INTRODUCCION

En sus formas de sepsis grave, shock séptico y síndrome de disfunción multiorgánica, la sepsis constituye en la actualidad la primera causa de mortalidad en las unidades de cuidados intensivos (UCI)1, produciendo más del 60% de las muertes en estos servicios2. Fuera del ámbito de la UCI la sepsis grave también ha aumentado su prevalencia, que ha pasado de 4,2 a 7,7 casos por 100.000 habitantes/año de 1980 a 1992, lo que representa un incremento de la tasa de mortalidad del 83% en 12 años3.

En cambio, la mortalidad de la sepsis grave y el shock séptico, que oscila en el 35-80%, ha variado muy poco desde los años setenta4, a pesar de los notable progresos realizados en fisiopatología, tratamientos antibióticos, cirugía sobre el foco de sepsis y medidas de soporte vital5.

Nos hallamos, pues, ante una problemática de incidencia y gravedad crecientes, en la que los progresos en el conocimiento no se han traducido de forma similar en progresos terapéuticos. Este panorama podría verse radicalmente modificado si se confirman de forma definitiva los resultados iniciales de algunos de los ensayos clínicos con nuevas estrategias de tratamiento de la sepsis grave. El resultado positivo de las investigaciones, en forma de un fármaco efectivo, será una noticia que todos esperamos, pero su previsible elevado coste creará una problemática económica y ética que habrá que plantearse de forma inmediata.

EL CAMINO RECORRIDO HASTA AHORA

La respuesta sistémica a la infección aparece como un complejo mecanismo de defensa desencadenado por antígenos microbianos y mediado por citocinas y por células. Las manifestaciones clínicas de la sepsis: fiebre, taquicardia, vasodilatación generalizada, activación de los polimorfonucleares, acaban produciendo una alteración en la microcirculación que determina la lesión celular y el daño multiorgánico6. Frente a unos mediadores inflamatorios como el TNF-*, IL-1ß, IFN-*, IL-2, IL-6, IL-8 y el óxido nítrico7, existen unos mediadores antiinflamatorios caso de la IL-1ra, IL-4, IL-10, IL-138,9. El complejo balance inmunoinflamatorio entre los dos tipos de mediadores determinará la respuesta final del organismo a la infección10.

Los esfuerzos terapéuticos se han centrado en limitar la activación de los mediadores inflamatorios desde sus fases iniciales, en la potenciación de los mecanismos antiinflamatorios, o en la sustitución de posibles moléculas biológicas que se consumen o se producen deficitariamente a consecuencia de la sepsis5. Los esteroides fueron los primeros antiiflamatorios utilizados, aunque fueron abandonados a partir de los ochenta debido a los decepcionantes resultados obtenidos11. Hoy sabemos que quizá estos resultados estaban condicionados por una dosis excesiva y administrada en forma de bolus, ya que su reintroducción en forma de dosis bajas (de "estrés") y en perfusión continua, parece que ofrece resultados alentadores12.

Por el camino han "caído" muchos otros antiinflamatorios: anticuerpos contra la endotoxina (HA- 1A y E5)13, antagonistas del óxido nítrico14 y otros: antagonistas de los receptores de la IL-1 (IL-1ra), antibradicininas (CP-0127), anti-PAF (BN 52021), anti-TNF, receptor soluble del TNF (P80 y P55), antiprostaglandinas (ibuprofeno)15. Todos ellos se han mostrado inútiles, y algunos incluso han incrementado la mortalidad; un metaanálisis de 21 ensayos clínicos con antiinflamatorios no esteroides mostró una mortalidad del 39% sin estos fármacos y del 36% con ellos11. Hay otros todavía en fase experimental como el bloqueador del lípido A E5531, anticuerpos monoclonales CD14 y CD11b/18, interleucinas IL-10, IL-11 y G-CSF, terapia génica con genes antisentido, inhibidores de la señal de transducción, inhibidores de la proteincinasa o el bloqueo del factor de transcripción NF-kappa beta16.

