array:23 [
  "pii" => "S0210569113002131"
  "issn" => "02105691"
  "doi" => "10.1016/j.medin.2013.09.004"
  "estado" => "S300"
  "fechaPublicacion" => "2014-03-01"
  "aid" => "630"
  "copyright" => "Elsevier España, S.L. and SEMICYUC"
  "copyrightAnyo" => "2013"
  "documento" => "article"
  "crossmark" => 0
  "subdocumento" => "sco"
  "cita" => "Med Intensiva. 2014;38:99-103"
  "abierto" => array:3 [
    "ES" => true
    "ES2" => true
    "LATM" => true
  ]
  "gratuito" => true
  "lecturas" => array:2 [
    "total" => 12079
    "formatos" => array:3 [
      "EPUB" => 215
      "HTML" => 9416
      "PDF" => 2448
    ]
  ]
  "itemSiguiente" => array:18 [
    "pii" => "S0210569113001071"
    "issn" => "02105691"
    "doi" => "10.1016/j.medin.2013.04.006"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2014-03-01"
    "aid" => "595"
    "copyright" => "Elsevier España, S.L. y SEMICYUC"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "ssu"
    "cita" => "Med Intensiva. 2014;38:104-10"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 5436
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 187
        "HTML" => 3886
        "PDF" => 1363
      ]
    ]
    "es" => array:12 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Revisi&#243;n</span>"
      "titulo" => "Revisi&#243;n sobre bio&#233;tica en la Unidad de Cuidados Intensivos&#58; sobre la autonom&#237;a y el papel de los familiares y los representantes legales"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "104"
          "paginaFinal" => "110"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "A review of bioethics in the Intensive Care Unit&#58; The autonomy and role of relatives and legal representatives"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "A&#46; Hern&#225;ndez-Tejedor"
          "autores" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "A&#46;"
              "apellidos" => "Hern&#225;ndez-Tejedor"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0210569113001071?idApp=WMIE"
    "url" => "/02105691/0000003800000002/v1_201402201019/S0210569113001071/v1_201402201019/es/main.assets"
  ]
  "itemAnterior" => array:18 [
    "pii" => "S0210569113000053"
    "issn" => "02105691"
    "doi" => "10.1016/j.medin.2013.01.002"
    "estado" => "S300"
    "fechaPublicacion" => "2014-03-01"
    "aid" => "556"
    "copyright" => "Elsevier Espa&#241;a&#44; S&#46;L&#46; and SEMICYUC"
    "documento" => "article"
    "crossmark" => 0
    "subdocumento" => "fla"
    "cita" => "Med Intensiva. 2014;38:92-8"
    "abierto" => array:3 [
      "ES" => true
      "ES2" => true
      "LATM" => true
    ]
    "gratuito" => true
    "lecturas" => array:2 [
      "total" => 6348
      "formatos" => array:3 [
        "EPUB" => 176
        "HTML" => 4654
        "PDF" => 1518
      ]
    ]
    "es" => array:13 [
      "idiomaDefecto" => true
      "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Original</span>"
      "titulo" => "Protocolo de donaci&#243;n tras la muerte cardiaca controlada &#40;donante tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">iii</span> de Maastricht&#41;&#46; Experiencia inicial"
      "tienePdf" => "es"
      "tieneTextoCompleto" => "es"
      "tieneResumen" => array:2 [
        0 => "es"
        1 => "en"
      ]
      "paginas" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "paginaInicial" => "92"
          "paginaFinal" => "98"
        ]
      ]
      "titulosAlternativos" => array:1 [
        "en" => array:1 [
          "titulo" => "Donation protocol following controlled cardiac death &#40;Maastricht type <span class="elsevierStyleSmallCaps">III</span> donation&#41;&#46; First experience"
        ]
      ]
      "contieneResumen" => array:2 [
        "es" => true
        "en" => true
      ]
      "contieneTextoCompleto" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "contienePdf" => array:1 [
        "es" => true
      ]
      "resumenGrafico" => array:2 [
        "original" => 0
        "multimedia" => array:7 [
          "identificador" => "fig0010"
          "etiqueta" => "Figura 2"
          "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA"
          "mostrarFloat" => true
          "mostrarDisplay" => false
          "figura" => array:1 [
            0 => array:4 [
              "imagen" => "gr2.jpeg"
              "Alto" => 2013
              "Ancho" => 2419
              "Tamanyo" => 386093
            ]
          ]
          "descripcion" => array:1 [
            "es" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Descripci&#243;n del manejo de un donante tras la muerte cardiaca controlada en funci&#243;n del protocolo elegido&#46; Protocolo A de cirug&#237;a r&#225;pida sin canulaci&#243;n y protocolo B con canulaci&#243;n previa a la extubaci&#243;n terminal y perfusi&#243;n fr&#237;a y cirug&#237;a tras el fallecimiento&#46;</p>"
          ]
        ]
      ]
      "autores" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "autoresLista" => "J&#46;J&#46; Rubio-Mu&#241;oz, M&#46; P&#233;rez-Redondo, S&#46; Alc&#225;ntara-Carmona, I&#46; Lipperheide-Vallhonrat, I&#46; Fern&#225;ndez-Sim&#243;n, M&#46; Valdivia-de la Fuente, H&#46; Villanueva-Fern&#225;ndez, B&#46; Baland&#237;n-Moreno, A&#46; Ortega-L&#243;pez, M&#46;A&#46; Romera-Ortega, P&#46; Galdos-Anuncibay"
          "autores" => array:11 [
            0 => array:2 [
              "nombre" => "J&#46;J&#46;"
              "apellidos" => "Rubio-Mu&#241;oz"
            ]
            1 => array:2 [
              "nombre" => "M&#46;"
              "apellidos" => "P&#233;rez-Redondo"
            ]
            2 => array:2 [
              "nombre" => "S&#46;"
              "apellidos" => "Alc&#225;ntara-Carmona"
            ]
            3 => array:2 [
              "nombre" => "I&#46;"
              "apellidos" => "Lipperheide-Vallhonrat"
            ]
            4 => array:2 [
              "nombre" => "I&#46;"
              "apellidos" => "Fern&#225;ndez-Sim&#243;n"
            ]
            5 => array:2 [
              "nombre" => "M&#46;"
              "apellidos" => "Valdivia-de la Fuente"
            ]
            6 => array:2 [
              "nombre" => "H&#46;"
              "apellidos" => "Villanueva-Fern&#225;ndez"
            ]
            7 => array:2 [
              "nombre" => "B&#46;"
              "apellidos" => "Baland&#237;n-Moreno"
            ]
            8 => array:2 [
              "nombre" => "A&#46;"
              "apellidos" => "Ortega-L&#243;pez"
            ]
            9 => array:2 [
              "nombre" => "M&#46;A&#46;"
              "apellidos" => "Romera-Ortega"
            ]
            10 => array:2 [
              "nombre" => "P&#46;"
              "apellidos" => "Galdos-Anuncibay"
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
    "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0210569113000053?idApp=WMIE"
    "url" => "/02105691/0000003800000002/v1_201402201019/S0210569113000053/v1_201402201019/es/main.assets"
  ]
  "es" => array:16 [
    "idiomaDefecto" => true
    "cabecera" => "<span class="elsevierStyleTextfn">Punto de vista</span>"
    "titulo" => "Terapia secuencial con medicamentos&#46; Conversi&#243;n de la v&#237;a intravenosa a la v&#237;a oral&#46; &#191;Una buena estrategia para disminuir la bacteriemia relacionada con cat&#233;ter&#63;"
    "tieneTextoCompleto" => true
    "paginas" => array:1 [
      0 => array:2 [
        "paginaInicial" => "99"
        "paginaFinal" => "103"
      ]
    ]
    "autores" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "autoresLista" => "Dolores Escudero, Armando Blanco, Br&#237;gida Quind&#243;s"
        "autores" => array:3 [
          0 => array:4 [
            "nombre" => "Dolores"
            "apellidos" => "Escudero"
            "email" => array:2 [
              0 => "dolores&#46;escudero&#64;sespa&#46;princast&#46;es"
              1 => "lolaescudero&#64;telefonica&#46;net"
            ]
            "referencia" => array:1 [
              0 => array:2 [
                "etiqueta" => "<span class="elsevierStyleSup">¿</span>"
                "identificador" => "cor0005"
              ]
            ]
          ]
          1 => array:2 [
            "nombre" => "Armando"
            "apellidos" => "Blanco"
          ]
          2 => array:2 [
            "nombre" => "Br&#237;gida"
            "apellidos" => "Quind&#243;s"
          ]
        ]
        "afiliaciones" => array:1 [
          0 => array:2 [
            "entidad" => "Servicio de Medicina Intensiva&#44; Hospital Universitario Central de Asturias&#44; Oviedo&#44; Espa&#241;a"
            "identificador" => "aff0005"
          ]
        ]
        "correspondencia" => array:1 [
          0 => array:3 [
            "identificador" => "cor0005"
            "etiqueta" => "&#8270;"
            "correspondencia" => "Autor para correspondencia&#46;"
          ]
        ]
      ]
    ]
    "titulosAlternativos" => array:1 [
      "en" => array:1 [
        "titulo" => "Sequential drug therapy&#46; Switching from the intravenous to the oral route&#46; A good strategy for reducing catheter-related bacteremia&#63;"
      ]
    ]
    "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleDisplayedQuote" id="dsq0005"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">&#171;Nada hay tan poderoso como el h&#225;bito&#187;&#46; Ovidio</p></span></p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Bacteriemia relacionada con cat&#233;ter</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41; son habitualmente portadores de un cat&#233;ter venoso central &#40;CVC&#41;&#46; Su cateterizaci&#243;n puede producir complicaciones infecciosas y mec&#225;nicas&#59; entre las infecciosas&#44; se encuentra la bacteriemia relacionada con cat&#233;ter &#40;BRC&#41; que es una de las infecciones nosocomiales m&#225;s frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;2</span></a>&#46; Desde hace a&#241;os se han puesto en marcha m&#250;ltiples estrategias destinadas a disminuir su incidencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3&#8211;6</span></a>&#46; Pronovost et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> demostraron la posibilidad de reducir la BRC pr&#225;cticamente a cero con un programa que inclu&#237;a&#44; entre otras medidas&#44; 5 procedimientos relacionados con los cat&#233;teres&#58; higiene de manos&#44; barreras durante la inserci&#243;n&#44; asepsia de la piel con clorhexidina&#44; evitar la v&#237;a femoral y retirar todos los CVC innecesarios&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de BRC en Espa&#241;a ha ido disminuyendo en los &#250;ltimos a&#241;os&#44; especialmente desde la implantaci&#243;n del proyecto &#171;Bacteriemia-Zero<span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">&#187;</span></span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; desde 4&#44;89 BRC por 1&#46;000 d&#237;as de CVC en el a&#241;o 2008&#44; hasta 2&#44;25 en el a&#241;o 2012<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; A pesar de todas las recomendaciones y la existencia de m&#250;ltiples protocolos de inserci&#243;n y mantenimiento de los cat&#233;teres&#44; la BRC sigue produci&#233;ndose&#46; Se ha descrito tambi&#233;n para su prevenci&#243;n el uso de conexiones desinfectables&#44; o cat&#233;teres impregnados en sustancias antis&#233;pticas o antibi&#243;ticos&#46; Estas medidas son caras y no han demostrado mayor eficacia que la aplicaci&#243;n de programas educacionales para la prevenci&#243;n de la infecci&#243;n&#46;A partir de los datos obtenidos en el registro ENVIN-HELICS&#44; se estima que en Espa&#241;a anualmente se producen entre 5&#46;000 y 8&#46;000 BRC&#44; lo que supone un grave problema sanitario ya que en estos casos la mortalidad global es del 25&#37; y la mortalidad atribuible&#44; del 9&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Los pacientes con BRC tienen una estancia adicional en la UCI que va desde 6&#44;5 a 20 d&#237;as&#44; siendo numerosos los estudios que demuestran el incremento sustancial en coste econ&#243;mico que cada episodio de BRC supone al sistema sanitario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#8211;15</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> encuentran un aumento en la estancia hospitalaria de 19&#44;6 d&#237;as y un coste estimado a&#241;adido de 18&#46;000 euros por episodio de BRC<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos del estudio ENVIN muestran que el tiempo medio de aparici&#243;n de BRC es cercano a las 2 semanas tras el ingreso del paciente en UCI&#44; lo que sugiere que&#44; en la g&#233;nesis de la bacteriemia&#44; la v&#237;a endoluminal&#44; asociada al cuidado del cat&#233;ter&#44; puede tener m&#225;s importancia que la v&#237;a exoluminal&#44; que est&#225; m&#225;s relacionada con la t&#233;cnica de inserci&#243;n&#46; Por esta raz&#243;n&#44; se ha destacado la importancia de reforzar el manejo higi&#233;nico de los cat&#233;teres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> y&#44; dentro de lo posible&#44; evitar o minimizar su manipulaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Terapia secuencial</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de conversi&#243;n temprana de tratamiento intravenoso &#40;iv&#41; a tratamiento por v&#237;a oral &#40;vo&#41; con f&#225;rmacos de biodisponibilidad oral alta se denominan <span class="elsevierStyleItalic">terapia secuencial</span> &#40;TS&#41; o <span class="elsevierStyleItalic">switch therapy&#46;</span> La vo en casos seleccionados tiene igual efectividad terap&#233;utica que el tratamiento iv&#44; evita todos sus riesgos y adem&#225;s supone un importante ahorro econ&#243;mico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#8211;19</span></a>&#46; En 1988&#44; Nightingale et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; en Connecticut&#44; propusieron las bases para un programa de TS con antibi&#243;ticos&#44; a trav&#233;s de la Comisi&#243;n de Farmacia y Terap&#233;utica&#46; Desde entonces&#44; muchos hospitales aplican TS ya que aporta todos los beneficios derivados del uso de la v&#237;a digestiva y un menor riesgo para los pacientes&#44; tal como se ha demostrado en numerosos estudios&#46; La mayor&#237;a de ellos se centra en terapia antimicrobiana<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16&#44;17&#44;20&#8211;22</span></a>&#44; pero desde la d&#233;cada de los noventa existen numerosos trabajos con