Los SCM de VD suponen un porcentaje significativamente menor que los de VI, pero han ido emergiendo los últimos años y, salvo el CentriMag® que tendría una implantación quirúrgica, su implante es percutáneo27.

Son múltiples las enfermedades que pueden dar lugar a esta entidad de elevada morbimortalidad. El IAM constituye la primera causa, con una prevalencia variable (44-77%) y con notables diferencias temporales y geográficas. Por otro lado, el pronóstico difiere de la etiología del SC. Si bien diferentes artículos muestran una mayor supervivencia en pacientes con IAM, otros sugieren que el tromboembolismo pulmonar, la miocarditis aguda fulminante o la enfermedad valvular aguda tienen mejor pronóstico, siendo las arritmias ventriculares malignas las que muestran peores tasas de supervivencia. Estos trabajos son retrospectivos y la distribución de los diferentes dispositivos usados difiere de la actual, de modo que resulta difícil considerar la etiología como un factor pronóstico40–42.

En un intento de predecir la mortalidad para pacientes con SC a los que se implanta una ECMO, se han propuesto diferentes escalas de riesgo para apoyar la indicación. La más extendida es la escala SAVE Score que estratifica a los pacientes en 5 grupos de riesgo correlacionados con diferente supervivencia38. Menos conocidas en la práctica habitual son las escalas ENCOURAGE que fue diseñada sobre una población de pacientes con IAM o REMEMBER para pacientes con shock poscardiotomía tras cirugía coronaria43,44.

En pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada (ICA) refractaria a terapias convencionales, los dispositivos de asistencia ventricular (DAV) se han erigido como una herramienta útil para mejorar su supervivencia y calidad de vida45. Para determinar el momento óptimo de implante de esta terapia es conveniente usar la escala INTERMACS que, si bien en los estudios iniciales mostraban mejores tasas de supervivencia, cuando el implante se llevaba a cabo sobre la población de pacientes más estables (INTERMACS 4-7), actualmente apenas el 15% se ubica en estas posiciones46. Este grupo de pacientes en ICA puede presentar una agudización con unas características y pronóstico distintas al SC de novo47. En caso de que esta agudización desemboque en una situación de SC, la terapia ECMO se ha relacionado con una supervivencia del 42% a un año, siendo los valores de lactato y una mayor puntuación en la escala SOFA preimplante los principales determinantes de la mortalidad48.

Para elegir el SCM adecuado hay que identificar el ventrículo disfuncionante y la existencia o no de afectación pulmonar. En caso de disfunción biventricular, con insuficiencia respiratoria y fallo circulatorio establecido, la ECMO suele ser la primera opción, buscando la mejor estrategia de canulación49 y considerando la frecuente necesidad de drenaje de las cavidades izquierdas28,29,50. En casos de disfunción univentricular, en ausencia de compromiso respiratorio, la elección del tipo de SCM dependerá del grado de soporte o flujo necesario, de la reversibilidad que condicionará el tiempo de soporte, las posibilidades de acceso e, incluso, de la disponibilidad en el centro (fig. 2)49,51.

Figura 2.

Algoritmo de manejo inicial del shock cardiogénico con soporte circulatorio mecánico. BCIAo: balón de contrapulsación intraaórtico; BiV: biventricular; ECMO VA: oxigenación con membrana extracorpórea veno arterial; PTDVI: presiones telediastólicas de VI; SCM: soporte circulatorio mecánico; VD: ventricular derecho; VI: ventricular izquierdo; α: Según disponibilidad y objetivo de la terapia.

Fuente: modificado de Lorusso R, et al.

(0.52MB).

Se precisa de una monitorización continua electrocardiográfica, presión arterial invasiva (PA) y saturación de O2 (SatO2). La monitorización hemodinámica avanzada se realiza con el catéter de arteria pulmonar que proporciona información para el manejo de drogas vasoactivas, el flujo del SCM y para el destete. Los métodos de análisis de onda de pulso o termodilución habitualmente no son fiables por el flujo continuo que proporcionan los SCM. La presión venosa central es un parámetro útil, pero se debe valorar la tendencia más que el valor absoluto ya que puede estar interferido por la presión negativa de succión. El acceso ideal para la PA es la arteria radial derecha para monitorizar también el intercambio gaseoso nativo55.

La monitorización con el sistema Near-Infrared Spectroscopy (NIRS) permite observar cambios en la perfusión y oxigenación a nivel regional (cerebral, miembro canulado, etc.), detectar y controlar el desarrollo de síndrome del arlequín y optimizar la PA, la oxigenación y/o el flujo de la asistencia ante descensos del NIRS56,57.

En la evaluación diaria, se deben realizar ecocardiogramas frecuentes para objetivar la evolución cardiaca, la aparición de complicaciones (sobre todo la dilatación del VI en el ECMO VA) y evaluar la posibilidad de destete del dispositivo56,58.

