o el test exacto de Fisher para comparar las diferencias entre los grupos, según correspondiera. El análisis estadístico se ha realizado utilizando el software de estadística SPSS 19.0 para Windows. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<0,05.

Resultados

En el estudio ESBAGA han participado las UCI de 14 centros hospitalarios de ámbito nacional (tabla 1). Se analizan un total de 2.070 enfermos intervenidos de CC, de los que 155 presentan un SBGC en el postoperatorio inmediato, lo que indica una incidencia del 7,5%. De estos, 18 pacientes rechazaron formar parte del estudio, evaluándose 137 enfermos. En la figura 1 se muestra el diagrama de flujo de estos pacientes.

Tabla 1.

Centros participantes

Centros participantes: 14  Enfermos: 137
n (%) 
Complejo Hospitalario Universitario de Canarias  21 (15,2) 
Hospital Universitario La Princesa, Madrid  19 (14,3) 
Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz, Madrid  19 (14,3) 
Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid  15 (10,9) 
Hospital Universitario Virgen de la Macarena, Sevilla  12 (8,7) 
Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona  12 (8,7) 
Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza  9 (6,5) 
Hospital Universitario Carlos Haya, Málaga  7 (5,1) 
Hospital Universitario General de Valencia  6 (4,3) 
Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña  5 (3,6) 
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander  5 (3,6) 
Hospital Universitario Clínico San Carlos, Madrid  4 (2,9) 
Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia  2 (1,4) 
Hospital Universitario del Vinalopó, Alicante  1 (0,7) 
Figura 1.

Diagrama de flujo de los pacientes.

SGBC: síndrome de bajo gasto cardiaco.

(0.1MB).

Los pacientes presentan las características generales representadas en la tabla 2. La revascularización miocárdica aislada o acompañada de intervención valvular fueron los procedimientos quirúrgicos más frecuentes. De los antecedentes más relevantes (tablas 2 y 3), destaca que un elevado porcentaje de pacientes presentan una importante afectación clínica prequirúrgica, con clase funcional NYHA III-IV, estado crítico preoperatorio, necesidad de fármacos vasoactivos o disfunción ventricular con FEVI<35%. Un importante número de enfermos presentaba un IAM previo (22 casos en los 90 días previos a la intervención), intervencionismo percutáneo previo (ACTP/stent), una CC previa o HTP moderada-grave.

Tabla 2.

Datos demográficos y generales

  Pacientes con SBGC
n=137 
 
Género, %  Hombre/mujer  65,2/34,8 
Edad (años), media±DE  68,26±9,33
EuroSCORE II, media±DE  9,99±13
Comorbilidades y factores de riesgo, %Hipertensión  70,8 
Dislipidemia  63,5 
Diabetes  33,3 
Fumador  26,3 
HTP severa  33,1 
EPOC  10,9 
Endocarditis activa 
Carácter intervenciónElectiva  59,6 
Urgente  33,8 
Emergencia  6,6 
Procedimientos quirúrgicos, %Revascularización miocárdica  16,8 
Revascularización miocárdica+cirugía valvular  24,8 
Cirugía valvular aórtica  11,7 
Cirugía valvular mitral  11,7 
Cirugía mitral y aórtica  8,1 
Cirugía mitral y tricúspide  3,7 
Otros  23,2 
Tabla 3.

Distribución de los pacientes en función del grupo de diagnóstico y las variables pre e intraoperatorias

