Todos los pacientes ingresados en los SMI participantes durante los meses de junio y julio del 2011 y que requirieron de TDE fueron incluidos en el estudio.

Se trata de un estudio multicéntrico, prospectivo, observacional y sin intervención alguna. Se incluyó a los pacientes en el momento en que su médico responsable decidió iniciar la TDE. Considerando las características del estudio, no se pidió consentimiento informado al paciente. El estudio fue autorizado por el Comité de Ética del Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona, Cataluña.

La definición y la clasificación de la DRA se basaron en el consenso del grupo ADQI, del inglés Acute Dialysis Quality Initiative10, que recibe el acrónimo de RIFLE, del inglés Risk (riesgo), Injury (daño), Failure (fallo), Loss and End-stage kidney failure (pérdida y fallo renal terminal).

En pacientes con creatinina basal desconocida y sin historia de fracaso renal crónico se asumió el valor basal de 1,25mg/dl.

El momento de inicio de la TDE se clasificó de 2 maneras11-13: 1) según el tiempo desde el ingreso en el SMI: a) inicio temprano, con tiempo de inicio inferior a 24 h desde ingreso al SMI, y b) inicio tardío, con tiempo de inicio mayor a 24 h desde ingreso al SMI, y 2) según la clasificación RIFLE: a) inicio temprano, con el nivel R de esta clasificación, y b) inicio tardío, con el nivel I o F.

Para cada paciente se recogieron sus características demográficas y basales (edad, género, peso, creatinina al ingreso); las características al inicio de la TDE (creatinina, hematocrito, diuresis 24 h antes del inicio de la TDE); patología asociada a la DRA (síndrome de disfunción multiorgánica [SDMO], hiperhidratación, DRA aislada, trastorno de la temperatura, trastornos hidroelectrolíticos); situación hemodinámica; características de la TDE (tipo de TDE, filtro y catéter utilizados, acceso venoso, volumen de líquido de reposición prefiltro y posfiltro, volumen de líquido de diálisis, velocidad de bomba de sangre, volumen de extracción, tipo de anticoagulación); indicación de cambio de filtro (aumento exponencial de presión transmembrana [PTM], PTM>200mmHg, coagulación de filtro, 72 h de uso).

Los datos fueron analizados empleando el programa informático estadístico SPSS v. 17.0 (SPSS INC., Chicago, EE. UU.). Las variables cuantitativas se expresan como mediana y rango intercuartílico. Las variables cualitativas se expresan en número y porcentaje.

Varios estudios previos no han evidenciado una mejoría en los resultados de supervivencia con el uso de las TCDE frente a las intermitentes14-16. Las TCDE presentan mejor tolerancia hemodinámica15,17, lo que hace que su indicación se establezca en pacientes con inestabilidad hemodinámica18. Sin embargo, su superioridad en este aspecto frente a las terapias intermitentes sigue siendo controvertido19,20. Un estudio monocéntrico21 realizado en uno de los SMI que participan en este trabajo evidenció un aumento progresivo del uso de las TCDE, sin cambios en el porcentaje de uso de las terapias intermitentes. En ese mismo estudio21, las terapias intermitentes se indicaron en aproximadamente la mitad de los pacientes y como técnica de destete. Un importante hallazgo de nuestro trabajo, es la preferencia de las TCDE frente a las intermitentes y que su indicación es independiente del estado hemodinámico del paciente.

Dentro de los diferentes tipos de TCDE disponibles, la hemofiltración y la hemodiafiltración continuas son las más empleadas en nuestro estudio, al igual que en los diferentes SMI alrededor del mundo22. Aunque la hemofiltración continua es más efectiva en la eliminación de moléculas de mediano tamaño, no ha demostrado mejoría de la supervivencia frente a la hemodiálisis continua22. El uso de hemofiltración continua se ha relacionado con un menor tiempo de duración del filtro y, consecuentemente, un mayor costo de la terapia22.

La elección de la técnica inicial debe realizarse de manera individualizada considerando en primer lugar la situación clínica y metabólica del paciente. Si el estado clínico lo permite, se debe meditar sobre el mayor valor económico que implica el uso de las terapias continuas frente a las intermitentes23,24, así como de la hemofiltración continua frente a la hemodiálisis continua22, sin existir diferencias en la supervivencia entre ellas14-16,22.

