Investigar las diferencias en la mortalidad a 28 días y otras variables pronósticas en 2 periodos: IBERICA-Mallorca (1996-1998) y Código Infarto-Illes Balears (CI-IB) (2008-2010).
DiseñoDos cohortes prospectivas observacionales.
ÁmbitoHospital Universitario Son Dureta, 1996-1998 y 2008-2010.
PacientesSíndrome coronario agudo con elevación de ST de≤24h, de localización anterior e inferior.
Variables principales de interésEdad, sexo, factores de riesgo cardiovascular, localización, tiempos de actuación, tratamiento de reperfusión con fibrinólisis y angioplastia primaria, administración de ácido acetilsalicílico, betabloqueantes e inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina. Se incluyeron el grado de Killip, las arritmias malignas, las complicaciones mecánicas y el fallecimiento a los 28 días.
ResultadosSe analizaron 442 pacientes de los 889 incluidos en el IBERICA-Mallorca y 498 de los 847 registrados en el CI-IB. La localización y el Killip fueron similares en ambas cohortes. Las principales diferencias significativas entre el grupo IBERICA y el CI-IB fueron: edad (64 vs. 58 años), infarto previo (17,9 vs. 8,1%), tiempo síntomas-primer ECG (120 vs. 90min), tiempo primer ECG-fibrinólisis (60 vs. 35min), tratamiento fibrinolítico (54,8 vs. 18,7%), pacientes sin reperfusión (45,9 vs. 9,2%), angioplastia primaria (1,0 vs. 92,0%). La mortalidad a los 28 días fue inferior en el CI-IB (12,2 vs. 7,2%; hazard ratio 0,560; IC 95% 0,360-0,872; p=0,010).
ConclusiónLa mortalidad a los 28 días en el síndrome coronario agudo con elevación de ST en Mallorca ha disminuido en la última década, probablemente debido a un mayor tratamiento de reperfusión con angioplastia primaria y a una reducción de los tiempos de reperfusión.
To investigate the differences in mortality at 28 days and other prognostic variables in 2 periods: IBERICA-Mallorca (1996-1998) and Infarction Code of the Balearic Islands (IC-IB) (2008-2010).
DesignTwo observational prospective cohorts.
SettingHospital Universitario Son Dureta, 1996-1998 and 2008-2010.
PatientsAcute coronary syndrome with ST elevation of≤24h of anterior and inferior site.
Main variables of interestAge, sex, cardiovascular risk factors, site of AMI, time delays, reperfusion therapy with fibrinolysis and primary angioplasty, administration of acetylsalicylic acid, beta blockers and angiotensin converting enzyme inhibitors. Killip class, malignant arrhythmias, mechanical complications and death at 28 days were included.
ResultsFour hundred and forty-two of the 889 patients included in the IBERICA-Mallorca and 498 of 847 in the IC-IB were analyzed. The site and Killip class on admission were similar in both cohorts. The main significant difference between IBERICA and IC-IB group were age (64 vs. 58 years), prior myocardial infarction (17.9 vs. 8.1%), the median symtoms to first ECG time (120 vs. 90min), median first ECG to fibrinolysis time (60 vs. 35min), fibrinolytic therapy (54.8 vs. 18.7%), patients without revascularization treatment (45.9 vs. 9.2%), primary angioplasty (1.0% vs. 92.0%). The mortality at 28 days was lower in the IC-IB (12.2 vs. 7.2%; hazard ratio 0.560; 95% CI 0.360-0.872; P=.010).
ConclusionThe 28-day mortality in acute coronary syndrome with ST elevation in Mallorca has declined in the last decade, basically due to increased reperfusion therapy with primary angioplasty and reducing delays time to reperfusion.
En España existen registros de síndrome coronario agudo que permiten conocer el perfil de los pacientes, los patrones de manejo y su evolución durante el periodo que ha durado el registro, pudiendo evaluar el impacto de la difusión de las guías de práctica clínica de dicho síndrome1–5. Sus resultados deben analizarse en un marco temporal concreto. La metodología de estos registros no es homogénea, por lo que la comparación de sus resultados debe interpretarse con cautela6.
