El trauma es una de las principales causas de muerte y de años potenciales de vida perdidos en el mundo. Alrededor de 5% de los pacientes traumáticos fallecen durante su atención inicial, en muchas ocasiones sin identificar la causa de la muerte por parte del clínico1. Además, la incorrecta colocación de los dispositivos médicos es frecuente y puede contribuir a un aumento de morbimortalidad2,3.
El estudio de la mortalidad evitable (ME) forma parte de los programas de calidad en los sistemas de atención al trauma desarrollados. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la ME como aquella con un Injurity SeverityScore (ISS) menor de 20 y/o una probabilidad de supervivencia estimada por Trauma Related Injury Severity Score (TRISS) mayor de 50%. Una proporción menor a 2% es lo aceptable para un centro de trauma4.
Una limitación importante para el estudio de ME es la ausencia de identificación de lesiones en los pacientes que fallecen de forma precoz. Dichos sujetos no están bien representados dentro de los grandes registros de trauma5. Para llevar a cabo tal análisis, la autopsia se considera el estándar de oro en la evaluación de la causa de la muerte. Sin embargo, su realización ha disminuido en los últimos años debido a que conlleva tiempo, así como recursos, y los datos son difíciles de obtener por parte de los clínicos para su análisis2,6,7.
El uso de la tomografía computarizada post mortem (TCP) es una herramienta ampliamente utilizada en el campo de la Medicina Forense y está en expansión dada su poca invasividad, rapidez y bajo coste. Su uso en el contexto del trauma grave puede ayudar a identificar la causa de la muerte a los profesionales sanitarios, en muchas ocasiones oculta, cuando solo se basa en la exploración física y radiología básica. Por otra parte, permite completar los registros de trauma, así como comprobar la correcta colocación de los dispositivos médicos empleados durante la atención al paciente3,5,6. Sin embargo, no existen estudios similares en nuestro país hasta la fecha.
Presentamos nuestra experiencia piloto realizando TCP a pacientes traumáticos que fallecieron durante la atención inicial. El estudio radiológico se llevó a cabo tras la declaración del fallecimiento para evitar artefactos post mortem. Se hizo un análisis basal, de cuerpo completo, incluyendo extremidades, sin administración de contraste intravenoso (CIV) y sin retirada de los dispositivos médicos utilizados durante la atención al sujeto. Se desconectaron bombas de infusión y aspiración de drenajes, pero se realizó bajo conexión a ventilación mecánica para evitar el colapso pulmonar.
La lectura de la TCP se llevó a cabo por dos radiólogos expertos en pacientes politraumatizados, y la causa más plausible de la muerte, así como el ISS calculado, se determinó en sesión clínica conjunta entre el servicio de Radiodiagnóstico y Medicina Intensiva tras la revisión de las imágenes y la historia clínica.
El proyecto fue evaluado por el Comité de Ética del hospital con resultado favorable requiriendo consentimiento familiar para el análisis de las imágenes y de los datos obtenidos. Al ser la TCP una prueba no invasiva, sin repercusión sobre el cadáver y cuyos resultados pueden verse alterados por el tiempo hasta su ejecución se utilizó el consentimiento tácito para su realización inmediata tras el fallecimiento.
Hemos llevado a cabo siete casos desde 2022. Un total de 100% fueron varones, siendo el mecanismo lesional más frecuente la precipitación (57%), seguido del accidente de moto (28%) y el arma de fuego (15%). La edad media fue de 46 años±16 y la mediana de ISS calculado mediante tomografía post mortem fue de 50 (±16).
Se identificó la causa más probable de la muerte en 100% de los pacientes, siendo el trauma torácico el principal responsable, seguido del shock hemorrágico. En la figura 1 se puede observar un ejemplo de shock hemorrágico secundario a una lesión hepática de alto grado.
Con respecto a los dispositivos, fueron retirados en dos pacientes antes de realizar la TCP. Aun así, identificamos mal posición de algún dispositivo en 80% de los casos restantes siendo la más frecuente la incorrecta posición del tubo orotraqueal en relación con la carina. El caso más grave fue la incorrecta colocación de dos tubos torácicos en el mismo sujeto, como se muestra en la figura 2.
Hubo un caso de ME con base en el ISS y TRISS. Los resultados referidos a causa de la muerte, lesiones asociadas, dispositivos y ME se muestran en la tabla 1 del material electrónico suplementario.
La principal limitación de la TCP es la identificación de lesiones de órgano sólido y vasculares debido a la ausencia de CIV y circulación espontanea. Esto hace que haya lesiones graves que puedan pasar desapercibidas6,8. No obstante, estas fueron inferidas a través de datos indirectos como la presencia de hemoperitoneo abundante, deformidad del órgano o hematoma perivascular. Además, hallazgos indirectos de exanguinación como hemotórax/hemoperitoneo, o grandes lesiones en órganos vitales incompatibles con la vida, son suficientes para identificar la causa de la muerte sin tener que localizar de forma exacta el sitio de sangrado. La angiografía post mortem con la utilización de CIV mejoraría estos resultados, pero aumenta la complejidad en la realización del estudio y el uso de recursos. Además, por el momento es incierta su utilidad clínica comparado con la TCP sin CIV8.
Basándonos en esta experiencia, consideramos que el uso de la TCP puede constituir una herramienta epidemiológica que permita el análisis de la causa de la muerte de los pacientes fallecidos de forma precoz por trauma, el estudio de ME, valoración de la calidad asistencial, así como una herramienta educacional que posibilite implementar mejoras en los protocolos de atención de dichos pacientes.
FinanciaciónEste trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.
Contribución de los autoresTodos los autores han trabajado en la redacción del texto y forman parte del proyecto.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