  SBGC (n=46)  Cuadro clínico compatible con SBGC (n=50)  Shock cardiogénico (n=41)  Total 
Género femenino, n (%)
Género masculino, n (%) 
15 (32,6)
31 (67,4) 
17 (34)
33 (66) 
15 (36,6)
26 (63,4) 
47 (34,3)
90 (65,7) 
0,925 
Edad media en años  68,7  67,96  68,59  68,26  0,91 
EuroSCORE II, media  5,58  9,33  15,83  9,99  0,001 
HTA, n (%)  33 (72)  35 (70)  29 (71)  97 (70,8)  0,98 
Dislipidemia, n (%)  28 (61)  29 (58)  30 (73)  87 (63,5)  0,29 
Diabetes, n (%)  17 (37)  21 (42)  8 (20)  46 (33,6)  0,06 
Fumador, n (%)  11 (24)  14 (28)  11 (27)  36 (26,3)  0,89 
EPOC, n (%)  4 (8,7)  6 (12)  5 (12)  15 (10,9)  0,83 
Daño isquémico reciente (3 meses), n (%)  10 (22)  10 (20)  13 (32)  33(24,6)  0,43 
Infarto de miocardio previo, n (%)  14 (30)  13 (26)  17 (41)  44 (32,1)  0,27 
Angina en reposo (clase CCS 4), n (%)  1 (2,2)  3 (6)  7 (17)  11 (8)  0,03 
ACTP/stent previo, n (%)  7 (15)  7 (14)  9 (22)  23 (16,8)  0,56 
FEVI baja (<35%), n (%)  14 (30)  16 (32)  15 (37)  45 (33,8)  0,89 
NYHA III-IV prequirúrgico, n (%)  20 (43)  24 (48)  27 (66)  71 (52,6)  0,04 
Estado crítico preoperatorio, n (%)  6 (13)  7 (14)  13 (32)  26 (19)  0,04 
Pacientes valvulares con HTP moderada-grave previa, n (%)  15 (33)  17 (34)  12 (29)  44 (33,1)  0,82 
Cirugía cardiaca previa, n (%)  4 (8,7)  9 (18)  11 (27)  24 (17,5)  0,08 
Endocarditis activa, n (%)  2 (4,3)  6 (12)  3 (7,3)  11 (8)  0,37 
Cirugía de emergencia, n (%)  2 (4,3)  0 (0)  7 (17)  9 (6,6)  0,002 
CEC>120min, n (%)  23 (50)  30 (60)  32 (78)  85 (62,5)  0,03 
Reentrada en CEC, n (%)  5 (10,9)  6 (12)  11 (26,8)  22 (16)  0,05 

Como factores intraoperatorios, asociados con SBGC, encontramos que un 70,1% de los pacientes precisó 2 (o más) fármacos vasoactivos al salir de la CEC. La reentrada en bomba, para conseguir una salida definitiva de CEC, fue necesaria en 22 pacientes (16%). El tiempo medio de CEC fue de 147±60min y el tiempo medio de pinzamiento aórtico, de 105±43min. Se observaron tiempos quirúrgicos prolongados, con CEC>120min, en el 62,5% de los pacientes.

Comparamos estos factores entre los distintos sugbrupos de diagnóstico clínico de SBGC. Así, 46 pacientes cumplían criterios hemodinámicos de SBGC (grupo A), 50 cumplían los criterios clínicos (grupo B) y el resto (n=41) fueron diagnosticados de SC (grupo C). Encontramos que en la mayoría de los factores no hay diferencias significativas intergrupales. Sin embargo, sí se observaron diferencias en aquellos pacientes con una situación previa más comprometida, como es la presencia de angina de reposo, estado crítico prequirúrgico, situación clínica NYHA III/IV, necesidad de cirugía de emergencia y EuroSCORE II de alto riesgo. El porcentaje de enfermos con tiempos quirúrgicos prolongados (CEC superior a 2h) es más frecuente en los casos con SC (n=32; p=0,03). De forma similar, la necesidad de reentrada en CEC es más frecuente en el grupo de SC (26,8%, p=0,05). En la tabla 3 se presenta la distribución de los pacientes en función del grupo de diagnóstico y las variables pre e intraoperatorias.

De una manera global, la evolución postoperatoria de estos pacientes fue complicada, con una elevada morbimortalidad (tabla 4).

Tabla 4.

