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    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Introducci&#243;n</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> cardiog&#233;nico &#40;SC&#41; es un cuadro cl&#237;nico de alta complejidad que requiere un manejo din&#225;mico&#44; escalonado&#44; centrado en detectar y resolver de forma precoz las posibles causas subyacentes y asegurar un soporte circulatorio adecuado que evite el desarrollo de fracaso multiorg&#225;nico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; Para ello se requiere una monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica completa y precoz<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> que permita realizar una optimizaci&#243;n inicial guiada por objetivos hemodin&#225;micos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0415"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6</span></a>&#46; Aquellos pacientes que persistan en situaci&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> pese a las medidas iniciales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0435"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; requerir&#225;n una monitorizaci&#243;n invasiva y ecocardiogr&#225;fica avanzada para valorar y profundizar en la etiolog&#237;a&#44; seleccionar la mejor estrategia terap&#233;utica&#44; monitorizar la respuesta a las medidas implementadas y plantear una estrategia de soporte circulatorio mec&#225;nico &#40;SCM&#41; adecuado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0440"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo fundamental de los SCM es suplir al sistema cardiocirculatorio fracasado para evitar el desarrollo de fracaso multiorg&#225;nico&#46; De esta manera&#44; los SCM deben conseguir un transporte de ox&#237;geno &#40;DO2&#41; adecuado a los requerimientos de los &#243;rganos&#47;tejidos &#40;VO2&#41;&#44; disminuir el consumo de ox&#237;geno mioc&#225;rdico para facilitar la recuperaci&#243;n de la funci&#243;n ventricular y proporcionar tiempo&#44; bien para conseguir la mejor&#237;a de la funci&#243;n cardiaca&#44; bien para realizar un trasplante cardiaco urgente&#44; o para decidir si ser&#225; trasplantable o subsidiario de una asistencia mec&#225;nica de m&#225;s larga duraci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0445"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Clasificaci&#243;n y tipos de soporte circulatorio mec&#225;nico</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los avances tecnol&#243;gicos han conducido a una importante diversificaci&#243;n de los SCM&#46; Las clasificaciones se basan en aspectos como el nivel &#40;parcial o global&#41; y&#47;o ventr&#237;culo &#40;uni o biventricular&#41; soportados&#44; la v&#237;a de acceso al paciente &#40;perif&#233;rico o central&#41;&#44; tipo de implante &#40;percut&#225;neo o quir&#250;rgicos&#41;&#44; los efectos hemodin&#225;micos y&#47;o cardiorrespiratorias que generan y&#44; por supuesto&#44; el tiempo objetivo de soporte&#44; para lo que se plantea corta &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15 d&#237;as&#44; intermedia 15-30 d&#237;as y larga &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 d&#237;as &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 1</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes en SC se contemplan dispositivos de corta o intermedia duraci&#243;n que suplan las caracter&#237;sticas fisiopatol&#243;gicas y anat&#243;micas del paciente y la potencial recuperabilidad de la funci&#243;n &#243;rgano&#47;espec&#237;fica cardiaca y&#47;o pulmonar que haya fracasado&#46; Asimismo&#44; la experiencia y la evidencia cient&#237;fica disponible permite establecer un uso complementario de los mismos y planificar de forma adecuada una escalada o desescalada terap&#233;utica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0455"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Soporte parcial izquierdo</span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Bal&#243;n de contrapulsaci&#243;n intraa&#243;rtico &#40;BCIAo&#41;</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El BCIAo contin&#250;a siendo un dispositivo de soporte mec&#225;nico circulatorio ampliamente utilizado dada su facilidad y rapidez de colocaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0460"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46; Su mecanismo de soporte es bien conocido de manera que&#44; durante el inflado&#44; el incremento de la presi&#243;n arterial diast&#243;lica mejora el flujo coronario&#44; cerebral y renal&#44; y en el desinflado&#44; se reduce la poscarga&#44; la presi&#243;n telediast&#243;lica &#40;PTDVI&#41; y el trabajo mioc&#225;rdico&#46; Pese a ello&#44; solo eleva discretamente el gasto cardiaco &#40;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min&#41; y en casos de SC refractario suele ser un soporte insuficiente&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El impacto del empleo del BCIAo sobre la mortalidad en el SC es controvertido dado que el ensayo cl&#237;nico IABP SHOCK II no logr&#243; demostrar beneficios en la mortalidad a los 30 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0465"><span class="elsevierStyleSup">13&#44;14</span></a>&#46; Los metaan&#225;lisis posteriores tampoco evidenciaron una mejor&#237;a en la supervivencia a corto y medio plazo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; De hecho&#44; las actuales gu&#237;as cl&#237;nicas no recomiendan su uso generalizado en el SC post-IAM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0480"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Pese a ello&#44; el BCIAo sigue siendo ampliamente utilizado&#44; principalmente en centros que no disponen de otro tipo de SCM&#44; como puente a trasladar el paciente a otro centro para un dispositivo de mayor soporte hemodin&#225;mico&#46; Por otro lado&#44; sigue siendo &#250;til en algunos escenarios perioperatorios&#44; como el <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> poscardiotom&#237;a&#44; las complicaciones mec&#225;nicas del IAM &#40;insuficiencia mitral aguda y rotura del tabique interventricular&#41; o la cirug&#237;a de revascularizaci&#243;n de alto riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0485"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; ha despertado un creciente inter&#233;s como estrategia de descarga de ventr&#237;culo izquierdo en los pacientes con oxigenaci&#243;n por membrana extracorp&#243;rea-venoarterial &#40;ECMO VA&#41; dado que parece reducir la mortalidad con menor n&#250;mero de complicaciones que otros dispositivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0490"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Impella&#174; &#40;Abiomed&#44; Danvers&#44; MA&#41;</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SCM univentricular de flujo microaxial transvalvular&#44; de implantaci&#243;n percut&#225;nea o quir&#250;rgica&#44; que se posiciona a trav&#233;s de la v&#225;lvula a&#243;rtica en el VI&#44; impulsando directamente la sangre desde la cavidad ventricular hacia la aorta mediante un flujo continuo&#46; De esta forma&#44; aumenta el gasto cardiaco&#44; incrementa la presi&#243;n arterial media y mejora la perfusi&#243;n sist&#233;mica y coronaria&#46; Adem&#225;s&#44; el &#243;ptimo vaciado del VI&#44; reduciendo la PTDVI&#44; ayuda a la recuperabilidad cardiaca&#44; ya que reduce la tensi&#243;n parietal del VI&#44; minimizando la demanda mioc&#225;rdica de ox&#237;geno<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0495"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dentro de los dispositivos de uso cl&#237;nico actual destacan el Impella&#174; CP y el Impella&#174; 5&#47;5&#46;5&#46; El primero se implanta de forma percut&#225;nea a trav&#233;s de un introductor de 14F a nivel de arteria femoral &#40;AF&#41; dejando