A pesar de los avances en la asistencia durante los últimos años, el traumatismo sigue siendo la causa más frecuente de mortalidad en personas menores de 45 años en la mayoría de los países. Una importante proporción de esas muertes son evitables.

La monitorización de la calidad asistencial y los resultados es indispensable para la mejoría de los mismos. Se han descrito grandes diferencias en la calidad asistencial en el traumatismo grave entre diferentes países y hospitales.

De los 3 componentes del modelo de evaluación de la calidad asistencial de Donabedian (estructura, proceso y resultados), la evaluación de resultados probablemente sea el método ideal1.

Una medida global de los resultados en la atención al traumatismo grave es la mortalidad. Esta depende de las circunstancias del traumatismo y de la atención realizada, lo que justifica el interés creciente en los sistemas de predicción de mortalidad que combinan múltiples variables, como indicadores de calidad. A pesar de que durante los últimos 30 años han surgido múltiples herramientas, no existe unanimidad sobre qué sistema predice mejor la mortalidad.

De los diferentes modelos disponibles el más utilizado es el Trauma and Injury Severity Score (TRISS), desarrollado a partir del Major Trauma Outcome Study2 en 1983 por parte del American College of Surgeons Committee on Trauma, con la intención de desarrollar un estándar de referencia en la valoración de la calidad asistencial al traumatismo. Esta herramienta consiste en un sistema de regresión logística multivariante que estima una probabilidad de supervivencia (PS) a partir del mecanismo, las lesiones anatómicas (valoradas por el Injury Severity Score [ISS]), la repercusión fisiológica que producen (valorada por el Revised Trauma Score [RTS]) y a la reserva funcional del sujeto (valorada por la edad).

Los coeficientes aplicados para el cálculo de la PS están actualizados a partir de la base de datos del National Trauma Data Bank que Schluter et al. realizaron en 20093.

En 2004 la Trauma Audit & Research Network desarrolló un modelo de regresión logística basado en su propio registro, a partir de la edad, el sexo, la gravedad de las lesiones (ISS) y la puntuación en la Escala de Glasgow. En 2014 se actualizó este modelo, modificando los coeficientes y añadiendo al modelo la comorbilidad (cuantificado mediante el Índice de comorbilidad de Charlson modificado [mCCI]). Los detalles del cálculo de ambos modelos se recogen en la metodología.

Otros registros de traumatismo europeos a destacar son el alemán (German National Trauma Regsitry) y el escandinavo (Scandinavian Networking Group for Trauma and Emergency Management). Desde 2008 se están sentando las bases para la elaboración de un registro europeo común que unifique los registros existentes (European Trauma Registry Network).

El objetivo principal es comprobar la utilidad de los modelos TRISS (original y con coeficientes actualizados) y PS14 en una UCI de traumatismo de un hospital de tercer nivel.

Los objetivos secundarios son, evaluar la validez de los citados modelos de predicción de supervivencia, mediante el cálculo de su discriminación y calibración, y el estudio de diferentes perfiles de paciente (edad, sexo, tipo de traumatismo y gravedad de lesiones anatómicas).

Durante el periodo del estudio ingresaron en la unidad 1.817 pacientes por traumatismo (fig. 1). De ellos, 1.240 (68,24%) cumplían los criterios de inclusión. En el registro principal constan los datos de filiación y demográficos de todos los pacientes. Sin embargo, a partir de la información presente en la historia clínica, informes de otros centros y servicios prehospitalarios, no es posible calcular el ISS en 25 pacientes, el RTS en 48 pacientes, el TRISS en 77 pacientes y el PS14 en 35 pacientes, lo que supone en términos relativos unas pérdidas inferiores al 10%.

Figura 1.

Diagrama de flujo del estudio.

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Los pacientes incluidos en el estudio son en su mayoría varones (80%) con una mediana de edad de 40 años (29,7-55,0) (tabla 1).

En cuanto a su procedencia 969 de ellos (78%) fueron traídos por los servicios prehospitalarios, 149 (12%) ingresaron desde el área de urgencias y 121 (10%) corresponden a traslados secundarios desde otros centros.

Se observa un claro predominio del traumatismo cerrado (92%) sobre el penetrante (8%). El mecanismo lesional más frecuente en esta cohorte es el accidente de tráfico (42%) seguido de la autolisis y agresión (12% y 10% respectivamente).

Antes de su ingreso en el hospital se objetiva hipotensión arterial (PAS<90mmHg) en 357 pacientes (29%), una puntuación en la escala Glasgow igual o inferior a 8 puntos en 414 pacientes (34%) y un score RTS menor de 12 puntos en 834 pacientes (67%). El ISS medio al ingreso en la muestra global fue de 26,02. Durante la atención prehospitalaria, 585 pacientes (47%) precisan aislamiento de la vía aérea. Durante su estancia en la unidad fallecieron un total de 190 pacientes (15,32%). De los 1.050 pacientes restantes, que fueron dados de alta, 976 (79%) lo hicieron a planta de hospitalización convencional, donde fallecieron 19 de ellos (1,95%).

