La rotura del septo interventricular es una complicación infrecuente (<0,5%) pero muy grave del infarto de miocardio, con una mortalidad cercana al 90% con tratamiento médico y al 50% si se consigue el cierre quirúrgico1. El cortocircuito izquierda-derecha, la sobrecarga biventricular y el consecuente descenso del flujo sanguíneo sistémico (Qs) son los hechos fisiopatológicos que conducen a la insuficiencia cardíaca y al shock cardiogénico. El cierre quirúrgico es el tratamiento de elección, siendo, por tanto, determinantes para la supervivencia el diagnóstico precoz y el adecuado soporte hemodinámico. La presencia de cortocircuito izquierda-derecha puede diagnosticarse de forma no invasiva mediante ecocardiografía-doppler. El catéter de arteria pulmonar es una herramienta útil en el diagnóstico y en la monitorización de la eficacia terapéutica, permitiendo la medida de las presiones y las diferencias oximétricas en la circulación menor y el flujo sanguíneo pulmonar (Qp) por termodilución en la arteria pulmonar (TDAP). En presencia de cortocircuito izquierda-derecha, la medida del gasto cardíaco (GC) por TDAP se considera inexacta, ya que el Qp medido incluye, además del Qs, la fracción que recircula a través del cortocircuito izquierda-derecha (Qp/Qs)2,3. La termodilución transcardiopulmonar (TDTCP) analiza la curva de termodilución en la arteria femoral tras la inyección de indicador térmico en una vena central y permite, partiendo de este valor basal y a través del análisis del contorno del pulso arterial, la estimación del Qs de forma continua en tiempo real. Estudios recientes evidencian que la estimación del Qs por TDTCP podría ser más aproximada que la TDAP en presencia de cortocircuito izquierda-derecha4–6.

Describimos el caso de un paciente varón de 71 años con antecedente de hipertensión arterial, que ingresa por un infarto de miocardio anterior con elevación del ST tratado inicialmente mediante fibrinólisis (tenecplasa intravenoso) con criterios de eficacia. La coronariografía, realizada en las primeras veinticuatrohoras, mostró una lesión crítica con trombosis en la porción media de la descendente anterior, sobre la que se practicó trombectomía e implantación de un stent farmacoactivo. En el quinto día de evolución desarrolla shock cardiogénico con edema pulmonar y signos de congestión venosa sistémicos, precisando ventilación mecánica, tratamiento inoconstrictor y soporte mecánico con balón de contrapulsación aórtico. La ecocardiografía mostró un ventrículo izquierdo con hipertrofia concéntrica moderada, un aneurisma apical lateral con aquinesia a dicho nivel, disfunción sistólica moderada y rotura del septo interventricular a dos niveles, septoapical e inferoapical. La monitorización con catéter de arteria pulmonar de TDAP y saturación de oxígeno continuos (CCOmbo, Edwards Lifesciences Corporation) confirmó la presencia de salto oximétrico entre aurícula y ventrículo derechos, hipertensión pulmonar, elevación de presiones auriculares con onda V alta en el trazado de presión arterial pulmonar ocluida y Qp elevado (ver tabla 1). Antes del cierre quirúrgico, que se realizó con éxito 9 días después del diagnóstico, se monitorizó además con un sistema de TDTCP (PiCCO, Pulsion Medical Systems), observando una diferencia muy significativa en la medida del GC con respecto a la TDAP, un valor de agua extravascular pulmonar (EVLW) muy elevado y un volumen telediastólico global bajo, que se normalizaron inmediatamente tras el cierre quirúrgico de la rotura del septo interventricular (ver tabla 1).

Utilizando el método de Fick sobre un valor basal estimado de consumo de oxígeno de 200mL/min, se obtuvo un Qs de 3,6L/min, un Qp de 36L/min y una relación Qp/Qs de 10/1.

En la práctica clínica se asume que en pacientes con cortocircuito izquierda-derecha la TDAP mide con aproximación el Qp2,3. La observación detallada de la curva de TDAP permite observar que su caída exponencial es interrumpida por la recirculación del indicador térmico y la fracción del cortocircuito puede calcularse obteniendo la relación entre el área completa bajo la curva y el área bajo la primera porción de la curva obtenida por extrapolación a la línea de base antes de que ocurra la recirculación7. Los valores medidos con este método se relacionan bien con los obtenidos por el método de Fick7. Sin embargo a mayor cortocircuito izquierda-derecha la recirculación ocurre más precozmente y la consecuente distorsión en la curva de TDAP condiciona una infraestimación en la computación del Qp8. En nuestro caso la alta fracción de cortocircuito (10:1) puede justificar un Qp por debajo de lo esperado en relación con la estimación realizada por el método de Fick.

Por otra parte, la TDTCP en presencia de cortocircuitos intracardíacos o extracardíacos se ha venido considerando también inexacta debido a que la distorsión de la curva de TDTCP altera considerablemente los algoritmos para el cálculo de flujos y volúmenes6. Sin embargo, recientemente se han comunicado varios casos clínicos en los que el análisis de la TDTCP permitió la detección y monitorización perioperatoria en cortocircuitos izquierda-derecha5,6,9,10. Asimismo, Nusmeier et al. validaron la medida del Qs por TDTCP en un modelo animal de cortocircuito izquierda-derecha4. En todos los casos la presencia de cortocircuito izquierda-derecha condicionó sobrestimación del EVLW e infraestimación del volumen telediastólico global4,6,9. En presencia de cortocircuito izquierda-derecha el retraso en la llegada del indicador al detector provoca un aumento del tiempo de caída exponencial (DSt) y, en menor medida, del tiempo de tránsito medio (MTt) en la curva de TDTCP9. Este fenómeno no debe confundirse con una recirculación del indicador ni con un aumento real del EVLW. La recirculación del indicador que supone el paso por segunda vez a nivel del detector no ocurre antes de 60s (aproximadamente 2×MTt en condiciones normales), mucho después de que ocurra la interrupción de la caída exponencial4. La determinación del EVLW depende del MTt y del DSt y por tanto es el parámetro más alterado en presencia de cortocircuito izquierda-derecha9. El cálculo del EVLW puede expresarse como: GC×[MTt−1,25×(MTt−DSt)]. En esta fórmula la diferencia MTt−DSt es el factor más influyente y explica por qué en presencia de cortocircuito izquierda-derecha el mayor incremento del DSt en relación al MTt condiciona un incremento erróneo del valor de EVLW.

La combinación de la TDAP y la TDTCP puede resultar útil en el diagnóstico, la monitorización hemodinámica y la eficacia del cierre quirúrgico en presencia de cortocircuito izquierda-derecha. El análisis de la curva de TDTCP y la aparición de un valor de EVLW desproporcionadamente elevado en ausencia de lesión pulmonar puede evidenciar la existencia de cortocircuito izquierda-derecha. En estos casos, el empleo del catéter de arteria pulmonar y la presencia de salto oximétrico siguen siendo medidas diagnósticas útiles.