El trastorno mental (TM) es frecuente en la población general. Su prevalencia se aproxima al 20%1 y genera una gran pérdida en la calidad de vida, además de un aumento en la mortalidad y en la estancia hospitalaria2. La OMS estima que en 2030 la depresión se convertirá en una de las tres principales causas de discapacidad en la población, junto con el HIV y la enfermedad cardiovascular3.

En pacientes hospitalizados esta prevalencia es mucho más elevada, llegando a cifras de entre el 12 y el 60%4-8. No obstante, es difícil definir qué se considera patología mental en esta población específica, ya que algunos síntomas físicos y psiquiátricos pueden solaparse. Estas cifras de elevada prevalencia contrastan con el bajo porcentaje de interconsultas a psiquiatría realizadas a estos pacientes, aproximadamente del 2,2% en los hospitales españoles9. Los tipos de demanda más frecuentes de los facultativos que realizan estas consultas son: colaboración diagnóstica o terapéutica, organización del alta médica para la continuación del tratamiento y transferencia a una unidad de psiquiatría10.

Existen muy pocos estudios sobre los TM en los pacientes ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI), a pesar de que la presencia de esta comorbilidad puede empeorar el pronóstico del paciente crítico7,11,12. La literatura científica que engloba pacientes críticos y psiquiatría trata fundamentalmente sobre los trastornos psiquiátricos que se engloban en el síndrome post-UCI. Este síndrome se define como la aparición o empeoramiento físico, cognitivo o en la salud mental en pacientes que han estado ingresados en la UCI, y que persiste tras ser dados de alta del hospital13,14. Pechlaner et al.15 en 2008 ya subrayan la notable escasez de evidencia en relación con los trastornos psiquiátricos en la UCI y destacan que tanto la epidemiología como el impacto de la patología psiquiátrica en las enfermedades críticas siguen siendo muy inciertos e indefinidos, siendo necesaria una estrecha colaboración entre intensivistas y psiquiatras para beneficiar, no únicamente el progreso científico, sino también la atención del paciente. Conociendo el impacto negativo que puede tener el ingreso en la UCI, sería importante saber detectar y manejar los síntomas psiquiátricos en pacientes que, además, ya presentaban antecedentes de TM.

Los médicos intensivistas no disponen de una formación específica en la evaluación y tratamiento de las personas que padecen TM. No existen unos criterios claros sobre los cuidados específicos a estos pacientes en la UCI o indicaciones de interconsulta a psiquiatría. Solo existen algunos estudios publicados en relación a interconsultas solicitadas por síndrome confusional, para evaluación de las intoxicaciones agudas por abuso de sustancias o tentativas autolíticas16. La única recomendación específica que se da desde la Sociedad Española de Medicina Intensiva y Unidades Coronarias (SEMICYUC) es la de realizar una interconsulta a psiquiatría antes del alta de la UCI de todos los pacientes con intento de autolisis17.

La idoneidad o pertinencia de las interconsultas permite evaluar la calidad y el funcionamiento del sistema. Vaz Leal et al.18 consideraron interconsultas psiquiátricas no procedentes aquellas que se debieron a una mala interpretación del paciente y de su conducta por el médico que las atendió. Catalogar de trastorno psiquiátrico la adaptación del paciente a su enfermedad, sus reacciones ante circunstancias vitales adversas o protestas justificadas ante hechos reales representaron en este estudio hasta el 6% del total de las interconsultas no indicadas.

El presente artículo tiene como principales objetivos la determinación de la prevalencia de TM en la UCI, la comparación de las características de los pacientes con antecedentes psiquiátricos respecto a los que no los tienen y, por último, la revisión de la pertinencia de las interconsultas realizadas por el equipo de la UCI a psiquiatría. Para este fin previamente se han definido una lista de criterios de interconsulta de psiquiatría en la UCI mediante el consenso de nuestro equipo. Este consenso pretende ser una propuesta de posibles criterios pertinentes que pueda servir de guía para los médicos intensivistas y ayude al mejor el abordaje de estos pacientes.

