Conceptualmente, el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) consiste en un cuadro de insuficiencia respiratoria de comienzo agudo causada por edema pulmonar inflamatorio, caracterizado por el aumento de la permeabilidad vascular con extravasación de líquidos al intersticio alveolar y consecuente inundación de los espacios alveolares1. La pérdida de tejido pulmonar aireado exacerbada por la atelectasia de las zonas dependientes de la gravedad secundaria al incremento del peso del tejido pulmonar suprayacente, lleva al deterioro profundo de la oxigenación por aumento del shunt intrapulmonar y del espacio muerto alveolar; junto con una marcada disminución de la distensibilidad del sistema respiratorio. Esta situación fisiopatológica corresponde con la presencia de infiltrados pulmonares en la radiografía (Rx) y en la tomografía axial computarizada (TAC) de tórax (fig. 1 A y B). Desde el punto de vista anatomopatológico, la característica principal del SDRA es un patrón denominado daño alveolar difuso (DAD), que incluye la presencia de membranas hialinas, edema, necrosis de células alveolares tipo I y II, y hemorragia2,3. Esta descripción constituye el «modelo conceptual» del SDRA, y refleja como los clínicos «perciben» al síndrome4.

Figura 1.

Imágenes de infiltrados bilaterales

A) Rx torácica de frente. B) Tomografía axial computarizada corte transversal.

(0.07MB).

El SDRA puede desarrollarse secundariamente a una multiplicidad de factores de riesgo tanto de origen pulmonar (o directos), como extrapulmonares (o indirectos). Esta heterogeneidad etiológica probablemente refleje la activación de diferentes mecanismos de lesión (tabla 1)5.

Otra cuestión fundamental es que no existe un gold standard para definir al SDRA. Ni siquiera el DAD es patognomónico ya que no se encuentra presente en la totalidad de los casos diagnosticados clínicamente como SDRA6. Dada la complejidad fisiopatológica del SDRA y las diversas causas que lo generan -aunque todas confluyan finalmente en la activación de mecanismos proinflamatorios- fue necesario construir una definición que facilite la delimitación de la entidad para homogeneizar el diagnóstico, el manejo clínico y la utilización de los distintos enfoques terapéuticos. Adicionalmente, la definición de una patología favorece el desarrollo de la investigación científica relacionada, fomentando la inclusión estandarizada de pacientes que reúnan los criterios mencionados.

La definición original de SDRA se remonta a 1967 y fue efectuada por Ashbaugh et al., quienes describieron un grupo de 12 pacientes con insuficiencia respiratoria aguda, con hipoxemia profunda secundaria principalmente a shunt intrapulmonar, infiltrados bilaterales en la Rx de tórax y disminución de la distensibilidad toraco-pulmonar, sin antecedentes de insuficiencia respiratoria crónica, y en ausencia de fallo ventricular izquierdo7. Este cuadro ocurría luego de la exposición a lo que se se denominaba un «evento catastrófico», a los cuales hoy se consideran factores de riesgo para SDRA, de causa pulmonar o extrapulmonar (tabla 2). Debido a presentar similitud clínica y radiológica al SDRA en los recién nacidos secundario al déficit de surfactante, los autores denominaron «SDRA del adulto» a la nueva entidad. La definición de Ashbaugh et al. identifica a lo que actualmente se conoce como SDRA grave, ya que desde el punto de vista del deterioro de la oxigenación incorporaba pacientes con una presión arterial de oxígeno (PaO2)<50mmHg con una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) >0,6; o sea, que exhibían una hipoxemia profunda, con una PaO2/FiO2 de aproximadamente 80mmHg7.

