Se presenta el caso de un varón de 52 años que acude a Urgencias por cuadro de diarrea líquida y dolor abdominal. El paciente había interpretado erróneamente la dosis de colchicina que debía tomar ante una posible podagra gotosa, autodiagnosticada, que padecía el día antes de un torneo de golf. Por dicho error ingirió 40 comprimidos de 1mg de colchicina (0,6mg/kg) en las 8h previas. A su llegada a urgencias se le administra carbón activado en dosis única y posteriormente en dosis repetidas e ingresa en la UCI estable hemodinámicamente, con persistencia de diarrea y sin otras alteraciones, siendo su exploración física normal.

En las primeras 24h presenta leucocitosis reactiva marcada, citolisis hepática, rabdomiolisis y deterioro de función renal. En las siguientes 36h desarrolla fallo cardiovascular y respiratorio, precisando de intubación y ventilación mecánica a las 48h por hipoxemia e inicio de perfusión de vasoactivos e inotropos con noradrenalina y dobutamina (tabla 1). Evoluciona a síndrome de distress respiratorio agudo con relación PaO2/FiO2 150 con FiO2 60% y PEEP de 10cm H2O.

La monitorización hemodinámica invasiva (sistema PiCCO®, PULSION Medical Systems AG) muestra datos de shock mixto cardiogénico y distributivo. Se realiza ecocardiograma transtorácico que evidencia depresión miocárdica sin trastornos de contractilidad segmentaria, atribuible a efecto cardiotóxico, presentando elevación de troponina i. Aparece trombopenia y leucopenia progresivas, acidosis metabólica y fallo renal agudo oligúrico que precisa de terapias de depuración extracorpórea con hemodialfiltración venovenosa continua mal tolerada por inestabilidad hemodinámica acusada. Posteriormente, aparece fallo hepático y coagulopatía (tabla 1). Desarrolla síndrome febril y agranulocitosis que se interpreta como sepsis y que se trata con linezolid, cefepime, amikacina y fluconazol tras toma de cultivos y con factor estimulante de colonias de granulocitos. Evoluciona a fallo multiorgánico refractario a medidas de soporte, falleciendo a las 92h del ingreso. Se recibe post mórtem el resultado de los cultivos, identificando como agentes etiológicos de shock séptico Escherichia coli y Streptococcus parasanguinis en hemocultivos y Enterococcus faecalis en urocultivo, sensibles a antibioterapia pautada.

La colchicina es un alcaloide natural liposoluble derivado de plantas como la Colchicum autumnale y la Gloriosa superba. Se emplea como medicamento en el tratamiento de la artritis gotosa aguda y recurrente, fiebre mediterránea familiar, esclerodermia y amiloidosis secundaria entre otras enfermedades1,2. Sus efectos antiinflamatorios se basan en su capacidad antimitótica al interferir en el ensamblaje del citoesqueleto mediante la unión reversible y selectiva a la tubulina, componente fundamental de los microtúbulos. Inhibe la mitosis, la fagocitosis y la migración leucocitaria secundaria al depósito tisular de cristales de ácido úrico. Además, disminuye la producción de ácido láctico leucocitario y consecuentemente la precipitación de los cristales de urato1–3. También interviene en la cadena de producción de prostaglandinas modulando la actividad de COX-1 y COX-24. La semivida de eliminación varía de 4 a 30h, aumentando en caso de enfermedad hepática, renal o empleo concomitante con inhibidores enzimáticos1–3.

La colchicina tiene un estrecho margen terapéutico, no aconsejándose en la actual ficha técnica del medicamento de la Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) más de 2mg en 24h hasta un máximo de 4d5. La intoxicación aguda es poco frecuente pero de alta morbimortalidad. Entre los factores de riesgo que pueden originar intoxicaciones agudas accidentales están el fácil acceso por parte de los pacientes al fármaco para automedicación o la ingesta de las plantas ricas en alcaloide en forma de ensaladas1. Dosis superiores a 0,4mg/kg producen cuadros graves e incluso letales y mayores a 0,8mg/kg suelen ser mortales, aunque se han descrito casos de supervivencia tras la presunta ingesta de 350mg6. Existe gran variabilidad entre la dosis ingerida y clínica, explicándose esta por las interacciones con fármacos ingeridos concomitantemente que actúen como potentes inhibidores del citocromo CYP 34A y la glicoproteína-P (antirretrovirales, ketoconazol, claritromicina, fluoxetina, estatinas, ciclosporina y tacrolimus entre otros), variabilidad interindividual en la respuesta y presencia de enfermedades hepáticas y renales, lo que explica que también se hayan descrito casos mortales solamente con la ingesta de 7mg7.

La sobredosificación de colchicina debe considerarse siempre una emergencia, donde el diagnóstico e inicio de tratamiento precoz es fundamental. La evolución clínica se presenta en 3 fases, con rápida progresión hacia el fallo multiorgánico (tabla 2). Son factores de riesgo el infravalorar la intoxicación y demorar el tratamiento, interacciones farmacológicas concomitantes en el tratamiento habitual, ingesta de altas dosis, presentar leucocitosis >18.000/mm3 en las primeras 24h y la evolución con shock cardiogénico en las primeras 72h. La determinación seriada de troponina como marcador de daño miocárdico en las primeras 24h es útil para identificar los pacientes en riesgo, ya que su elevación es buen predictor de fallo cardiovascular1.

El tratamiento consiste en medidas de soporte en la Unidad de Cuidados Intensivos, con ingreso de todo paciente en quien se sospeche intoxicación. Inicialmente hay que retrasar la absorción del tóxico mediante lavado gástrico y carbón activado en dosis repetidas o lavado intestinal total, soporte hemodinámico y respiratorio, antibioterapia de amplio espectro, factores estimuladores de colonias de granulocitos8 y terapias de depuración extrarrenal en caso de desarrollo de fracaso renal agudo, aunque no con la intención de aumentar la eliminación del tóxico sino como tratamiento de soporte, ya que por su alto volumen de distribución, liposolubilidad y elevada unión a proteínas plasmáticas no es dializable1,7. No existe antídoto específico pero se ha empleado inmunoterapia de modo experimental mediante la administración de anticuerpos monoclonales Fab de alta afinidad por la colchicina, redistribuyéndola de los tejidos hacia el plasma aumentando su concentración en sangre y disminuyendo la concentración de colchicina libre con efecto tóxico, con mejoría clínica9. Desafortunadamente su uso comercial no está disponible actualmente.

El caso refleja un error de interpretación de dosificación con resultado fatal, por lo que fue notificado oficialmente a través del Centro Autonómico de Farmacovigilancia a la AEMPS, la cual hizo un comunicado de riesgos de medicamentos para profesionales sanitarios10.