antiulcerososos&#44; analg&#233;sicos&#44; diur&#233;ticos&#44; corticoides&#44; antiarr&#237;tmicosy otros grupos farmacol&#243;gicos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; En algunos estudios&#44; se ha visto que hasta el 55&#37; de los pacientes tratados con inhibidores de la bomba de protones eran subsidiarios de realizar TS&#46; Los criterios para TS con otros grupos farmacol&#243;gicos son menos restrictivos que en el caso de los antibi&#243;ticos&#46; En algunos pa&#237;ses como EE&#46;&#160;UU&#46;&#44; la TS tiene una amplia implantaci&#243;n&#46; Goldwater et al&#46; encuentran que hasta el 81&#37; de los hospitales de Washington D&#46;C&#46; realizaban alg&#250;n programa de conversi&#243;n iv a vo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En Espa&#241;a&#44; existen hospitales que tienen ya incluida la TS como un objetivo prioritario en seguridad y calidad&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema m&#225;s utilizado para promover los programas de TS es el de comunicaci&#243;n mediante una nota informativa de dise&#241;o atractivo&#44; que se introduce en la historia cl&#237;nica pr&#243;xima a las &#243;rdenes m&#233;dicas del paciente&#46; En ella se explican sus ventajas y c&#243;mo realizar la conversi&#243;n iv a la vo&#46; En algunos estudios&#44; se han propuesto sistemas de cambio autom&#225;tico&#44; que requieren la informatizaci&#243;n total de la asistencia&#46; Partiendo del programa inform&#225;tico de <span class="elsevierStyleItalic">Dosis Unitaria</span>&#44; se limita la duraci&#243;n del tratamiento iv con los f&#225;rmacos previamente seleccionados a 72&#160;h&#46; A partir del tercer d&#237;a&#44; desde el Servicio de Farmacia se dispensa autom&#225;ticamente la preparaci&#243;n oral&#44; excepto si el m&#233;dico prescriptor considera que el paciente debe continuar con el tratamiento iv&#44; en cuyo caso&#44; debe notificarlo espec&#237;ficamente al Servicio de Farmacia&#46; Estos modelos son &#250;tiles en pacientes ingresados en planta de hospitalizaci&#243;n convencional&#59; en la UCI&#44; dada la complejidad e inestabilidad de los pacientes&#44; debe ser el m&#233;dico responsable quien valore individualmente y a diario la opci&#243;n de pasar el tratamiento iv a la v&#237;a digestiva&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los objetivos de la TS son conseguir una buena evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; disminuyendo los riesgos derivados de la administraci&#243;n iv&#44; la estancia y los costes sanitarios&#46; Una de sus grandes ventajas es que minimiza la manipulaci&#243;n de la v&#237;a venosa&#44; y por consiguiente&#44; puede disminuir los riesgos de infecci&#243;n del cat&#233;ter&#46; Desde este punto de vista&#44; la TS puede ser una estrategia m&#225;s a tener en cuenta en la lista de recomendaciones existentes para disminuir la BRC&#46; Si conseguimos disminuir las manipulaciones de la v&#237;a venosa&#44; minimizamos el riesgo de BRC&#46; No hay que olvidar que muchos pacientes ingresados en UCI toleran perfectamente 1&#46;500 cc&#47;d de una dieta enteral y&#44; sin embargo&#44; contin&#250;an con f&#225;rmacos iv de forma rutinaria &#40;antiulcerosos&#44; antit&#233;rmicos&#44; anticomiciales&#44; analg&#233;sicos&#44; etc&#46;&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se pueden ver las normas generales para iniciar un programa de TS y en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> algunos de los medicamentos utilizados en TS&#44; formas de presentaci&#243;n y recomendaciones de administraci&#243;n&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para iniciar la TS se necesitan unos requisitos tanto por parte del paciente como del medicamento a administrar&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Paciente</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tracto gastrointestinal funcionante&#58; ausencia de s&#237;ndrome de malabsorci&#243;n&#44; gastroparesia&#44; &#237;leo posquir&#250;rgico&#44; hemorragia digestiva o s&#237;ndrome de intestino corto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Capacidad de degluci&#243;n con ingesta de alimentos o medicamentos por vo en las &#250;ltimas 24&#160;h&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ausencia de n&#225;useas&#44; v&#243;mitos&#44; riesgo de aspiraci&#243;n o diarrea severa&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En pacientes con nutrici&#243;n enteral a trav&#233;s de SNG&#44; el residuo g&#225;strico debe ser inferior al 50&#37; de la cantidad infundida por hora&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cl&#237;nicamente estable&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Medicamento</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Formulaci&#243;n oral disponible &#40;s&#243;lidos con posibilidad de ser triturados o l&#237;quidos&#41;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Buena biodisponibilidad por vo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuencia de administraci&#243;n&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Terapia secuencial con antibi&#243;ticos</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los antimicrobianos representan un importante porcentaje del gasto farmac&#233;utico&#44; que puede alcanzar hasta el 25-30&#37; en grandes hospitales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46; En algunos trabajos&#44; se estima que m&#225;s del 50&#37; de las prescripciones son inapropiadas y que hasta un 40&#37; de los pacientes con tratamiento antibi&#243;tico por v&#237;a parenteral pueden ser candidatos a un r&#233;gimen oral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;26</span></a>&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para racionalizar el uso de antibi&#243;ticos en los hospitales&#44; se han utilizado m&#233;todos educacionales&#44; restricci&#243;n estricta de algunos antibi&#243;ticos y recomendaciones desde comisiones cl&#237;nicas&#46; Los m&#233;todos de car&#225;cter restrictivo o punitivo pueden encontrar rechazo y provocar un resultado contrario al deseado&#46; Sin embargo&#44; pol&#237;ticas como la terapia secuencial han sido consideradas uno de los m&#233;todos m&#225;s aceptados&#44; siendo una de las estrategias recomendadas por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas y la Sociedad Americana de Epidemiolog&#237;a Sanitaria&#44; con nivel de evidencia AIII<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen numerosos estudios que describen los beneficios de la TS&#44; sobre todo en infecciones urinarias y neumon&#237;a adquirida en la comunidad&#44; aunque tambi&#233;n se ha probado en pacientes con infecciones m&#225;s graves tanto adultos como ni&#241;os<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; Algunas de las infecciones en las que se ha utilizado con &#233;xito son&#58; peritonitis bacteriana espont&#225;nea en cirrosis&#44; pielonefritis aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> y BRC&#44; donde un tratamiento oral de fleroxacino m&#225;s rifampicina se demostr&#243; igual de eficaz que las pautas est&#225;ndar iv en el tratamiento de bacteriemia por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> sensible a oxacilina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Los antimicrobianos con elevada biodisponibilidad oral han desterrado la opini&#243;n tradicional que obligaba al tratamiento iv para conseguir el m&#225;ximo control de la infecci&#243;n&#46; Entre los antimicrobianos con una biodisponibilidad oral del 100&#37; o muy cercana&#44; se encuentran el cotrimoxazol&#44; quinolonas&#44; macr&#243;lidos&#44; rifampicina&#44; metronidazol&#44; linezolid&#44; fluconazol&#44; clindamicina y&#44; en menor medida&#44; amoxicilina-clavul&#225;nico&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se habla de TS precoz cuando la conversi&#243;n se realiza en los primeros d&#237;as de mejor&#237;a del paciente&#46; La Sociedad Espa&#241;ola de Enfermedades Infecciosas y Microbiolog&#237;a Cl&#237;nica&#44; en su gu&#237;a de recomendaciones en la terapia secuencial antibi&#243;tica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#44; define los s&#237;ntomas y signos cl&#237;nicos que permiten iniciar la TS en la neumon&#237;a adquirida en la comunidad&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0045"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Temperatura &#8804; a 37<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0050"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presi&#243;n arterial sist&#243;lica &#8805; a 90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0055"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuencia cardiaca &#60; de 100 latidos por minuto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0060"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Frecuencia respiratoria &#60;&#160;de 24 respiraciones por minuto&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0065"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Saturaci&#243;n de ox&#237;geno &#8805; al 90&#37;&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0070"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Capacidad para la ingesta oral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0075"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desaparici&#243;n de los s&#237;ntomas de alteraci&#243;n en las funciones superiores&#46;</p></li></ul></p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros criterios utilizados para iniciar TS son&#58; ausencia de sepsis&#44; temperatura&#60;38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C&#44; ausencia de leucopenia &#40;&#60;&#160;4&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; o leucocitosis &#40;&#62;&#160;12&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41;&#44; neutropenia &#40;neutr&#243;filos &#62;&#160;1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>&#41; y buena tolerancia de la v&#237;a digestiva&#46; En los pacientes no cr&#237;ticos&#44; una vez conseguida la estabilidad cl&#237;nica&#44; raramente se produce un agravamiento de la enfermedad&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El cambio de antibi&#243;tico iv a oral puede hacerse con el mismo antibi&#243;tico&#44; si existen ambas formulaciones y presenta una biodisponibilidad oral adecuada&#46; Si no hay presentaci&#243;n oral&#44; se realiza la sustituci&#243;n con un antibi&#243;tico que tenga un espectro antibacteriano equivalente&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para realizar el cambio es necesario que el paciente se encuentre estable hemodin&#225;micamente&#44; sin una infecci&#243;n grave&#44; con mejor&#237;a de los s&#237;ntomas y signos de infecci&#243;n&#44; normalizaci&#243;n o descenso de los marcadores de inflamaci&#243;n y buena tolerancia de la v&#237;a digestiva&#46; Determinar las pautas de TS requiere un consenso multidisciplinar entre farmac&#233;uticos&#44; microbi&#243;logos y cl&#237;nicos y&#44; para iniciarla&#44; es recomendable el apoyo de la Comisi&#243;n de Farmacia y del equipo directivo del hospital&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Infecciones con indicaci&#243;n de terapia secuencial</span><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0020"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0080"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neumon&#237;a extrahospitalaria y nosocomial&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0085"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecci&#243;n intraabdominal&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0090"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neutropenia febril de bajo riesgo&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0095"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecci&#243;n urinaria alta&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0100"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bacteriemia&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0105"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecci&#243;n de piel y partes blandas&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0110"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecci&#243;n osteoarticular&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0115"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Enfermedad inflamatoria p&#233;lvica&#46;</p></li></ul></p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Infecciones en las que la penetraci&#243;n tisular es pobre y por lo tanto&#44; no est&#225; indicada la terapia secuencial</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><ul class="elsevierStyleList" id="lis0025"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0120"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Endocarditis izquierda&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0125"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Infecciones prot&#233;sicas endovasculares&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0130"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Meningitis y absceso cerebral&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0135"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Abscesos no drenados&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0140"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Empiema y mediastinitis&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0145"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Neumon&#237;a grave por <span class="elsevierStyleItalic">Legionella</span>&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0150"><span class="elsevierStyleLabel">-</span><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Exacerbaciones graves de la fibrosis qu&#237;stica&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0155"><span class="elsevierStyleLabel"><span class="elsevierStyleItalic">-</span></span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Bacteriemias complicadas por <span class="elsevierStyleItalic">S&#46; aureus</span> y <span class="elsevierStyleItalic">P&#46; aeruginosa&#46;</span></p></li></ul></p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusiones</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la poblaci&#243;n de pacientes ingresados en un Servicio de Medicina Intensiva es la m&#225;s dif&#237;cil a la hora de aplicar un programa de TS&#44; no debemos despreciar su utilidad&#44; ya que la mayor&#237;a de pacientes de cuidados intermedios&#44; y los pacientes de UCI que no se encuentran en estado cr&#237;tico&#44; pueden beneficiarse de esta estrategia&#46; Al no existir una regla universal que defina el momento id&#243;neo para iniciar la TS&#44; la decisi&#243;n debe ser individualizada siguiendo los criterios habituales de estabilidad cl&#237;nica y anal&#237;tica&#46; Es deseable para su implantaci&#243;n la elaboraci&#243;n de protocolos realizados por equipos multidisciplinares&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los programas de TS mejoran la seguridad de los pacientes&#44; consiguiendo adem&#225;s un importante ahorro econ&#243;mico&#59; esta pr&#225;ctica deber&#237;a ser una fuerte tendencia en el futuro&#46; Tenemos que desterrar las rutinas cl&#237;nicas y replantearnos cada d&#237;a qu&#233; medicamentos podemos cambiar a la v&#237;a digestiva&#46; Si disminuimos las manipulaciones de la v&#237;a venosa&#44; estamos bloqueando una de las fuentes de infecci&#243;n&#44; atacando su <span class="elsevierStyleItalic">tend&#243;n de Aquiles</span>&#44; y podremos contribuir a disminuir las infecciones por cat&#233;ter&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no declaran conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
