En las últimas décadas se han realizado numerosos ensayos clínicos en los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos (UCI) con el objetivo de prevenir o de reducir la lesión pulmonar asociada al ventilador —uso de ventilación no invasiva1 (VNI), ventilación protectora del pulmón2,3, ajuste de la presión positiva al final de la espiración (PEEP)4, posición decúbito prono5, uso de bloqueantes neuromusculares6— y de disminuir la duración de la ventilación mecánica —uso adecuado de sedantes7,8 y la identificación precoz del momento de iniciar la desconexión de la ventilación mecánica—9. Algunas de estas intervenciones, que inicialmente se centraron en el tratamiento de pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), ahora parecen aplicables a todos los pacientes con ventilación mecánica10. El posible impacto clínico de los resultados de esas investigaciones en un ámbito concreto, como puede ser un país, está poco descrito.

Los objetivos de nuestro análisis fueron: 1) describir la evolución de la práctica clínica de la ventilación mecánica en México, 2) estimar si los cambios observados han seguido la evidencia científica actual y 3) estimar si la mortalidad ha cambiado a lo largo del tiempo.

Estudio de tipo subanálisis retrospectivo de los pacientes admitidos en las unidades de cuidados intensivos (UCI) de México participantes en 4 estudios prospectivos, observacionales de no intervención e internacionales de ventilación mecánica realizados en 199811, 200412, 201013 y 2016. Todos ellos han sido estudios prospectivos y observacionales de los pacientes ingresados durante un mes y que recibieron ventilación mecánica invasiva durante más de 12 h o VNI durante más de una hora. El seguimiento de los pacientes incluidos fue durante el tiempo de ventilación mecánica hasta un máximo de 28 después de la inclusión.

En todos los pacientes se registraron las siguientes variables: edad, sexo, gravedad al ingreso estimada por el SAPS II, gasometría arterial diaria, variables asociadas con el tratamiento (parámetros ventilatorios, sedación, bloqueantes neuromusculares) y complicaciones (SDRA, sepsis, neumonía asociada con el ventilador, fracaso cardiovascular, fracaso renal, fracaso hepático, fracaso hematológico), fecha y estado al alta de la UCI y del hospital.

El protocolo y las definiciones utilizadas se muestran como previamente se ha publicado13. Solo el investigador de cada UCI conocía las características del estudio para tratar de no influir en las prácticas diarias (listado de investigadores en el anexo). El estudio fue aprobado por el comité ético de cada institución participante y la necesidad de consentimiento informado se aplicó de acuerdo con las regulaciones locales. El estudio se ha ejecutado de acuerdo con las normas Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology para estudios observacionales de cohortes14.

El objetivo de este análisis es evaluar si los cambios observados desde el primer estudio en 1998 hasta el último estudio en 2016 se han ajustado a las siguientes hipótesis surgidas de los ensayos clínicos publicados en las últimas décadas: a) aumento del uso de VNI, tanto en enfermos con enfermedad pulmonar crónica como en enfermos con insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica; b) aumento en enfermos con SDRA de la aplicación de una estrategia de ventilación protectora definida como volúmenes tidal bajos o ajustados para mantener una presión meseta baja y uso de PEEP alta; c) evaluar si la ventilación protectora se aplica también a enfermos sin criterios de SDRA; d) evaluar cambios en la desconexión de la ventilación mecánica, como la frecuencia de uso de presión de soporte vs. prueba de respiración espontánea con tubo en T, tanto en el primer intento de desconexión como en la desconexión en enfermos con weaning difícil-prolongado y e) describir la práctica de la traqueotomía en la UCI a lo largo del tiempo. Finalmente, se evalúa si algunos de estos cambios han influido en la evolución de la mortalidad.

La práctica de la ventilación mecánica en las UCI en México participantes en 4estudios internacionales de ventilación mecánica realizados entre 1998 y 201611-13 ha cambiado a lo largo del tiempo, de acuerdo con la evidencia científica existente. El mayor cambio observado es la disminución del volumen tidal programado. Aunque hay una tendencia a una disminución de la mortalidad, no se observan diferencias significativas del primer al último estudio.

