INTRODUCCION

Una de las complicaciones más temidas en el curso postoperatorio de los pacientes sometidos a cirugía de revascularización miocárdica es la presencia de infarto agudo de miocardio (IAM). La prevalencia de esta complicación oscila entre el 2 y el 15% de las series publicadas en la bibliografía acompañándose de un notable aumento de la morbilidad, de los tiempos de estancia en la unidad de medicina intensiva (UMI) y el hospital, del uso de recursos y, más importante aún, de la mortalidad1. Las causas más frecuentes son defectos técnicos en la realización de las anastomosis, trombosis y/o fenómenos embólicos relacionados con el daño endotelial, torsión o compresión de los injertos y vasospasmo de las arterias nativas2. Con la generalización del uso de injertos arteriales (mamaria interna, radial, gastroepiploica y epigástrica) se ha despertado una notable preocupación por el posible desarrollo en ellos de vasospasmo, especialmente durante las primeras horas tras la cirugía3.

Presentamos el caso de dos pacientes en los que se documentó un vasospasmo de los injertos arteriales coronarios como causa de isquemia en el post-operatorio inmediato de la cirugía, para a continuación revisar los posibles factores precipitantes, las medidas preventivas para evitar su aparición y la actitud diagnóstico-terapéutica una vez que se sospeche que éste se ha producido.

OBSERVACIONES CLINICAS

Caso 1

Se trata de un varón de 55 años, con factores de riesgo cardiovascular (hipertensión arterial, tabaquismo e hiperlipemia), antecedente previo de un accidente cerebrovascular que no dejó secuelas y estenosis carotídea bilateral, que ingresó en la UMI por angina inestable. En la coronariografía se apreciaba enfermedad de tres vasos, con buenos lechos distales en las arterias descendente anterior y circunfleja, y función ventricular conservada. Se realizó cirugía de revascularización miocárdica, colocándose un doble injerto arterial: de mamaria interna a descendente anterior (sin circulación extracorpórea) y de arteria radial izquierda a obtusa marginal (con circulación extracorpórea). Durante la intervención no se produjeron incidencias significativas y llegó a nuestra unidad en situación estable, en ritmo sinusal, con apoyo vasoactivo de 8 µg/kg/min de dopamina y 0,6 µg/kg/min de diltiazem, en perfusión continua i.v. según protocolo tras la colocación de un injerto radial. No se apreciaban alteraciones de la repolarización en el ECG. A la media hora de su ingreso, sufrió un primer episodio de hipotensión que tras no responder a la administración de volumen, obligó a retirar el diltiazem y añadir 0,5 µg/kg/min de noradrenalina, con lo que mejoró la situación de forma temporal. Una hora más tarde, sufrió nueva inestabilización hemodinámica acompañada de elevación del segmento ST en la cara anterior (fig. 1A). Se añadió nitroglicerina i.v. a 0,3 µg/kg/min, pero persistían los cambios eléctricos y la hipotensión, por lo que se realizó una coronariografía urgente. Se apreció vasospasmo grave del injerto de la mamaria izquierda, que comenzó a ceder con la administración local de nitroglicerina (0,2 + 0,2 mg). A la llegada a la UMI se efectuó un nuevo ECG (fig. 1B) en el que se observaron la normalización del segmento ST y una progresiva mejoría de la situación hemodinámica, continuándose el tratamiento i.v. con nitroglicerina. El paciente fue extubado a las 48 h de la intervención quirúrgica y presentó durante su estancia un episodio de fibrilación auricular y una bacteriemia por catéter, pudiéndose dar el alta de la unidad el día 8. En el ECG no desarrolló ondas Q de necrosis y la cifra máxima de marcadores cardíacos fue de 712 UI/l de CPK total y 2,09 ng/ml de troponina I.