Se realizó un estudio retrospectivo de los pacientes ingresados entre el 1 de enero de 2016 y el 30 de junio de 2018 en la UCI del Hospital General del Parc Sanitari Sant Joan de Déu, en Sant Boi de Llobregat (Barcelona). El hospital general dispone de 200 camas y la unidad consta de seis: dos de críticos y cuatro de semicríticos. Se da la circunstancia que forma parte de un complejo sanitario que dispone de 448 camas para enfermos psiquiátricos. Además, es el centro de referencia para Benito Menni Complex Assitencial, un centro sanitario psiquiátrico con 600 camas ubicado en la misma población. Este hecho se considerará en la discusión como una limitación de este estudio, dado que estas características especiales del centro hacen que los datos sean difícilmente extrapolables por completo a otros centros. Consideramos, sin embargo, que estas características también dan un valor añadido a los datos obtenidos. Se incluyeron todos los pacientes mayores de 18años ingresados en la UCI en el periodo mencionado. Se clasificaron según antecedente o no de TM, como se indica posteriormente.

El estudio fue aprobado por el CEIC con el código PIC-161-18 el 25 de octubre de 2018.

Se procedió a la revisión manual de las historias clínicas de pacientes ingresados en la UCI siguiendo unas fases (fig. 1).

Figura 1.

Diagrama de fases para la revisión de historias y su clasificación.

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Durante el periodo analizado hubo un total de 1.247 de ingresos en la UCI, con una media de edad de 67años (DE=16). En una primera revisión realizada por los intensivistas se seleccionaron 363 (29,1%) pacientes con posible TM. En la segunda revisión se depuraron los datos hasta encontrar un total de 194 (15,5%) pacientes con antecedente de TM. Se realizaron 64 interconsultas a psiquiatría (5,1% de los ingresos). La patología psiquiátrica más frecuente en los pacientes con interconsulta fue psicosis o trastorno bipolar (48,4%), seguida de abuso de sustancias (21%) y alteración del estado de ánimo (17,7%). El 8,1% de los pacientes en los que se realizó interconsulta no presentaba antecedente de TM (fig. 2).

Figura 2.

Antecedentes psiquiátricos de los pacientes a los que se realizó interconsulta psiquiátrica.

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En la tabla 2 se describen las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes analizados según motivo de ingreso, gravedad medida según el índice APACHEII, días de ventilación mecánica invasiva o tipo de alta según presentaban o no antecedente psiquiátrico. La media de edad en los pacientes con antecedente de TM fue de 59 (DE=14) años frente a 68 (DE=16) del grupo control (p<0,001). El motivo principal de ingreso en pacientes con TM fue insuficiencia respiratoria (25,3%), mientras que el más frecuente en pacientes sin TM fue patología cardíaca (40,4%). El nivel de gravedad determinado mediante la escala APACHEII fue menor en pacientes sin TM, con una media de 12 (DE=7) frente a 14 (DE=8), encontrando diferencias estadísticamente significativas (p≤0,003). Hubo un mayor porcentaje en cuanto a la utilización de ventilación mecánica invasiva en pacientes con TM (p<0,001), no encontrándolas en cuanto a los días de utilización de la misma.

De las 64 interconsultas psiquiátricas realizadas en pacientes ingresados en la UCI, 59 (92,1%) tenían antecedente de TM. En la figura 3 se puede observar la distribución del motivo de interconsulta psiquiátrica en la muestra estudiada. En nuestra muestra se observó que el 89,1% de interconsultas (n=57) estuvieron correctamente solicitadas según el equipo de psiquiatría, y no lo fueron el 10,9% de ellas (n=5). Por otro lado, no se realizó la consulta a psiquiatría cuando no estaba indicada en el 99,4% (n=1185), no solicitándose valoración cuando lo requerían en el 0,6% de los casos (n=69).

Figura 3.

Motivos por los que se realiza interconsulta psiquiátrica.