El momento óptimo para iniciar la terapia de reemplazo renal en la DRA es controvertido. Múltiples criterios, basados en la urea y la creatinina séricas, la diuresis o el grado de RIFLE, han sido utilizados para clasificar a los pacientes en inicio temprano o tardío11-13. Diversos estudios y metanálisis25,26 han puesto de manifiesto la mejoría en los resultados y en la supervivencia de los pacientes en los que se ha iniciado la terapia de forma temprana. Sin embargo, la diversidad en el diseño de estos estudios y en la definición de inicio temprano y tardío hace que su recomendación sea relativa mientras no existan estudios aleatorizados y multicéntricos que reafirmen los resultados. Chou et al.27, en un estudio en pacientes sépticos, evidenciaron que la clasificación de tiempo de inicio de las TDE basándose en la escala RIFLE (R=inicio temprano, i o F=inicio tardío) fue un marcador pobre para predecir los beneficios del inicio temprano o tardío.

En la actualidad, existen algunas recomendaciones para el inicio de las TDE. Bagshaw et al.28 propusieron un algoritmo basado en indicaciones absolutas, grado de RIFLE e indicaciones no renales. En España, Leoz et al.29 también han elaborado una guía con recomendaciones para el inicio y la forma de inicio de las TDE. Desconocemos si en el presente estudio los facultativos se basaron en alguna de estas guías. Lo que destaca en nuestro trabajo es que el inicio de las TDE fue en la mitad de los pacientes durante el primer día de ingreso en el SMI; pero al considerar el grado de disfunción renal, su inicio es tardío, es decir, cuando existe un alto grado de lesión renal (i o F de la clasificación).

En el presente estudio, al igual que en estudios previos2, la principal indicación de las TDE es la DRA asociada al SDMO. En la actualidad, se postula que la DRA asociada a la sepsis es una entidad propia y distinta de la de la DRA aislada. Hay cambios histopatológicos en la sepsis, como la infiltración leucocitaria de los capilares glomerulares y la apoptosis tubular renal, que son distintos de la necrosis tubular aguda, que sí se observa en la DRA aislada30.

En el año 2000, Ronco et al.31 plantearon que la dosis de ultrafiltrado no debe ser inferior a 35ml/kg/h por su impacto en la supervivencia de los pacientes con DRA en el contexto de SDMO. Estudios posteriores, que compararon dosis altas (≥ 35ml/kg/h) frente a dosis menores de ultrafiltrado en pacientes con DRA de múltiple etiología, no evidenciaron diferencias en la supervivencia32-34. Un reciente estudio35 demostró que con dosis de ultrafiltrado bajas (14ml/kg/h) se obtienen similares resultados que con las dosis denominadas estándar (20-25ml/kg/h). En la actualidad, las guías Kidney Disease Improving Global Guidelines (KDIGO) recomiendan el uso de las dosis estándar18.

En nuestro estudio, solamente en un porcentaje muy pequeño de pacientes se utilizaron dosis superiores a 35ml/kg/h. A la espera de nuevos estudios que determinen la dosis inicial adecuada, es recomendable el uso de la llamada dosificación dinámica, que consiste en ajustar la depuración extracorpórea en función del estado metabólico y la evolución clínica del paciente36.

El acceso vascular y el catéter utilizado son fundamentales para el correcto funcionamiento y duración de la TDE. En situaciones de riesgo, como insuficiencia respiratoria, alteraciones de la coagulación, etc., la vía femoral sigue siendo la vía recomendada37. La vía yugular facilita la movilización al paciente y no presenta diferencias frente a la vía femoral en términos de disfunción o duración del catéter38. Además, el acceso yugular derecho parece más eficiente cuando se plantea administrar dosis altas de depuración extracorpórea38. En la actualidad, se recomienda el uso de catéteres de mayor diámetro interno y con longitud necesaria para alcanzar un vaso con el mayor calibre posible y evitar así la recirculación39.

El presente estudio evidencia que los profesionales siguen las recomendaciones al utilizar la vía femoral con catéteres de diámetro suficiente. Sin embargo, si se utiliza la vía femoral, deberían emplearse catéteres de mayor longitud para alcanzar la vena cava inferior y mejorar la eficacia de la TDE.

El uso de anticoagulantes en las TDE es una importante medida para prolongar la duración del filtro. Llama la atención que en la mitad de los pacientes de este estudio no se utilizó anticoagulación. Una posible explicación sería la alteración de la coagulación que se asocia a la disfunción multiorgánica. Sin embargo, se debería considerar el uso de dosis bajas de heparina sódica, que no alteran los parámetros de hemostasia y pueden aumentar la duración del filtro40. La heparina sigue siendo el medicamento más utilizado en los SMI de todo el mundo40. Las guías actuales18 recomiendan en las TCDE valorar la utilización de anticoagulación regional con citrato. En nuestro estudio, la heparina sódica fue el fármaco más utilizado, pero debemos recalcar que este estudio fue realizado antes de la publicación de las guías mencionadas18.

El presente trabajo tiene las limitaciones propias de un estudio observacional, con un número pequeño de pacientes, y de ser realizado en SMI con experiencia en el manejo de las TDE.