Fig. 1. Registro electrocardiográfico del paciente del caso 1. A: se observa una imagen de supradesnivelación del ST de 1 mm en cara anterior (V3-V4), correspondiente al territorio del injerto de la mamaria interna sobre la arteria descendente anterior. B: tras la infusión local de nitroglicerina, se observa la normalización de las alteraciones del segmento ST, sin desarrollo de ondas de necrosis.

Caso 2

Se trataba de un varón de 48 años con varios factores de riesgo coronarios (antecedentes familiares, tabaquismo, hipertensión arterial e hiperlipemia) que ingresó en la UMI por IAM sin elevación del ST. Durante su estancia presentó angina post-IAM, por lo que se realizó un cateterismo diagnóstico que reveló la existencia de enfermedad de tres vasos con afección de la arteria descendente anterior proximal, buenos lechos y función ventricular izquierda conservada con hipocinesia anterolateral. Se practicó cirugía de revascularización miocárdica sin circulación extracorpórea con la implantación de cuádruple injerto arterial mediante el uso de doble mamaria interna (izquierda secuencial a descendente anterior-diagonal y derecha en T secuencial a obtusa marginal-coronaria derecha). No se produjeron incidencias durante la intervención, llegando el paciente a la unidad de postoperatorio hemodinámicamente estable y sin precisar fármacos inotrópicos. El ECG al ingreso, en ritmo sinusal, no objetivaba alteraciones de la repolarización. A las 6 h del ingreso, y coincidiendo con el despertar del paciente, se observó en el monitor y se comprobó en el ECG de 12 derivaciones supradesnivelación del ST en cara anterolateral de 1,5 mm. Se produjo un deterioro hemodinámico que precisó de la administración de fluidoterapia y fármacos inotrópicos (dopamina hasta 15 µg/kg/min) y finalmente de noradrenalina a dosis de 0,05 µg/kg/min. Ante la persistencia de las alteraciones electrocardiográficas y la situación de bajo gasto cardíaco, se decidió la realización de una coronariografía de urgencia. Ésta evidenciaba (fig. 2A) un vasospasmo localizado en el tercio proximal del injerto de la mamaria interna izquierda. Se administraron localmente a través del catéter arterial 0,2 mg de nitroglicerina, sin obtenerse respuesta, por lo que se recurrió a la inyección de 0,2 mg de diltiazem, que revirtió el espasmo (fig. 2B). Inmediatamente se normalizó el segmento ST, con una mejoría en la función cardíaca, lo que permitió retirar los fármacos vasoactivos, añadiendo una perfusión intravenosa de diltiazem a 0,5 µg/kg/min. La evolución posterior del paciente estuvo presidida por una neumonía nosocomial que lo mantuvo en ventilación mecánica durante 96 h, y fue dado de alta de la unidad a los 7 días con tratamiento oral con diltiazem (60 mg cada 8 h). No se desarrollaron ondas "q" de necrosis en el ECG y la cifra máxima de marcadores de lesión miocárdica fue de 890 UI/l de CPK total y de 0,26 ng/ml de troponina I. En un ecocardiograma realizado al mes de la cirugía se habían normalizado las alteraciones de la contractilidad de la cara anterolateral.

Fig. 2. Arteriografía de la región correspondiente al injerto de la arteria mamaria interna izquierda del paciente del caso 2. A: vasospasmo localizado en el segmento proximal del injerto de la mamaria interna izquierda. B. Tras la inyección local de nitroglicerina y diltiazem intravenosos, se observa la reversión del vasospasmo