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Los motivos de considerar las interconsultas no indicadas fueron por responder a síndrome ansioso o por estar el paciente ya en tratamiento previo por otros profesionales de salud mental. Motivo de las interconsultas que se consideró que sí debieron haberse realizado: ajuste de medicación por empeoramiento de la enfermedad psiquiátrica durante el ingreso en la UCI, manejo del síndrome confusional en paciente con TM.

En el presente estudio existe una prevalencia del 15,5% de patología mental en la UCI. Se han hallado dos estudios similares sobre prevalencia de TM en la UCI. Los pacientes con TM tuvieron un APACHEII mayor, sin que se encontraran diferencias en la mortalidad. Se realizó interconsulta a psiquiatría en el 5,1% del total de pacientes.

Se decidió realizar una metodología por fases, de manera que se pudiese analizar el antecedente de TM de manera fehaciente. Al realizar una revisión inicial solo con el informe de alta de la UCI se descartaron un gran número de pacientes en los que no constaba ningún tipo de TM como antecedente, frente a aquellos en los que sí se realizaba una investigación más exhaustiva para comprobar que dicho diagnóstico hubiese sido realizado por un especialista o el paciente estuviese vinculado a algún tipo de asistencia por parte algún centro de salud mental, en ese momento o en el pasado.

Suchyta et al.7 encontraron en su serie una prevalencia del 19% de TM previo y del 19% de abuso de sustancias, sin especificar el porcentaje que presentaban ambos antecedentes en una serie de 742 pacientes críticos. Badia et al.20 encuentran una prevalencia del 7,8% en su serie de 1.860 pacientes. Resultados tan variables pueden estar en relación con el método de revisión de los pacientes, ya que los tres fueron estudios retrospectivos, o con características diferentes de las unidades en las que se realizaron.

En cuanto a las características de la población con TM en comparación con el grupo sin dicho antecedente, no se encontraron diferencias significativas en cuanto a los días de ventilación mecánica o a la mortalidad, al igual que en el estudio de Badia et al.20. El nivel de gravedad al ingreso (cuantificado mediante la escala APACHEII) fue significativamente mayor en pacientes con TM, tal como se describe en otras series7, lo que llama la atención sobre que no hubiese diferencias en cuanto a la mortalidad. Se ha visto que el antecedente de TM aumenta la mortalidad, como en el estudio de Suchyta et al.7; sin embargo, parte de los pacientes recogidos en su serie eran traumáticos debido a las características de dicha unidad. El hecho de que un mayor APACHEII no suponga un aumento de mortalidad tanto en nuestros pacientes o en los de Badia et al.20 puede deberse al tamaño de la muestra o a una penalización excesiva del nivel de conciencia en dicho índice para este grupo de pacientes, sobre todo en aquellos con intoxicación aguda. Los pacientes con TM eran más jóvenes de manera significativa que los sin TM, en concordancia con estudios previos12,21. Respecto a los días de estancia, no hubo diferencias significativas en nuestra serie, a diferencia del estudio de Badia et al.20, en el que la estancia fue menor en los pacientes con TM. Creemos que esta diferencia puede deberse a que más del 60% de los pacientes de su serie ingresaron bien por intento autolítico o por intoxicación aguda, con una estancia media inferior a los pacientes ingresados por patología somática y un TM asociado. El motivo de ingreso en la UCI más frecuente en el grupo de pacientes con TM fue insuficiencia respiratoria, mientras que la causa cardiológica fue el motivo de ingreso más frecuente en el grupo de pacientes sin antecedente de TM. No se ha podido comparar este dato con otras series.

Se realizó interconsulta en el 5,1% de los pacientes de la UCI. Sánchez-González et al.9 encontraron en su serie un porcentaje de interconsultas al psiquiatra en el hospital del 2,2%. En otras series la cifra oscila entre el 0,7 y el 5%21-26. Creemos que el elevado porcentaje de interconsultas desde la UCI se debe al trabajo conjunto con psiquiatría de manera continuada y ser referencia de un elevado número de pacientes psiquiátricos hospitalizados. El porcentaje de interconsulta exclusivamente en pacientes con antecedente de TM fue del 30%, muy similar a la del estudio de Badia et al.20, que fue del 32,9%.

