Sr. Director:
Presentamos el caso clínico de un paciente de 22 años con antecedentes de tetralogía de Fallot, intervenido en septiembre de 1984 que presentó una buena evolución clínica posterior, hipertensión pulmonar ligera residual, dilatación del ventrículo derecho (VD) con función sistólica conservada.
El paciente es trasladado desde otro centro para realizar una valoración neuroquirúrgica por un cuadro clínico de 12 días de evolución de cefalea y vómitos, acompañado de fiebre y somnolencia en las últimas 48 horas. Mediante una tomografía axial computarizada (TAC) cerebral se diagnostica una hemorragia intraventricular e hidrocefalia obstructiva. Tras colocar un drenaje ventricular derecho se obtiene un líquido purulento en el que se cultiva posteriormente Haemophilus aphrophilus.
Ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) con el diagnóstico de ventriculitis, sedado y con ventilación mecánica. Saturación de O2 por pulsioximetría del 99% con FiO2 de 0,5, hemodinámicamente estable. Se inicia tratamiento empírico con metronidazol, vancomicina y ceftriaxona intravenosa (iv) y gentamicina intratecal. El enfermo tuvo una buena evolución neurológica pero presenta a partir del cuarto día descenso progresivo de la saturación hasta precisar FiO2 1 con radiografía de tórax repetidamente normal. El ecocardiograma con contraste salino muestra una disfunción del VD y shunt derecha-izquierda en el septo interauricular. Tras añadir al tratamiento vasodilatadores pulmonares se produce una mejoría progresiva de la saturación de O2, pudiéndose extubar al paciente. Se retira el catéter intraventricular y es dado de alta a planta con una buena evolución.
Los pacientes con cardiopatías congénitas con shunt derecha-izquierda (principalmente tetralogía de Fallot1) constituyen un grupo de alto riesgo para las infecciones cerebrales. La presencia de shunt permite el paso directo de microorganismos a la circulación cerebral, sin pasar el filtro pulmonar. Se considera que la hipoxia y la viscosidad sanguínea por la policitemia que suelen presentar estos pacientes producen zonas de encefalomalacia, incluso de microinfartos y alteración de la barrera hematoencefálica, de modo que se favorece la penetración de microorganismos a ese nivel y su acantonamiento2,3. El foramen oval permeable se relaciona con la aparición de abscesos cerebrales en la población infantil, siendo en la población adulta mucho más frecuente su asociación con fenómenos isquémicos cerebrales por embolias paradójicas4.
Todos estos datos epidemiológicos y etiopatogénicos encontrados en la literatura están referidos a abscesos cerebrales, pero la cuestión es si podemos extrapolar estas asociaciones a nuestro caso de ventriculitis. Como factores predisponentes el enfermo presenta cardiopatía congénita (aunque corregida quirúrgicamente hace años) y foramen oval permeable con shunt derecha-izquierda silente que se haría manifiesto en determinadas circunstancias de aumento de la presión intratorácica (maniobra de Valsalva o ventilación mecánica). El agente infeccioso aislado mediante cultivo del líquido cefalorraquídeo (LCR) también apoya este hecho. Fischbein ya observó en 1973 la relación entre el aislamiento de Haemophilus aphrophilus en abscesos cerebrales en niños y la presencia de cardiopatía congénita cianógena. El nombre de aphrophilus le fue dado por su afinidad por el dióxido de carbono. Los pacientes con cardiopatía cianógena serían huéspedes excelentes para este microorganismo5.
El interés de nuestro caso reside en que dada la asociación entre absceso cerebral y cardiopatía con shunt derecha-izquierda ampliamente descrita en la literatura, nos debamos plantear una búsqueda intencionada de este defecto también ante la existencia de otras infecciones intracraneales que no tengan un origen conocido.