    "textoCompletoSecciones" => array:1 [
      "secciones" => array:11 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "sec0005"
          "titulo" => "Bacteriemia relacionada con cat&#233;ter"
        ]
        1 => array:2 [
          "identificador" => "sec0010"
          "titulo" => "Terapia secuencial"
        ]
        2 => array:2 [
          "identificador" => "sec0015"
          "titulo" => "Paciente"
        ]
        3 => array:2 [
          "identificador" => "sec0020"
          "titulo" => "Medicamento"
        ]
        4 => array:2 [
          "identificador" => "sec0025"
          "titulo" => "Terapia secuencial con antibi&#243;ticos"
        ]
        5 => array:2 [
          "identificador" => "sec0030"
          "titulo" => "Infecciones con indicaci&#243;n de terapia secuencial"
        ]
        6 => array:2 [
          "identificador" => "sec0035"
          "titulo" => "Infecciones en las que la penetraci&#243;n tisular es pobre y por lo tanto&#44; no est&#225; indicada la terapia secuencial"
        ]
        7 => array:2 [
          "identificador" => "sec0040"
          "titulo" => "Conclusiones"
        ]
        8 => array:2 [
          "identificador" => "sec0045"
          "titulo" => "Conflicto de intereses"
        ]
        9 => array:2 [
          "identificador" => "xack74529"
          "titulo" => "Agradecimientos"
        ]
        10 => array:1 [
          "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
        ]
      ]
    ]
    "pdfFichero" => "main.pdf"
    "tienePdf" => true
    "fechaRecibido" => "2013-09-04"
    "fechaAceptado" => "2013-09-14"
    "multimedia" => array:2 [
      0 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0005"
        "etiqueta" => "Tabla 1"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">TS&#58; terapia secuencial&#59; UCI&#58; Unidad de Cuidados Intensivos&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Implantaci&#243;n de un programa de terapia secuencial en UCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Los medicamentos seleccionados deben tener una elevada biodisponibilidad oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">La pauta posol&#243;gica para la conversi&#243;n debe ser simple&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Considerar en la inclusi&#243;n&#44; f&#225;rmacos con importante diferencia de coste entre la formulaci&#243;n iv y la oral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se debe impartir al estamento m&#233;dico y de enfermer&#237;a la tarea educacional correspondiente&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se debe aportar por escrito la informaci&#243;n t&#233;cnica espec&#237;fica para la implantaci&#243;n de la TS en cada tipo de f&#225;rmaco&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se trabajar&#225; conjuntamente con la Comisi&#243;n de Farmacia y Terap&#233;utica en la implantaci&#243;n y seguimiento del programa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se trabajar&#225; conjuntamente con la Comisi&#243;n de Infecci&#243;n Hospitalaria y Pol&#237;tica Antibi&#243;tica la implantaci&#243;n y seguimiento del programa de TS con antibi&#243;ticos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">El programa se puede implantar de forma escalonada y progresiva con un primer grupo de f&#225;rmacos&#46; Seg&#250;n se vayan cambiando los h&#225;bitos y rutinas cl&#237;nicas&#44; se ir&#225; ampliando el n&#250;mero de f&#225;rmacos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se monitorizar&#225; la evoluci&#243;n y resultados del programa con la evaluaci&#243;n econ&#243;mica del ahorro en el gasto en medicamentos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se comunicar&#225; peri&#243;dicamente tanto a los profesionales implicados como al equipo directivo los resultados obtenidos y el punto de evoluci&#243;n del programa&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Si en el hospital existe informatizaci&#243;n completa&#44; se desarrollar&#225;n programas que permitan y faciliten una implementaci&#243;n autom&#225;tica&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Se repetir&#225;n de forma peri&#243;dica la informaci&#243;n&#44; justificaci&#243;n y necesidad del programa para que la labor educacional y los resultados obtenidos no se pierdan con el paso del tiempo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab460698.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">C&#243;mo implementar un programa de terapia secuencial</p>"
        ]
      ]
      1 => array:7 [
        "identificador" => "tbl0010"
        "etiqueta" => "Tabla 2"
        "tipo" => "MULTIMEDIATABLA"
        "mostrarFloat" => true
        "mostrarDisplay" => false
        "tabla" => array:2 [
          "leyenda" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">compr&#58; comprimidos&#59; FM&#58; f&#243;rmula magistral&#59; iv&#58; intravenoso&#59; NE&#58; nutrici&#243;n enteral&#59; SNG&#58; sonda nasog&#225;strica&#59; TS&#58; terapia secuencial&#46;</p>"
          "tablatextoimagen" => array:1 [
            0 => array:2 [
              "tabla" => array:1 [
                0 => """
                  <table border="0" frame="\n
                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Medicamento iv&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Medicamento oral&#47;SNG&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Observaciones&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metamizol m&#225;gn&#233;sico &#40;Nolotil<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">C&#225;psulas&#58; abrir y dispersar&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Administrar conjuntamente con NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ampollas&#58; diluir en 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de agua&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Administrar conjuntamente con NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Digoxina 0&#44;25 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Digoxina Lanacordin<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> soluci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Administrar directamente o junto con NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Comp&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Pulverizar y dispersar en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml agua&#59; administrar conjuntamente con NE excepto si lleva fibra&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amiodarona 150 mg &#40;Trangorex<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amiodarona 200 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Triturar y suspender en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml agua&#59; administrar conjuntamente con NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Furosemida 20 mg &#40;Seguril<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Furosemida ampollas 20 mg compr&#46; 40 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diluir la ampolla en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de agua&#59; administrar conjuntamente con NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Sulfato de magnesio 12 mEq &#40;Sulmetin simple<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Magnesio BOI<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> comp&#46; 4 mEq&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Triturar y suspender en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml agua&#59; administrar conjuntamente con NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metilprednisolona &#40;Urbason<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; 8&#44; 20&#44; 40 y 250 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Metilprednisolona compr&#46; 4&#44; 16 y 40 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Triturar y suspender en 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml agua&#58; administrar conjuntamente con NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Omeprazol 40 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Omeprazol 20 mg&#47;10 f&#243;rmula magistral&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Administrar directamente&#59; Administrar conjuntamente con NE&#59; no con alimentos &#225;cidos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paracetamol 1 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Paracetamol 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g sobres&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Diluir en 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml agua&#59; administrar conjuntamente con NE&#59; biodisponibilidad 60-98&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cloruro pot&#225;sico una ampolla&#160;&#61;&#160;20 mEq&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Potasi&#243;n<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> jarabe 1 ml&#160;&#61;&#160;1 mEq&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Administrar conjuntamente con NE&#59; si aparece diarrea suspender&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">BoiK asp&#225;rtico<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> compr&#46; 25 mEq&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Administrar cuando termine efervescencia&#59; si aparece diarrea suspender&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cloruro s&#243;dico 20&#37; una ampolla &#40;10 ml &#61;&#160;34 mEq&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Cloruro s&#243;dico 20&#37; FM 5&#160;ml&#160;&#61;&#160;17 mEq Na&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Administrar conjuntamente con NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Levofloxacina 500 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Levofloxacina compr&#46; 500 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Triturar y suspender en 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de agua&#59; administrar conjuntamente con NE&#59; biodisponibilidad 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciprofloxacina 200 o 400 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Ciprofloxacina 500 o 750 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Triturar y suspender en 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de agua&#59; administrar conjuntamente con NE&#59; biodisponibilidad 70-75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Levetiracetam 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;Keppra<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Levetiracetam soluci&#243;n 100 mg&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Administrar conjuntamente con NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">AcidoValproico 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg &#40;Depakine<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Valproato s&#243;dico soluci&#243;n 200 mg&#47;ml&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Administrar conjuntamente con NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Linezolid 600 mg &#40;Zyvoxid<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Linezolid 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg compr&#46; &#40;Zyvoxid&#41;<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Administrar conjuntamente con NE&#59; biodisponibilidad 100&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Suspensi&#243;n 30 ml&#160;&#61;&#160;600 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Administrar conjuntamente con NE&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amoxicilina-clavul&#225;nico 1 g&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Amoxicilina-clavul&#225;nico 875&#47;125 &#43; amoxicilina sobres 250 mg&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Administrar conjuntamente con NE&#59; biodisponibilidad 70-75&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
                  """
              ]
              "imagenFichero" => array:1 [
                0 => "xTab460697.png"
              ]
            ]
          ]
        ]
        "descripcion" => array:1 [
          "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Algunos de los medicamentos que se pueden utilizar en TS</p>"
        ]
      ]
    ]
    "bibliografia" => array:2 [
      "titulo" => "Bibliograf&#237;a"
      "seccion" => array:1 [
        0 => array:2 [
          "identificador" => "bibs0005"
          "bibliografiaReferencia" => array:30 [
            0 => array:3 [
              "identificador" => "bib0005"
              "etiqueta" => "1"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Epidemiologia de las bacteriemias primarias y relacionadas con cat&#233;teres vasculares en pacientes cr&#237;ticos ingresados en servicios de medicina intensiva"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "Grupo de Estudio ENVIN-HELICS"
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "F&#46; &#193;lvarez Lerma"
                            1 => "P&#46; Olaechea Astigarraga"
                            2 => "M&#46; Palomar Mart&#237;nez"