En nuestra comunidad autónoma los primeros datos sobre el infarto de miocardio (IAM) fueron publicados en el estudio IBERICA –Investigación, Búsqueda Específica y Registro de Isquemia Coronaria Aguda–7,8. El estudio IBERICA se trataba de un registro poblacional de pacientes con IAM donde se registraban datos sobre el manejo hospitalario en 7 regiones de España. El Proyecto de Registro de Infarto Agudo de Miocardio Hospitalario –PRIAMHO– permitió evaluar periódicamente el manejo del paciente con IAM y, en particular, la utilización de procedimientos de reperfusión9,10. El estudio MASCARA11 y el Registro ARIAM3 –Análisis del Retraso en el Infarto Agudo de Miocardio– son registros importantes porque nos ofrecieron una visión del manejo en el síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST (SCACEST), poniendo de manifiesto un aumento de las estrategias invasivas. En varios registros tanto nacionales12,13 como internacionales14–16 se ha demostrado que implantaciones de programas de angioplastia primaria (AP) permiten unos tiempos de actuación cortos que se asocian a mejores resultados en cuanto a mortalidad.
En el registro IBERICA se incluyeron los residentes de 25 a 74 años de la Isla de Mallorca atendidos por IAM tanto en la sanidad pública como en la privada, realizando un seguimiento de 28 días7. Durante el periodo que duró el registro (01/06/1996-31/12/1998) no había un programa de actuación determinada. En marzo de 2008 se puso en marcha en la sanidad pública el programa asistencial Código Infarto de les Illes Balears (CI-IB)17, que consistía en tratar de dar la atención inmediata del SCACEST mediante la estrategia de revascularización mecánica como primera opción terapéutica en el hospital de referencia. Se diseñó un registro de forma meticulosa para documentar todas las variables derivadas del proceso asistencial, que se institucionalizó mediante la normativa de la comunidad. Se utilizó un formato digital.
El objetivo de este estudio es realizar un análisis comparativo de los datos de registro de IBERICA con los del CI-IB, en pacientes con SCACEST de menos de 24h de evolución ingresados en el Hospital Universitario Son Dureta, y determinar las diferencias de la mortalidad a los 28 días de seguimiento tras una década de cambios.
Material y métodosDiseñoEl registro IBERICA se diseñó como un estudio poblacional, prospectivo, continuo, multicéntrico, de pacientes con IAM entre los residentes de 25 a 74 años, en distintas áreas de Baleares, Castilla-La Mancha, Cataluña, Murcia, Navarra, País Vasco y Valencia. El periodo de estudio fue desde el 1 de julio de 1996 hasta el 31 de diciembre de 1998. Durante este periodo no hubo protocolos consensuados y la estrategia de actuación en el hospital se realizaba según las recomendaciones de las guías de práctica clínica de la American Heart Association18. Se realizó un control de calidad garantizando la homogeneidad de los métodos y de los datos recogidos. Las variables se registraron en cuadernos de recogida de datos sin formato digital. Los investigadores fueron entrenados y acreditados en el centro coordinador del estudio.
El CI-IB17 es un registro comunitario prospectivo, continuo, multicéntrico, donde se incluyen los pacientes diagnosticados de SCACEST de menos de 24h con activación del Código Infarto atendidos en cualquier ámbito de la red pública. Dentro de la estrategia de actuación se definió un modelo de intervención coronaria percutánea primaria consensuando protocolos según las guías de práctica clínica19 con todos los médicos y servicios implicados. Este registro se inició el 1 de marzo de 2008. Las variables están recogidas en formato digital en una base de datos centralizada y gestionada por el servicio público del Ib-Salut de las Islas Baleares. Para garantizar la calidad y la homogeneidad en la recogida de los datos, todos los investigadores que participaron en el trabajo de campo fueron entrenados y se encargaban del seguimiento, el control de calidad de los datos, y del apoyo logístico en los procesos de monitorización de los datos. En ninguno de los 2 registros se han añadido nuevas variables.