Un hallazgo significativo que podría justificar, parcialmente, la ausencia de cambios importantes en la mortalidad observada son las diferencias en las características de los enfermos incluidos en los 4estudios, sobre todo en el motivo de inicio de la ventilación mecánica. Se ha pasado de una preponderancia de enfermos con insuficiencia respiratoria postoperatoria y enfermos con traumatismo observada en 1998 a que, en 2016, uno de cada 3enfermos incluidos presentara enfermedad neurológica. Este aspecto, tanto la población incluida en nuestro estudio como la evolución de las enfermedades más frecuentes, es comparable a otras series publicadas, incluyendo enfermos de un país concreto15-21 o de varias zonas geográficas11,22,23.

Es destacable la baja incidencia de enfermos con exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Aunque en este caso la situación en las unidades mexicanas es similar a lo que ocurre en el ámbito internacional. En el resto de los países participantes en los estudios internacionales de ventilación mecánica11-14 este tipo de enfermedad se ha reducido desde el 10% hasta el 7% a lo largo de 18 años. Este hallazgo parece estar justificado por la baja incidencia de EPOC en México, como se observa en el estudio PLATINO24. En este estudio, realizado en una población general con edad igual o superior a 40 años, el porcentaje de pacientes con criterios clínicos de EPOC en la ciudad de México fue un 7,8%, casi la mitad de la encontrada en otras 4capitales sudamericanas incluidas en el estudio. Los factores invocados por los autores para justificar estos hallazgos son la altitud de Ciudad de México (la mayoría de las UCI participantes en nuestro estudio se ubican en esta ciudad) y los aspectos étnicos, pero son hipótesis que requieren un mayor análisis.

La investigación sobre ventilación mecánica de las 2últimas décadas ha ido modificando la práctica clínica habitual12, pero todavía hay una gran heterogeneidad25.

Uno de los cambios sería una mayor utilización de la VNI como primer intento de soporte ventilatorio. Aunque, por el momento, hay pocos estudios que hayan evaluado esta evolución, en un estudio francés se observa un aumento de un 16% en 1997 a un 24% en el 20111. En nuestro estudio, partiendo de un uso bajo de VNI, se observa una disminución. Una posible justificación está en el case-mix de nuestra población: porcentaje bajo de enfermos con EPOC y con insuficiencia cardiaca, en los que la VNI tiene su principal indicación, y alto porcentaje de pacientes con enfermedad neurológica, en los que la VNI no ha demostrado ningún beneficio. Por otra parte, la mayoría de los hospitales participantes en el estudio pertenecen al sector público, donde la presión asistencial es muy alta y es mucho mayor la demanda de camas en la UCI, lo que conlleva un déficit constante de estas camas. Esta dificultad para ingresar a los pacientes en la UCI ha motivado el desarrollo de la VNI en el área de urgencias y en algunas salas del hospital, como neumología y medicina interna.

Probablemente, el mayor cambio inducido por la investigación clínica es la denominada estrategia de ventilación protectora del pulmón, consistente en la ventilación con volúmenes tidal bajos (menor de 6ml/kg de peso ideal) y PEEP alta con el objetivo de mantener una presión meseta menor de 30 cmH2O. Esta estrategia, inicialmente indicada para enfermos con SDRA2,3, se ha extendido a la población general de enfermos con ventilación mecánica10. En general, en los estudios epidemiológicos de ventilación mecánica publicados se observa una disminución progresiva del volumen tidal programado. En los estudios realizados en los primeros años de este siglo15,16,18,22 el volumen tidal estaba entre 8 y 10ml/kg. En estudios publicados más recientemente19,26, se ha observado una disminución progresiva hasta volúmenes tidal menores de 8ml/kg, pero mayores de 6ml/kg aunque manteniendo una presión meseta en los límites de seguridad. En nuestro estudio, la evolución ha sido similar tanto en enfermos con criterios de SDRA como en enfermos sin este síndrome: ha ido descendiendo el volumen tidal programado hasta llegar a una mediana de 6ml/kg en el año 2016.

La adherencia menor a las recomendaciones la muestra el nivel de PEEP programada, que se mantiene en todos los estudios analizados en niveles inferiores a 10 cmH2O. En nuestra serie, sí que se observa un cambio significativo en los enfermos con SDRA, en los que se ha alcanzado una mediana de 10 cmH2O en la última cohorte incluida. Estos cambios han permitido que la presión de conducción (driving pressure) haya disminuido hasta niveles que se han asociado con un aumento en la supervivencia de los enfermos con SDRA27.