Desde esta aproximación inicial se efectuaron varias modificaciones de la definición. En 1988, Murray et al. propusieron el score de lesión pulmonar (LIS) con el fin de cuantificar la gravedad del síndrome. El LIS era el valor promedio de cuatro variables, expresadas en una puntuación de 0 a 4 que reflejaban gravedad creciente: hipoxemia (definida por la PaO2/FiO2); extensión de los infiltrados pulmonares en la Rx de tórax (en número de cuadrantes afectados), distensibilidad (compliance) toraco-pulmonar (en mL/cmH2O) y utilización de presión positiva de fin de espiración [PEEP] en cmH2O). El SDRA se definía con un LIS> 2,58. El LIS fue utilizado, pero la definición continuaba siendo una construcción de unos pocos expertos.

En 1994 se publicó la definición de la Conferencia de Consenso Americano-Europea (AECC), en la que el síndrome conocido hasta entonces como SDRA del adulto pasó a considerarse como dos cuadros de gravedad progresiva: la lesión pulmonar aguda (ALI) y el SDRA, definidas por el compromiso de la oxigenación: PaO2/FiO2 ≤ 300 y ≤ 200, respectivamente (tabla 3)9. Se mantenían las características agudas del síndrome, y la exclusión de causas cardiovasculares en la generación del edema pulmonar.

La definición AECC, al igual que el score LIS, sufrió varias críticas, centradas principalmente en dos aspectos. En primer lugar, por las dificultades diagnósticas desde el punto de vista radiológico, ya que la evaluación de los infiltrados en la Rx de tórax presenta gran variación intra e interoperador. Adicionalmente, por la decisión de excluir el uso de la PEEP, ya que al modificar la oxigenación presenta un gran impacto en la definición del SDRA, y los pacientes podían rápidamente pasar de una categoría a otra, sin que implique un cambio real en la enfermedad de base10–12.

En 2012 se produjo otro cambio sustancial a través de la aparición de la definición de Berlín (tabla 3)4. Así, a la definición vigente de la AECC se le incorporó la temporalidad respecto al inicio: la insuficiencia respiratoria aguda debe ocurrir dentro de una semana de la exposición al factor de riesgo. Además, se añadieron precisiones respecto al origen del edema y al criterio imagenológico, permitiendo la definición por TAC. Asimismo, se establecieron tres categorías mutuamente excluyentes de gravedad del SDRA con base en la relación PaO2/FiO2, evaluada con un nivel mínimo de PEEP de 5 cmH2O. También se estableció la posibilidad de considerar como SDRA leve a pacientes que cumplían los criterios diagnósticos y se encontraban recibiendo ventilación no invasiva (VNI). Hasta ese momento, el SDRA solo podía ser diagnosticado en pacientes que estuvieran recibiendo ventilación mecánica invasiva.

La actualización de Berlín constituyó un claro avance. Una de sus fortalezas fue su validación empírica en 3.670 pacientes, a diferencia de las definiciones de consenso previas que consistían en acuerdos entre expertos. También se trató de que la nueva definición fuera compatible con las definiciones anteriores, especialmente con la de la AECC. Otro rasgo positivo es su validez predictiva en relación con la mortalidad. Así, puede observarse un incremento de la mortalidad como de las comorbilidades a medida que aumentan los estadios de gravedad del SDRA. Se buscó que las variables que definían al SDRA fueran fácilmente medibles, es decir que la aplicación de la definición fuera factible. Por ejemplo, se consideró que el aumento del agua extravascular pulmonar era la variable que mejor reflejaba el SDRA, pero se descartó su incorporación a la definición por las dificultades y la costosa tecnología que implica su medición. Adicionalmente, los expertos establecieron un «modelo conceptual» de SDRA, que ya fue mencionado al inicio de esta revisión.

Sin embargo, la definición de Berlín presenta limitaciones. La primera es que obliga a la utilización de un nivel mínimo de PEEP para el diagnóstico, ya sea con ventilación invasiva o no invasiva. La evaluación de los infiltrados bilaterales en la Rx de tórax continúa careciendo de reproducibilidad (confiabilidad) intra e interobservador, y la consideración de un intervalo de siete días dentro de los que debe aparecer el síndrome luego de la exposición a un factor de riesgo es totalmente arbitraria13.