Ámbito del estudioLa comunidad balear tiene una población de 1.106.049 habitantes. Hay un único hospital de referencia con disponibilidad de laboratorio de hemodinámica, activo las 24h de todos los días del año. La Unidad Coronaria, adscrita al Servicio de Medicina Intensiva, dispone de 8 camas. El hospital de referencia fue hasta noviembre del año 2010 el Hospital Universitario Son Dureta, que fue sustituido por el hospital Universitario Son Espases, inaugurado en diciembre de 2010.
Población estudiadaEn el estudio IBERICA se incluyeron solo pacientes con edades comprendidas entre los 25 y los 74 años. Para posibilitar la comparabilidad entre ambas cohortes se incluyeron solamente aquellos pacientes con SCACEST de localización anterior e inferior que cumplían criterios de reperfusión electrocardiográfica en ambos periodos18,19, limitando la edad de 25 a 74 años, atendidos vivos en el mismo hospital de referencia, con diagnóstico definitivo de IAM definido por valores de enzimas miocárdicas como creatincinasa mayores que el doble del límite superior de la normalidad, y con un periodo de seguimiento de 28 días desde el evento. Todos los pacientes se atendieron directamente en el Hospital Universitario Son Dureta. Se excluyeron los pacientes procedentes de otros centros.
Variables estudiadasLas variables a estudio analizadas se han agrupado en 5 apartados:
- 1.
Características demográficas: edad, sexo, factores de riesgo cardiovascular: hipertensión, tabaquismo, dislipidemia, diabetes mellitus dependiente de insulina, diabetes mellitus no dependiente de insulina, antecedentes de cardiopatía isquémica (angina o infarto previo) y grado de Killip20 al ingreso.
- 2.
Se analizó el tratamiento de reperfusión: fibrinólisis y AP. También se recogieron la administración de ácido acetilsalicílico, betabloqueantes e inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina. Los criterios de fibrinólisis en el grupo IBERICA se definieron como dolor torácico típico durante más de 20min, con elevación del segmento ST superior a 1mm en 2 o más derivaciones consecutivas y dentro de las primeras 24h de evolución18. En el registro CI-IB se consideró la activación del Código Infarto con el objetivo de llevar a cabo una reperfusión mecánica cuando los pacientes presentaban en el ECG una elevación del ST superior a 1mm, por lo menos en 2 derivaciones de miembros, o una elevación de al menos 2mm en 2 o más derivaciones precordiales contiguas acompañada de dolor torácico típico durante más de 20min dentro de las primeras 12h de evolución19. Entre 12 y 24h se individualizaba cada paciente. Si presentaba menos de 3h de evolución y no había disponibilidad de la sala de hemodinámica se decidía fibrinólisis prehospitalaria en la ambulancia medicalizada por el 061, en el Servicio de Urgencias o en el Servicio de Medicina Intensiva.
- 3.
Se definieron los siguientes intervalos de tiempo: tiempo desde el inicio de los síntomas hasta el primer electrocardiograma diagnóstico y tiempo desde el primer electrocardiograma diagnóstico hasta el tratamiento de reperfusión.
- 4.
Se incluyó la cirugía como procedimiento de seguimiento a 28 días del evento.
- 5.
Las complicaciones que se estudiaron durante el seguimiento fueron: arritmias graves (fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sostenida), grado de Killip20, accidente cerebrovascular (hemorragia y/o isquémico) y complicaciones mecánicas. Las complicaciones mecánicas que se recogieron fueron la comunicación interventricular, la rotura mitral y la rotura de pared libre. Se analizó la supervivencia a los 28 días del evento. A los pacientes dados de alta se les contactó en consultas externas o vía telefónica.
