Durante la reciente pandemia de la COVID-19, el soporte respiratorio no invasivo ha desempeñado un papel central1 en el manejo de pacientes con insuficiencia respiratoria hipoxémica aguda.

La mejor opción terapéutica para estos pacientes siempre fue un tema de debate2. Frente a la clásica ventilación mecánica no invasiva a base de CPAP o del uso de 2niveles de presión, la oxigenoterapia administrada mediante cánulas nasales de alto flujo (CNAF) fue ganando popularidad debido, probablemente, a su facilidad de uso, alta tolerabilidad y la posibilidad de aplicación fuera de las UCI3, cualidades que la hacían muy atractiva en los difíciles primeros días de la pandemia. Sin embargo, la evidencia científica que respaldaba su uso se antojaba insuficiente4. Ello motivó nuestra anterior carta, en la que reivindicábamos, al menos temporalmente, un empate para la disputa planteada entre ambos soportes respiratorios no invasivos.

En nuestra opinión, la evidencia generada por el estudio RECOVERY-RS5 ha desplazado el equilibrio en favor de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI). Utilizando de nuevo el símil deportivo, «aunque haya sido durante la prórroga, el empate se deshizo».

El estudio RECOVERY-RS se realizó entre el 6 de abril del 2020 y el 3 de mayo del 2021 en 48 hospitales en el Reino Unido y Jersey. Los pacientes se asignaron al azar para recibir CPAP (n=380), oxígeno nasal de alto flujo (n=418) u oxigenoterapia convencional (n=475). Para maximizar el rendimiento dadas las duras condiciones de la pandemia, el diseño es un poco especial. Se trata en realidad de 2ensayos clínicos aleatorizados paralelos que comparten grupo control: en los hospitales que solo disponían de VMNI los pacientes se distribuían al azar para recibir CPAP u oxigenoterapia convencional, en aquellos que solo disponían de CNAF, la aleatorización se realizaba entre CNAF y oxigenoterapia convencional y en los que disponían de los 3soportes, la distribución aleatoria se hacía entre los 3grupos. La variable de resultado principal es un compuesto de intubación traqueal o mortalidad dentro de los 30 días. De los 1.273 pacientes analizados la necesidad de intubación traqueal o la mortalidad dentro de los 30 días fue significativamente menor con CPAP (137/377=36,3%) que con frente a oxigenoterapia convencional (158/356=44,4%), una diferencia absoluta=−8% (IC del 95%,−15% a –1%), p=0,03. Pero la diferencia no alcanzó significación estadística entre CNAF (184/415=44,3%) y la oxigenoterapia convencional (166/368=45,1%), una diferencia absoluta=−1% (IC del 95%,−8% al 6%), p =0,83. Debido a la comparabilidad generada por la aleatorización y asumiendo intercambiabilidad entre ambos grupos control, un análisis bayesiano con el modelo beta-binomial utilizando una distribución a priori no informativa nos indica que la probabilidad de que la CPAP sea superior a las CNAF es de 0,988 (fig. 1), con un número necesario de pacientes a tratar de 12,4 pacientes (Int. Cred. 95%=6-52) (fig. 2).

Figura 1.

Análisis bayesiano con el modelo beta-binomial utilizando una distribución a priori no informativa. El análisis bayesiano con el modelo beta-binomial utilizando una distribución a priori no informativa nos indica que la probabilidad de que la CPAP sea superior a las CNAF es de 0,988.

(0.17MB).

Figura 2.

Número necesario de pacientes a tratar (NNT).

(0.19MB).

Con el objetivo de mejorar la calidad de nuestra asistencia, podemos valorar el significado de estos resultados aplicando estos hallazgos a nuestros datos. Para este sencillo análisis hemos realizado un muestreo consecutivo de los pacientes incluidos en el registro de enfermos COVID-19 de nuestro SMI —previa aceptación por el comité de ética de investigación local y la concesión del consentimiento de los pacientes/representante— desde marzo del 2020 hasta marzo del 2022, con el diagnóstico de insuficiencia respiratoria hipoxémica moderada o grave. De un total de 894 pacientes con infección confirmada por SARS-CoV-2, en 788 (88,14%) pacientes el motivo de ingreso en la UCI fue la insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica. Con ellos, en nuestro SMI se decidió el empleo de CNAF como terapia de soporte respiratorio de primera línea en 477 (53,4%). La mortalidad a 30 días de estos enfermos fue del 7,33% y el resultado compuesto de intubación traqueal o mortalidad dentro de los 30 días apareció en 263 pacientes (el 55,13%). Ceteris paribus, si en estos 477 pacientes en lugar de CNAF se hubiera utilizado CPAP hubiéramos tenido 40 pacientes menos (Int. Cred 95%=8 a 79) en los que hubiéramos tenido que realizar la intubación o se hubieran muerto.

Con el conocimiento generado por el ensayo RECOVERY-RS, el empate se ha deshecho definitivamente. El abuso de CNAF y la falta de una gestión rigurosa —basada en la mayor evidencia científica disponible— de los dispositivos de soporte ventilatorio no invasivo conducirán a la muerte por éxito de las CNAF, sin beneficio alguno para nuestros pacientes.