                            3 => "J&#46; Insausti Orde&#241;ana"
                            4 => "M&#46;J&#46; L&#243;pez Pueyo"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Med Intensiva"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "34"
                        "paginaInicial" => "437"
                        "paginaFinal" => "445"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            1 => array:3 [
              "identificador" => "bib0010"
              "etiqueta" => "2"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Prevenci&#243;n de la bacteriemia relacionada con cat&#233;teres en UCI mediante una intervenci&#243;n multifactorial&#46; Informe del estudio piloto"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "Grupo de Trabajo del Estudio Piloto Bacteriemia Zero"
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "M&#46; Palomar Mart&#237;nez"
                            1 => "F&#46; &#193;lvarez Lerma"
                            2 => "M&#46;A&#46; Riera Bad&#237;a"
                            3 => "C&#46; Le&#243;n Gil"
                            4 => "M&#46;J&#46; L&#243;pez Pueyo"
                            5 => "C&#46; D&#237;az Tobajas"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.medin.2010.07.005"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Med Intensiva"
                        "fecha" => "2010"
                        "volumen" => "34"
                        "paginaInicial" => "581"
                        "paginaFinal" => "589"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21041004"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            2 => array:3 [
              "identificador" => "bib0015"
              "etiqueta" => "3"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "P&#46; Pronovost"
                            1 => "D&#46; Needham"
                            2 => "S&#46; Berenholtz"
                            3 => "D&#46; Sinopoli"
                            4 => "H&#46; Chu"
                            5 => "S&#46; Cosgrove"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1056/NEJMoa061115"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "N Engl J Med"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "355"
                        "paginaInicial" => "2725"
                        "paginaFinal" => "2732"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17192537"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            3 => array:3 [
              "identificador" => "bib0020"
              "etiqueta" => "4"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection&#58; 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "L&#46;A&#46; Mermel"
                            1 => "M&#46; Allon"
                            2 => "E&#46; Bouza"
                            3 => "D&#46;E&#46; Craven"
                            4 => "P&#46; Flynn"
                            5 => "N&#46;P&#46; O&#8217;Grady"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1086/599376"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "49"
                        "paginaInicial" => "1"
                        "paginaFinal" => "45"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19489710"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            4 => array:3 [
              "identificador" => "bib0025"
              "etiqueta" => "5"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Proyecto Bacteriemia Zero &#91;consultado 27 Jun 2013&#93;&#46; Disponible en&#58; http&#58;&#47;&#47;hws&#46;vhebron&#46;net&#47;bacteriemia-zero&#47;bzero&#46;asp&#46;&#46;"
                ]
              ]
            ]
            5 => array:3 [
              "identificador" => "bib0030"
              "etiqueta" => "6"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Impacto de un programa de prevenci&#243;n de la bacteriemia relacionada con cat&#233;ter en un hospital terciario"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "F&#46; Esteve"
                            1 => "M&#46; Pujol"
                            2 => "J&#46; Ariza"
                            3 => "F&#46; Gudiol"
                            4 => "R&#46; Verdaguer"
                            5 => "M&#46; Cisnal"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Enferm Infecc Microb Clin"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "561"
                        "paginaFinal" => "565"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            6 => array:3 [
              "identificador" => "bib0035"
              "etiqueta" => "7"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas&#46; SEMICYUC&#46; Estudio nacional de Vigilancia de Infecci&#243;n Nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva&#46; ENVIN-HELICS &#91;consultado 27 Jun 2013&#93;&#46; Disponible en&#58; http&#58;&#47;&#47;hws&#46;vhebron&#46;net&#47;envin-helics&#47;&#46;"
                ]
              ]
            ]
            7 => array:3 [
              "identificador" => "bib0040"
              "etiqueta" => "8"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A &#205;taca sin odiseas"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "M&#46; Palomar"
                            1 => "F&#46; &#193;lvarez Lerma"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.eimc.2009.07.007"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Enferm Infecc Microbiol Clin"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "27"
                        "paginaInicial" => "559"
                        "paginaFinal" => "560"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19896243"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            8 => array:3 [
              "identificador" => "bib0045"
              "etiqueta" => "9"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Evaluation of outcome of intravenous catheter-related infections in critically ill patients"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46; Rello"
                            1 => "A&#46; Ochagavia"
                            2 => "E&#46; Sabanes"
                            3 => "M&#46; Roque"
                            4 => "D&#46; Mariscal"
                            5 => "E&#46; Reynaga"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1164/ajrccm.162.3.9911093"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Respir Crit Care Med"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "162"
                        "paginaInicial" => "1027"
                        "paginaFinal" => "1030"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10988125"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            9 => array:3 [
              "identificador" => "bib0050"
              "etiqueta" => "10"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "The clinical and economic consequences of nosocomial central venous catheter-related infection&#58; Are antimicrobial catheters useful&#63;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:3 [
                            0 => "S&#46; Saint"
                            1 => "D&#46;L&#46; Veenstra"
                            2 => "B&#46;A&#46; Lipsky"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1086/501776"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Infect Control Hosp Epidemiol"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "375"
                        "paginaFinal" => "380"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10879567"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            10 => array:3 [
              "identificador" => "bib0055"
              "etiqueta" => "11"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Riu M&#44; Terradas R&#44; Sala M&#44; Comas M&#44; Knobel H&#44; Grau S&#44; Cots F&#46; Costes asociados a las bacteriemias nosocomiales en un hospital universitario&#46; Enferm Infecc Microbiol Clin&#46; 2012&#59;30&#58;137-42&#46;"
                ]
              ]
            ]
            11 => array:3 [
              "identificador" => "bib0060"
              "etiqueta" => "12"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Economics of central line-associated bloodstream infections"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "R&#46;P&#46; Shannon"
                            1 => "B&#46; Patel"
                            2 => "D&#46; Cummins"
                            3 => "A&#46;H&#46; Shannon"
                            4 => "G&#46; Ganguli"
                            5 => "Y&#46; Lu"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1177/1062860606294631"
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Am J Med Qual"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "21"
                        "numero" => "Suppl 6"
                        "paginaInicial" => "7S"
                        "paginaFinal" => "16S"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17077414"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            12 => array:3 [
              "identificador" => "bib0065"
              "etiqueta" => "13"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Attributable cost and length of stay for patients with central venous catheter-associated bloodstream infection in Mexico city intensive care units&#58; A prospective&#44; matched analysis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "F&#46; Higuera"
                            1 => "M&#46;S&#46; Rangel-Frausto"
                            2 => "V&#46;D&#46; Rosenthal"
                            3 => "J&#46; Mart&#237;nez Soto"
                            4 => "J&#46; Casta&#241;&#243;n"
                            5 => "G&#46; Franco"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1086/510812"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Infect Control Hosp Epidemiol"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "28"
                        "paginaInicial" => "31"
                        "paginaFinal" => "35"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17315338"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            13 => array:3 [
              "identificador" => "bib0070"
              "etiqueta" => "14"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Farmacoeconom&#237;a de la infecci&#243;n en la Unidad de Cuidados Intensivos"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "S&#46; Grau"
                            1 => "F&#46; Alvarez-Lerma"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Rev Esp Quimioter"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "26"
                        "paginaFinal" => "34"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18752077"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            14 => array:3 [
              "identificador" => "bib0075"
              "etiqueta" => "15"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Clinical and economic outcomes in critically ill patients with nosocomial catheter-related bloodstream infections"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "S&#46;I&#46; Blot"
                            1 => "P&#46; Depuydt"
                            2 => "L&#46; Annemans"
                            3 => "D&#46; Benoit"
                            4 => "E&#46; Hoste"
                            5 => "J&#46;J&#46; de Waele"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1086/497833"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "2005"
                        "volumen" => "41"
                        "paginaInicial" => "1591"
                        "paginaFinal" => "1598"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16267731"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            15 => array:3 [
              "identificador" => "bib0080"
              "etiqueta" => "16"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Stream lining antibiotic therapy with oral quinolones&#58; Acommentaryfor P&#38;T Committee members"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:2 [
                            0 => "C&#46;H&#46; Nightingale"
                            1 => "G&#46;C&#46; Gousse"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:7 [
                        "tituloSerie" => "Hosp Formul"
                        "fecha" => "1988"
                        "volumen" => "23"
                        "numero" => "Supl B"
                        "paginaInicial" => "32"
                        "paginaFinal" => "37"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10312796"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            16 => array:3 [
              "identificador" => "bib0085"
              "etiqueta" => "17"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Switch therapy in hospitalized patients with community-acquired pneumonia&#58; Tigecycline vs levofloxacin"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "For the 308 Study Group&#46;"
                          "etal" => false
                          "autores" => array:5 [
                            0 => "J&#46;A&#46; Ramirez"
                            1 => "A&#46; Cooper"
                            2 => "T&#46; Wiemken"
                            3 => "D&#46; Gardiner"
                            4 => "T&#46; Babinchak"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1186/1471-2334-12-159"
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "BMC Infect Dis"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "12"
                        "paginaInicial" => "159"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22812672"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            17 => array:3 [
              "identificador" => "bib0090"
              "etiqueta" => "18"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:1 [
                  "referenciaCompleta" => "Mart&#237;nez V&#225;zquez MJ&#46; Terapia secuencial con medicamentos&#46; Estrategia de conversi&#243;n de la v&#237;a intravenosa a la v&#237;a oral&#46; Monograf&#237;a de la Sociedad Espa&#241;ola de Farmacia Hospitalaria &#91;consultado 26 Jul 2013&#93;&#46; Disponible en&#58; <a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.%20sefh.%20es/bibliotecavirtual/Monografias/terapia.%20pdf">http&#58;&#47;&#47;www&#46; sefh&#46; es&#47;bibliotecavirtual&#47;Monografias&#47;terapia&#46; pdf</a>"
                ]
              ]
            ]
            18 => array:3 [
              "identificador" => "bib0095"