El Comité de Ética de la Investigación obvió la necesidad de consentimiento informado al tratarse de registros anónimos. Se ha realizado un procedimiento de disociación de datos con el objetivo de transformarlos en anónimos e irreversiblemente disociados, destruyendo cualquier vínculo o nexo que pueda identificar al paciente. En todo momento se mantuvo la confidencialidad de la información con arreglo a lo estipulado en la Ley Orgánica 15/1999 de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, y la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, que regula la autonomía del paciente y los derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
Análisis estadísticoSe realizó un análisis descriptivo de las variables calculando media y desviación estándar para las variables cuantitativas que siguen una distribución normal, mediana y cuartiles para las que no, y frecuencias y porcentajes con intervalos de confianza al 95% (IC 95%) para las cualitativas. Para el contraste de hipótesis se utilizaron el test de t de Student, la prueba U de Mann-Whitney y la prueba de chi cuadrado/test exacto de Fisher, respectivamente. Se analizó la supervivencia utilizando el método de Kaplan-Meier para estimar las curvas a 28 días, y se utilizó la prueba de log-rank para comparar la de ambos periodos. También se llevó a cabo un análisis multivariante mediante un modelo de riesgos proporcionales de Cox para estudiar la relación de las variables más relevantes, las pronósticas y todas las potencialmente confusoras, con la mortalidad hasta los 28 días. En definitiva, se analizaron la edad, el sexo, los antecedentes patológicos de riesgo cardiovascular y sus tratamientos, el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la primera monitorización, el tratamiento inicial de reperfusión recibido, la gravedad al ingreso (Killip) y las complicaciones. Los resultados se expresaron en forma de hazard ratio con IC 95%. Se consideró como estadísticamente significativo un valor de p<0,05. Para los cálculos se utilizó el IBM®SPSS®Statistics v. 22.0.
ResultadosCaracterísticas demográficasDurante el periodo que duró el estudio IBERICA-Mallorca se registraron un total de 889 casos de IAM, de los cuales 442 cumplían criterios de inclusión. En el registro CI-IB se seleccionaron consecutivamente 847 pacientes con SCACEST. De estos, 498 fueron incluidos en el análisis comparativo. Las características demográficas y clínicas se resumen en la tabla 1. La mediana de edad fue de 64 años en el periodo IBERICA y de 58 años en el de CI-IB, con predominio de los varones en ambos periodos. Hubo una mayor proporción de pacientes con hipertensión y dislipidemia, y menor de angina previa e IAM previo en el grupo de pacientes del CI-IB. No observamos diferencias en la localización del IAM ni en el grado de Killip al ingreso.
Características demográficas y clínicas de la población
| IBERICA | CI-IB | p | |
|---|---|---|---|
| Número de pacientes | 442 | 498 | |
| Edad en años, mediana (p25-p75) | 64 (53-69) | 58 (50-65) | <0,001 |
| Sexo, hombres (%) | 359 (81,2) | 413 (82,9) | 0,495 |
| Antecedentes patológicos, n (%) | |||
| Hipertensión | 194 (44,8) | 245 (49,6) | 0,032 |
| Dislipidemia | 119 (28,4) | 197 (39,9) | 0,001 |
| Fumador | 217 (49,2) | 255 (51,6) | 0,461 |
| Diabetes mellitus tipo 1 | 35 (7,2) | 20 (4,0) | 0,013 |
| Diabetes Mellitus tipo 2 | 120 (17,9) | 88 (17,7) | 0,906 |
| IAM previo | 79 (17,9) | 40 (8,1) | <0,001 |