Datos de evolución postoperatoria globales

Datos postoperatorios globales   
Tiempo hasta la extubación (horas), mediana (RIC)  44 (140-217) 
IAM perioperatorio, %  17,3 
Fracaso multiorgánico, %  24,8 
Estancia en UCI (días), mediana (RIC)  8 (12,8-15,2) 
Exitus, %  19,7 

Se evaluó si las 3 situaciones clínicas de SBGC, propuestas en la definición diagnóstica que se estableció en el documento de consenso6, podrían tener una diferente evolución clínica y pronóstico. No se observaron diferencias (estadísticamente significativas) entre subgrupos respecto al número de pacientes que precisaron reintervención quirúrgica (por sangrado o taponamiento), ni en la incidencia de arritmias, complicaciones infecciosas, neurológicas, respiratorias o gastrointestinales. Hay que destacar que, aunque no se alcanzó una diferencia estadísticamente significativa, sí se observaron tendencias, con diferencias intergrupales (SBGC, cuadro clínico compatible con SGBC y SC) en las tasas de IAM perioperatorio (p=0,48), en el edema agudo de pulmón (p=0,80) y en el deterioro renal agudo (estadio AKI 3, p=0,21). Sí se observaron diferencias significativas en los tiempos de ventilación mecánica (p<0,001), el porcentaje de pacientes que requirieron técnicas de remplazo renal (p=0,007), pacientes que desarrollaron FMO en la evolución (p<0,001), y, consecuentemente en el porcentaje de exitus (p=0,01). Destacar, que los casos que evolucionan con FMO (n=32) fueron más frecuentes en el grupo con SC (19 vs. 7 grupo SBGC y 6 del grupo clínico; p<0,001). En la figura 2 observamos, de forma gráfica, las diferencias en las complicaciones postoperatorias analizándolas entre los 3 distintos grupos diagnósticos.

Figura 2.

Diferentes complicaciones y evolución según los subgrupos de diagnóstico.

AKI 3: Acute Kidney Injury 3; FMO: fracaso multiorgánico; IAM periop: infarto agudo de miocardio perioperatorio; TDER: técnicas de depuración extrarrenal; Tiempo VM: tiempo de ventilación mecánica en minutos; SGBC: síndrome de bajo gasto cardiaco.

(0.22MB).

Se analizaron variables analíticas de daño miocárdico, como los valores de troponina T ultrasensible e I, que tampoco mostraron diferencias estadísticas. Por el contrario, la media de los valores de lactato máximo (como marcador de perfusión), que se muestran en la figura 3, y de alanina aminotransferasa fueron superiores en los pacientes con SC, alcanzando la significación (51,2±49 vs. 22,2±21 en el grupo A y 33,7±36 en el grupo B, p=0,002, respecto a lactato, y 679,7±1.040 vs. 215±769 en el grupo A y 167±358 en el grupo B, p=0,008, respecto a alanina aminotransferasa). El lactato, en todos los momentos en que fue medido, alcanzó la significación (ingreso p=0,001; 4h p=0,014; 12h p=0,012; 24h p=0,01; 48h p=0,003; alta p=0,01).

Figura 3.

Valores de lactato máximos (mmol/L), según subgrupos diagnósticos.

SGBC: síndrome de bajo gasto cardiaco.

(0.05MB).

El análisis de los datos anteriores nos confirma la mayor gravedad, con mayor porcentaje de complicaciones y peor pronóstico del grupo de pacientes con SC. También hay que destacar que el grupo de diagnóstico clínico tiene una evolución similar al grupo de pacientes diagnosticados por monitorización invasiva.

Discusión

A pesar del elevado número de enfermos que se intervienen de CC y de la incidencia relativa de SBGC poscirugía, hay pocos estudios con un amplio número de enfermos que caractericen esta forma clínica de ICA. Estos estudios analizan aspectos concretos y, en cualquier caso, ninguno analiza la evolución clínica por los diferentes subgrupos nosológicos clínicos. En este documento presentamos un estudio multicéntrico y prospectivo con un análisis de los pacientes con SBGC; se diferencian 3 subgrupos con diferencias evolutivas y pronósticas.