              "etiqueta" => "19"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Costs of intravenous adverse drug events in academia and nonacademic intensive care units"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "T&#46;K&#46; Nuchols"
                            1 => "S&#46;M&#46; Paddock"
                            2 => "A&#46;G&#46; Bower"
                            3 => "J&#46;M&#46; Rothschild"
                            4 => "R&#46;J&#46; Fairbanks"
                            5 => "B&#46; Carlson"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1097/MLR.0b013e3181589bed"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Med Care"
                        "fecha" => "2008"
                        "volumen" => "46"
                        "paginaInicial" => "17"
                        "paginaFinal" => "24"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18162851"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            19 => array:3 [
              "identificador" => "bib0100"
              "etiqueta" => "20"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Gu&#237;a de recomendaciones en la terapia secuencial antibi&#243;tica &#40;TSA&#41;"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46; Carratal&#225; Fern&#225;ndez"
                            1 => "E&#46; Navas Elorza"
                            2 => "R&#46; San Juan"
                            3 => "F&#46; Soriano"
                            4 => "V&#46; Rodr&#237;guez Cerrato"
                            5 => "F&#46; Gudiol Munt&#233;"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:2 [
                        "tituloSerie" => "SEIMC"
                        "fecha" => "2006"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            20 => array:3 [
              "identificador" => "bib0105"
              "etiqueta" => "21"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "T&#46;H&#46; Dellit"
                            1 => "R&#46;C&#46; Owens"
                            2 => "J&#46;E&#46; McGowan Jr&#46;"
                            3 => "D&#46;N&#46; Gerding"
                            4 => "R&#46;A&#46; Weinstein"
                            5 => "J&#46;P&#46; Burke"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1086/510393"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "2007"
                        "volumen" => "44"
                        "paginaInicial" => "159"
                        "paginaFinal" => "177"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17173212"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            21 => array:3 [
              "identificador" => "bib0110"
              "etiqueta" => "22"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Smoothing the path for iv-to-oral conversion"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "S&#46;H&#46; Goldwater"
                            1 => "A&#46; Neal-Janifer"
                            2 => "G&#46; Milkovich"
                            3 => "F&#46; Chatelain"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Am J Health Syst Pharm"
                        "fecha" => "1997"
                        "volumen" => "54"
                        "paginaInicial" => "200"
                        "paginaFinal" => "205"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9117811"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            22 => array:3 [
              "identificador" => "bib0115"
              "etiqueta" => "23"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Effect of multifaceted intervention promoting early switch from intravenous to oral acetaminophen for postoperative pain&#58; Controlled&#44; prospective&#44; before and after study"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "C&#46; Ripoteau"
                            1 => "O&#46; Conort"
                            2 => "J&#46;P&#46; Lamas"
                            3 => "G&#46;R&#46; Auleley"
                            4 => "G&#46; Hazebroucq"
                            5 => "P&#46; Durieux"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:4 [
                        "tituloSerie" => "BMJ"
                        "fecha" => "2000"
                        "volumen" => "321"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11110739"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            23 => array:3 [
              "identificador" => "bib0120"
              "etiqueta" => "24"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Efficacy and safety of pantoprazole in patients with gastroesophageal reflux disease using an intravenous-oral regimen"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "Austrian Intravenous Pantoprazole Study Group"
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "H&#46; Wurzer"
                            1 => "K&#46; Schutze"
                            2 => "T&#46; Bethke"
                            3 => "R&#46; Fischer"
                            4 => "R&#46; Luhmann"
                            5 => "C&#46; Riesenhuber"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:3 [
                        "tituloSerie" => "Hepatogastroenterology"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "46"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            24 => array:3 [
              "identificador" => "bib0125"
              "etiqueta" => "25"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Antibiotic Strategy International-ABS Quality Indicators Team&#46; Prospective multicentre feasibility study of a quality of care indicator for intravenous to oral switch therapy with highly bioavailable antibiotics"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "F&#46;M&#46; Buyle"
                            1 => "S&#46; Metz-Gercek"
                            2 => "R&#46; Mechtler"
                            3 => "W&#46;V&#46; Kern"
                            4 => "H&#46; Robays"
                            5 => "D&#46; Vogelaers"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1093/jac/dks145"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Antimicrob Chemother"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "67"
                        "paginaInicial" => "2043"
                        "paginaFinal" => "2046"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22566589"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            25 => array:3 [
              "identificador" => "bib0130"
              "etiqueta" => "26"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Early switch from intravenous to oral antibiotics&#58; Guidelines and implementation in a large teaching hospital"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "F&#46; Sevin&#231;"
                            1 => "J&#46;M&#46; Prins"
                            2 => "R&#46;P&#46; Koopmans"
                            3 => "P&#46;N&#46; Langendijk"
                            4 => "P&#46;M&#46; Bossuyt"
                            5 => "J&#46; Dankert"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Antimicrob Chemother"
                        "fecha" => "1999"
                        "volumen" => "43"
                        "paginaInicial" => "601"
                        "paginaFinal" => "606"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10350396"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            26 => array:3 [
              "identificador" => "bib0135"
              "etiqueta" => "27"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Switch therapy in full-term neonates with presumed or proven bacterial infection"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "P&#46; Manzoni"
                            1 => "S&#46; Esposito"
                            2 => "E&#46; Gallo"
                            3 => "L&#46; Gastaldo"
                            4 => "D&#46; Farina"
                            5 => "N&#46; Principi"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1179/joc.2009.21.1.68"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "J Chemother"
                        "fecha" => "2009"
                        "volumen" => "21"
                        "paginaInicial" => "68"
                        "paginaFinal" => "73"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19297276"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            27 => array:3 [
              "identificador" => "bib0140"
              "etiqueta" => "28"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "Oral antibiotic therapy of serious systemic infections"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:1 [
                            0 => "B&#46;A&#46; Cunha"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1016/j.mcna.2006.07.009"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Med Clin North Am"
                        "fecha" => "2006"
                        "volumen" => "90"
                        "paginaInicial" => "1197"
                        "paginaFinal" => "1222"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17116444"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            28 => array:3 [
              "identificador" => "bib0145"
              "etiqueta" => "29"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A prospective&#44; randomized&#44; double dummy&#44; placebo-controlled trial of oral cefditorenpivoxil 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg 11 daily as switch therapy after intravenous ceftriaxone in the treatment of acute pyelonephritis"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:2 [
                          "etal" => false
                          "autores" => array:4 [
                            0 => "T&#46; Monmaturapoj"
                            1 => "P&#46; Montakantikul"
                            2 => "P&#46; Mootsikapun"
                            3 => "P&#46; Tragulpiankit"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:1 [
                      "Revista" => array:5 [
                        "tituloSerie" => "Int J Infect Dis"
                        "fecha" => "2012"
                        "volumen" => "16"
                        "paginaInicial" => "843"
                        "paginaFinal" => "849"
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
            29 => array:3 [
              "identificador" => "bib0150"
              "etiqueta" => "30"
              "referencia" => array:1 [
                0 => array:2 [
                  "contribucion" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "titulo" => "A randomized clinical trial to compare fleroxacinrifampicin with flucloxacillin or vancomycin for the treatment of staphylococcal infection"
                      "autores" => array:1 [
                        0 => array:3 [
                          "colaboracion" => "Swiss Staphylococcal Study Group"
                          "etal" => true
                          "autores" => array:6 [
                            0 => "J&#46; Schrenzel"
                            1 => "S&#46; Harbarth"
                            2 => "G&#46; Schockmel"
                            3 => "D&#46; Genn&#233;"
                            4 => "T&#46; Bregenzer"
                            5 => "U&#46; Flueckiger"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                  "host" => array:1 [
                    0 => array:2 [
                      "doi" => "10.1086/424506"
                      "Revista" => array:6 [
                        "tituloSerie" => "Clin Infect Dis"
                        "fecha" => "2004"
                        "volumen" => "39"
                        "paginaInicial" => "1285"
                        "paginaFinal" => "1292"
                        "link" => array:1 [
                          0 => array:2 [
                            "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15494904"
                            "web" => "Medline"
                          ]
                        ]
                      ]
                    ]
                  ]
                ]
              ]
            ]
          ]
        ]
      ]
    ]
    "agradecimientos" => array:1 [
      0 => array:4 [
        "identificador" => "xack74529"
        "titulo" => "Agradecimientos"
        "texto" => "<p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la Dra&#46; Mar&#237;a Teresa Iglesias&#44; responsable de la Unidad de Gesti&#243;n de Farmacia &#40;UGF&#41; del Hospital Universitario Central de Asturias&#44; por la lectura&#44; correcciones y aportaciones realizadas en el documento de trabajo que nos permiti&#243; iniciar en nuestra UCI la andadura por la Terapia secuencial&#46; Al Dr&#46; Jos&#233; Ruiz Palomar y al Dr&#46; Miguel Alaguero Calero de la UGF por sus contribuciones&#46;</p>"
        "vista" => "all"
      ]
    ]
  ]
  "idiomaDefecto" => "es"
  "url" => "/02105691/0000003800000002/v1_201402201019/S0210569113002131/v1_201402201019/es/main.assets"
  "Apartado" => array:4 [
    "identificador" => "437"
    "tipo" => "SECCION"
    "es" => array:2 [
      "titulo" => "Punto de vista"
      "idiomaDefecto" => true
    ]
    "idiomaDefecto" => "es"
  ]
  "PDF" => "https://static.elsevier.es/multimedia/02105691/0000003800000002/v1_201402201019/S0210569113002131/v1_201402201019/es/main.pdf?idApp=WMIE&text.app=https://medintensiva.org/"
  "EPUB" => "https://multimedia.elsevier.es/PublicationsMultimediaV1/item/epub/S0210569113002131?idApp=WMIE"
]
Compartir
Información de la revista
Vol. 38. Núm. 2.
Páginas 99-103 (marzo 2014)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Visitas
68012
Vol. 38. Núm. 2.
Páginas 99-103 (marzo 2014)
Punto de vista
Acceso a texto completo
Terapia secuencial con medicamentos. Conversión de la vía intravenosa a la vía oral. ¿Una buena estrategia para disminuir la bacteriemia relacionada con catéter?
Sequential drug therapy. Switching from the intravenous to the oral route. A good strategy for reducing catheter-related bacteremia?
Visitas
68012
Dolores Escudero
Autor para correspondencia
, Armando Blanco, Brígida Quindós
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, España
Este artículo ha recibido
Información del artículo
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Tablas (2)
Tabla 1. Cómo implementar un programa de terapia secuencial
Tabla 2. Algunos de los medicamentos que se pueden utilizar en TS
Mostrar másMostrar menos
Texto completo

