INTRODUCCIÓN
Se ha descrito que la incidencia de infecciones nosocomiales en los enfermos críticos es entre 2 y 10 veces mayor que en otros grupos de pacientes ingresados en un hospital. Dentro de las infecciones nosocomiales, la bacteriemia que aparece en la UCI tiene particular interés debido a su influencia en la morbimortalidad y en los costes1-4. En estudios de vigilancia, hasta el 50% de los episodios de bacteriemia se dan en las unidades de cuidados intensivos (UCI), con unas tasas que se sitúan entre 2 y 24 veces las tasas de los pacientes del resto del hospital5,6. Los factores que influyen en esta diferencia son el case-mix de la UCI, la frecuencia de uso de dispositivos invasivos y la duración de la estancia en la unidad7-9.
Aunque el hemocultivo se considera la base para el diagnóstico de la bacteriemia, el valor de los hemocultivos en pacientes en que se sospecha bacteriemia es cuestionable, debido a que la verdadera sensibilidad del test no puede ser determinada10, el rendimiento global es relativo y el valor predictivo para patógenos verdaderos es muy bajo11-13. Además, los resultados de los hemocultivos pueden no tener ningún impacto en el tratamiento14-17 o, incluso, llevar a un tratamiento inapropiado11,14,18. A pesar de estas limitaciones, parece que el uso de hemocultivos puede llegar a ser excesivo en los pacientes adultos hospitalizados19,20.
El objetivo de este estudio es determinar la utilización y el rendimiento de los hemocultivos en una UCI medicoquirúrgica y evaluar los factores que pueden influir en su rendimiento.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se evaluaron todos los hemocultivos obtenidos en los pacientes ingresados en la UCI medicoquirúrgica del Hospital Universitario de Getafe durante 2 períodos: el primero desde enero de 1997 a marzo de 1998 y el segundo desde enero de 1999 a marzo de 2001. El motivo para considerar 2 períodos diferentes fue que en el segundo se inició un protocolo de administración de descontaminación digestiva selectiva (DDS) a todos los pacientes con un tiempo estimado de ventilación mecánica mayor de 72 h o que presentaran una patología al ingreso donde se hubiera demostrado específicamente la eficacia de la administración de la DDS en la prevención de complicaciones infecciosas, tales como pancreatitis necroticohemorrágica aguda, cirugía radical de estómago y esófago; mientras que en el primer período sólo se administraba DDS a los pacientes colonizados por microorganismos multirresistentes.
Se registraron, de forma prospectiva, la fecha de obtención de los hemocultivos, el resultado microbiológico y la administración de antibióticos y/o DDS en el momento de extracción. Los hemocultivos se obtuvieron por orden de los médicos encargados basándose en la situación clínica de los pacientes, y no existía un protocolo que guiase su obtención. Los médicos ordenantes eran ajenos a la recogida de datos.
La obtención de los hemocultivos consistió en la extracción de 10 ml de sangre de una vena periférica, que se inoculó en partes iguales en una botella para cultivo aeróbico y en otra para cultivo anaeróbico. En nuestra unidad se obtuvieron 2 sets de hemocultivos con una diferencia de 45 min, de 2 puntos de punción diferentes. Nunca se extraían hemocultivos a través de los catéteres. Una vez extraídos se remitieron al servicio de microbiología, donde se procesaron con el sistema BacT/Alert.
Se consideró un hemocultivo positivo cuando se aisló, en al menos un set, alguno de los siguientes microorganismos: cocos grampositivos diferentes de Staphylococcus coagulasa-negativo, bacilos gramnegativos o hongos. También se consideró positivo cuando en los 2 sets se aisló Staphylococcus coagulasa-negativo y el paciente presentaba clínica compatible con bacteriemia. El hemocultivo se consideró contaminado cuando se aisló, en un solo set, Staphylococcus coagulasa-negativo, Bacillus sp., Propionebacterium acne o Corynebacterium sp. En el caso de que el aislamiento, en un solo set, de Staphylococcus coagulasa-negativo se asociara con la evidencia de un catéter intravascular altamente colonizado (> 15 unidades formadoras de colonias) por el mismo microorganismo, consideramos el hemocultivo como indeterminado.
La etiología de la bacteriemia fue determinada, de forma independiente, por 2 de los investigadores (M.A.C y E.C.).
Las tasas de extracción de hemocultivos y las tasas de bacteriemias se calcularon como tasas de incidencia acumulada (número de hemocultivos o bacteriemias por 100 ingresos o por 1.000 pacientes/día).