En la literatura encontramos múltiples factores pre e intraoperatorios relacionados con el SBGC. En el estudio de Rao et al.1, con postoperados de revascularización miocárdica, se describen como factores predictores independientes la FEVI<20%, la reintervención, el género femenino, la diabetes, la edad superior a 70 años, la estenosis del tronco coronario izquierdo, el IAM reciente y la enfermedad de 3 vasos. Algarni et al.7, en pacientes sometidos a revascularización, encuentran como predictores el recibir una reintervención de revascularización, la intervención el año previo, la FEVI disminuida (<40%), la cirugía de emergencia, el SC y el sexo femenino. Estos autores refieren un descenso en la prevalencia del SBGC en el tiempo. Ding et al.8 analizan a 205 pacientes con SBGC y reportan que la edad avanzada, la FEVI deprimida, la cirugía con CEC, la cirugía de emergencia y la revascularización incompleta son los factores que se asocian al SBGC. Asimismo, objetivan el aumento de la morbimortalidad en este grupo de enfermos. Factores muy similares son los que documentan Sá et al.9 cuando analizan 89 pacientes con SBGC (el 14,7% de los pacientes intervenidos de revascularización).

También se han relacionado con la aparición de bajo gasto factores relacionados con la protección miocárdica durante el proceso quirúrgico. Así, Algarni et al.10 publican que la prevalencia de SBGC fue más baja (p<0,001) en el grupo de pacientes que fueron revascularizados utilizando microplejía (2,7%) que en el grupo en el que se utilizó cardioplejía hemática estándar (5%). En un estudio realizado en pacientes sometidos a revascularización en el que se compara la incidencia de SBGC utilizando la cardioplejía hemática fría (7°C) vs. la tibia (29°C)11, los autores encuentran una mayor incidencia en el grupo de cardioplejía tibia. Likosky et al.12, en un grupo de pacientes con revascularización electiva con CEC, estudian el grado en el que el cirujano y las prácticas quirúrgicas pueden influir en la tasa de SBGC. Encuentran que las tasas de bajo gasto varían entre cirujanos y no pueden ser explicadas exclusivamente por el case-mix, lo que les sugiere que la variabilidad en las prácticas perioperatorias (tiempos quirúrgicos, cardioplejía, etc.) influye en el riesgo de desarrollar SBGC.

En un grupo de cirugía mitral aislada, Maganti et al.13 encuentran como factores predictores la urgencia en la intervención, intervención el año previo, FEVI<40%, NYHA IV, enfermedad mitral isquémica y tiempo de pinzamiento.

En general, en los artículos de revisión14 se consideran los predictores pre e intraoperatorios previamente mencionados. En nuestro estudio, el análisis de los factores asociados al desarrollo del SBGC muestra datos similares a los publicados en la literatura; destaca en nuestra serie la asociación a factores clínicos de gravedad prequirúrgica y también intraoperatorios.

El hecho de conocer los factores de riesgo que pueden facilitar el desarrollo de un SBGC nos obliga a plantear la búsqueda de enfermos con un perfil de alto riesgo para utilizar posibles estrategias de prevención. En este sentido, ya se están llevando a cabo estrategias de precondicionamiento en pacientes con disfunción ventricular. Las experiencias iniciales con la administración de levosimendán prequirúrgico en pacientes seleccionados han sido positivas15,16. Están en marcha ensayos que nos aportarán resultados definitivos sobre la práctica de uso de este fármaco en el precondicionamiento17. Recientemente, el ensayo LEVO-CTS muestra que levosimendán, utilizado de manera profiláctica prequirúrgica en pacientes con FEVI=35% que se intervienen de CC, no resulta en una disminución del objetivo compuesto por mortalidad, necesidad de terapia de depuración renal, IAM perioperatorio o uso de asistencia mecánica18. Por otro lado, la cardioplejía y los diferentes métodos de cardioprotección del miocardio utilizados durante la CC pueden modificar el desarrollo de la potencial afectación del miocardio ventricular por isquemia/reperfusión, aturdimiento secundario y, por tanto, el SBGC19–23. De esta manera, los enfermos con mayor probabilidad de desarrollar un SBGC podrían ser subsidiarios de estudios dirigidos, con terapias de cardioprotección específicas.