A pesar de ello, la insistencia en la búsqueda de una inhibición del mecanismo inflamatorio que no resultara perjudicial ha encontrado finalmente algunos resultados esperanzadores. El anticuerpo monoclonal anti-TNF MAK 195F17 (Afelimomab o Segard) ha proporcionado una reducción relativa de la mortalidad a los 28 días del 14,3% (p = 0,041) en el estudio MONARCS, en pacientes con sepsis grave y elevación de la IL-6 a más de 1.000 pg/ml mediante el test rápido Septest, según datos preliminares comunicados en el American Thoracic Society Meeting de mayo de 2000, pendientes aún de publicación definitiva18.

Los escasos resultados de los fármacos antiinflamatorios han obligado a buscar otras estrategias. Entre ellas destaca la inhibición de la formación de trombina, proteína inflamatoria que es la principal responsable de la lesión endotelial, del daño en la microcirculación y de la obstrucción en los capilares que se observa en la sepsis grave19. Para ello, se han utilizado proteínas fisiológicas con acción moduladora de la coagulación, con efectos antiinflamatorios, que están muy disminuidas en estos procesos y de las que hoy podemos disponer por síntesis biotecnológica20. Las más utilizadas han sido la proteína C activada (PCA), la antitrombina III (AT) y el inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI)15.

La PCA limita la activación de la coagulación y posee efectos antiinflamatorios21, habiéndose probado con éxito en pacientes con sepsis grave para limitar la coagulopatía22. Un ensayo clínico con PCA en sepsis grave y shock séptico tuvo que ser interrumpido prematuramente el 28 de junio de 2000 al constatarse, en un análisis intermedio de los primeros 1.520 pacientes, una mejoría estadísticamente significativa en la supervivencia en el grupo tratado con PCA respecto al placebo. Es posible que la confirmación de estos favorables resultados haga que en poco tiempo la PCA se utilice habitualmente en clínica.

La AT es una glucoproteína plasmática inhibidora de la coagulación, con actividad antiproteasa y antiinflamatoria. La AT es el cofactor de la heparina e inhibe múltiples proteasas generadas durante la coagulación sanguínea: trombina, FIXa, FXa, FXIa, FXIIa, plasmina y calicreína23. Además limita la respuesta inflamatoria en las sepsis graves, y varios

estudios en fase II han mostrado su utilidad para incrementar la supervivencia en sepsis grave24. Un metaanálisis halló una reducción del 22,9% de la mortalidad a los 30 días25 en la sepsis grave, aunque la AT reduce probablemente la mortalidad sobre todo en el subgrupo de shock séptico26. Con estas expectativas se puso en marcha un potente ensayo en fase III, realizado en 220 hospitales entre 1997 y 2000, que ha reclutado 2.300 pacientes. Aunque los resultados preliminares no han podido demostrar que el descenso de la mortalidad a los 28 días sea estadísticamente significativo, se están analizando los subgrupos que podrían beneficiarse de este tratamiento. Los resultados podrán conocerse quizá a principios de este año.

El TFPI es una proteína fisiológica que bloquea la acción del factor tisular (TF). En la sepsis grave la activación de la coagulación se realiza a expensas de la vía extrínseca con un papel relevante del TF en la generación de trombina, por lo que su inactivación puede ser de gran utilidad para evitar la obstrucción de la microcirculación. El TFPI reduce el depósito de fibrina en varios órganos y previene la CID en el modelo animal27. Los pacientes en shock séptico muestran un incremento del TFPI con valores elevados al doble de los basales, pero que son insuficientes para inhibir la gran cantidad de TF expresado por las células endoteliales28. La administración de TFPI recombinante en humanos evita la generación de trombina inducida por endotoxina29. Las expectativas son buenas, y un ensayo clínico que debe finalizar este año intentará demostrar la utilidad del TFPI en la sepsis grave.