Otro debate histórico más profundo, que se reaviva luego de la presentación de cada nueva definición, es sobre si el síndrome llamado SDRA realmente existe o es simplemente una compilación de múltiples causas, muy heterogéneas, de insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica. De esta forma, todas las definiciones de SDRA serían «insatisfactorias y superficiales»13–16.

Más allá de estas críticas, utilizando la definición de la AECC se establecieron logros terapéuticos cruciales: fundamentalmente la ventilación protectora, que en comparación con el enfoque convencional de ventilación mecánica utilizado hasta entonces, disminuye la mortalidad en el SDRA; también, se demostró que la utilización de PEEP elevada comparada con el enfoque convencional de PEEP intermedia no conlleva ningún beneficio17,18. De modo que la definición de Berlín fue rápida y ampliamente adoptada.

En 2016, se publica un estudio sobre SDRA efectuado en Kigali, Ruanda19. Los investigadores notaron que ningún paciente con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica podía ser diagnosticado como SDRA con ninguna de las definiciones existentes, porque en Kigali carecían de medición de gases en sangre; era imposible por lo tanto conocer la PaO2/FiO2, esencial para el diagnóstico. Solo disponían de una única medición diaria de saturación periférica de oxígeno medida con oximetría de pulso (SpO2). Tampoco las imágenes típicas del SDRA podían constatarse, ya que la Rx de tórax estuvo disponible en menos de 50% de los pacientes con hipoxemia; sin embargo, era posible efectuar ecografía pulmonar. Finalmente, por carencia de respiradores, menos de 30% de los pacientes hipoxémicos pudieron recibir ventilación mecánica; por lo tanto, el criterio de PEEP ≥ 5 cmH2O tampoco era posible de aplicar. Además, por falta de camas, solo 30% de los pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica pudieron ser admitidos a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI); por lo tanto, pacientes con SDRA de menor gravedad posiblemente fueran subdiagnosticados. Estas profundas deficiencias en la provisión de cuidados críticos también se encuentran presentes en otras áreas de bajos recursos. Los investigadores propusieron entonces la definición de Kigali de SDRA como modificación de la definición de Berlín: (tabla 3)

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  La PaO2/FiO2 ≤ 300 requerida para el diagnóstico de SDRA fue reemplazada por la SpO2/FiO2 ≤ 315, con base en la aceptable correlación lineal entre PaO2 y SpO2, siempre y cuando la SpO2 sea ≤ 97%, no existan anormalidades en la hemoglobina y el paciente presente perfusión periférica adecuada. La ecuación de Rice refleja esta relación:

SpO2 /FiO2 = 64 + 0·84 (PaO2/FiO2)20

Sin embargo, por encima del umbral de 97%, los cambios en la PaO2 generan un impacto mínimo en la SpO2, debido a la forma de la curva de disociación de la oxihemoglobina; por lo tanto, en la parte plana de la curva se pierde la correlación entre ambos métodos de evaluación de la oxigenación.

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  Se incorporó a la ecografía pulmonar como método diagnóstico para la definición del síndrome, en ausencia de la posibilidad de efectuar Rx de tórax o TAC pulmonar.

Más allá de que estas variables no fueran anexadas en ese momento a la definición de Berlín como hubiera sido adecuado, lo ocurrido es una clara muestra de lo que sucede cuando los paneles de expertos no incorporan integrantes de todas las regiones del mundo. La definición de SDRA de Berlín, como la previa de la AECC, había sido diseñada por expertos de países de altos ingresos provenientes de Norteamérica y de Europa, sin intervención de expertos de países de medianos y bajos ingresos21.

La definición de Kigali además reflejó otro cambio reciente en referencia al diagnóstico de SDRA: la expansión de la ecografía como método diagnostico en la UCI, un método que posiblemente sea más confiable que la Rx de tórax en la evaluación de los infiltrados, siempre y cuando se efectúe por operadores entrenados22,23.