| Angina previa | 192 (43,9) | 73 (14,7) | <0,001 |
| Localización, n (%) | |||
| Inferior | 229 (51,8) | 249 (50,0) | 0,625 |
| Anterior | 203 (45,9) | 236 (47,4) | 0,702 |
| No codificables | 10 (2,3) | 13 (2,6) | 0,894 |
| Killip al ingreso≥2, n (%) | 108 (24,5) | 115 (23,1) | 0,616 |
| Tiempos de actuación, mediana (p25-p75) | |||
| Síntomas-primer ECG | 120 (60-240) | 90 (49-180) | <0,001 |
| Primer ECG-trombolisis | 60 (30-115) | 35(20-58) | <0,001 |
| Primer ECG-ACTP (balón) | - | 98 (74-146) | - |
| Medicación administrada, n (%) | |||
| Fibrinolítico | 235 (53,2) | 93 (18,7) | <0,001 |
| Ácido acetilsalicílico | 415 (93,9) | 479 (96,2) | 0,140 |
| Betabloqueantes | 258 (58,5) | 348 (76,1) | <0,001 |
| IECA | 154 (39,5) | 309 (67,6) | <0,001 |
| Sin revascularización | 203 (45,9) | 46 (9,2) | <0,001 |
| Procedimientos, n (%) | |||
| Angioplastia primaria | 4 (0,9) | 359 (72,1) | <0,001 |
| Ecocardiograma | 380 (86,9) | 470 (95,3) | <0,001 |
| Cirugía | 32 (7,3) | 13 (2,6) | <0,001 |
| Complicaciones de la hospitalización, n (%) | |||
| Arritmias graves | 71 (16,2) | 70 (14,1) | 0,416 |
| Killip≥2 | 155 (35,2) | 188 (37,8) | 0,464 |
| Complicaciones mecánicas | 13 (3,0) | 4 (0,8) | 0,029 |
| Accidente cerebrovascular | 5 (1,1) | 10 (2,0) | 0,420 |
| Mortalidad a 28 días | 54 (12,2) | 36 (7,2) | 0,011 |
ACTP: angioplastia coronaria transluminal percutánea; CI-IB: Código Infarto-Illes Balears; ECG: electrocardiograma; IAM: infarto agudo de miocardio; IBERICA: Investigación, Búsqueda Específica y Registro de Isquemia Coronaria Aguda; IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina.
En los pacientes que recibieron tratamiento de reperfusión, la puesta en marcha del CI-IB conllevó una reducción de los tiempos de actuación frente a los de la cohorte IBERICA. Se detectó una reducción significativa de la mediana en el intervalo síntomas-primer ECG (90 vs. 120min; p<0,001) y en el de primer ECG-tratamiento de fibrinólisis (35 vs. 60min; p<0,001).
TratamientoEl porcentaje de los pacientes que no recibieron ningún tratamiento de reperfusión fue menor en el CI-IB que en el IBERICA (9,2 vs. 45,9%; p<0,001). En el grupo CI-IB aumentó el uso de betabloqueantes (76,1 vs. 58,5%; p<0,001), inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (67,5 vs. 39,5%; p<0,001) y la utilización de ácido acetilsalicílico, aunque no de forma significativa.
PronósticoLas complicaciones intrahospitalarias, incluidas las arritmias ventriculares malignas y el peor grado de Killip (III-IV), fueron similares en ambos periodos (tabla 1).
La mortalidad a los 28 días de seguimiento fue inferior en la cohorte de CI-IB (7,2 vs. 12,2%; hazard ratio 0,560; IC 95% 0,360-0,872; p=0,010). La figura 1 muestra las curvas de supervivencia. Se construyó un modelo de Cox con las variables asociadas a la mortalidad hasta los 28 días desde el evento (tabla 2).
Análisis multivariante de la mortalidad a los 28 días
| HR | IC 95% para HR | p | ||
|---|---|---|---|---|
| Inferior | Superior | |||
| Tiempo inicio síntomas-primer ECG | 1,005 | 1,001 | 1,009 | 0,020 |
| Tratamiento de revascularización | 0,013 | |||
| Angioplastia primaria | 0,436 | 0,245 | 0,776 | 0,005 |
| Fibrinólisis | 0,602 | 0,488 | 1,505 | 0,602 |
| Killip≥2 al ingreso | 3,554 | 2,217 | 5,698 | 0,000 |
| Arritmias graves | 7,994 | 4,861 | 13,147 | 0,000 |
ECG: electrocardiograma; HR: hazard ratio; IC 95%: intervalo de confianza del 95%.