su extremo a trav&#233;s de la v&#225;lvula a&#243;rtica a unos 3&#44;5-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de esta y puede alcanzar un flujo te&#243;rico de hasta 3&#44;5-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min&#46; El segundo es de mayor tama&#241;o y se implanta quir&#250;rgicamente&#44; preferentemente a trav&#233;s de la arteria axilar&#44; puede aportar un flujo te&#243;rico m&#225;ximo de 5-5&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min y a diferencia del primero permite un tiempo de asistencia que puede llegar a los 30 d&#237;as&#46; A pesar de su facilidad de implante y buenos resultados&#44; presentan como contraindicaci&#243;n la presencia de estenosis o insuficiencia a&#243;rtica grave&#44; pr&#243;tesis a&#243;rtica mec&#225;nica&#44; enfermedad arterial perif&#233;rica grave o la presencia de trombo en la v&#225;lvula o en el VI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0500"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Una contraindicaci&#243;n controvertida es la CIV postinfarto dado que se han reportado series con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0505"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Teniendo en cuenta los resultados de los &#250;ltimos estudios&#44; los SCM de flujo axial pueden constituir el primer dispositivo a usar en casos de SC por IAM o fallo univentricular izquierdo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0510"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#44; precisando la escalada a otros dispositivos si no hay mejor&#237;a&#44; si progresa el deterioro cl&#237;nico del enfermo o si se produce afectaci&#243;n concomitante de VD y&#47;o pulm&#243;n&#46; Revisiones sistem&#225;ticas recientes muestran resultados equiparables a la terapia ECMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0515"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> y su uso combinado tras escalada a ECMO&#44; proporciona mejores resultados que la ECMO aislada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0520"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">TandemHeart&#174; &#40;Livanova&#41;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SCM de VI que mediante una centr&#237;fuga de implantaci&#243;n percut&#225;nea extrae la sangre en la aur&#237;cula izquierda &#40;AI&#41; y la retorna en la AF&#46; El implante se realiza a trav&#233;s de la vena femoral mediante una c&#225;nula de 21F que se posiciona en la AI de forma transeptal&#46; A pesar de su excelente funcionamiento&#44; las dificultades t&#233;cnicas del implante y el f&#225;cil desplazamiento de la c&#225;nula de AI hacen que su utilizaci&#243;n sea limitada en nuestro medio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0450"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0055">CentriMag&#174; &#40;Abbott&#41;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El SCM de canulaci&#243;n quir&#250;rgica que utiliza una bomba centr&#237;fuga de levitaci&#243;n magn&#233;tica para extraer la sangre de una c&#225;mara cardiaca y llevarla al sistema circulatorio correspondiente&#46; Es un sistema muy utilizado y tiene un flujo m&#225;ximo te&#243;rico de hasta 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min&#46; Puede utilizarse de forma univentricular izquierda&#44; derecha o biventricular&#44; permite intercalar un oxigenador para tener funciones de ECMO y tiene una aprobaci&#243;n para uso por encima de los 30 d&#237;as<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0530"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; En casos de soporte VI&#44; aunque puede implantarse mediante esternotom&#237;a a nivel de la AI y la aorta&#44; su implante se puede realizar mediante un abordaje miniinvasivo&#44; drenando directamente el VI desde el &#225;pex&#44; a trav&#233;s de un minitoracotom&#237;a y estableciendo el retorno al paciente en la arteria axilar &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0205">material suplementario 1</a>&#41;&#46; En caso de ser utilizado como SCM de VD&#44; la entrada de sangre al sistema se realiza a trav&#233;s de la vena femoral y el retorno al paciente a trav&#233;s de la arteria pulmonar mediante un tubo de dacr&#243;n &#40;v&#237;a esternotom&#237;a&#41;&#46;</p></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0060">Soporte parcial derecho</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los SCM de VD suponen un porcentaje significativamente menor que los de VI&#44; pero han ido emergiendo los &#250;ltimos a&#241;os y&#44; salvo el CentriMag&#174; que tendr&#237;a una implantaci&#243;n quir&#250;rgica&#44; su implante es percut&#225;neo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0535"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Impella RP&#174;&#40;Abiomed&#41;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sistema de asistencia microaxial de implantaci&#243;n percut&#225;nea a nivel de AD por v&#237;a femoral que impulsa de sangre a nivel de la arteria pulmonar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">ProtekDUO&#174; &#40;LivaNova&#41;</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#225;nula de doble luz &#40;29F-31F&#41; de implantaci&#243;n percut&#225;nea por v&#237;a transyugular a nivel de aur&#237;cula derecha &#40;proximal&#41; y arteria pulmonar &#40;distal&#41; que mediante una bomba centr&#237;fuga impulsa la sangre pudiendo aportar un flujo de hasta 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min&#46; Adem&#225;s&#44; puede intercalar un oxigenador y tener funci&#243;n de ECMO venopulmonar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0475"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Dual Lumen System&#174; &#40;Spectrum Medical&#41;</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">C&#225;nula de doble luz de 24F&#44; 27F o 31F que se implanta a trav&#233;s de la vena yugular interna y se conecta a una bomba centr&#237;fuga con o sin oxigenador&#46; El circuito se establece entre el VD y la arteria pulmonar con un flujo m&#225;ximo de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Soporte global</span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Oxigenaci&#243;n con membrana extracorp&#243;rea</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ECMO&#44; en su configuraci&#243;n venoarterial &#40;VA&#41; es un SCM global que genera un soporte cardiorrespiratorio y se puede indicar de forma inicial en cualquier contexto de disfunci&#243;n ventricular uni&#47;biventricular con o sin insuficiencia respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0555"><span class="elsevierStyleSup">31&#44;32</span></a>&#46; Debido a la posibilidad de implante emergente&#44; puede utilizarse en el contexto de parada cardio-respiratoria &#40;PCR&#41; como sistema de reanimaci&#243;n de rescate &#40;ECMO RCP&#41; habitualmente por v&#237;a perif&#233;rica y de manera percut&#225;nea<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0565"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El dispositivo consta de una bomba centr&#237;fuga que extrae la sangre del paciente desde el sistema venoso mediante una c&#225;nula&#44; habitualmente por v&#237;a femoral de 19-27F de di&#225;metro&#44; y a trav&#233;s de un circuito lleva la sangre a trav&#233;s de un oxigenador que realiza el intercambio gaseoso y la retorna al paciente al sistema arterial mediante una c&#225;nula femoral o axilar de 15-21F&#46; La canulaci&#243;n central&#44; a trav&#233;s de esternotom&#237;a o toracotom&#237;a&#44; tambi&#233;n es posible pero debido a su mayor tasa de complicaciones es menos recomendada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0570"><span class="elsevierStyleSup">34&#44;35</span></a>&#46; El tama&#241;o de las c&#225;nulas&#44; fundamentalmente la c&#225;nula venosa&#44; es el factor mayor limitante al flujo