El manejo hemodinámico se basa en ajustar el flujo del SCM, el aporte de fluidos y los fármacos vasoactivos a la situación hemodinámica, buscando una adecuada perfusión y transporte de oxígeno a los tejidos, una adecuada SatO2 venosa, IC propio, PAM y aclaramiento de lactato6.

El uso de inotropos es controvertido y se recomienda individualizar la dosis a cada situación. Son útiles para conseguir mejorar la eyección y evitar la dilatación ventricular y la estasis sanguínea, pero hay que administrar la mínima dosis y valorar su retirada lo antes posible59.

Con bajas resistencias vasculares sistémicas es necesario el uso de vasoconstrictores siendo la noradrenalina el fármaco de elección60. En pacientes con hipotensión refractaria, a pesar de dosis crecientes de NA, de debe plantear el uso de vasopresina, que ha demostrado utilidad y beneficio en diferentes contextos61,62. Otras opciones en casos refractarios, aunque con menor evidencia científica, podrían ser el azul de metileno intravenoso, la angiotensina II, los corticoides a dosis de estrés y los coadyuvantes metabólicos (hidroxocobalamina, tiamina y ácido ascórbico)63,64.

Las recomendaciones son las habituales en pacientes con shock utilizando estrategias de «protección pulmonar», con volúmenes tidal bajos (<6ml/kg), frecuencia respiratoria baja, PEEP óptima, evitar presión meseta elevada y la mínima concentración de oxígeno para evitar la hiperoxigenación. Es recomendable evitar en lo posible la ventilación mecánica invasiva65.

Los SCM, excepto el BIAo, necesitan anticoagulación a dosis terapéuticas. La monitorización de la anticoagulación debe ser multimodal y se recomienda realizar protocolos en cada centro. El fármaco más utilizado es la heparina sódica en perfusión continua y su monitorización se realiza con varios métodos: Activated Clotting Time (ACT) entre 160-180s, tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPa) ratio 1,5-2 y/o niveles del factor anti-Xa de 0,3-0,7UI/ml. Cada vez se utilizan más los inhibidores directos de la trombina (bivalirudina y argatrobán) por su seguridad, su acción más estable y no causar trombocitopenia inmune. A diferencia de la heparina, tienen el inconveniente de no disponer de antídoto66.

La dosis de anticoagulación debe ajustarse si aparecen hemorragias y puede suspenderse de forma transitoria manteniendo flujos de bomba altos para evitar trombosis. En pacientes posquirúrgicos, el inicio de la anticoagulación puede postponerse hasta controlar la hemorragia inmediata e incluso hasta la retirada de los drenajes. Puede empezarse con dosis bajas de heparina e ir aumentando cuando se comprueba la ausencia de hemorragias66. Los fenómenos trombóticos se monitorizan con ecografía tanto a nivel de cavidades cardiacas como en los vasos canulados o elementos del SCM58.

Existe una vulnerabilidad de estos pacientes a la infección por la canulación, la monitorización invasiva y la ventilación mecánica, entre otros La profilaxis antibiótica periprocedimiento no está recomendada de forma sistemática, solo en los casos de implante emergente donde se pierda la asepsia, si se utiliza un vaso con catéter previo, en procesos de canulación prologados por complicaciones, o si la canulación es central67. En los pacientes con SCM se deben realizar medidas para la prevención de infecciones (material suplementario 4). El diagnóstico de infección es complejo por la respuesta inflamatoria generada por la propia asistencia, la infravaloración de la fiebre por la hipotermia inducida por el SCM o por los intercambiadores de temperatura. Se debe sospechar ante cambios hemodinámicos no explicados, aparición de alteraciones metabólicas (acidosis, hiper/hipoglucemia, hipercapnia), o aumento de los reactantes de fase aguda.

El deterioro de la función renal es inherente al SC con SCM ya que el riñón es muy susceptible al flujo no pulsátil, aunque influyen otros aspectos como patologías previas, respuesta inflamatoria sistémica, disregulación del eje renina-angiotensina-aldosterona, aumento de la presión intratorácica /intraabdominal, fármacos nefrotóxicos, hipoxemia/hipercapnia grave, hemólisis, hipercoagulabilidad, etc.

Se requiere una estrecha vigilancia de la función renal, del balance hídrico y del control de los parámetros de hemólisis. Se recomienda la monitorización del grado de fracaso renal agudo (FRA) durante el SCM mediante escalas como la KDIGO68.

La monitorización neurológica debe ser multimodal, encaminada al control de la sedoanalgesia y a la detección precoz de complicaciones. Es necesario realizar periódicamente ventanas de sedación y seleccionar la sedoanalgesia más adecuada. En los casos con ECMO, hay que evitar fármacos que se adhieran al circuito o a la membrana y administrar la dosis óptima69.