«Nada hay tan poderoso como el hábito». Ovidio

Bacteriemia relacionada con catéter

Los pacientes ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) son habitualmente portadores de un catéter venoso central (CVC). Su cateterización puede producir complicaciones infecciosas y mecánicas; entre las infecciosas, se encuentra la bacteriemia relacionada con catéter (BRC) que es una de las infecciones nosocomiales más frecuentes1,2. Desde hace años se han puesto en marcha múltiples estrategias destinadas a disminuir su incidencia3–6. Pronovost et al.3 demostraron la posibilidad de reducir la BRC prácticamente a cero con un programa que incluía, entre otras medidas, 5 procedimientos relacionados con los catéteres: higiene de manos, barreras durante la inserción, asepsia de la piel con clorhexidina, evitar la vía femoral y retirar todos los CVC innecesarios.

La tasa de BRC en España ha ido disminuyendo en los últimos años, especialmente desde la implantación del proyecto «Bacteriemia-Zero»5, desde 4,89 BRC por 1.000 días de CVC en el año 2008, hasta 2,25 en el año 20127. A pesar de todas las recomendaciones y la existencia de múltiples protocolos de inserción y mantenimiento de los catéteres, la BRC sigue produciéndose. Se ha descrito también para su prevención el uso de conexiones desinfectables, o catéteres impregnados en sustancias antisépticas o antibióticos. Estas medidas son caras y no han demostrado mayor eficacia que la aplicación de programas educacionales para la prevención de la infección.A partir de los datos obtenidos en el registro ENVIN-HELICS, se estima que en España anualmente se producen entre 5.000 y 8.000 BRC, lo que supone un grave problema sanitario ya que en estos casos la mortalidad global es del 25% y la mortalidad atribuible, del 9%8. Los pacientes con BRC tienen una estancia adicional en la UCI que va desde 6,5 a 20 días, siendo numerosos los estudios que demuestran el incremento sustancial en coste económico que cada episodio de BRC supone al sistema sanitario9–15. En España, algunos estudios9 encuentran un aumento en la estancia hospitalaria de 19,6 días y un coste estimado añadido de 18.000 euros por episodio de BRC9,11.

Los datos del estudio ENVIN muestran que el tiempo medio de aparición de BRC es cercano a las 2 semanas tras el ingreso del paciente en UCI, lo que sugiere que, en la génesis de la bacteriemia, la vía endoluminal, asociada al cuidado del catéter, puede tener más importancia que la vía exoluminal, que está más relacionada con la técnica de inserción. Por esta razón, se ha destacado la importancia de reforzar el manejo higiénico de los catéteres2 y, dentro de lo posible, evitar o minimizar su manipulación.

Terapia secuencial

Los programas de conversión temprana de tratamiento intravenoso (iv) a tratamiento por vía oral (vo) con fármacos de biodisponibilidad oral alta se denominan terapia secuencial (TS) o switch therapy. La vo en casos seleccionados tiene igual efectividad terapéutica que el tratamiento iv, evita todos sus riesgos y además supone un importante ahorro económico16–19. En 1988, Nightingale et al.16, en Connecticut, propusieron las bases para un programa de TS con antibióticos, a través de la Comisión de Farmacia y Terapéutica. Desde entonces, muchos hospitales aplican TS ya que aporta todos los beneficios derivados del uso de la vía digestiva y un menor riesgo para los pacientes, tal como se ha demostrado en numerosos estudios. La mayoría de ellos se centra en terapia antimicrobiana16,17,20–22, pero desde la década de los noventa existen numerosos trabajos con antiulcerososos, analgésicos, diuréticos, corticoides, antiarrítmicosy otros grupos farmacológicos23,24. En algunos estudios, se ha visto que hasta el 55% de los pacientes tratados con inhibidores de la bomba de protones eran subsidiarios de realizar TS. Los criterios para TS con otros grupos farmacológicos son menos restrictivos que en el caso de los antibióticos. En algunos países como EE. UU., la TS tiene una amplia implantación. Goldwater et al. encuentran que hasta el 81% de los hospitales de Washington D.C. realizaban algún programa de conversión iv a vo22. En España, existen hospitales que tienen ya incluida la TS como un objetivo prioritario en seguridad y calidad.

El sistema más utilizado para promover los programas de TS es el de comunicación mediante una nota informativa de diseño atractivo, que se introduce en la historia clínica próxima a las órdenes médicas del paciente. En ella se explican sus ventajas y cómo realizar la conversión iv a la vo. En algunos estudios, se han propuesto sistemas de cambio automático, que requieren la informatización total de la asistencia. Partiendo del programa informático de Dosis Unitaria, se limita la duración del tratamiento iv con los fármacos previamente seleccionados a 72 h. A partir del tercer día, desde el Servicio de Farmacia se dispensa automáticamente la preparación oral, excepto si el médico prescriptor considera que el paciente debe continuar con el tratamiento iv, en cuyo caso, debe notificarlo específicamente al Servicio de Farmacia. Estos modelos son útiles en pacientes ingresados en planta de hospitalización convencional; en la UCI, dada la complejidad e inestabilidad de los pacientes, debe ser el médico responsable quien valore individualmente y a diario la opción de pasar el tratamiento iv a la vía digestiva.

Los objetivos de la TS son conseguir una buena evolución clínica, disminuyendo los riesgos derivados de la administración iv, la estancia y los costes sanitarios. Una de sus grandes ventajas es que minimiza la manipulación de la vía venosa, y por consiguiente, puede disminuir los riesgos de infección del catéter. Desde este punto de vista, la TS puede ser una estrategia más a tener en cuenta en la lista de recomendaciones existentes para disminuir la BRC. Si conseguimos disminuir las manipulaciones de la vía venosa, minimizamos el riesgo de BRC. No hay que olvidar que muchos pacientes ingresados en UCI toleran perfectamente 1.500 cc/d de una dieta enteral y, sin embargo, continúan con fármacos iv de forma rutinaria (antiulcerosos, antitérmicos, anticomiciales, analgésicos, etc.).