EPIDEMIOLOGIA Y EL POSIBLE COSTE DE NUEVOS TRATAMIENTOS

Faltan estudios de prevalencia sobre la sepsis, y no se dispone de datos exactos sobre su epidemiología en América y en Europa30. En Estados Unidos se calcula una incidencia de 500.000 pacientes/año, de los que un 40% presentan shock séptico, con una mortalidad global del 35% (175.000 pacientes al año)31. En Europa Occidental, se estiman unos 450.000 casos de sepsis grave al año, de los que un 55% desarrollaría shock séptico, con una mortalidad del 40% en sepsis grave con bacteriemia, 50% en la hipotensión ligada a la sepsis y hasta el 70-90% en el fracaso multiorgánico secundario a sepsis32. De estos datos se puede deducir que en Europa Occidental fallecen por sepsis alrededor de unos 150.000 pacientes anualmente15,33.

En las UCI, la sepsis se sospecha en un 9,0% de los ingresos y en un 6,3% se puede confirmar, siendo su mortalidad del 56% a los 28 días34. En un reciente estudio español, la bacteriemia nosocomial ser presenta en un 3,6% de los ingresos en UCI, produciéndose sepsis en un 62,8% de ellas, sepsis grave en el 18,5%, y shock séptico en un 18,6%, con una mortalidad global del 41,6%35. Extrapolando estos datos a la población española, se podría afirmar que se producirían 74.000 casos de sepsis al año, de los que un 40% presentaría shock séptico (29.600 casos) falleciendo un 35% (26.000 casos)30,36.

El costo de estos tratamientos es francamente elevado30. El anticuerpo monoclonal antiendotoxina HA-1A costaba 300.000 ptas. de 1992 por dosis, y a pesar de ello se consideró que tenía una buena relación coste-efectividad37,38. Los nuevos fármacos que se están ensayando no tienen aún un precio de venta, con excepción de la AT, el único que en la actualidad está en el mercado, aunque todavía no tiene aceptada esta indicación. Existen 3 preparados comerciales de AT: Anbin® Grifols® (Instituto Grifols), Atenativ® (Pharmacia-Upjohn) y Kybernin P® (Aventis Behring). Los precios de venta al público de los viales de 1.000 U (PVP en pts. IVA incl.) son: Anbin® Grifols®, 63.948 ptas. (384,34 euros); Atenativ®, 71.753 pts. (431.24 euros), y Kybernin P®, 71.753 ptas. (431.24 euros). En hospitales, estos precios tienen una reducción de cerca del 40%, con lo que el PVL (precio venta laboratorio) oscilaría entre 40.000-45.000 pts. las 1.000 U.

En caso de emplear AT, si la dosis fuera de 30.000 U por paciente, como en el estudio Kybersept, cada paciente tratado puede costar 1.200.000 ptas. Si se empleara en los 74.000 casos de sepsis que se supone existen al año en España36, el coste sería de 88.800 millones de pesetas anuales. Si se utilizara exclusivamente en los 29.000 casos de shock séptico, el coste sería algo menor: 34.800 millones de pesetas anuales. Estas cifras son aproximadas, dado que puede haber pacientes en los que no se deba administrar por contraindicaciones o por futilidad.

Esta misma reflexión económica ­aunque se desconoce el precio que tendría en el mercado al no estar todavía comercializada­ puede aplicarse a la PCA, el tratamiento que por los resultados de los ensayos clínicos realizados es hoy el más firme candidato a ser utilizado a corto plazo.

En resumen, los nuevos datos de que disponemos hacen vislumbrar que por primera vez los esfuerzos realizados durante tanto tiempo empiezan a dar resultado, dado que ya disponemos de fármacos que pueden ser eficaces en el tratamiento de la sepsis grave y el shock séptico. La elevada prevalencia y la mortalidad de estos procesos permiten pensar que se prescribirán a un importante número de pacientes. Con el elevado precio que se prevé para estos productos, los costes de la farmacia hospitalaria, ya sobrecargados por quimioterápicos antineoplásicos de última generación, antirretrovirales, antibióticos y otros, pueden aumentar de forma muy considerable. Si, como parece, estamos ante tratamientos efectivos que no tienen sustituto y que disminuyen la mortalidad de un proceso frecuente y grave, será éticamente imposible negar su prescripción por razones económicas. La hasta ahora hipótesis de un tratamiento efectivo de coste elevado comienza ya a convertirse en una realidad a corto plazo, una problemática a la que habrá que dar respuesta desde la previsión y no desde la improvisación de la política de los hechos consumados.