con el que podemos asistir al paciente y se debe tener en cuenta a la hora de la planificaci&#243;n del soporte estimado y del acceso vascular por el que se va a implantar&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de reducir la demanda metab&#243;lica cardiaca y mejorar la hemodin&#225;mica del paciente&#44; reduciendo la precarga del VD&#44; debido a sus caracter&#237;sticas&#44; la ECMO puede condicionar un potencial problema de presurizaci&#243;n del ventr&#237;culo izquierdo &#40;VI&#41;&#46; A medida que se precisa m&#225;s flujo para asistir al paciente&#44; la poscarga del VI aumenta&#44; evitando su adecuado vaciamiento e incrementando las PTDVI&#46; En los casos m&#225;s graves&#44; puede conllevar a un empeoramiento de la disfunci&#243;n ventricular&#44; cierre de la v&#225;lvula a&#243;rtica&#44; dilataci&#243;n de la cavidad ventricular&#44; edema pulmonar&#44; aparici&#243;n de eco-contraste espont&#225;neo e incluso trombosis intracavitaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0550"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Esta situaci&#243;n puede minimizarse o evitarse mediante la utilizaci&#243;n simult&#225;nea de un BCIAo o realizando un &#171;venting&#187; del VI a trav&#233;s de la AI&#44; del VI o mediante un Impella&#174;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0580"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a>&#46; Este uso combinado&#44; denominado ECMELLA o ECPELLA &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0205">material suplementario 2</a>&#41;&#44; a pesar de las potenciales complicaciones ha demostrado ventajas en estudios retrospectivos presentando menor mortalidad que con la ECMO VA aislada<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0585"><span class="elsevierStyleSup">37&#44;38</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se resumen los principales dispositivos&#44; sus caracter&#237;sticas y principales indicaciones&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Indicaciones y estrategia inicial</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La indicaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41; y la estrategia de implante de los SCM var&#237;a en funci&#243;n de la causa que ha condicionado el SC y de las caracter&#237;sticas de los pacientes que lo desarrolla&#46; Antes del implante de un SCM hay que considerar una serie de aspectos que permitan tener una perspectiva completa del paciente&#44; con especial atenci&#243;n a las expectativas en caso de ausencia de mejor&#237;a mioc&#225;rdica tras varios d&#237;as de soporte circulatorio &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0205">material suplementario 3</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0595"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; hay que considerar algunas condiciones en las que el implante de estos dispositivos resultar&#225; f&#250;til &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46; Pueden plantearse 2 escenarios con manejo y pron&#243;stico diferentes&#58;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095"><span class="elsevierStyleItalic">Shock</span> cardiog&#233;nico <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span></span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Son m&#250;ltiples las enfermedades que pueden dar lugar a esta entidad de elevada morbimortalidad&#46; El IAM constituye la primera causa&#44; con una prevalencia variable &#40;44-77&#37;&#41; y con notables diferencias temporales y geogr&#225;ficas&#46; Por otro lado&#44; el pron&#243;stico difiere de la etiolog&#237;a del SC&#46; Si bien diferentes art&#237;culos muestran una mayor supervivencia en pacientes con IAM&#44; otros sugieren que el tromboembolismo pulmonar&#44; la miocarditis aguda fulminante o la enfermedad valvular aguda tienen mejor pron&#243;stico&#44; siendo las arritmias ventriculares malignas las que muestran peores tasas de supervivencia&#46; Estos trabajos son retrospectivos y la distribuci&#243;n de los diferentes dispositivos usados difiere de la actual&#44; de modo que resulta dif&#237;cil considerar la etiolog&#237;a como un factor pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0600"><span class="elsevierStyleSup">40&#8211;42</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un intento de predecir la mortalidad para pacientes con SC a los que se implanta una ECMO&#44; se han propuesto diferentes escalas de riesgo para apoyar la indicaci&#243;n&#46; La m&#225;s extendida es la escala SAVE Score que estratifica a los pacientes en 5 grupos de riesgo correlacionados con diferente supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0590"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a>&#46; Menos conocidas en la pr&#225;ctica habitual son las escalas ENCOURAGE que fue dise&#241;ada sobre una poblaci&#243;n de pacientes con IAM o REMEMBER para pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> poscardiotom&#237;a tras cirug&#237;a coronaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0615"><span class="elsevierStyleSup">43&#44;44</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Insuficiencia cardiaca avanzada agudizada</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada &#40;ICA&#41; refractaria a terapias convencionales&#44; los dispositivos de asistencia ventricular &#40;DAV&#41; se han erigido como una herramienta &#250;til para mejorar su supervivencia y calidad de vida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0625"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a>&#46; Para determinar el momento &#243;ptimo de implante de esta terapia es conveniente usar la escala INTERMACS que&#44; si bien en los estudios iniciales mostraban mejores tasas de supervivencia&#44; cuando el implante se llevaba a cabo sobre la poblaci&#243;n de pacientes m&#225;s estables &#40;INTERMACS 4-7&#41;&#44; actualmente apenas el 15&#37; se ubica en estas posiciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0630"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>&#46; Este grupo de pacientes en ICA puede presentar una agudizaci&#243;n con unas caracter&#237;sticas y pron&#243;stico distintas al SC <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0635"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>&#46; En caso de que esta agudizaci&#243;n desemboque en una situaci&#243;n de SC&#44; la terapia ECMO se ha relacionado con una supervivencia del 42&#37; a un a&#241;o&#44; siendo los valores de lactato y una mayor puntuaci&#243;n en la escala SOFA preimplante los principales determinantes de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0640"><span class="elsevierStyleSup">48</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Estrategia inicial</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para elegir el SCM adecuado hay que identificar el ventr&#237;culo disfuncionante y la existencia o no de afectaci&#243;n pulmonar&#46; En caso de disfunci&#243;n biventricular&#44; con insuficiencia respiratoria y fallo circulatorio establecido&#44; la ECMO suele ser la primera opci&#243;n&#44; buscando la mejor estrategia de canulaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">49</span></a> y considerando la frecuente necesidad de drenaje de las cavidades izquierdas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0540"><span class="elsevierStyleSup">28&#44;29&#44;50</span></a>&#46; En casos de disfunci&#243;n univentricular&#44; en ausencia de compromiso respiratorio&#44; la elecci&#243;n del tipo de SCM depender&#225; del grado de soporte o flujo necesario&#44; de la reversibilidad que condicionar&#225; el tiempo de soporte&#44; las posibilidades de acceso e&#44; incluso&#44; de la disponibilidad en el centro &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 2</a>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0645"><span