En la tabla 1 se pueden ver las normas generales para iniciar un programa de TS y en la tabla 2 algunos de los medicamentos utilizados en TS, formas de presentación y recomendaciones de administración.

Tabla 1.

Cómo implementar un programa de terapia secuencial

Implantación de un programa de terapia secuencial en UCI 
Los medicamentos seleccionados deben tener una elevada biodisponibilidad oral 
La pauta posológica para la conversión debe ser simple 
Considerar en la inclusión, fármacos con importante diferencia de coste entre la formulación iv y la oral 
Se debe impartir al estamento médico y de enfermería la tarea educacional correspondiente 
Se debe aportar por escrito la información técnica específica para la implantación de la TS en cada tipo de fármaco 
Se trabajará conjuntamente con la Comisión de Farmacia y Terapéutica en la implantación y seguimiento del programa 
Se trabajará conjuntamente con la Comisión de Infección Hospitalaria y Política Antibiótica la implantación y seguimiento del programa de TS con antibióticos 
El programa se puede implantar de forma escalonada y progresiva con un primer grupo de fármacos. Según se vayan cambiando los hábitos y rutinas clínicas, se irá ampliando el número de fármacos 
Se monitorizará la evolución y resultados del programa con la evaluación económica del ahorro en el gasto en medicamentos 
Se comunicará periódicamente tanto a los profesionales implicados como al equipo directivo los resultados obtenidos y el punto de evolución del programa 
Si en el hospital existe informatización completa, se desarrollarán programas que permitan y faciliten una implementación automática 
Se repetirán de forma periódica la información, justificación y necesidad del programa para que la labor educacional y los resultados obtenidos no se pierdan con el paso del tiempo 

TS: terapia secuencial; UCI: Unidad de Cuidados Intensivos.

Tabla 2.

Algunos de los medicamentos que se pueden utilizar en TS

Medicamento iv  Medicamento oral/SNG  Observaciones 
Metamizol mágnésico (Nolotil®Cápsulas: abrir y dispersar  Administrar conjuntamente con NE 
  Ampollas: diluir en 20ml de agua  Administrar conjuntamente con NE 
Digoxina 0,25 mg  Digoxina Lanacordin® solución  Administrar directamente o junto con NE 
  Comp.  Pulverizar y dispersar en 10ml agua; administrar conjuntamente con NE excepto si lleva fibra 
Amiodarona 150 mg (Trangorex®Amiodarona 200 mg  Triturar y suspender en 10ml agua; administrar conjuntamente con NE 
Furosemida 20 mg (Seguril®Furosemida ampollas 20 mg compr. 40 mg  Diluir la ampolla en 10ml de agua; administrar conjuntamente con NE 
Sulfato de magnesio 12 mEq (Sulmetin simple®Magnesio BOI® comp. 4 mEq  Triturar y suspender en 10ml agua; administrar conjuntamente con NE 
Metilprednisolona (Urbason®) 8, 20, 40 y 250 mg  Metilprednisolona compr. 4, 16 y 40 mg  Triturar y suspender en 10ml agua: administrar conjuntamente con NE 
Omeprazol 40 mg  Omeprazol 20 mg/10 fórmula magistral  Administrar directamente; Administrar conjuntamente con NE; no con alimentos ácidos 
Paracetamol 1 g  Paracetamol 1g sobres  Diluir en 30ml agua; administrar conjuntamente con NE; biodisponibilidad 60-98% 
Cloruro potásico una ampolla = 20 mEq  Potasión® jarabe 1 ml = 1 mEq  Administrar conjuntamente con NE; si aparece diarrea suspender 
  BoiK aspártico® compr. 25 mEq  Administrar cuando termine efervescencia; si aparece diarrea suspender 
Cloruro sódico 20% una ampolla (10 ml = 34 mEq)  Cloruro sódico 20% FM 5 ml = 17 mEq Na  Administrar conjuntamente con NE 
Levofloxacina 500 mg  Levofloxacina compr. 500 mg  Triturar y suspender en 20ml de agua; administrar conjuntamente con NE; biodisponibilidad 100% 
Ciprofloxacina 200 o 400 mg  Ciprofloxacina 500 o 750 mg  Triturar y suspender en 20ml de agua; administrar conjuntamente con NE; biodisponibilidad 70-75% 
Levetiracetam 500mg (Keppra®Levetiracetam solución 100 mg/ml  Administrar conjuntamente con NE 
AcidoValproico 400mg (Depakine®Valproato sódico solución 200 mg/ml  Administrar conjuntamente con NE 
Linezolid 600 mg (Zyvoxid®Linezolid 600mg compr. (Zyvoxid)®  Administrar conjuntamente con NE; biodisponibilidad 100% 
  Suspensión 30 ml = 600 mg  Administrar conjuntamente con NE 
Amoxicilina-clavulánico 1 g  Amoxicilina-clavulánico 875/125 + amoxicilina sobres 250 mg  Administrar conjuntamente con NE; biodisponibilidad 70-75% 

compr: comprimidos; FM: fórmula magistral; iv: intravenoso; NE: nutrición enteral; SNG: sonda nasogástrica; TS: terapia secuencial.

Para iniciar la TS se necesitan unos requisitos tanto por parte del paciente como del medicamento a administrar.

Paciente

  • -

    Tracto gastrointestinal funcionante: ausencia de síndrome de malabsorción, gastroparesia, íleo posquirúrgico, hemorragia digestiva o síndrome de intestino corto.

  • -

    Capacidad de deglución con ingesta de alimentos o medicamentos por vo en las últimas 24 h.

  • -

    Ausencia de náuseas, vómitos, riesgo de aspiración o diarrea severa.

  • -

    En pacientes con nutrición enteral a través de SNG, el residuo gástrico debe ser inferior al 50% de la cantidad infundida por hora.

  • -

    Clínicamente estable.

Medicamento

  • -

    Formulación oral disponible (sólidos con posibilidad de ser triturados o líquidos).

  • -

    Buena biodisponibilidad por vo.

  • -

    Frecuencia de administración.

Terapia secuencial con antibióticos

Los antimicrobianos representan un importante porcentaje del gasto farmacéutico, que puede alcanzar hasta el 25-30% en grandes hospitales18. En algunos trabajos, se estima que más del 50% de las prescripciones son inapropiadas y que hasta un 40% de los pacientes con tratamiento antibiótico por vía parenteral pueden ser candidatos a un régimen oral25,26.

Para racionalizar el uso de antibióticos en los hospitales, se han utilizado métodos educacionales, restricción estricta de algunos antibióticos y recomendaciones desde comisiones clínicas. Los métodos de carácter restrictivo o punitivo pueden encontrar rechazo y provocar un resultado contrario al deseado. Sin embargo, políticas como la terapia secuencial han sido consideradas uno de los métodos más aceptados, siendo una de las estrategias recomendadas por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas y la Sociedad Americana de Epidemiología Sanitaria, con nivel de evidencia AIII21.

Existen numerosos estudios que describen los beneficios de la TS, sobre todo en infecciones urinarias y neumonía adquirida en la comunidad, aunque también se ha probado en pacientes con infecciones más graves tanto adultos como niños27,28. Algunas de las infecciones en las que se ha utilizado con éxito son: peritonitis bacteriana espontánea en cirrosis, pielonefritis aguda29 y BRC, donde un tratamiento oral de fleroxacino más rifampicina se demostró igual de eficaz que las pautas estándar iv en el tratamiento de bacteriemia por S. aureus sensible a oxacilina30. Los antimicrobianos con elevada biodisponibilidad oral han desterrado la opinión tradicional que obligaba al tratamiento iv para conseguir el máximo control de la infección. Entre los antimicrobianos con una biodisponibilidad oral del 100% o muy cercana, se encuentran el cotrimoxazol, quinolonas, macrólidos, rifampicina, metronidazol, linezolid, fluconazol, clindamicina y, en menor medida, amoxicilina-clavulánico.

Se habla de TS precoz cuando la conversión se realiza en los primeros días de mejoría del paciente. La Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, en su guía de recomendaciones en la terapia secuencial antibiótica20, define los síntomas y signos clínicos que permiten iniciar la TS en la neumonía adquirida en la comunidad:

  • -

    Temperatura ≤ a 37°C.

  • -

    Presión arterial sistólica ≥ a 90mmHg.

  • -

    Frecuencia cardiaca < de 100 latidos por minuto.

  • -

    Frecuencia respiratoria < de 24 respiraciones por minuto.

  • -

    Saturación de oxígeno ≥ al 90%.

  • -

    Capacidad para la ingesta oral.

  • -

    Desaparición de los síntomas de alteración en las funciones superiores.

Otros criterios utilizados para iniciar TS son: ausencia de sepsis, temperatura<38°C, ausencia de leucopenia (< 4.000mm3) o leucocitosis (> 12.000mm3), neutropenia (neutrófilos > 1.000mm3) y buena tolerancia de la vía digestiva. En los pacientes no críticos, una vez conseguida la estabilidad clínica, raramente se produce un agravamiento de la enfermedad.

El cambio de antibiótico iv a oral puede hacerse con el mismo antibiótico, si existen ambas formulaciones y presenta una biodisponibilidad oral adecuada. Si no hay presentación oral, se realiza la sustitución con un antibiótico que tenga un espectro antibacteriano equivalente.

Para realizar el cambio es necesario que el paciente se encuentre estable hemodinámicamente, sin una infección grave, con mejoría de los síntomas y signos de infección, normalización o descenso de los marcadores de inflamación y buena tolerancia de la vía digestiva. Determinar las pautas de TS requiere un consenso multidisciplinar entre farmacéuticos, microbiólogos y clínicos y, para iniciarla, es recomendable el apoyo de la Comisión de Farmacia y del equipo directivo del hospital.

Infecciones con indicación de terapia secuencial

  • -

    Neumonía extrahospitalaria y nosocomial.

  • -

    Infección intraabdominal.

  • -

    Neutropenia febril de bajo riesgo.

  • -

    Infección urinaria alta.

  • -

    Bacteriemia.

  • -

    Infección de piel y partes blandas.

  • -

    Infección osteoarticular.

  • -

    Enfermedad inflamatoria pélvica.

Infecciones en las que la penetración tisular es pobre y por lo tanto, no está indicada la terapia secuencial

  • -

    Endocarditis izquierda.