Los valores del estadístico W para los modelos TRISS, TRISS actualizado y PS14 aplicados a nuestra población global, con su intervalo de confianza del 95% fueron 6,72 (5,03-8,41), 1,47 (–0,19 a 3,15) y 2,74 (1,1-4,39) respectivamente (fig. 2).

Figura 2.

Representación gráfica de la mortalidad observada y predicha y el valor del estadístico W para los modelos TRISS, TRISS actualizado y PS14 aplicados a nuestra población global.

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Para el estudio de la capacidad discriminativa de cada modelo de predicción se obtuvieron las curvas ROC (fig. 3). Los valores del área bajo la curva ROC (AUC) para los modelos TRISS, TRISS actualizado y PS14, con sus correspondientes intervalos de confianza del 95% son respectivamente 0,91 (0,89-0,93), 0,91 (0,89-0,93) y 0,92 (0,90-0,94). Tras la aplicación del test De Long, para la comparación de los valores de AUC de los diferentes modelos, no se encuentran diferencias significativas entre el modelo TRISS con coeficientes clásicos y actualizados (p=0,44), entre el modelo TRISS clásico y PS 14 (p=0,75) ni entre el modelo TRISS con coeficientes actualizados y PS 14 (p=0,67).

Figura 3.

Curvas ROC de los 3 modelos predictivos (de izquierda a derecha, TRISS, TRISS actualizado y PS14).

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Los valores del estadístico de Hosmer-Lemeshow, para los modelos TRISS, TRISS actualizado y PS14 de 29,9, 56,2 y 49,9, respectivamente; todos ellos con p<0,05.

El cinturón de calibración GiViTI para cada uno de los modelos (con la representación del intervalo de confianza del 80% y 95%) se encuentra representado en la figura 4.

Figura 4.

Cinturón de calibración GiViTI de los modelos TRISS (izquierda), TRISS actualizado (medio) y PS14 (derecha) en la muestra global. El área sombreada en gris claro corresponde al IC 80% y en gris oscuro al IC 95%.

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Los datos del análisis por subgrupos vienen recogidos en la tabla 1.

Los 3 modelos comparten una alta capacidad discriminativa y una baja calibración. Este comportamiento ya se había descrito previamente. Los valores del AUROC son superponibles a los obtenidos en otros estudios llevados a cabo en nuestro medio6. La baja capacidad de calibración del modelo TRISS ya había sido descrita previamente, y es común a otros modelos aplicados en el ámbito de la medicina intensiva7,8.

En el caso del modelo TRISS 2010, otros autores han observado una infraestimación de la mortalidad cuando esta es menor del 60%, y una sobreestimación cuando es mayor del 60%6. El cinturón de calibración obtenido en nuestro estudio para este modelo es congruente con esa tendencia. Entre las limitaciones descritas por otros autores para dicho sistema, destaca la infraestimación de la gravedad de pacientes con TCE grave y ancianos. Esta limitación puede justificar la desfavorable diferencia entre supervivencia observada y predicha en los pacientes de más de 70 años, que no se encuentra cuando se aplica el modelo PS14. Probablemente este último modelo predice mejor la gravedad de estos pacientes, ya que por un lado no se basa en una división dicotómica de la edad (sino que asigna diferentes coeficientes a 8 rangos de edad) y por otro lado incluye entre las variables la comorbilidad, que es más frecuente en estos pacientes. En este sentido, cabría esperar que el tratamiento de la edad como una variable continua se asociara a mejor calibración. Sin embargo, el modelo NORMIT, realizado a partir del registro noruego donde la edad se incluye como función cúbica (continua) presenta también una pobre calibración7.

Otro aspecto que puede estar en relación con la baja calibración de ambos modelos es la utilización de la escala ISS para cuantificar la gravedad de las lesiones (que obvia la presencia de varias lesiones graves en la misma región anatómica). Una posible alternativa a esta escala sería el uso de la escala NISS en el modelo de predicción (como es el caso de la escala NORMIT, desarrollada a partir del modelo noruego)7. Otros modelos más sencillos de predicción de supervivencia, como el BIG, que prescinden del cálculo del ISS, presentan menor capacidad discriminativa9.

De los múltiples elementos que entran en el cálculo de la PS en ambos modelos destaca la puntuación en la escala de Glasgow, que ha sido criticada por su complejidad, subjetividad y baja reproductibilidad10. En el caso de los pacientes por traumatismo esta escala se ve frecuentemente artefactada por el consumo de alcohol o tóxicos7.

Cabe destacar el hecho de que ninguno de los modelos estudiados incluya valores analíticos, como ocurre en el modelo alemán (RISC) que incorpora el exceso de bases y la actividad de protrombina, y presenta una capacidad de discriminación al menos equiparable al sistema TRISS11.