Por otro lado, en el documento de consenso de SBGC de SEMICYUC 20126 se diferencian 3 grupos clínicos de SBGC. Evaluamos si las 3 situaciones clínicas, propuestas en la definición diagnóstica del documento, podrían tener una diferente evolución clínica. Se comparan los grupos diagnósticos: A) SBGC: definición «clásica», con medición directa del índice cardíaco; B) cuadro clínico «compatible», no basado en datos de monitorización invasiva, y C) SC. Esta clasificación incluye, además de las definiciones clásicas de SBGC postoperatorio y SC, el grupo de cuadro clínico compatible, que no aparece en otras definiciones. Así, se comparan estos 3 subgrupos para determinar las diferencias respecto a la evolución clínica, las complicaciones y la mortalidad postoperatoria. Los resultados se muestran en las figuras 2 y 3. Como se comentó en el apartado de resultados, en las tasas de IAM perioperatorio, la evolución con edema agudo de pulmón y el deterioro agudo de la función renal por análisis de porcentaje de estadio AKI 3 se encontraron diferencias entre los distintos subgrupos, aunque sin alcanzar la significación estadística, probablemente debido al limitado número de pacientes incluidos. Sí que se objetivaron diferencias significativas en los tiempos de ventilación mecánica, la necesidad de técnicas de depuración extrarrenal, en el desarrollo de FMO y en la mortalidad, destacando el claro peor pronóstico del grupo de SC.

De esta manera, destacan en este análisis 2 hallazgos relevantes:

1. La necesidad de reconocer la importancia, en la práctica clínica, del grupo de diagnóstico «clínico». La valoración de datos clínicos como la oliguria y la hipoperfusión clínica y datos analíticos, al alcance de cualquier centro (incluso como point of care), como es la determinación del lactato y la saturación venosa central de oxígeno, nos permiten reconocer una situación de bajo gasto en estos enfermos. Así, puede no ser estrictamente necesaria la monitorización invasiva avanzada (con catéter de arteria pulmonar o termodilución transpulmonar) en todos los pacientes para hacer un diagnóstico y tratamiento de SBGC24. En este trabajo se observa como este grupo «clínico» presenta una evolución postoperatoria con un claro aumento de los datos de morbimortalidad muy similar al grupo diagnosticado por parámetros de monitorización hemodinámica. Por ello, a nivel de manejo clínico práctico, siempre es necesario mantener un alto nivel de sospecha clínica para poder comenzar un tratamiento adecuado y precoz en este subgrupo de pacientes (similar al subgrupo con diagnóstico por monitorización invasiva).

2. La clara peor evolución clínica y pronóstico del SC respecto a los otros 2 grupos. El SC muestra una mayor gravedad, con asociación a una peor evolución postoperatoria, mayor desarrollo de FMO y mayor mortalidad. En los pacientes que desarrollan shock, debemos considerar que el ecocardiograma transesofágico muestra disfunción ventricular derecha en alrededor del 40% de los pacientes25. Esta situación puede conllevar cambios en la aproximación terapéutica26,27.

En cualquier caso, el SBGC se asocia a una elevada morbimortalidad y complicaciones postoperatorias (tablas y figuras correspondientes). En nuestra serie, la mortalidad fue similar a la referida en la literatura, con diferencias significativas dependiendo de los subgrupos clínicos referidos.

Limitaciones

Aunque el estudio tiene un importante número de enfermos, hay que reconocer que este es limitado y sin comparación con grupo control. Además, aunque más de dos terceras partes de los participantes confirmaron seguir los algoritmos de manejo publicados en el documento de consenso, es probable que pueda haber diferencias en el tratamiento de los pacientes entre los diferentes centros, por lo que puede existir cierto grado de falta de homogeneidad.

Conclusiones

La evolución clínica de los pacientes con SBGC es compleja, presentando una importante morbimortalidad.

Es importante conocer el perfil de los factores pre e intraoperatorios que puedan conducir a SBGC para intentar definir posibles estrategias de manejo preventivo.

En la serie estudiada, se encontraron diferencias en los datos de evolución clínica posquirúrgica y mortalidad entre los distintos grupos de diagnóstico de SBGC.

Se precisa un mayor número de enfermos para poder establecer estas afirmaciones de una manera definitiva.

Autoría

Todos los autores que aparecen como tales al principio del artículo y como firmantes del mismo han realizado contribuciones sustanciales en la concepción y el diseño del estudio, la adquisición de datos, el análisis y la interpretación de los mismos. Asimismo, han participado en el borrador del artículo o la revisión crítica del contenido. Y, por tanto, en la aprobación definitiva de la versión que se presenta.