class="elsevierStyleSup">49&#44;51</span></a>&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Manejo del paciente con soporte circulatorio mec&#225;nico</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo los pacientes con SCM incluye el cuidado integral de un enfermo cr&#237;tico complejo con disfunci&#243;n multiorg&#225;nica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0410"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; la monitorizaci&#243;n y el control del dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0660"><span class="elsevierStyleSup">52&#44;53</span></a>&#46; El uso de protocolos que homogeneicen los cuidados y aseguren una atenci&#243;n de calidad y segura es de gran utilidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0670"><span class="elsevierStyleSup">54</span></a>&#46;</p><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Cardiovascular</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se precisa de una monitorizaci&#243;n continua electrocardiogr&#225;fica&#44; presi&#243;n arterial invasiva &#40;PA&#41; y saturaci&#243;n de O<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41;&#46; La monitorizaci&#243;n hemodin&#225;mica avanzada se realiza con el cat&#233;ter de arteria pulmonar que proporciona informaci&#243;n para el manejo de drogas vasoactivas&#44; el flujo del SCM y para el destete&#46; Los m&#233;todos de an&#225;lisis de onda de pulso o termodiluci&#243;n habitualmente no son fiables por el flujo continuo que proporcionan los SCM&#46; La presi&#243;n venosa central es un par&#225;metro &#250;til&#44; pero se debe valorar la tendencia m&#225;s que el valor absoluto ya que puede estar interferido por la presi&#243;n negativa de succi&#243;n&#46; El acceso ideal para la PA es la arteria radial derecha para monitorizar tambi&#233;n el intercambio gaseoso nativo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0675"><span class="elsevierStyleSup">55</span></a>&#46;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n con el sistema Near-Infrared Spectroscopy &#40;NIRS&#41; permite observar cambios en la perfusi&#243;n y oxigenaci&#243;n a nivel regional &#40;cerebral&#44; miembro canulado&#44; etc&#46;&#41;&#44; detectar y controlar el desarrollo de s&#237;ndrome del arlequ&#237;n y optimizar la PA&#44; la oxigenaci&#243;n y&#47;o el flujo de la asistencia ante descensos del NIRS<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;57</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la evaluaci&#243;n diaria&#44; se deben realizar ecocardiogramas frecuentes para objetivar la evoluci&#243;n cardiaca&#44; la aparici&#243;n de complicaciones &#40;sobre todo la dilataci&#243;n del VI en el ECMO VA&#41; y evaluar la posibilidad de destete del dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0680"><span class="elsevierStyleSup">56&#44;58</span></a>&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo hemodin&#225;mico se basa en ajustar el flujo del SCM&#44; el aporte de fluidos y los f&#225;rmacos vasoactivos a la situaci&#243;n hemodin&#225;mica&#44; buscando una adecuada perfusi&#243;n y transporte de ox&#237;geno a los tejidos&#44; una adecuada SatO<span class="elsevierStyleInf">2</span> venosa&#44; IC propio&#44; PAM y aclaramiento de lactato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0430"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de inotropos es controvertido y se recomienda individualizar la dosis a cada situaci&#243;n&#46; Son &#250;tiles para conseguir mejorar la eyecci&#243;n y evitar la dilataci&#243;n ventricular y la estasis sangu&#237;nea&#44; pero hay que administrar la m&#237;nima dosis y valorar su retirada lo antes posible<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0695"><span class="elsevierStyleSup">59</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con bajas resistencias vasculares sist&#233;micas es necesario el uso de vasoconstrictores siendo la noradrenalina el f&#225;rmaco de elecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; En pacientes con hipotensi&#243;n refractaria&#44; a pesar de dosis crecientes de NA&#44; de debe plantear el uso de vasopresina&#44; que ha demostrado utilidad y beneficio en diferentes contextos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0705"><span class="elsevierStyleSup">61&#44;62</span></a>&#46; Otras opciones en casos refractarios&#44; aunque con menor evidencia cient&#237;fica&#44; podr&#237;an ser el azul de metileno intravenoso&#44; la angiotensina II&#44; los corticoides a dosis de estr&#233;s y los coadyuvantes metab&#243;licos &#40;hidroxocobalamina&#44; tiamina y &#225;cido asc&#243;rbico&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0715"><span class="elsevierStyleSup">63&#44;64</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Respiratorio</span><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las recomendaciones son las habituales en pacientes con <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> utilizando estrategias de &#171;protecci&#243;n pulmonar&#187;&#44; con vol&#250;menes tidal bajos &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml&#47;kg&#41;&#44; frecuencia respiratoria baja&#44; PEEP &#243;ptima&#44; evitar presi&#243;n meseta elevada y la m&#237;nima concentraci&#243;n de ox&#237;geno para evitar la hiperoxigenaci&#243;n&#46; Es recomendable evitar en lo posible la ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0725"><span class="elsevierStyleSup">65</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Anticoagulaci&#243;n</span><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los SCM&#44; excepto el BIAo&#44; necesitan anticoagulaci&#243;n a dosis terap&#233;uticas&#46; La monitorizaci&#243;n de la anticoagulaci&#243;n debe ser multimodal y se recomienda realizar protocolos en cada centro&#46; El f&#225;rmaco m&#225;s utilizado es la heparina s&#243;dica en perfusi&#243;n continua y su monitorizaci&#243;n se realiza con varios m&#233;todos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">Activated Clotting Time</span> &#40;ACT&#41; entre 160-180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#44; tiempo de tromboplastina parcial activado &#40;TTPa&#41; ratio 1&#44;5-2 y&#47;o niveles del factor anti-Xa de 0&#44;3-0&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI&#47;ml&#46; Cada vez se utilizan m&#225;s los inhibidores directos de la trombina &#40;bivalirudina y argatrob&#225;n&#41; por su seguridad&#44; su acci&#243;n m&#225;s estable y no causar trombocitopenia inmune&#46; A diferencia de la heparina&#44; tienen el inconveniente de no disponer de ant&#237;doto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis de anticoagulaci&#243;n debe ajustarse si aparecen hemorragias y puede suspenderse de forma transitoria manteniendo flujos de bomba altos para evitar trombosis&#46; En pacientes posquir&#250;rgicos&#44; el inicio de la anticoagulaci&#243;n puede postponerse hasta controlar la hemorragia inmediata e incluso hasta la retirada de los drenajes&#46; Puede empezarse con dosis bajas de heparina e ir aumentando cuando se comprueba la ausencia de hemorragias<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0730"><span class="elsevierStyleSup">66</span></a>&#46; Los fen&#243;menos tromb&#243;ticos se monitorizan con ecograf&#237;a tanto a nivel de cavidades cardiacas como en los vasos canulados o elementos del SCM<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Infeccioso</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existe una vulnerabilidad de estos pacientes a la infecci&#243;n por la canulaci&#243;n&#44; la monitorizaci&#243;n invasiva y la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; entre otros La profilaxis antibi&#243;tica periprocedimiento no est&#225; recomendada de forma sistem&#225;tica&#44; solo en los casos de implante emergente donde se pierda la asepsia&#44; si se utiliza un vaso con cat&#233;ter previo&#44; en