La disparidad de las diferencias observadas aplicando la metodología TRISS clásica y TRISS 2010 se justifican por la diferencia temporal de 30 años que separa ambas escalas, durante los que la atención al traumatismo ha mejorado considerablemente.

Al comparar nuestros resultados con una población británica contemporánea mediante el modelo PS14, observamos una diferencia favorable, estadísticamente significativa.

El grupo de pacientes ancianos tiene especial relevancia, dado que constituye un grupo cada vez más numeroso en nuestro centro, caracterizado por una mortalidad mayor que la global. En nuestra serie, la mortalidad de los pacientes mayores de 70 años fue del 45%, similar a la descrita por otros grupos españoles. Destaca una diferencia de supervivencia desfavorable para nuestro centro cuando se aplica la metodología TRISS, que no se confirma con el modelo PS1412. Esta discordancia probablemente esté en relación con la calibración de los modelos para este subgrupo de población, como ya se ha comentado.

El caso de la población femenina se observa una mortalidad superior a la de los varones (RR: 1,47, IC 95%: 1,05-2,07), a pesar de no haber diferencias estadísticamente significativas en edad, ISS, GCS o RTS. Estos resultados podrían deberse a diferencias en los mecanismos o patrones de lesión o a una diferente respuesta de las mujeres al traumatismo. En esta línea ya se ha postulado una mortalidad y secuelas en las mujeres que sufren TCE, en comparación con los hombres, que tal vez esté en relación con factores hormonales, metabólicos (que condicionan la respuesta a tratamientos) y funcionales del sistema nervioso central13.

Observamos una diferencia desfavorable en la mortalidad del traumatismo penetrante, que no alcanza significación estadística según el modelo de predicción PS14. Esta diferencia puede obedecer a varios factores: por un lado a la escasa proporción que representa sobre el total de pacientes, lo que implica menor experiencia en su atención. Por otro lado, puede estar en relación con un error de calibración del modelo predictivo, que ya ha sido descrito por otros autores14.

En los pacientes con TCE grave (atendiendo a las lesiones, definido como MAIS>3) obtenemos en nuestro centro unos resultados de mortalidad superponibles a los americanos y ligeramente mejores que los anglosajones. La mortalidad global de estos pacientes (34%) es aceptable según los marcadores de calidad en traumatismo propuestos por SEMICYUC1.

También destaca el subgrupo de pacientes con traumatismo pélvico grave (definido como MAIS en dicha región superior a 3), donde se observa una supervivencia llamativamente superior a la esperada según ambos modelos. Creemos que estos resultados pueden estar relacionados con nuestro protocolo multidisciplinar consensuado con servicios prehospitalarios, radiología intervencionista, traumatología y cirugía que permite una atención rápida, sistemática, eficaz e integral a estos pacientes.

Este estudio presenta algunas limitaciones. Se trata de un estudio unicéntrico, cuyos resultados probablemente no sean extrapolables a la atención llevada a cabo en otras unidades.

Al tratarse de un estudio retrospectivo y prolongado en el tiempo, nos enfrentamos al problema de la pérdida de datos y pacientes. La variable que con mayor frecuencia está mal registrada es la frecuencia respiratoria, imprescindible en el modelo TRISS, lo que ha supuesto una pequeña pero tolerable pérdida de los pacientes inicialmente incluidos (3,7%) y que podría disminuir la validez interna. La tensión arterial es otra variable que se registra de manera irregular, en parte por su carácter cambiante a lo largo de la atención inicial.

Por último, no hay que olvidar que las metodologías empleadas calculan la probabilidad de supervivencia basándose en resultados observados en hospitales de Estados Unidos (TRISS) y Reino Unido (PS14). El empleo de dichas metodologías para la evaluación de la unidad de cuidados intensivos de un hospital terciario de Madrid tiene limitaciones implícitas a las diferencias internacionales. Los recursos, la experiencia, el tipo de traumatismo y de paciente y los protocolos de atención pueden diferir en gran medida de un país a otro, y pueden suponer un factor de confusión a la hora de aplicarlo en nuestro ámbito.

En resumen, con el objetivo de evaluar la calidad de la cadena asistencial en la atención al paciente con traumatismo grave en nuestro hospital, hemos tratado de compararnos con estándares internacionales. A falta de un modelo único e internacional, y dadas las limitaciones encontradas en nuestro estudio, consideramos que sería idóneo crear una metodología de evaluación a partir de datos obtenidos de unidades de cuidados intensivos de hospitales españoles, y así comparar de manera más fiable los resultados. Un registro de traumatismo sería de especial interés en el desarrollo de dicha metodología, y su utilidad ha sido reconocida por la OMS12. En nuestro país se han publicado varias iniciativas, entre las que destaca el proyecto RETRAUCI (desarrollado por el grupo de traumatismo y neurointensivismo de SEMICYUC1).

No existe ningún conflicto de intereses que declarar.