Como corresponde a un grupo de trabajo, el resto de los autores participantes o colaboradores en la tabla (estudio ESBAGA), y que figuran al final del documento, han participado en la adquisición de los datos.

Colaboradores como la Dra. Ana Ochagavía Calvo, el Dr. Rafael Hinojosa Pérez, el Dr. Juan José Marín Salazar, la Dra. M. Victoria Boado Varela y el Dr. José Luis Romero Luján no han aportado pacientes, pero colaboraron en la concepción y el diseño del trabajo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Anexo
Listado de autores y colaboradores.

Autores:

Dr. José Luis Pérez Vela (Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid), Dr. Juan José Jiménez Rivera (Complejo Hospitalario Universitario de Canarias, Tenerife), Dr. Miguel Ángel Alcalá Llorente (Fundación Jiménez Díaz, Madrid), Dra. Begoña González de Marcos (Hospital Universitario de La Princesa, Madrid), Dra. Herminia Torrado (Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona), Dr. Francisco Javier González Fernández (Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla), Dra. Cristina García Laborda (Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza), Dra. M. Dolores Fernández Zamora (Hospital Universitario Carlos Haya, Málaga), Dr. Juan Carlos Martín Benítez (Hospital Clínico Universitario San Carlos, Madrid).

Colaboradores, por hospitales:

Hospital de Sabadell: Dra. Ana Ochagavía Calvo. Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla: Dr. Rafael Hinojosa Pérez. Complejo Hospitalario Universitario de A Coruña: Dr. Salvador Fojón Polanco, Dra. Leticia Seoane Quiroga, Dr. Miguel A. Solla Buceta, Dra. M. Luisa Martinez Rodriguez, Dra. M. Teresa Bouza Vieiro, Dra. Alexandra Ceniceros Barros. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander: Dr. Miguel F. Llano Cardenal, Dra. Virginia Burgos Palacios, Dr. Manuel Cobo Belaustegui, Dra. Angela Canteli Alvarez, Dra. Cristina Castrillo Bustamante. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia: Dr. Rubén Jara Rubio, Dr. David Bixquert Genovés, Dr. Carlos Albacete Moreno. Hospital Universitario del Vinalopó, Alicante: Dr. Rafael Carrasco Moreno, Dra. Teresa Arce Arias. Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid: Dra. Silvia Chacón Alves, Dr. Emilio Renes Carreño, Dr. Teodoro Grau Carmona. Complejo Hospitalario Universitario de Canarias, Tenerife: Dr. José Luis Iribarren Sarrias, Dra. M. Teresa Brouard Martín, Dra. Samantha Huidobro, Dr. Javier Málaga Gil, Dra. Carolina Garcia Martin, Dr. Ramon Galvan. Fundación Jiménez Díaz, Madrid: Dra. Anxela Vidal González, Dr. César Pérez Calvo, Dr. Renzo Portilla. Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona: Dr. Alain Pinseau Castillo, Dra. Neus López Suñé, Dr. Vicente Corral Vélez, Dr. Nelson Betancur Zambrano, Dr. Gabriel Moreno González, Dra. Elisabeth Periche Pedra. Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla: Dra. Sonia Ibáñez Cuadros, Dr. Francisco Vela Núñez, Dra. Cristina López Martín. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza: Dr. Pablo Gutierrez Ibañes. Hospital Universitario de La Princesa, Madrid: Dra. Irene Garcia Rico, Dr. Ricardo Andino Ruiz, Dra. Judit Iglesias Franco, Dra. Esther Díaz Rodriguez, Dra. Nuria Arevalillo Fernández, Dra. M. José Pérez San José, Dra. Ana Gutiérrez García. Hospital Universitario Carlos Haya, Málaga: Dra. Teresa García Paredes. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca: Dr. Juan José Marín Salazar. Hospital de Cruces, Barakaldo (Vizcaya): Dra. M. Victoria Boado Varela. Hospital Dr. Negrín, Las Palmas: Dr. José Luis Romero Luján. Hospital Universitario General de Valencia: Dr. Juan Carlos Valía, Dr. Javier Hernández Laforet.

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En el anexo se relaciona el listado de autores y colaboradores.

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