procesos de canulaci&#243;n prologados por complicaciones&#44; o si la canulaci&#243;n es central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0735"><span class="elsevierStyleSup">67</span></a>&#46; En los pacientes con SCM se deben realizar medidas para la prevenci&#243;n de infecciones &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0205">material suplementario 4</a>&#41;&#46; El diagn&#243;stico de infecci&#243;n es complejo por la respuesta inflamatoria generada por la propia asistencia&#44; la infravaloraci&#243;n de la fiebre por la hipotermia inducida por el SCM o por los intercambiadores de temperatura&#46; Se debe sospechar ante cambios hemodin&#225;micos no explicados&#44; aparici&#243;n de alteraciones metab&#243;licas &#40;acidosis&#44; hiper&#47;hipoglucemia&#44; hipercapnia&#41;&#44; o aumento de los reactantes de fase aguda&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Renal</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El deterioro de la funci&#243;n renal es inherente al SC con SCM ya que el ri&#241;&#243;n es muy susceptible al flujo no puls&#225;til&#44; aunque influyen otros aspectos como patolog&#237;as previas&#44; respuesta inflamatoria sist&#233;mica&#44; disregulaci&#243;n del eje renina-angiotensina-aldosterona&#44; aumento de la presi&#243;n intrator&#225;cica &#47;intraabdominal&#44; f&#225;rmacos nefrot&#243;xicos&#44; hipoxemia&#47;hipercapnia grave&#44; hem&#243;lisis&#44; hipercoagulabilidad&#44; etc&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se requiere una estrecha vigilancia de la funci&#243;n renal&#44; del balance h&#237;drico y del control de los par&#225;metros de hem&#243;lisis&#46; Se recomienda la monitorizaci&#243;n del grado de fracaso renal agudo &#40;FRA&#41; durante el SCM mediante escalas como la KDIGO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0740"><span class="elsevierStyleSup">68</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0120" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Neurol&#243;gica y rehabilitaci&#243;n</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La monitorizaci&#243;n neurol&#243;gica debe ser multimodal&#44; encaminada al control de la sedoanalgesia y a la detecci&#243;n precoz de complicaciones&#46; Es necesario realizar peri&#243;dicamente ventanas de sedaci&#243;n y seleccionar la sedoanalgesia m&#225;s adecuada&#46; En los casos con ECMO&#44; hay que evitar f&#225;rmacos que se adhieran al circuito o a la membrana y administrar la dosis &#243;ptima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda realizar exploraci&#243;n neurol&#243;gica diaria &#40;reactividad pupilar con luminiscencia y&#47;o pupil&#243;metro&#41;&#44; monitorizaci&#243;n con NIRS&#44; monitorizaci&#243;n con el &#237;ndice biespectral &#40;BIS&#41; y medici&#243;n de flujos cerebrales con doppler transcraneal&#46; Se recomienda realizar un electroencefalograma basal en ciertas circunstancias &#40;tras parada cardiaca&#44; cirug&#237;as prolongadas o en casos de sangrados perimplantaci&#243;n&#41; y posteriormente repetir ante aparici&#243;n de signos de hipertensi&#243;n intracraneal&#44; mioclon&#237;as o convulsiones&#44; dificultad en el despertar&#44; <span class="elsevierStyleItalic">shock</span> refractario y disminuciones del BIS o NIRS&#46; Se pueden plantear otras pruebas complementarias &#40;potenciales evocados somatosensoriales&#44; di&#225;metro de la vaina del nervio &#243;ptico&#44; TAC o angioTAC&#41; en caso de sospecha de complicaciones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0750"><span class="elsevierStyleSup">70</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debe prevenirse el delirio con medidas no farmacol&#243;gicas o tratarlo de manera precoz para evitar complicaciones como reintubaciones&#44; extubaciones o decanulaciones accidentales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0745"><span class="elsevierStyleSup">69</span></a>&#46;</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La rehabilitaci&#243;n de los pacientes debe comenzar desde el inicio del implante del SCM&#44; valorando si es posible la sedestaci&#243;n y&#47;o la deambulaci&#243;n&#44; as&#237; como la realizaci&#243;n de ejercicio f&#237;sico moderado<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span> En los pacientes candidatos a trasplante cardiaco o a una intervenci&#243;n quir&#250;rgica es fundamental&#44; pues contribuye a mejorar el postoperatorio inmediato reduciendo el tiempo de ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; de estancia en la UCI y hospitalaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0755"><span class="elsevierStyleSup">71</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0125" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Digestiva y nutricional</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La disfunci&#243;n hep&#225;tica aparece en un 15&#37; de los pacientes&#44; por lo que hay que vigilar la funci&#243;n hepatocelular&#44; y ajustar la anticoagulaci&#243;n y los f&#225;rmacos hepatot&#243;xicos&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe realizar un soporte nutricional precoz y completo&#44; priorizar la nutrici&#243;n enteral&#44; y calcular las necesidades nutricionales de forma individual&#46; Es importante realizar aportes vitam&#237;nicos&#44; de minerales&#44; hierro y otros micronutrientes seg&#250;n las necesidades individuales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0760"><span class="elsevierStyleSup">72</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0130" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Complicaciones</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones en pacientes con SCM se deben a la combinaci&#243;n de factores relacionados con la patolog&#237;a subyacente y comorbilidades &#40;etiolog&#237;a del <span class="elsevierStyleItalic">shock</span>&#44; inmunosupresi&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#44; as&#237; como con la propia asistencia mec&#225;nica &#40;invasividad&#44; tiempo y tipo de soporte&#44; uso de anticoagulaci&#243;n&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><span id="sec0135" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Infecciones</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como cualquier dispositivo intravascular&#44; el uso de SCM supone un riesgo aumentado de infecciones &#40;punto de inserci&#243;n&#44; bacteriemias e incluso endocarditis&#41;&#44; que son potencialmente graves y suponen una disminuci&#243;n de la supervivencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46; La prevenci&#243;n es primordial&#44; la t&#233;cnica de implante debe ser est&#233;ril y son fundamentales los cuidados diarios de los puntos de inserci&#243;n&#46; Las infecciones requieren un tratamiento antibi&#243;tico &#243;ptimo &#40;elecci&#243;n de f&#225;rmaco&#44; dosis&#44; duraci&#243;n&#41; e incluso la retirada del dispositivo en funci&#243;n de la causa y gravedad&#46; Estos pacientes tienen un mayor riesgo de infecciones nosocomiales &#40;neumon&#237;a asociada a ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; bacteriemias&#44; etc&#46;&#41; con incidencias variables entre series y dispositivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0765"><span class="elsevierStyleSup">73</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0140" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Vasculares</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de SCM puede asociar la presencia de lesiones en el punto de inserci&#243;n generando hematomas&#44; sangrado y dolor localizado y trombosis secundarias a la alteraci&#243;n del flujo vascular por la canulaci&#243;n&#46; Otras complicaciones menos frecuentes son la estenosis tras la retirada y la presencia de f&#237;stulas arteriovenosas&#46;</p></span><span