Se recomienda realizar exploración neurológica diaria (reactividad pupilar con luminiscencia y/o pupilómetro), monitorización con NIRS, monitorización con el índice biespectral (BIS) y medición de flujos cerebrales con doppler transcraneal. Se recomienda realizar un electroencefalograma basal en ciertas circunstancias (tras parada cardiaca, cirugías prolongadas o en casos de sangrados perimplantación) y posteriormente repetir ante aparición de signos de hipertensión intracraneal, mioclonías o convulsiones, dificultad en el despertar, shock refractario y disminuciones del BIS o NIRS. Se pueden plantear otras pruebas complementarias (potenciales evocados somatosensoriales, diámetro de la vaina del nervio óptico, TAC o angioTAC) en caso de sospecha de complicaciones70.

Debe prevenirse el delirio con medidas no farmacológicas o tratarlo de manera precoz para evitar complicaciones como reintubaciones, extubaciones o decanulaciones accidentales69.

La rehabilitación de los pacientes debe comenzar desde el inicio del implante del SCM, valorando si es posible la sedestación y/o la deambulación, así como la realización de ejercicio físico moderado. En los pacientes candidatos a trasplante cardiaco o a una intervención quirúrgica es fundamental, pues contribuye a mejorar el postoperatorio inmediato reduciendo el tiempo de ventilación mecánica, de estancia en la UCI y hospitalaria71.

La disfunción hepática aparece en un 15% de los pacientes, por lo que hay que vigilar la función hepatocelular, y ajustar la anticoagulación y los fármacos hepatotóxicos.

Se debe realizar un soporte nutricional precoz y completo, priorizar la nutrición enteral, y calcular las necesidades nutricionales de forma individual. Es importante realizar aportes vitamínicos, de minerales, hierro y otros micronutrientes según las necesidades individuales72.

Como cualquier dispositivo intravascular, el uso de SCM supone un riesgo aumentado de infecciones (punto de inserción, bacteriemias e incluso endocarditis), que son potencialmente graves y suponen una disminución de la supervivencia73. La prevención es primordial, la técnica de implante debe ser estéril y son fundamentales los cuidados diarios de los puntos de inserción. Las infecciones requieren un tratamiento antibiótico óptimo (elección de fármaco, dosis, duración) e incluso la retirada del dispositivo en función de la causa y gravedad. Estos pacientes tienen un mayor riesgo de infecciones nosocomiales (neumonía asociada a ventilación mecánica, bacteriemias, etc.) con incidencias variables entre series y dispositivos73.

El uso de SCM puede asociar la presencia de lesiones en el punto de inserción generando hematomas, sangrado y dolor localizado y trombosis secundarias a la alteración del flujo vascular por la canulación. Otras complicaciones menos frecuentes son la estenosis tras la retirada y la presencia de fístulas arteriovenosas.

La predisposición a la formación de trombos en los vasos sanguíneos canulados o pericánulas pueden provocar fenómenos tromboembólicos causando obstrucciones en vasos pequeños y en otros territorios durante la asistencia y tras su retirada. También hay una mayor tendencia a la formación de trombos en las cavidades cardiacas por la disminución del flujo sanguíneo propio o por la dilatación de las cavidades.

Se recomienda la monitorización ecocardiográfica y con ecografía vascular para la detección precoz de los fenómenos trombóticos, optimizar la anticoagulación y evitar la embolización. En caso de trombosis venosa profunda (TVP) tras la retirada de la ECMO para evitar la aparición de TEP, se debe mantener anticoagulación terapéutica con una duración controvertida58.

El riesgo de sangrado tanto local (en el lugar de inserción) como sistémico está aumentado por el uso de los SCM y por los fármacos asociados (anticoagulación, antiagregación). Para el manejo del sangrado se debe cuantificar, valorar su repercusión, filiar la etiología con pruebas complementarias (endoscopia, angioTAC, fibrobroncoscopia), determinar las causas facilitadoras (trombocitopenia, déficit de factores, enfermedad de von Willebrand adquirida) y utilizar test (tromboelastograma o ROTEM) que guíen la terapia transfusional.

La hemólisis es frecuente con una incidencia variable entre dispositivos. La determinación de la hemoglobina libre es la prueba más específica para el diagnóstico. También se sospecha por el aumento de LDH, la disminución de haptoglobina, la anemización con ascenso de bilirrubina y los esquistocitos y hemoglobinuria. Se debe realizar un tratamiento etiológico (hipovolemia, malposición del dispositivo, existencia de trombos en el SCM) y prevenir las consecuencias de su aparición (hidratación y alcalinización urinaria con un pH urinario >6,5 a 7).