También se construyeron varios modelos proporcionales de riesgo de Cox para la supervivencia a 28 días del periodo CI-IB respecto al de IBERICA. La hazard ratio para el periodo fue de 0,658 (IC 95% 0,429-1,009; p=0,055) cuando se ajustaron por edad y sexo, y de 1,597 (IC 95% 0,429-1,009; p=0,156) cuando se introdujo el tratamiento de revascularización con fibrinólisis o AP (tabla 3).
Análisis multivariante de la mortalidad a los 28 días de los pacientes del registro CI-IB comparados con los del IBERICA
| HR | IC 95%, límite inferior | IC 95%, límite superior | p | |
|---|---|---|---|---|
| Modelo 1 | 0,658 | 0,429 | 1,009 | 0,055 |
| Modelo 2 | 0,709 | 0,447 | 1,126 | 0,145 |
| Modelo 3 | 1,037 | 0,554 | 1,941 | 0,909 |
| Modelo 4 | 1,597 | 0,836 | 3,051 | 0,156 |
HR: hazard ratio; IC 95%: intervalo de confianza del 95%.
Modelo 1: ajustado por edad y sexo.
Modelo 2: modelo 1 más dislipidemia, fumador, diabetes mellitus tipo 1, diabetes mellitus tipo 2, IAM previo y angina previa.
Modelo 3: modelo 2 más fibrinólisis y angioplastia primaria.
Modelo 4: modelo 3 más arritmias graves, Killip≥2 y Killip al ingreso≥2.
Los resultados del estudio muestran una evolución positiva tras la implantación de la estrategia de Código Infarto en nuestra comunidad, que se refleja en la disminución de la mortalidad debida, principalmente, a un marcado incremento en la aplicación del tratamiento de reperfusión, especialmente de la AP.
Los registros de enfermedades son útiles porque se acercan más a las condiciones reales de trabajo al evaluar el efecto de las intervenciones terapéuticas21. Partiendo de la base de que los registros son necesarios y útiles dado que ayudan a determinar las necesidades de recursos y los resultados del tratamiento6, un aspecto relevante de los nuestros es la recogida de datos de forma continua y prospectiva para intentar disminuir los sesgos de información que se pueden producir cumpliendo criterios de diseño y de control de calidad. Estas características permiten que sean considerados estudios de cohortes representativos de la asistencia al paciente con SCACEST en nuestra región.
Al analizar los datos demográficos encontramos que los pacientes son mayoritariamente varones en ambos registros y que la edad es menor en el grupo de CI-IB. Este dato podría atribuirse a una selección de pacientes más jóvenes remitidos al hospital de referencia para tratamiento de reperfusión con angioplastia, y también a las múltiples reuniones con los centros sanitarios públicos y los servicios de urgencias implicados explicando la importancia de la identificación y el abordaje inmediato de estos pacientes.
Los datos divergentes encontrados respecto a los factores de riesgo pueden ser debidos a cambios en los criterios, pero puede ser que la selección de casos haya influido. Según los datos del registro CORSAIB22, la prevalencia de la hipertensión y la hipercolesterolemia en la población de entre 35 y 75 años de les Illes Balears es de 47 y de 24%, respectivamente. El aumento de la prevalencia de estos factores de riesgo en pacientes del CI-IB podría ser debido a un cambio en la definición del punto de corte de la hipercolesterolemia23. En este análisis destacamos que a pesar de las campañas para dejar de fumar no se redujo el porcentaje de pacientes fumadores en aquellos con SCACEST. La disminución de pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica durante el CI-IB se podría explicar por la progresiva implantación de la reperfusión mecánica como opción terapéutica a partir del 2003 y a la prevención secundaria24,25. Tal vez la prevención primaria con un aumento en la administración de estatinas podría contribuir a disminuir los eventos isquémicos y a cambiar el modo de presentación clínica, con un aumento progresivo de la población con síndrome coronario agudo sin elevación de ST respecto a aquella con SCACEST26,27.