Análisis estadístico
Los resultados se expresan en media (desviación estándar), mediana (rango intercuartil) o porcentaje (intervalo de confianza [IC]) del 95%), según sea apropiado. Para evaluar los factores que influyen en la positividad de los hemocultivos se realizó un análisis univariante. Las frecuencias de todas las variables se compararon con el test de χ2 y se calcularon las odds ratio (OR) ajustadas con el IC del 95%. Para estimar el efecto simultáneo de múltiples variables, se realizó un análisis multivariante utilizando un modelo de regresión logística condicional. En el modelo se introdujeron las variables que tuvieran una p < 0,10 en el análisis univariante. Para estos 2 análisis, los hemocultivos indeterminados y contaminados se consideraron negativos y los días desde el ingreso hasta la obtención de los hemocultivos se transformaron en una variable dummy, tomando como puntos de corte el día del ingreso y los cuartiles y adoptando como nivel de referencia la categoría en la que se obtuvo un menor número de hemocultivos positivos.
RESULTADOS
En el período de estudio ingresaron en la UCI 2.663 pacientes, con una estancia total de 17.248 días. Durante este tiempo se obtuvieron 953 hemocultivos. Se extrajeron a los 10 (15) días (mediana, 5 días; P25, 1; P75, 13) desde el ingreso en la UCI (en el día de ingreso se obtuvieron el 20% de los hemocultivos, entre los días 1-5 el 33%, entre los días 5-14 el 25% y con posterioridad al día 14 el 22%). En el momento de la obtención, un 44% (IC del 95%, 41-47) de los pacientes estaban recibiendo antibióticos sistémicos desde, al menos 24 h antes y a un 35% (IC del 95%, 32-38) se le administraba DDS.
La tasa de incidencia acumulada obtenida fue de 36 hemocultivos por 100 pacientes y de 55 hemocultivos por 1.000 pacientes/día. Se observaron diferencias en las tasas cuando consideramos por separado ambos períodos: en el primero, donde sólo se administró DDS a los pacientes colonizados por microorganismos multirresistentes, la tasa de extracción fue de 44 hemocultivos por 100 enfermos y de 64 hemocultivos por 1.000 pacientes/día, y en el segundo la tasa por 100 pacientes fue de 31 hemocultivos y de 50 hemocultivos por 1.000 pacientes/día (p < 0,001).
Los hemocultivos positivos en los 2 períodos fueron 155 (16%; IC del 95%, 14-19), los hemocultivos contaminados fueron 57 (6%; IC del 95%, 5-8) y los indeterminados 22 (2%; IC del 95, 1-3). En la comparación entre los 2 períodos sólo encontramos diferencias significativas en los hemocultivos positivos: en el primer período, los hemocultivos positivos fueron un 19 frente a un 14% del segundo (p = 0,04).
De los resultados obtenidos en los análisis univariante y multivariante, se concluye que es más probable tener un hemocultivo positivo cuando el paciente no está recibiendo antibióticos (OR = 2,16 [IC del 95%, 1,43 a 3,26], ni DDS (OR = 1,52 [IC de 95%, 1,00 a 2,32]) y si el hemocultivo se obtiene cuando el enfermo lleva ingresado en la UCI más de 2 semanas (OR = 2,65 [IC del 95%, 1,62 a 4,34]).
La tasa de bacteriemias observada fue de 5,8 por 100 ingresos y de 8,9 por 1.000 pacientes/día.
DISCUSIÓN
El uso y el valor diagnóstico de los hemocultivos han sido poco evaluados en pacientes críticos, con resultados muy diversos17-21 y diferentes a los descritos para la población general hospitalizada.