El FRA se define como la elevación de creatinina tras el inicio de la ECMO o por la necesidad terapia de reemplazo renal (TRR), y su prevalencia oscila entre el 24-63%. Para su manejo, se recomienda el uso de diuréticos en casos de sobrecarga de volumen, la TRR y monitorizar los niveles plasmáticos de fármacos (antibióticos, etc.) con capacidad nefrotóxica74. En caso de aplicación de TRR, hasta un 50% de los pacientes, puede aplicarse a través de un catéter propio, o bien conectar, si lo permite, al circuito del SCM. En el caso de ECMO, hay múltiples opciones de conexión, se debe conocer sus ventajas e inconvenientes ajustándola a cada caso.

En los pacientes en SC, con una función del VI severamente deprimida, en ocasiones es insuficiente para eyectar la sangre de la circulación pulmonar. Este fenómeno se puede agudizar si existe un incremento de la poscarga secundaria a la presencia de un SCM paralelo (ECMO VA) o el uso de drogas vasoactivas. Éste produce una disminución del gasto del VI, un aumento de la PTDVI, un incremento de la presión capilar pulmonar con edema agudo de pulmón (EAP) y hemorragia pulmonar. A su vez, la imposibilidad de apertura de la válvula aórtica favorece la formación de trombos intracardiacos y en raíz aórtica. Por último, el deterioro de la oxigenación con aporte de sangre mal oxigenada a la circulación cerebral y coronaria puede producir deterioro neurológico y mayor disfunción miocárdica75.

La descarga óptima del VI es fundamental para la recuperación del miocardio en el paciente en SC y supone una de las ventajas de determinados dispositivos (Impella®, Centrimag®, etc.) frente a la ECMO VA. Para su detección se deben considerar parámetros ecográficos (ventricular izquierdo dilatado, insuficiencia mitral grave), clínicos (EAP, arritmias) y/o hemodinámicos (presión del pulso <10mmHg, PCP>18mmHg) y en caso de aparición se debe tratar precozmente76.

Su manejo debe ser escalonado, comenzando con medidas no invasivas (ajuste del flujo de la ECMO, uso de inotrópicos, reducción de vasoactivos e incluso uso de vasodilatadores), seguido de medidas invasivas no activas (BCIAo) y finalmente activas (Impella® CP, septostomía percutánea, drenaje apical de VI) si las medidas anteriores son insuficientes76. La identificación del umbral óptimo para realizar la descarga y el mejor método siguen siendo controvertidos y la elección se suele basar experiencia y capacitación de cada centro. Se debe tener en cuenta que no está indicada la descarga de forma profiláctica y sistemática77.

La etiología del fallo respiratorio en pacientes con SCM puede ser multifactorial (edema pulmonar cardiogénico, embolismo pulmonar, lesiones relacionadas con la ventilación mecánica, SDRA secundario a patologías concomitantes) y su manejo va dirigido a tratarlas. En caso de SCM tipo Centrimag® se puede intercalar una membrana en el circuito y en caso de Impella® CP sería necesario escalar a un ECMO VA o incluso a ECMO VV60.

Propio de los pacientes con ECMO VA fémoro-femoral, con recuperación miocárdica y daño pulmonar establecido. Consiste en la diferencia de oxigenación del hemicuerpo superior (hipoxémico) y el inferior (normoxigenado) y puede tener importantes consecuencias para la perfusión orgánica sobre todo cerebral. La prevalencia varía entre un 8,8 y un 13,3% según los estudios y su detección se puede realizar mediante el NIRS cerebral o la pulsioximetria diferencial. Para su manejo se puede puntualmente aumentar el flujo de la bomba hasta resolver la causa y/o optimizar la ventilación mecánica. En casos refractarios se puede añadir una cánula de retorno en conexión en «Y» a yugular (V-VA) o en la arteria axilar (V-AA), cambiar de tipo de configuración periférica (femoro-femoral a femoro-axilar) o pasar de periférica a central78.

El fallo del VD en pacientes con DAV/SCM supone un desafío diagnóstico y terapéutico79. Si existe desde el inicio del SC (miocarditis, rechazo injerto, infarto del VD) de manera general estaría indicada una ECMO VA ya que proporciona un soporte biventricular. En casos de SC con SCM izquierdo, puede aparecer o agravarse tras su implante al aumentar la precarga del VD. Otra causa de aparición de disfunción derecha es la trombosis o el tromboembolismo pulmonar. El manejo implica una vigilancia hemodinámica y ecocardiográfica, se puede beneficiar de la administración de inotropos y/o vasodilatadores pulmonares (óxido nítrico inhalado) y, en casos refractarios a el implante de un SCM derecho (Impella® RP, etc.) o su paso a SCM global80.