La enfermedad cardiovascular es una de las principales causas de muerte a nivel mundial, entre estas el infarto de miocardio, cuya complicación más importante por repercusión pronóstica es el shock cardiogénico, que a pesar de los grandes avances terapéuticos en las últimas décadas su mortalidad sigue siendo cercana al 50%1.

El pilar fundamental para el manejo del shock cardiogénico es el soporte circulatorio mediante fármacos vasoactivos e inotrópicos, y en casos seleccionados de shock refractario con soporte de la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) que, a diferencia de otros dispositivos, provee un soporte circulatorio y respiratorio2. A pesar de que la evidencia actual que respalda el uso de la ECMO en estos pacientes es escasa, su utilización ha experimentado un incremento notable en los últimos años.

Thiele et al.3, llevaron a cabo el ECLS-SHOCK para evaluar sí la utilización rutinaria precoz de la ECMO mejora la supervivencia en los pacientes con infarto de miocardio y shock cardiogénico, en comparación con el tratamiento habitual. Entre los principales resultados, los autores reportaron que no encontraron diferencias significativas en cuanto a mortalidad por todas las causas entre ambos grupos (47,8 vs. 49%), además de encontrar un incremento significativo en la tasa de sangrados moderados/severos en el grupo de la ECMO, respecto al grupo control (23,4 vs. 9,6%).

Es evidente que estos resultados no son nada alentadores, y se podrían evaluar como negativos. No obstante, consideramos que el ensayo en cuestión tiene muchas debilidades, y desde nuestra perspectiva algunos matices a criticar y que se deberían considerar para mejorar los diseños de futuros ensayos. Los autores clasificaron a los pacientes según los criterios Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI), en los estadios C (Classic), D (Deteriorating) y E (Extremis)4. En nuestra opinión, sí el objetivo del ensayo era evaluar la utilidad del soporte con ECMO «precoz» para disminuir la mortalidad, la selección e inclusión de pacientes se debió limitar a los estadios C y D. La inclusión de pacientes en estadio E, podría haber influido de manera significativa en los resultados, sobre todo si tenemos en cuenta de que hasta el 12,5% de los pacientes en el grupo control fueron pasados al grupo intervención. Por otro lado, el hecho de que más del 77% de los pacientes hayan sido sometidos a resucitación cardiopulmonar previo a la aleatorización, es un reflejo de la gravedad extrema en ambos grupos. Otro punto notable es la FEVI media en ambos grupos (30%), lo que nos podría llevar al planteamiento de que se incluyeron a pacientes con menor gravedad a la habitual en la práctica clínica real, exponiéndolos a un riesgo innecesario de sangrado. Al no tener los detalles por grupos de gravedad, no podemos analizar sí el riesgo supera el beneficio en los pacientes en estadio C.

Está claro que, con la evidencia disponible actualmente, no podemos recomendar el uso rutinario precoz de la ECMO V-A en los pacientes con infarto de miocardio y shock cardiogénico, sin embargo, esto tampoco quiere decir que debamos desechar esta indicación de soporte con la ECMO, ya que algunos de estos pacientes en los cuales, la implementación de la ECMO sea necesaria como estrategia de rescate para salvar la vida. Mientras tanto, seguiremos con la incógnita sobre cuál es el mejor método para seleccionar adecuadamente a los pacientes, y el momento ideal, cuando el beneficio supere los potenciales efectos adversos.