La extracción de hemocultivos es una práctica habitual en cualquier sala de hospitalización y en las UCI. En un estudio internacional de extracción de hemocultivos22 se reportan tasas de 0,2 a 1,7 hemocultivos por ingreso. Los criterios para su obtención no suelen estar protocolizados, y la fiebre, signo frecuente de bacteriemia, es el motivo principal para ordenar su extracción23. Esto hace que las tasas de extracción de hemocultivos sea muy variable, y dependa del tipo de patología (médica, quirúrgica, quemados) y de los criterios utilizados. Nuestra tasa de hemocultivos fue de 36 por 100 ingresos, muy lejos de los 859 hemocultivos por 100 pacientes que se observa en el estudio de Henke y Polk17 y los 98 hemocultivos por 100 pacientes del trabajo de Darby et al21. Las razones de estas diferencias se pueden deber a la población incluida en los estudios. Aunque en los 3 casos se trata de pacientes ingresados en una UCI, en nuestro caso se ha incluido a todos los pacientes que ingresan en nuestra unidad, con una alta proporción de pacientes ingresados en el postoperatorio de una cirugía programada, con estancias cortas en la UCI y con una menor probabilidad de presentar criterios para la extracción de hemocultivos. En los otros 2 estudios citados, los pacientes incluidos son grupos seleccionados de enfermos graves (traumatizados, quemados, pacientes con estancia superior a 10 días), con una alta incidencia de infección nosocomial y una mayor necesidad de la utilización de pruebas diagnósticas. En cualquier caso, que la extracción de hemocultivos en las UCI puede ser excesiva se sugiere en un estudio realizado en una unidad médica19 donde la implementación de un protocolo con los criterios para la extracción de hemocultivos supuso la reducción de 1,2 a 0,3 hemocultivos por ingreso. Las bases esenciales de este protocolo fueron las limitaciones a 2-3 sets de hemocultivos en caso de sospecha de sepsis y la prohibición de repetir hemocultivos en pacientes estables con los hemocultivos iniciales negativos aunque tuvieran fiebre persistente.
Desde el punto de vista de control de calidad y de análisis de eficiencia, es más indicado analizar el número de hemocultivos relacionado con el número de bacteriemias verdaderas. Así, considerando este criterio, nuestro estudio, con una tasa de 6,1 hemocultivos por episodio de bacteriemia verdadera, está en un alto nivel de eficiencia comparado con otros estudios donde se indican ratios de 12 a 48 hemocultivos por episodio de bacteriemia verdadera11,12,17,21,24.
En lo que se refiere al rendimiento de esta técnica, el primer problema con el que nos encontramos es la dificultad para determinar cuál es su verdadera sensibilidad, ya que en algunos casos un hemocultivo sin crecimiento se puede interpretar como un dato positivo y con relevancia clínica y, por el contrario, un hemocultivo positivo no es siempre clínicamente significativo, ya que puede indicar la presencia transitoria y autolimitada de un microorganismo en la sangre25. Los datos de varios estudios11-14, que incluyen pacientes hospitalizados no seleccionados, indican que la tasa de hemocultivos positivos está entre un 7,5 y un 12,4%, con un 6-8% de bacteriemias verdaderas y entre un 1,6 y un 4,9% de hemocultivos contaminados. En uno de los mayores estudios realizados hasta el momento, donde se evalúan más de 10.000 hemocultivos, la tasa de hemocultivos positivos fue de un 8,1% y la de contaminados de un 2,3%11. Si nos centramos en los estudios realizados en las UCI, encontramos que en el estudio de Darby et al21, realizado en una UCI de traumatología y neurocirugía, se reporta un 7,5% de hemocultivos positivos: un 4% de verdaderos positivos y un 3,5% de contaminados. En otro estudio realizado en pacientes críticos con patología quirúrgica, la tasa global de hemocultivos positivos fue de un 8%17. En nuestra población, obtuvimos una tasa de hemocultivos positivos (16%) más cercana a lo reportado en la población general de un hospital26 que a lo publicado para la población de pacientes críticos. Probablemente, estas diferencias se deban a las observadas en las tasas de extracción que hemos descrito previamente; así, un mayor número de extracciones parece que se correlaciona con un menor rendimiento.
Los factores que hemos encontrado que se asociaron con la obtención de un hemocultivo positivo fueron la administración concomitante de antibióticos, de DDS y su momento de extracción. La influencia de la antibioterapia en el rendimiento de los hemocultivos es un efecto demostrado en las bacteriemias continuas, como las secundarias a endocarditis bacteriana27. Mientras que Bates y Lee24 no observan influencia del tratamiento antibiótico en el rendimiento de los hemocultivos en una población de pacientes médicos, obstétricas y quirúrgicos, en un estudio realizado con enfermos quirúrgicos26 los hemocultivos extraídos cuando se administraban 2 o más antibióticos fueron sistemáticamente negativos, y en el estudio de Darby et al21 el rendimiento de los hemocultivos disminuyó de forma significativa: tasa de hemocultivos positivos sin antibióticos, 6,4 frente a 2,2% con antibióticos (p < 0,05). Grace et al28 estudian la influencia del tratamiento antibiótico sobre el rendimiento de los hemocultivos en 139 pacientes ingresados en el hospital por sospecha de infección y a los cuales se les había extraído un hemocultivo antes de iniciar el tratamiento antibiótico. En los 83 pacientes en los que el hemocultivo preantibiótico era negativo, no se aisló ningún patógeno en los hemocultivos obtenidos durante el tratamiento antibiótico y en los 56 pacientes en los que el hemocultivo preantibiótico fue positivo, los hemocultivos durante la antibioterapia fueron positivos en 26, y sólo en un caso se aisló un patógeno diferente al obtenido en los hemocultivos preantibiótico. En al análisis multivariante, la endocarditis y el aislamiento de Staphylococcus aureus en los hemocultivos preantibiótico fueron las variables que se asociaron con tener un hemocultivo positivo durante el tratamiento antibiótico.