id="sec0145" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Embol&#237;genas</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La predisposici&#243;n a la formaci&#243;n de trombos en los vasos sangu&#237;neos canulados o peric&#225;nulas pueden provocar fen&#243;menos tromboemb&#243;licos causando obstrucciones en vasos peque&#241;os y en otros territorios durante la asistencia y tras su retirada&#46; Tambi&#233;n hay una mayor tendencia a la formaci&#243;n de trombos en las cavidades cardiacas por la disminuci&#243;n del flujo sangu&#237;neo propio o por la dilataci&#243;n de las cavidades&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recomienda la monitorizaci&#243;n ecocardiogr&#225;fica y con ecograf&#237;a vascular para la detecci&#243;n precoz de los fen&#243;menos tromb&#243;ticos&#44; optimizar la anticoagulaci&#243;n y evitar la embolizaci&#243;n&#46; En caso de trombosis venosa profunda &#40;TVP&#41; tras la retirada de la ECMO para evitar la aparici&#243;n de TEP&#44; se debe mantener anticoagulaci&#243;n terap&#233;utica con una duraci&#243;n controvertida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0690"><span class="elsevierStyleSup">58</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0150" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Hemorr&#225;gicas y hem&#243;lisis</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El riesgo de sangrado tanto local &#40;en el lugar de inserci&#243;n&#41; como sist&#233;mico est&#225; aumentado por el uso de los SCM y por los f&#225;rmacos asociados &#40;anticoagulaci&#243;n&#44; antiagregaci&#243;n&#41;&#46; Para el manejo del sangrado se debe cuantificar&#44; valorar su repercusi&#243;n&#44; filiar la etiolog&#237;a con pruebas complementarias &#40;endoscopia&#44; angioTAC&#44; fibrobroncoscopia&#41;&#44; determinar las causas facilitadoras &#40;trombocitopenia&#44; d&#233;ficit de factores&#44; enfermedad de von Willebrand adquirida&#41; y utilizar test &#40;tromboelastograma o ROTEM&#41; que gu&#237;en la terapia transfusional&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hem&#243;lisis es frecuente con una incidencia variable entre dispositivos&#46; La determinaci&#243;n de la hemoglobina libre es la prueba m&#225;s espec&#237;fica para el diagn&#243;stico&#46; Tambi&#233;n se sospecha por el aumento de LDH&#44; la disminuci&#243;n de haptoglobina&#44; la anemizaci&#243;n con ascenso de bilirrubina y los esquistocitos y hemoglobinuria&#46; Se debe realizar un tratamiento etiol&#243;gico &#40;hipovolemia&#44; malposici&#243;n del dispositivo&#44; existencia de trombos en el SCM&#41; y prevenir las consecuencias de su aparici&#243;n &#40;hidrataci&#243;n y alcalinizaci&#243;n urinaria con un pH urinario &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;5 a 7&#41;&#46;</p></span><span id="sec0155" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Renales</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El FRA se define como la elevaci&#243;n de creatinina tras el inicio de la ECMO o por la necesidad terapia de reemplazo renal &#40;TRR&#41;&#44; y su prevalencia oscila entre el 24-63&#37;&#46; Para su manejo&#44; se recomienda el uso de diur&#233;ticos en casos de sobrecarga de volumen&#44; la TRR y monitorizar los niveles plasm&#225;ticos de f&#225;rmacos &#40;antibi&#243;ticos&#44; etc&#46;&#41; con capacidad nefrot&#243;xica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0770"><span class="elsevierStyleSup">74</span></a>&#46; En caso de aplicaci&#243;n de TRR&#44; hasta un 50&#37; de los pacientes&#44; puede aplicarse a trav&#233;s de un cat&#233;ter propio&#44; o bien conectar&#44; si lo permite&#44; al circuito del SCM&#46; En el caso de ECMO&#44; hay m&#250;ltiples opciones de conexi&#243;n&#44; se debe conocer sus ventajas e inconvenientes ajust&#225;ndola a cada caso&#46;</p></span><span id="sec0160" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Distensi&#243;n ventricular izquierda</span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes en SC&#44; con una funci&#243;n del VI severamente deprimida&#44; en ocasiones es insuficiente para eyectar la sangre de la circulaci&#243;n pulmonar&#46; Este fen&#243;meno se puede agudizar si existe un incremento de la poscarga secundaria a la presencia de un SCM paralelo &#40;ECMO VA&#41; o el uso de drogas vasoactivas&#46; &#201;ste produce una disminuci&#243;n del gasto del VI&#44; un aumento de la PTDVI&#44; un incremento de la presi&#243;n capilar pulmonar con edema agudo de pulm&#243;n &#40;EAP&#41; y hemorragia pulmonar&#46; A su vez&#44; la imposibilidad de apertura de la v&#225;lvula a&#243;rtica favorece la formaci&#243;n de trombos intracardiacos y en ra&#237;z a&#243;rtica&#46; Por &#250;ltimo&#44; el deterioro de la oxigenaci&#243;n con aporte de sangre mal oxigenada a la circulaci&#243;n cerebral y coronaria puede producir deterioro neurol&#243;gico y mayor disfunci&#243;n mioc&#225;rdica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0775"><span class="elsevierStyleSup">75</span></a>&#46;</p><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La descarga &#243;ptima del VI es fundamental para la recuperaci&#243;n del miocardio en el paciente en SC y supone una de las ventajas de determinados dispositivos &#40;Impella&#174;&#44; Centrimag&#174;&#44; etc&#46;&#41; frente a la ECMO VA&#46; Para su detecci&#243;n se deben considerar par&#225;metros ecogr&#225;ficos &#40;ventricular izquierdo dilatado&#44; insuficiencia mitral grave&#41;&#44; cl&#237;nicos &#40;EAP&#44; arritmias&#41; y&#47;o hemodin&#225;micos &#40;presi&#243;n del pulso &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#44; PCP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#41; y en caso de aparici&#243;n se debe tratar precozmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su manejo debe ser escalonado&#44; comenzando con medidas no invasivas &#40;ajuste del flujo de la ECMO&#44; uso de inotr&#243;picos&#44; reducci&#243;n de vasoactivos e incluso uso de vasodilatadores&#41;&#44; seguido de medidas invasivas no activas &#40;BCIAo&#41; y finalmente activas &#40;Impella&#174; CP&#44; septostom&#237;a percut&#225;nea&#44; drenaje apical de VI&#41; si las medidas anteriores son insuficientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0780"><span class="elsevierStyleSup">76</span></a>&#46; La identificaci&#243;n del umbral &#243;ptimo para realizar la descarga y el mejor m&#233;todo siguen siendo controvertidos y la elecci&#243;n se suele basar experiencia y capacitaci&#243;n de cada centro&#46; Se debe tener en cuenta que no est&#225; indicada la descarga de forma profil&#225;ctica y sistem&#225;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0785"><span class="elsevierStyleSup">77</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0165" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0185">Fallo respiratorio</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiolog&#237;a del fallo respiratorio en pacientes con SCM puede ser multifactorial &#40;edema pulmonar cardiog&#233;nico&#44; embolismo pulmonar&#44; lesiones relacionadas con la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; SDRA secundario a patolog&#237;as concomitantes&#41; y su manejo va dirigido a tratarlas&#46; En caso de SCM tipo Centrimag&#174; se puede intercalar una membrana en el circuito y en caso de Impella&#174; CP ser&#237;a necesario escalar a un ECMO VA o incluso a ECMO VV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0170" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0190">S&#237;ndrome arlequ&#237;n o norte&#47;sur</span><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Propio de los pacientes con ECMO VA f&#233;moro-femoral&#44; con recuperaci&#243;n mioc&#225;rdica y da&#241;o pulmonar establecido&#46; Consiste en la diferencia de oxigenaci&#243;n del hemicuerpo superior &#40;hipox&#233;mico&#41; y el inferior &#40;normoxigenado&#41; y puede