Se encontraron cinco motivos de interconsulta a psiquiatría: ajuste de medicación por enfermedad somática, ajuste de medicación por causas atribuibles a enfermedad psiquiátrica de base, valoración por intento de autolisis, valoración de posible TM no diagnosticado y valoración de la competencia. Esto amplía claramente la única recomendación que hace la SEMICYUC sobre realizar interconsulta en los casos de intento de autolisis antes del alta a planta. Vaz Leal et al.18 escriben que, en general, los principales factores que motivan a la psiquiatría desde la planta de hospitalización son la existencia, o no, de trastornos psicopatológicos detectables en el momento en que se genera la interconsulta; la existencia o la ausencia de antecedentes psicopatológicos en la historia del paciente, y la presencia o no de trastornos psicopatológicos en el momento del ingreso. En un estudio del European Consultation-Liason Workgroup25 realizado en 56 hospitales generales de 11 países, con una muestra total de 3.608 pacientes, los motivos más frecuentes para solicitar interconsulta psiquiátrica en el hospital fueron los síntomas psiquiátricos (50%), los síntomas físicos sin explicación (15%), el abuso de sustancias (9%), los antecedentes de TM (8,5%), la valoración del riesgo suicida (6%) y el afrontamiento de la enfermedad médico-quirúrgica (5,8%). Estos factores no coinciden de manera exacta pero sí tienen en común con el nuestro la solicitud de ayuda para control de los síntomas psiquiátricos, la valoración del abuso de sustancias o el antecedente de TM con motivo de regular la medicación.

En cuanto al porcentaje de interconsultas indicadas, no hemos encontrado estudios previos con los cuales comparar. De los datos se desprende que, en líneas generales, la probabilidad de realizar una interconsulta estando indicada fue elevada (89,1%), mientras que la probabilidad de haberla solicitado cuando no lo estaba era del 10,9%. Aunque el número de pacientes en los que no se hizo interconsulta y que realmente sí procedía fue del 1%, resultado sesgado por el bajo número de interconsultas realizadas en la población total (5,1%). En estos casos se consideró que debería haberse realizado interconsulta por ser pacientes con antecedente de TM que presentaron síntomas de agitación durante su estancia en la UCI. Dado el contexto, y aun con conocimientos sobre el síndrome confusional, debería considerarse la interconsulta cuando aparezcan estos síntomas en este grupo de pacientes.

La principal limitación de este estudio es que se ha realizado en una sola UCI y con unas características específicas que afectan especialmente al paciente con antecedentes psiquiátricos: UCI pequeña en un complejo hospitalario que atiende a una población mucho mayor en proporción con los pacientes psiquiátricos, y por ello una especial sensibilidad por parte de los profesionales de la UCI respecto al TM, además de una colaboración estrecha con el servicio de psiquiatría. Esto hace que los datos no sean extrapolables a otros centros, pero consideramos que también dan valor a los resultados, dada la especial atención a este tipo de pacientes.

Otra de las limitaciones del estudio fue que la indicación o no de realización de interconsulta solo se revisó en pacientes con antecedentes de TM, por lo que puede que no se realizase alguna interconsulta indicada en algún paciente sin dicho antecedente. Además, es un estudio retrospectivo, por lo que la clasificación se basó en la revisión de historias clínicas, pudiéndose perder parte de la información.

Los datos de este estudio respaldan la necesidad de ampliar las recomendaciones específicas de realizar una interconsulta a psiquiatría en pacientes de la UCI, más allá de la evaluación de una tentativa autolítica previa al alta, puesto que un gran porcentaje (77,5%) de las interconsultas pertinentes corresponden a otros motivos. Serían necesarios más estudios para una mejor aproximación a la indicación de interconsulta a psiquiatría desde la UCI.

Todos los autores han hecho contribuciones sustanciales en este trabajo. Todos los autores están de acuerdo con el contenido del presente artículo.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.