El efecto de la DDS sobre los hemocultivos, observado en nuestro estudio, ha sido doble: por una parte, la tasa de hemocultivos extraídos en el período en el que la DDS formaba parte del tratamiento habitual de los enfermos ingresados en nuestra unidad fue significativamente menor que en el período en el que la DDS sólo se utilizaba de forma aislada en algún enfermo y, por otra parte, que el rendimiento de los hemocultivos, estimado por el número de hemocultivos positivos, fue menor. Estos 2 hallazgos podrían ser una consecuencia del efecto descrito por nuestro grupo29, de la DDS sobre la incidencia de las bacteriemias primarias y las asociadas a catéteres venosos centrales, que son las más frecuentes en nuestro estudio. Los microorganismos patógenos más frecuentemente aislados en estas bacteriemias son Staphylococcus coagulasa-negativo y S. aureus, microorganismos que no son afectados habitualmente por los antimicrobianos incluidos en la DDS (polimixina E y tobramicina), pero la adición de vancomicina oral en nuestra pauta podría inhibir la colonización y el sobrecrecimiento de estos microorganismos patógenos en las fosas nasales y en el aparato digestivo, lo que a su vez podría inducir la disminución de las bacteriemias asociadas a microorganismos grampositivos30.
El último factor observado que modifica el rendimiento de los hemocultivos es el momento de su extracción; así, del análisis multivariante se concluye que la obtención de hemocultivos a partir de la segunda semana de estancia del paciente se asocia con un mejor rendimiento frente a la extracción en los primeros días de su ingreso. Este hallazgo, ya registrado por otros autores17, podría deberse al hecho de que en nuestra serie las bacteriemias más frecuentes fueron las primarias y las asociadas a catéter, y se sabe que estas bacteriemias están directamente relacionadas con la duración del uso de los dispositivos intravasculares31.
Las posibles limitaciones que pueden influir en los resultados de este estudio son 2. La primera se refiere a la población estudiada. Como hemos descrito previamente, en el estudio se incluyeron todos los pacientes ingresados en nuestra UCI y un importante porcentaje de ellos (alrededor de un 30%) son pacientes en el postoperatorio de cirugía programada, con una corta estancia en la UCI y con una baja probabilidad de precisar extracción de hemocultivos y, por tanto, puede haber condicionado que nuestra tasa de extracción de hemocultivos sea más parecida a la descrita para la población hospitalaria general que a la descrita para grupos de pacientes críticos seleccionados. La segunda limitación podría venir condicionada por el tipo de clasificación de hemocultivos que hemos elegido. De todas las clasificaciones descritas24, hemos elegido aquella que nos parecía tenía una mayor aplicabilidad clínica, ya que en ella se establece una diferenciación entre hemocultivos positivos y los que hemos denominado indeterminados. En algunas unidades, estos hemocultivos son considerados como positivos y ello conlleva el inicio o continuación del tratamiento antibiótico32. En nuestra unidad se considera que, efectivamente, ha habido un paso de Staphylococcus coagulasa-negativo al torrente sanguíneo, desde un catéter intravascular y esto es indicación de retirada del catéter pero no de inicio de tratamiento antibiótico.
En conclusión, a pesar de que nuestra tasa de extracción de hemocultivos y su rendimiento se ha situado en niveles ligeramente mejores en comparación con los estudios realizados en pacientes críticos, todavía parece que puede haber margen para mejorar nuestros resultados mediante la implementación de un protocolo de extracción capaz de identificar aquellas situaciones clínicas que más se asocian con hemocultivos positivos (se ha demostrado que una probabilidad pretest alta se correlaciona con una probabilidad postest alta10) y tomando en consideración los factores que hemos visto se asocian a un menor rendimiento: administración de antibióticos, DDS y momento de la extracción.