tener importantes consecuencias para la perfusi&#243;n org&#225;nica sobre todo cerebral&#46; La prevalencia var&#237;a entre un 8&#44;8 y un 13&#44;3&#37; seg&#250;n los estudios y su detecci&#243;n se puede realizar mediante el NIRS cerebral o la pulsioximetria diferencial&#46; Para su manejo se puede puntualmente aumentar el flujo de la bomba hasta resolver la causa y&#47;o optimizar la ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#46; En casos refractarios se puede a&#241;adir una c&#225;nula de retorno en conexi&#243;n en &#171;Y&#187; a yugular &#40;V-VA&#41; o en la arteria axilar &#40;V-AA&#41;&#44; cambiar de tipo de configuraci&#243;n perif&#233;rica &#40;femoro-femoral a femoro-axilar&#41; o pasar de perif&#233;rica a central<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0790"><span class="elsevierStyleSup">78</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0175" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0195">Fallo ventr&#237;culo derecho</span><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fallo del VD en pacientes con DAV&#47;SCM supone un desaf&#237;o diagn&#243;stico y terap&#233;utico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0795"><span class="elsevierStyleSup">79</span></a>&#46; Si existe desde el inicio del SC &#40;miocarditis&#44; rechazo injerto&#44; infarto del VD&#41; de manera general estar&#237;a indicada una ECMO VA ya que proporciona un soporte biventricular&#46; En casos de SC con SCM izquierdo&#44; puede aparecer o agravarse tras su implante al aumentar la precarga del VD&#46; Otra causa de aparici&#243;n de disfunci&#243;n derecha es la trombosis o el tromboembolismo pulmonar&#46; El manejo implica una vigilancia hemodin&#225;mica y ecocardiogr&#225;fica&#44; se puede beneficiar de la administraci&#243;n de inotropos y&#47;o vasodilatadores pulmonares &#40;&#243;xido n&#237;trico inhalado&#41; y&#44; en casos refractarios a el implante de un SCM derecho &#40;Impella&#174; RP&#44; etc&#46;&#41; o su paso a SCM global<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0180" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0200">Desescalada</span><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de SCM en situaciones en SC tiene como objetivo la estabilizaci&#243;n del paciente hasta la resoluci&#243;n de la causa o la instauraci&#243;n un tratamiento definitivo&#46; En este momento se debe plantear la retirada o desescalada del dispositivo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0700"><span class="elsevierStyleSup">60</span></a>&#46; Para la decisi&#243;n de retirada&#44; se deben evaluar diferentes par&#225;metros que determinan una mayor probabilidad de destete y aunque cada centro suele tener su propio protocolo&#44; todos incluyen una situaci&#243;n cl&#237;nica m&#237;nima y una prueba de retirada previa <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0800"><span class="elsevierStyleSup">80</span></a>&#46; En caso de no darse la situaci&#243;n cl&#237;nico&#47;hemodin&#225;mica que permita la desconexi&#243;n del SCM&#44; se debe plantear la escalada a otro dispositivo de mayor duraci&#243;n o&#44; incluso&#44; en ausencia de contraindicaciones&#44; el trasplante cardiaco&#46; En caso de disfunci&#243;n multiorg&#225;nica &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 &#243;rganos&#41; y&#47;o nula probabilidad de recuperaci&#243;n cl&#237;nica&#44; se deber&#237;a plantear la adecuaci&#243;n de medidas o la retirada del SCM previo al planteamiento de la posibilidad de donaci&#243;n de &#243;rganos y&#47;o tejidos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0185" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0205">Conclusiones</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los SCM constituyen una herramienta terap&#233;utica imprescindible y pese a su reducida evidencia&#44; han supuesto un salto en el manejo del SC refractario&#46; Su uso requiere una evaluaci&#243;n cl&#237;nica y hemodin&#225;mica avanzada que permita establecer el momento y el tipo de soporte m&#225;s adecuado&#46; El curso cl&#237;nico de estos pacientes es variable y no exento de complicaciones&#44; requiere una evaluaci&#243;n multidisciplinar y una constante reevaluaci&#243;n de su uso e indicaci&#243;n&#46; Son necesarios m&#225;s estudios que aclaren m&#250;ltiples aspectos del uso de los SCM en el paciente con SC&#44; siendo los cuidados intensivos un pilar esencial a evaluar y desarrollar&#46;</p></span><span id="sec0190" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0210">Autor&#237;as</span><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">LMV&#44; AAG&#44; JMGJ&#44; JLPV y MPFG dise&#241;aron el estudio&#44; realizaron la revisi&#243;n de la literatura y escribieron el manuscrito&#46; LMV&#44; JMGJ&#44; AAG&#44; JLPV y MPFG participaron en la dise&#241;o de tablas y en el dise&#241;o de figuras&#46;</p><p id="par0335" class="elsevierStylePara elsevierViewall">LMV&#44; MPFG&#44; JLPV&#44; JMGJ y AAG revisaron la versi&#243;n final del manuscrito&#46;</p><p id="par0340" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores leyeron y revisaron el manuscrito final&#46;</p></span><span id="sec0195" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0215">Conflicto de intereses</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mecanismo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inflado en di&#225;stole y desinflado en s&#237;stole&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flujo axial continuo VI a aorta&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flujo axial continuo VCI&#47;AD a AP&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flujo centr&#237;fugo continuo&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Fuljo centr&#237;fugo continuo con oxigenador&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ventr&#237;culo asistido&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">VD&#44; VI y&#47;o BiV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">BiV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flujo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;5-1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;5-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min&#47;5&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l&#47;min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mecanismo de soporte&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Neum&#225;tico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flujo axial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flujo axial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flujo centr&#237;fugo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Flujo centr&#237;fugo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Efectos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; Perfusi&#243;n coronaria&#8595; PoscargaFacilita descarga VI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; Perfusi&#243;n sist&#233;mica&#8595; PTDVIDescarga directa VI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595; Presiones VD&#8595; Precarga VD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8595; Llenado y distensi&#243;n de cavidades drenadas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8593; Poscarga y &#8593; PTDVI&#8595; recarga VDSoporte respiratorio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tama&#241;o c&#225;nulaAcceso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7-8FrAF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13-21Fr &#47;24FrAF&#47;AAx&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22FrVF&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19-27Fr drenaje&#47;15-21Fr retornoVD&#58; AD-AP VI&#58; VI-Ao&#47;AAx&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19-27Fr drenaje&#47;15-21Fr retornoVF-AF&#47;VF-AAx &#47;AD-Ao&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Anticoagulaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&#8722;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Riesgo de sangrado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Riesgo de isquemia en MMII&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#177; &#40;MMSS&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&#43;&#43;&#43;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Notas&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Potencial uso con ECMO para descarga VI&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Potencial uso con ECMO para descarga activa VI &#40;ECMELLA&#41;&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Mejora IC y disminuye PVC en fallo VD aislado&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se puede asociar a &#40;Protek-DUO&#174;&#47;Dual Lumen&#174;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ECMO&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Permite asistencia cardiopulmonar global&#46; No descarga VI&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Contraindicaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IAo severa&#44; disecci&#243;n a&#243;rtica&#44; enfermedad arterial perif&#233;rica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IAo severa&#44; disecci&#243;n a&#243;rtica&#44; enfermedad arterial perif&#233;rica&#44; trombo VI&#44; pr&#243;tesis a&#243;rtica mec&#225;nica&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Insuficiencia pulmonar severa&#44; trombo VCI&#47;AD&#47;VD&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Propias de la cirug&#237;a tor&#225;cica&#47;cardiaca&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">IAo severa&#44; disecci&#243;n a&#243;rtica&#44; enfermedad arterial perif&#233;rica severa&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Causa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome coronario agudo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Complicaciones mec&#225;nicas de SCA &#40;CIV&#44; rotura cardiaca&#44; rotura valvular&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">S&#237;ndrome poscardiotom&#237;a &#40;incluyendo incapacidad para el destete de la circulaci&#243;n extracorp&#243;rea&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Miocarditis&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Disfunci&#243;n primaria del injerto tras TxC&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Arritmias ventriculares refractarias&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Infecci&#243;n o intoxicaci&#243;n grave complicada con disfunci&#243;n mioc&#225;rdica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Hipotermia grave &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Vasoconstricci&#243;n pulmonar hip&#243;xica severa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Reagudizaci&#243;n de insuficiencia cardiaca cr&#243;nica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Valvulopat&#237;a aguda&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Procedimientos percut&#225;neos de alto riesgo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Absolutas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">RCP prolongada sin perfusi&#243;n tisular adecuada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Parada cardiaca no presenciada&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Lesi&#243;n cerebral grave irreversible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Anomal&#237;as cromos&#243;micas letales a corto plazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Disecci&#243;n o insuficiencia a&#243;rticas no corregibles&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Taponamiento cardiaco no corregible&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Relativas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Trastornos hemorr&#225;gicos grave&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Obesidad m&#243;rbida&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedad arterial perif&#233;rica grave &#40;solamente para canulaci&#243;n perif&#233;rica&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">Enfermedades previas con mal pron&#243;stico a largo plazo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Puesta al día en medicina intensiva: shock cardiogénico
Disponible online el 31 de octubre de 2024
Soporte circulatorio mecánico en el paciente en shock cardiogénico
Mechanical circulatory support in cardiogenic shock patients
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Luis Martin-Villena,
Autor para correspondencia
lmartinvillen@gmail.com

Autor para correspondencia.
, Alejandro Adsuar Gomezb, José Manuel Garrido Jimenezc, Jose Luis Perez Velad, María Paz Fuset Cabanese
a Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
b Servicio de Cirugía Cardiovascular, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España
c Servicio de Cirugía Cardiovascular, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada, España
d Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
e Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitari de Bellvitge, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, España
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Recibido 16 Julio 2024. Aceptado 22 Julio 2024
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Tabla 1. Características de los principales dispositivos de soporte circulatorio mecánico
Tabla 2. Causas de shock cardiogénico subsidiario de soporte circulatorio mecánico
Tabla 3. Contraindicaciones de implante de soporte circulatorio mecánico
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Resumen

El shock cardiogénico (SC) es un cuadro clínico de alta complejidad que requiere un manejo centrado en resolver de forma precoz la causa condicionante y asegurar un soporte circulatorio. En caso de shock refractario, los sistemas de soporte circulatorio mecánico (SCM) permiten suplir al sistema cardiocirculatorio fracasado para evitar el desarrollo de fracaso multiorgánico. Existen diferentes tipos de SCM, y en los pacientes en SC se suelen contemplar dispositivos de corta (menos de 15 días) o intermedia duración (15-30 días). Para su elección se debe tener en cuenta la causa que ha condicionado el SC y aspectos como el ventrículo fracasado, la presencia/ausencia de insuficiencia respiratoria y el propósito del soporte. Los pacientes con SCM requieren un cuidado integral de enfermo crítico complejo con disfunción multiorgánica, haciendo hincapié en la monitorización y el control del dispositivo. Durante su manejo puede aparecer diferentes complicaciones y su retirada debe estar protocolizada.

Palabras clave:
Shock
Cardiogénico
Soporte circulatorio mecánico
ECMO
Dispositivo ventricular
Abstract

Cardiogenic shock (CS) is a highly complex clinical condition that requires a management strategy focused on early resolution of the underlying cause and the provision of circulatory support. In cases of refractory CS, mechanical circulatory support (MCS) is employed to replace the failed cardiocirculatory system, thereby preventing the development of multiorgan failure. There are various types of MCS, and patients with CS typically require devices that are either short-term (< 15 days) or intermediate-term (15-30 days). When choosing the device the underlying cause of CS, as well as the presence or absence of concomitant conditions such as failed ventricle, respiratory failure, and the intended purpose of the support should be taken into consideration. Patients with MCS require the comprehensive care indicated in complex critically ill patients with multiorgan dysfunction, with an emphasis on device monitoring and control. Different complications may arise during support management, and its withdrawal must be protocolized.

Keywords:
Shock
Cardiogenic
Mechanical circulatory support
ECMO
Ventricular device

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