Otro aspecto de la ventilación mecánica que ha cambiado significativamente en los últimos 20 años es la desconexión28. Los cambios se pueden resumir en la identificación precoz de los enfermos que pueden ser liberados de la ventilación mecánica, la realización de una prueba para evaluar la tolerancia a la ventilación espontánea y, en enfermos con desconexión difícil o prolongada, la desconexión con una prueba diaria de ventilación espontánea29 o reducción gradual de la presión de soporte30. A pesar de que todos estos cambios están bien apoyados por la evidencia científica, también hay una gran variedad en la práctica clínica.

En una encuesta31 realizada a 1.144 especialistas en medicina intensiva de 6 zonas geográficas diferentes (Canadá, India, Reino Unido, Europa, Australia/Nueva Zelanda y Estados Unidos de América) se reporta que la identificación diaria de los enfermos que cumplen criterios para iniciar la desconexión se realiza entre un 70% y un 96%, la presión de soporte es el modo preferido para la primera prueba de respiración espontánea (entre un 57% y un 72% frente a 9-59% que prefieren el tubo en T) y para la desconexión de los enfermos con desconexión difícil/prolongada (31-72% de los encuestados). En nuestro estudio, observamos cambios clínicamente significativos, algunos de los cuales coinciden con los resultados reportados en esa encuesta. Así, a lo largo del tiempo se observa una preferencia por el uso de la presión de soporte tanto para la primera prueba de respiración espontánea como para la desconexión difícil. Un dato relevante es la alta utilización de la SIMV (con o sin presión de soporte) para la desconexión (26% de los enfermos en 2016 fueron desconectados con este método) a pesar de que los ensayos clínicos muestran que este modo es el menos recomendable29,30. En la encuesta previamente referida31 se describe que la SIMV es raramente utilizada como método de desconexión, aunque hay regiones (India, Australia/Nueva Zelanda) donde el porcentaje se acerca a lo observado en nuestro estudio.

La mortalidad registrada en nuestra serie fue menor de lo observado en estudios epidemiológicos similares18,32, probablemente por diferencias en las poblaciones incluidas. La ausencia de una disminución significativa de la mortalidad a lo largo del periodo de estudio podría justificarse por la mortalidad relativamente baja en el periodo 1998 (15%), por lo que los cambios en las características basales de la población incluida, durante los periodos de los estudios, pudieran contrarrestar el posible beneficio de los cambios observados en la práctica de la ventilación mecánica, como puede ser la estrategia de ventilación protectora. De hecho, a partir del periodo del 2004 hay un descenso no significativo de la mortalidad que se acentúa hasta el 2016 y que podría coincidir con el progresivo aumento de la estrategia de ventilación protectora.

Nuestro estudio presenta varias limitaciones, que deberían ser consideradas cuando se interpreten los datos. Por ejemplo, el diferente tamaño muestral incluido en cada cohorte puede generar imprecisión en algunas comparaciones y estimaciones. Además, las unidades participantes no fueron las mismas en todos los estudios, lo cual implica que podría haber un factor asociado a la variabilidad en la práctica clínica que no ha sido posible estimar.

En conclusión, la práctica clínica de la ventilación mecánica en las UCI de México se ha modificado a lo largo de un periodo de 18 años. El cambio más significativo es la adopción de una estrategia ventilatoria basada en volúmenes tidal bajos para mantener una presión meseta segura. Estos cambios no se han asociado a cambios significativos en la mortalidad, la cual debe estar asociada, además de a la ventilación mecánica, a factores no evaluados en nuestro estudio.

MCM, JE, AVG, UC, MP, IP, JRS y EM fueron los coordinadores del estudio internacional de ventilación mecánica en México durante los diferentes periodos y participaron en la inclusión de los participantes y han colaborado en la redacción del manuscrito. AM, OP, FFV colaboraron con el diseño y análisis estadístico del estudio y participaron en la redacción del manuscrito. MCM, FFV, OP y AE colaboraron en el asesoramiento intelectual del estudio y participaron en su diseño, la adquisición de datos, el análisis de la base de datos, así como en la redacción de la versión final del manuscrito.

Ninguna.

Ninguno que declarar.