La pandemia por SARS-CoV-2 que asoló a la humanidad y que puso en máximo stress a los sistemas de salud, particularmente a las áreas críticas, también propició una reevaluación de la definición de SDRA. Miles de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica secundaria a COVID-19 ingresaron simultáneamente a los hospitales en todo el mundo; alrededor de 15-20% presentaron enfermedad grave y 5% requirieron ingreso a la UCI24. Esto motivó la necesidad de monitoreo continuo de la oxigenación a pacientes que podrían rápidamente agravarse y requerir algún tipo de soporte respiratorio, desde oxigenoterapia hasta ventilación mecánica invasiva. De este modo, el monitoreo habitual de la PaO2/FiO2 con gasometría arterial, que es intermitente, laborioso, invasivo y que consume muchos recursos, fue reemplazado por la medición continua, no invasiva, y de menor costo de la SpO2, capaz de detectar los cambios rápidamente.

Asimismo, durante la pandemia se generalizó la utilización de la cánula nasal de alto flujo (CNAF), que ya constituía una alternativa no invasiva válida y de uso creciente en la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica25.

A raíz de estos cambios, en 2021, 54 años después de la publicación de Ashbaugh et al.7, se propuso una actualización de la definición de SDRA, que además fuera aplicable universalmente. Se planteó que debía evolucionarse desde los «consensos de expertos» previamente efectuados a la utilización de «un sistema científico de categorización», utilizando enfoques adoptados en otros campos del conocimiento para construir definiciones de síndromes (también llamados «constructos») para los que no existen gold standards26. Este es el caso del SDRA; pero la carencia de gold standards ocurre frecuentemente en medicina; por ejemplo, en los conocidos síndromes de colon irritable, fragilidad, e insuficiencia cardiaca, entre otros27.

Por estos motivos, para la construcción de la nueva definición global se siguió una metodología estricta aplicada en otras definiciones: descripción del fenómeno clínico (o síndrome, o «constructo») que se desea «capturar», justificación de los cambios que se proponen para una nueva definición, criterios explicitados sobre la elección del panel, que adicionalmente deberá reflejar diversidad de género, cultural, geográfica, socioeconómica y étnica, y la especificación del método con el que se llegará a los acuerdos: se definen cuando se logra una mayoría de al menos 70% en la votación de una variable para ser aceptada o rechazada.

Se propuso reevaluar el modelo conceptual de SDRA, en referencia al planteado en la definición de Berlín, y construir una nueva definición global de SDRA (tabla 4)28. Asimismo, se evaluó la factibilidad de la nueva definición global; es decir, que las variables que la compongan sean fácilmente medibles, tanto en situaciones clínicas como en la investigación, y que pudieran medirse en todo el mundo; y también su confiabilidad o reproducibilidad, o sea la capacidad de la definición de diagnosticar igualmente a un mismo paciente en distintos escenarios, y cuando es aplicada por distintos profesionales. Finalmente, se propuso analizar la validez de la nueva definición, o sea su capacidad para reflejar lo que los clínicos realmente buscan identificar. Dentro de estos conceptos se incluyen la validez de superficie, que es la capacidad de identificar las características que son obviamente parte del SDRA y en conjunto distinguen a los pacientes con SDRA de los que no lo presentan; y la validez predictiva, que se refiere a si la definición predice resultados, por ejemplo, mortalidad, que habitualmente es mayor en los pacientes con el síndrome en comparación con quienes no lo tienen29.

Adicionalmente, se buscó que la nueva definición global de SDRA fuera refrendada por diferentes sociedades de cuidados críticos de todo el mundo. Después de un meticuloso proceso de revisión, se incorporaron las siguientes actualizaciones a la definición de consenso de Berlín.