DISCUSION

La demostración mediante estudios observacionales de gran tamaño de una clara mejoría de los resultados clínicos a largo plazo con la utilización de injertos arteriales (fundamentalmente con el uso de la arteria mamaria interna a la descendente anterior4) ha promovido el desarrollo de la cirugía coronaria arterial. A la arteria mamaria interna le han sucedido las arterias radial, epigástrica y gastroepiploica como alternativas a los injertos de vena safena. Sin embargo, a sus teóricas ventajas se añaden algunos inconvenientes, entre los que destaca el posible desarrollo de vasospasmo, aunque no todas tienen el mismo potencial espástico. Según He y Yang5, se pueden clasificar en tres tipos de menor a mayor vasorreactividad. Las de tipo I serían las arterias somáticas como la mamaria interna y la epigástrica inferior. La de tipo II estaría representada por la gastroepiploica, y finalmente la arteria radial pertenecería a la de tipo III. Nuestra casuística, y a pesar de que se utiliza con frecuencia la arteria radial, se nutre de injertos de arteria mamaria interna como los que presentamos. Este hecho pudiera deberse al empleo sistemático y protocolizado de profilaxis antivasospasmo con diltiazem intravenoso en los injertos radiales, no así en los de mamaria (únicos o múltiples).

Se han descrito varios factores precipitantes del vasospasmo que afectan tanto al período intra como postoperatorio. Durante la cirugía se puede producir una lesión endotelial en la manipulación quirúrgica (disección o anastomosis), habiéndose propuesto alternativas técnicas, o el uso de soluciones de preservación de los injertos que contienen sustancias vasodilatadoras (papaverina6, nitroglicerina, antagonistas del calcio y fenoxibenzamina). En el postoperatorio el uso de fármacos vasoconstrictores, como la noradrenalina, que se administró a nuestro paciente del primer caso clínico, se ha asociado con la generación de vasospasmo, aunque no todos los autores están de acuerdo7. Existe un momento especialmente delicado que es la extubación del paciente (o el despertar, como en nuestro segundo caso), que suele acompañarse de una descarga simpática adrenérgica, en el que se han comunicado varios casos de desenlace fatal.

Debido a la trascendencia del cuadro clínico, los esfuerzos se han dirigido a la búsqueda de medidas profilácticas8. Éstas se han basado en estudios in vitro con resultados dispares entre los distintos fármacos o sus combinaciones y dependiendo del injerto considerado. Los estudios in vivo se nutren de series de casos con el uso de un fármaco, generalmente un antagonista del calcio o un nitrato de larga duración, sin existir ensayos clínicos frente a placebo. Curiosamente el primer estudio clínico9 publicado compara en injertos radiales las dos estrategias farmacológicas más utilizadas: diltiazem frente a nitroglicerina. Ambos se administraban durante las primeras 24 horas por via intravenosa, cambiándose a via oral para un período de 6 meses. Aunque los dos fármacos fueron igualmente efectivos, sin diferencias en la morbimortalidad, la nitroglicerina se mostró más segura y menos costosa. Los del grupo de diltiazem presentaron más casos de hipotensión, bradicardia sinusal y bloqueo completo y precisaron más frecuentemente de estimulación con marcapasos de forma significativa.

La realización urgente de coronariografía permite la confirmación del diagnóstico de vasospasmo del injerto y la administración de fármacos vasodilatadores locales10 en pacientes que, por el deterioro cardiovascular del que se acompaña, no tolerarían su uso sistémico. Además, para que fuesen realmente efectivos deberían infundirse a unas concentraciones muy superiores a las utilizadas para la profilaxis, con lo que la posibilidad de su empleo se reduce drásticamente. Como contrapartida, los traslados necesarios a y desde la sala de hemodinámica comportan un riesgo adicional en este tipo de situaciones, por lo que se deben extremar las medidas de seguridad.

Podemos concluir con la recomendación de que la presencia súbita e imprevista de isquemia miocárdica aguda en el postoperatorio inmediato de cirugía coronaria debe hacer sospechar la existencia de vasospasmo en los injertos arteriales y, de no ser efectivo o posible el tratamiento vasodilatador sistémico, proceder a la realización inmediata de coronariografía. Ésta resultará diagnóstica y terapéutica, al permitir la administración local de dichos fármacos. Queda por determinar si la utilización profiláctica de algunas medidas (farmacológicas o no) es eficaz y en qué tipo de injertos arteriales pueden ser necesarias de forma sistemática.