  • -

    Infecciones protésicas endovasculares.

  • -

    Meningitis y absceso cerebral.

  • -

    Abscesos no drenados.

  • -

    Empiema y mediastinitis.

  • -

    Neumonía grave por Legionella.

  • -

    Exacerbaciones graves de la fibrosis quística.

  • -

    Bacteriemias complicadas por S. aureus y P. aeruginosa.

Conclusiones

Aunque la población de pacientes ingresados en un Servicio de Medicina Intensiva es la más difícil a la hora de aplicar un programa de TS, no debemos despreciar su utilidad, ya que la mayoría de pacientes de cuidados intermedios, y los pacientes de UCI que no se encuentran en estado crítico, pueden beneficiarse de esta estrategia. Al no existir una regla universal que defina el momento idóneo para iniciar la TS, la decisión debe ser individualizada siguiendo los criterios habituales de estabilidad clínica y analítica. Es deseable para su implantación la elaboración de protocolos realizados por equipos multidisciplinares.

Los programas de TS mejoran la seguridad de los pacientes, consiguiendo además un importante ahorro económico; esta práctica debería ser una fuerte tendencia en el futuro. Tenemos que desterrar las rutinas clínicas y replantearnos cada día qué medicamentos podemos cambiar a la vía digestiva. Si disminuimos las manipulaciones de la vía venosa, estamos bloqueando una de las fuentes de infección, atacando su tendón de Aquiles, y podremos contribuir a disminuir las infecciones por catéter.

Conflicto de intereses

Los autores no declaran conflicto de intereses.

Agradecimientos

A la Dra. María Teresa Iglesias, responsable de la Unidad de Gestión de Farmacia (UGF) del Hospital Universitario Central de Asturias, por la lectura, correcciones y aportaciones realizadas en el documento de trabajo que nos permitió iniciar en nuestra UCI la andadura por la Terapia secuencial. Al Dr. José Ruiz Palomar y al Dr. Miguel Alaguero Calero de la UGF por sus contribuciones.

Bibliografía
[1]
F. Álvarez Lerma, P. Olaechea Astigarraga, M. Palomar Martínez, J. Insausti Ordeñana, M.J. López Pueyo, Grupo de Estudio ENVIN-HELICS.
Epidemiologia de las bacteriemias primarias y relacionadas con catéteres vasculares en pacientes críticos ingresados en servicios de medicina intensiva.
Med Intensiva, 34 (2010), pp. 437-445
[2]
M. Palomar Martínez, F. Álvarez Lerma, M.A. Riera Badía, C. León Gil, M.J. López Pueyo, C. Díaz Tobajas, Grupo de Trabajo del Estudio Piloto Bacteriemia Zero, et al.
Prevención de la bacteriemia relacionada con catéteres en UCI mediante una intervención multifactorial. Informe del estudio piloto.
Med Intensiva, 34 (2010), pp. 581-589
[3]
P. Pronovost, D. Needham, S. Berenholtz, D. Sinopoli, H. Chu, S. Cosgrove, et al.
An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU.
N Engl J Med, 355 (2006), pp. 2725-2732
[4]
L.A. Mermel, M. Allon, E. Bouza, D.E. Craven, P. Flynn, N.P. O’Grady, et al.
Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter-related infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of America.
Clin Infect Dis, 49 (2009), pp. 1-45
[5]
Proyecto Bacteriemia Zero [consultado 27 Jun 2013]. Disponible en: http://hws.vhebron.net/bacteriemia-zero/bzero.asp..
[6]
F. Esteve, M. Pujol, J. Ariza, F. Gudiol, R. Verdaguer, M. Cisnal, et al.
Impacto de un programa de prevención de la bacteriemia relacionada con catéter en un hospital terciario.
Enferm Infecc Microb Clin, 27 (2009), pp. 561-565
[7]
Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas. SEMICYUC. Estudio nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva. ENVIN-HELICS [consultado 27 Jun 2013]. Disponible en: http://hws.vhebron.net/envin-helics/.
[8]
M. Palomar, F. Álvarez Lerma.
A Ítaca sin odiseas.
Enferm Infecc Microbiol Clin, 27 (2009), pp. 559-560
[9]
J. Rello, A. Ochagavia, E. Sabanes, M. Roque, D. Mariscal, E. Reynaga, et al.
Evaluation of outcome of intravenous catheter-related infections in critically ill patients.
Am J Respir Crit Care Med, 162 (2000), pp. 1027-1030
[10]
S. Saint, D.L. Veenstra, B.A. Lipsky.
The clinical and economic consequences of nosocomial central venous catheter-related infection: Are antimicrobial catheters useful?.
Infect Control Hosp Epidemiol, 21 (2000), pp. 375-380
[11]
Riu M, Terradas R, Sala M, Comas M, Knobel H, Grau S, Cots F. Costes asociados a las bacteriemias nosocomiales en un hospital universitario. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2012;30:137-42.
[12]
R.P. Shannon, B. Patel, D. Cummins, A.H. Shannon, G. Ganguli, Y. Lu.
Economics of central line-associated bloodstream infections.
Am J Med Qual, 21 (2006), pp. 7S-16S
[13]
F. Higuera, M.S. Rangel-Frausto, V.D. Rosenthal, J. Martínez Soto, J. Castañón, G. Franco, et al.
Attributable cost and length of stay for patients with central venous catheter-associated bloodstream infection in Mexico city intensive care units: A prospective, matched analysis.
Infect Control Hosp Epidemiol, 28 (2007), pp. 31-35
[14]
S. Grau, F. Alvarez-Lerma.
Farmacoeconomía de la infección en la Unidad de Cuidados Intensivos.
Rev Esp Quimioter, 21 (2008), pp. 26-34
[15]
S.I. Blot, P. Depuydt, L. Annemans, D. Benoit, E. Hoste, J.J. de Waele, et al.
Clinical and economic outcomes in critically ill patients with nosocomial catheter-related bloodstream infections.
Clin Infect Dis, 41 (2005), pp. 1591-1598
[16]
C.H. Nightingale, G.C. Gousse.
Stream lining antibiotic therapy with oral quinolones: Acommentaryfor P&T Committee members.
Hosp Formul, 23 (1988), pp. 32-37
[17]
J.A. Ramirez, A. Cooper, T. Wiemken, D. Gardiner, T. Babinchak, For the 308 Study Group..
Switch therapy in hospitalized patients with community-acquired pneumonia: Tigecycline vs levofloxacin.
BMC Infect Dis, 12 (2012), pp. 159
[18]
Martínez Vázquez MJ. Terapia secuencial con medicamentos. Estrategia de conversión de la vía intravenosa a la vía oral. Monografía de la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria [consultado 26 Jul 2013]. Disponible en: http://www. sefh. es/bibliotecavirtual/Monografias/terapia. pdf
[19]
T.K. Nuchols, S.M. Paddock, A.G. Bower, J.M. Rothschild, R.J. Fairbanks, B. Carlson, et al.
Costs of intravenous adverse drug events in academia and nonacademic intensive care units.
[20]
J. Carratalá Fernández, E. Navas Elorza, R. San Juan, F. Soriano, V. Rodríguez Cerrato, F. Gudiol Munté.
Guía de recomendaciones en la terapia secuencial antibiótica (TSA).
SEIMC, (2006),
[21]
T.H. Dellit, R.C. Owens, J.E. McGowan Jr., D.N. Gerding, R.A. Weinstein, J.P. Burke, et al.
Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship.
Clin Infect Dis, 44 (2007), pp. 159-177
[22]
S.H. Goldwater, A. Neal-Janifer, G. Milkovich, F. Chatelain.
Smoothing the path for iv-to-oral conversion.
Am J Health Syst Pharm, 54 (1997), pp. 200-205
[23]
C. Ripoteau, O. Conort, J.P. Lamas, G.R. Auleley, G. Hazebroucq, P. Durieux.
Effect of multifaceted intervention promoting early switch from intravenous to oral acetaminophen for postoperative pain: Controlled, prospective, before and after study.
BMJ, 321 (2000),
[24]
H. Wurzer, K. Schutze, T. Bethke, R. Fischer, R. Luhmann, C. Riesenhuber, Austrian Intravenous Pantoprazole Study Group.
Efficacy and safety of pantoprazole in patients with gastroesophageal reflux disease using an intravenous-oral regimen.
Hepatogastroenterology, 46 (1999),
[25]
F.M. Buyle, S. Metz-Gercek, R. Mechtler, W.V. Kern, H. Robays, D. Vogelaers, et al.
Antibiotic Strategy International-ABS Quality Indicators Team. Prospective multicentre feasibility study of a quality of care indicator for intravenous to oral switch therapy with highly bioavailable antibiotics.
J Antimicrob Chemother, 67 (2012), pp. 2043-2046
[26]
F. Sevinç, J.M. Prins, R.P. Koopmans, P.N. Langendijk, P.M. Bossuyt, J. Dankert, et al.
Early switch from intravenous to oral antibiotics: Guidelines and implementation in a large teaching hospital.
J Antimicrob Chemother, 43 (1999), pp. 601-606
[27]
P. Manzoni, S. Esposito, E. Gallo, L. Gastaldo, D. Farina, N. Principi.
Switch therapy in full-term neonates with presumed or proven bacterial infection.
J Chemother, 21 (2009), pp. 68-73
[28]
B.A. Cunha.
Oral antibiotic therapy of serious systemic infections.
Med Clin North Am, 90 (2006), pp. 1197-1222
[29]
T. Monmaturapoj, P. Montakantikul, P. Mootsikapun, P. Tragulpiankit.
A prospective, randomized, double dummy, placebo-controlled trial of oral cefditorenpivoxil 400mg 11 daily as switch therapy after intravenous ceftriaxone in the treatment of acute pyelonephritis.
Int J Infect Dis, 16 (2012), pp. 843-849
[30]
J. Schrenzel, S. Harbarth, G. Schockmel, D. Genné, T. Bregenzer, U. Flueckiger, Swiss Staphylococcal Study Group, et al.
A randomized clinical trial to compare fleroxacinrifampicin with flucloxacillin or vancomycin for the treatment of staphylococcal infection.
Clin Infect Dis, 39 (2004), pp. 1285-1292
Copyright © 2013. Elsevier España, S.L. and SEMICYUC
Descargar PDF
Idiomas
Medicina Intensiva
Opciones de artículo
Herramientas
es en

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?