En ambas cohortes, las características clínicas al ingreso fueron similares. Los intervalos de tiempo de asistencia son uno de los parámetros que se utilizan para medir la calidad asistencial de los servicios de emergencias. En el presente estudio se demuestra, en la población atendida durante el CI-IB, una clara mejoría en los intervalos tanto desde el inicio de los síntomas hasta el primer ECG diagnóstico como desde el primer ECG diagnóstico hasta el tratamiento de reperfusión. Las principales razones que justificarían esta reducción podrían ser una mejor educación sanitaria, los aspectos cualitativos en el diagnóstico electrocardiográfico como la implantación de un programa de transferencia transtelefónica del electrocardiograma28, el mantenimiento de una dinámica asistencial como elemento clave del CI-IB y una mejor eficacia en la toma de decisiones por los servicios de emergencias hospitalarios y extrahospitalarios. En este sentido, el concepto de llamada única a 3 bandas entre médico asistencial (al lado del paciente), coordinador del 061 y hemodinamista de guardia permite tomar decisiones con prontitud, acortar los tiempos de demora y es un factor de extrema importancia en la mayor eficacia de la actuación. Estos resultados son concordantes con los datos que aparecen en la literatura24,29.
Independientemente de la diferente proporción de la trombolisis y de la revascularización mecánica que observamos al comparar ambos periodos, una información que consideramos importante en nuestro análisis es la reducción significativa de los pacientes que no reciben tratamiento de reperfusión durante 2008-2010. Este hallazgo pone de manifiesto la gran implicación y la adherencia al protocolo de los diferentes profesionales que están involucrados en el programa de la atención a la cardiopatía isquémica aguda30,31.
En nuestro estudio se observó un mayor uso de betabloqueantes e inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina en el CI-IB. Nuestros porcentajes son superiores a los encontrados en otros estudios11,32. Esta diferencia podría ser debida, por una parte, a la mejor adherencia a las recomendaciones de las guías de práctica clínica, y por otra, a los esfuerzos para mejorar y homogeneizar el tratamiento de la asistencia en el CI-IB mediante el uso del registro. El ácido acetilsalicílico es considerado un tratamiento fundamental en el IAM con elevación de ST. Su administración fue ligeramente superior en el grupo de CI-IB y superior a otros estudios30–32.
El principal aspecto reseñable en nuestro análisis es una disminución en el riesgo de mortalidad a los 28 días en los pacientes tratados en el CI-IB. La mortalidad fue aproximadamente el doble en el estudio IBERICA. Nuestros resultados son comparables a los observados en otras publicaciones tanto de ámbito nacional33–35 como internacional36,37. Hay varios factores que podrían estar involucrados en esta diferencia. En primer lugar, la importancia del tratamiento de revascularización de forma precoz y el aumento del porcentaje de los pacientes que lo reciben en el programa de estrategia invasiva. En segundo lugar, la reducción observada en los tiempos de actuación hasta el tratamiento de reperfusión. Por último, puede haber un patrón en el tratamiento médico diferente con un aumento en la administración de nuevos antiagregantes. La validez de estos resultados debe ser tomada con cautela ya que proceden de 2 cohortes cuya principal limitación es la vulnerabilidad a los factores de confusión y a un posible sesgo de selección de pacientes, ya que solo se estudian aquellos que ingresan en el Servicio de Medicina Intensiva y son atendidos en el hospital de referencia con disponibilidad de hemodinámica las 24h del día.