Existen varios temas que podrían haber sido considerados en la nueva definición global. Por ejemplo, discutir sobre el enriquecimiento pronóstico mediante estrategias que optimicen validez y aplicabilidad de los resultados obtenidos en los ensayos clínicos sobre el SDRA. En este sentido, la adopción de criterios de inclusión más estrictos, como limitar la participación en estudios a pacientes intubados con SDRA moderado a grave, o a los que cumplan con la definición de SDRA con un valor programado de PEEP de 10 cmH2O, podría identificar subgrupos de pacientes más homogéneos. A su vez, se lograría mejorar la comprensión de la variabilidad clínica y facilitar una interpretación más precisa de los resultados, permitiendo una extrapolación más fiable de los hallazgos a la práctica clínica.

Otro aspecto que no se trató es cómo considerar a los infiltrados unilaterales en la Rx de tórax. En la práctica clínica, constituyen una condición excluyente de SDRA, lo que puede llevar a la falta de aplicación de estrategias de ventilación protectora14. Sin embargo, es conocido que la evaluación de la Rx de tórax es propensass a sesgos y limitaciones, ya que los infiltrados bilaterales pueden pasar desapercibidos, especialmente cuando son tomadas con los equipos habitualmente utilizados en las UCI y en pacientes con enfermedades pulmonares preexistentes41. Otro concepto erróneo común es que los pacientes con infiltrados unilaterales y necesidad de ventilación mecánica presentan una mejor oxigenación y menor mortalidad en comparación con aquellos con infiltrados bilaterales y SDRA42. Un análisis de datos del estudio LUNG SAFE revela que, aunque los pacientes con infiltrados unilaterales presentan una menor gravedad inicial, la mortalidad no difiere significativamente de la de los pacientes con SDRA. Además, existen variables de monitoreo ventilatorio como la presión inspiratoria (driving pressure) que actúan como factor de riesgo importante para desarrollar SDRA en pacientes con infiltrados unilaterales, resaltando la importancia de estrategias de ventilación protectora en esta población43.

Por otro lado, algunos temas continúan siendo debatidos. Los investigadores podrían optar por centrarse en los sujetos con SDRA que continúan cumpliendo la definición más allá de las 24 horas si desean excluir los que mejoran rápidamente o por otorgarles un periodo de estabilización tal como lo propone Guerin en su estudio PROSEVA, logrando subgrupos más homogéneos en la evaluación de una respuesta a una maniobra terapéutica44–46. Otras subcategorías de SDRA (subgrupos y subfenotipos) no integradas en la definición actual han sido propuestas para determinar si existen distintas respuestas a los tratamientos, que incluyen el uso de biomarcadores, la distribución de las imágenes (focales o difusas), el potencial de reclutamiento y su variabilidad o incluso variables fisiológicas como la presión inspiratoria, el comportamiento de la elasticidad, o el ventilatory ratio47–53.

La nueva definición global de SDRA constituye una extensión de la definición de Berlín en aspectos referidos al diagnóstico y al monitoreo de la enfermedad. La categoría de pacientes intubados preserva los puntos de corte de gravedad de PaO2/FiO2 descritos anteriormente, pero permite el uso de SpO2/FiO2 en situaciones en que la gasometría arterial no se encuentra disponible. Dos innovaciones relevantes son las dos nuevas categorías que se suman: el SDRA en pacientes no intubados y el SDRA en pacientes asistidos en regiones con escasos recursos sanitarios, destacando especialmente que las modificaciones diagnósticas propuestas para la definición en estas regiones se aplican solo en ellas. Se recomienda que los investigadores continúen reportando sus datos con base en la definición de Berlín, cuando sea posible. Todavía es incierto el impacto epidemiológico de la definición modificada para zonas de escasos recursos. Mirando hacia el futuro, existe gran expectativa en que la identificación de subfenotipos de SDRA podrá facilitar la evaluación de la respuesta a distintos tratamientos y el desarrollo de tratamientos personalizados.

Ninguna.

Gustavo A. Plotnikow ha recibido financiación para programas de enseñanza por parte de Medtronic LATAM y Vapotherm Inc. USA.