Limitación de este estudioLas comparaciones entre registros ofrecen limitaciones importantes dadas las diferencias entre las poblaciones correspondientes y los criterios de inclusión. Uno de los puntos importantes de nuestro estudio es que ambos registros son exhaustivos y consecutivos de pacientes ingresados vivos en la UCI con elevación del segmento ST. Se trata de un estudio unicéntrico y observacional y, aunque las variables se han recogido de forma prospectiva en ambos periodos, algunas diferencias en la definición pueden condicionar los resultados encontrados. Pensamos que los resultados de ambos registros demuestran el proceso asistencial en los periodos estudiados, sin embargo, su análisis comparativo puede estar condicionado a varias limitaciones. Primero, no podemos descartar la existencia de sesgos tanto en los criterios de selección de los pacientes como en los de exclusión, principalmente en los criterios electrocardiográficos de reperfusión en ambos periodos; segundo, podría haber variables de confusión relacionadas con la evolución del infarto desde el inicio de los síntomas, o con el proceso asistencial que se ha utilizado en el análisis comparativo; y tercero, desconocemos la eficacia del tratamiento fibrinolítico sobre todo en la cohorte del IBERICA. Estas consideraciones hacen que las interpretaciones de los resultados clínicos deban ser cuidadosas, aunque pensamos que la implantación del programa de la estrategia invasiva en el SCACEST representa la mayor diferencia entre los 2 periodos en los resultados observados.
ConclusiónEn Mallorca la mortalidad a 28 días en el SCACEST ha disminuido en la última década, principalmente debido a un mayor tratamiento de reperfusión con AP y a una reducción de los tiempos de reperfusión.
Conflicto de interesesLos autores no han recibido ayuda económica alguna para la realización de este trabajo. Tampoco hemos firmado ningún acuerdo por el que vayamos a recibir beneficios u honorarios por parte de ninguna entidad comercial.
Los autores agradecen al Dr. Jaume Marrugat, del Institut Municipal d’Investigació Mèdica de Barcelona, sus comentarios y apoyo con los datos del Registro IBERICA.
Agradecemos el interés, el esfuerzo y la dedicación prestada al Grupo de Investigadores del Código Infarto y al del Estudio IBERICA (ver Anexo 1). Sin su trabajo no hubiese sido posible el desarrollo y la recogida de datos.
Agradecemos a la Consellería de Salut el constante apoyo en el proyecto.
También queremos agradecer al Servicio de la OTIC (Departamento Informático del Servicio de Salut) el apoyo y mantenimiento informático: Carlos Juan Bermell, Sergio Suárez, Gabriel Picó, Luis F. Manzanero. También al Departamento Alamo Consulting: César Aparicio, Marc Sansalvador, Sara Serrano, Luis Riesco.
Grupo de investigadores IBERICA-Mallorca: Armando Bethencourt, José Carrasco, Miguel Fiol, José Francisco Forteza, Alfredo Gómez, Jerónimo Grau, Miguel Ribas, Antonio Rodríguez, Joan Soler, Salvador Solivellas, Miguel Triola, Jorge Orellana, Pedro Ibáñez, Enrique Sospedra, Gabriel Redondo, Silvia Carretero, Magdalena Esteva, Jaime Bergadá, José Ignacio Ayestarán, Catalina Rubert, Josefina Gutiérrez, Francisco Alberti, Ana Rotger, Elena Bosch, Antonio Nicolau y Bernardo Vidal.
Grupo de investigadores CI-IB: Miquel Fiol, Armando Bethencourt, Andrés Carrillo, Carlos Fernandez Palomeque, Vicente Peral, Alberto Rodríguez, Cristina Royo, Mireia Ferreruela, Alfredo Gómez, Rosa González, Marcos Pascual, Mar Alameda (Hospital Universitario Son Espases); Catalina Rubert, Lorenzo Socias, Catalina Forteza, Joan Torres, Tomás Ripoll (Hospital Son Llàtzer); Ramón Fernández Cid (Hospital Fundació Mateu Orfila); Sebastián Roig, Marga Vilar, Bernardo García de la Villa (Hospital Manacor); Marta Generelo (Hospital de Inca); Iñaki Unzaga, Inma Prieto, Juana María Vidal (SAMU 061); Guillem Frontera (IdISPa).
IB-Salut: Joan Pou, Luis Alegre, Antonia Salvá.
Departamento de Informática (OTIC): Carlos Juan Bermell, Sergio Suárez, Gabriel Picó, Luis F. Manzanero. Alamo Consulting: César Aparicio, Marc sansalvador, Sara Serrano, Luis Riesco.
