Las muertes inesperadas (MI) y las paradas cardiorrespiratorias (PC) que ocurren en los hospitales1,2 están precedidas frecuentemente por signos de alarma3,4. Igualmente, los ingresos no programados de pacientes hospitalizados en el Servicio de Medicina Intensiva (SMI) suelen ir precedidos de alteraciones en los signos vitales que no han sido detectadas y/o registradas y sobre las que no ha habido actuación médica5,6.

Es evidente que no toda la tecnología de un SMI puede estar disponible en las plantas de hospitalización convencional, pero el desarrollo tecnológico de los sistemas informáticos (SI) puede permitir detectar de forma precoz determinados parámetros que identifiquen a los pacientes en riesgo de sufrir un evento adverso grave.

La continua presión asistencial en los Servicios de Urgencias y la mayor complejidad de los pacientes que ingresan en un hospital provocan una mayor proporción de ingresos de pacientes con alto riesgo de desarrollar patología grave subsidiaria de ulterior ingreso en los SMI.

Entender este problema permite considerar múltiples posibilidades de colaboración interprofesional y multidisciplinar, no solo con las especialidades médicas sino también con otros ámbitos profesionales como la Ingeniería o la Informática. De hecho, la colaboración y la gestión clínica coordinada es la base para garantizar la continuidad asistencial en una estructura centrada en el paciente. El desarrollo de programas informatizados permite, de forma rápida y fácil, detectar las variables de inestabilidad fisiológica y analítica que nos pudieran interesar y, así, poder detectar qué pacientes podrían estar en riesgo.

El empleo de Tecnologías de la Información y la Comunicación (TIC) en los hospitales persigue intentar mejorar los resultados finales del proceso asistencial, apostando por la seguridad y la calidad. La adopción de herramientas que ayuden a gestionar los procesos de cuidados de estos enfermos puede generar una distribución más eficiente de los recursos sanitarios, puesto que facilitan a tiempo la información para optimizar la toma de decisiones7.

En el Hospital Son Llàtzer intentamos conseguir la integración de las tecnologías de la información de tal forma que se puedan utilizar sistemáticamente en la actividad asistencial para mejorar la calidad de la atención del paciente y, gracias a ello, mejorar la supervivencia y reducir los costes.

El objetivo principal del presente estudio fue describir la puesta en marcha de un SI automático para detectar alarmas de rápida asistencia (ARA) en los pacientes hospitalizados. También se analizó las características de los pacientes con PC y MI.

Durante el periodo comprendido entre el 1 de enero de 2010 y el 31 de diciembre de 2010 ingresaron por el Servicio de Urgencias 17.991 pacientes. Fallecieron en el hospital 507 pacientes (2,8%).

Se analizaron los avisos que se transmitieron online. Durante el periodo estudiado, el SI registró 9.647 episodios de ARA en un total de 4.020 pacientes, lo que equivale a 26,4 episodios al día. De dichos episodios, 1.100 (11,4%) resultaron falsos episodios como, por ejemplo, tomas de presión arterial automáticas erróneas, registros de frecuencia respiratoria o tomas de saturaciones de oxígeno erróneas. Finalmente, se realizaron 8.547 revisiones. Sesenta y cinco pacientes (8 pacientes/1.000 intervenciones) presentaron episodios de criterios ARA que precisaron actuaciones tempranas por el SMI, bien porque no estaban tratados adecuadamente, bien porque la detección por parte del intensivista se anticipó a la actuación del médico de planta (tabla 2).

Durante el periodo del estudio se registraron 45 paradas cardiacas (2,5 paradas/1.000 admisiones), 29 (64%) presentaron criterios ARA previos no tratados o no evaluados adecuadamente por el SMI o médico de planta. De los pacientes que sobrevivieron a la parada cardiaca (12), un 58,3% (7 pacientes) no había recibido asistencia previa en lo referente al criterio ARA presentado. En la tabla 3 se describen las características demográficas y la comparación en función de la supervivencia. En el análisis multivariante para los factores predictores de supervivencia al alta hospitalaria de los pacientes que habían presentado PC, incluyendo en el análisis los factores con significación estadística y los clínicamente relevantes, observamos que la monitorización (odds ratio [OR]: 0,226; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 0,050-0,903; p<0,045) y el ritmo desfibrilable (OR: 0,5; IC95% 0,009-0,134; p<0,002) fueron factores independientes de buen pronóstico.

Se evaluaron 507 fallecimientos. Se registraron 35 MI (6,9% de los fallecimientos). 32 ocurrieron en planta y 3 en el SMI. De las MI ocurridas en planta, 24 (75%) fueron precedidas por criterios ARA no tratados ni evaluados por el SMI ni por el médico de planta, 2 fueron precedidas por criterios ARA que recibieron tratamiento y 6 no presentaron los criterios. El 34,4% de los fallecimientos (11 pacientes) fueron evaluados como muertes evitables. En 9 pacientes con criterios ARA no tratados (13,8%) y 10 MI (31,3%) la enfermera había manifestado al médico de planta una preocupacion por la evolución del paciente.

Comparando los 2 semestres del año la incidencia de la mortalidad y PC desde que se había iniciado el proyecto observamos una reducción significativa de las MI (OR: 0,404; IC95% 0,194-0,842; p=0,012) en el segundo semestre (tabla 4).

En nuestro estudio, un alto porcentaje de paros cardiacos y MI va precedido de criterios de ARA no tratados. Estos resultados concuerdan con los obtenidos por otros autores9–12. A priori, es lógico pensar que una intervención durante este tiempo puede mejorar el pronóstico. Sin embargo, diferentes estudios de sistemas de rápida respuesta han obtenido resultados contradictorios que pueden ser consecuencia de utilizar distintas metodologías13–15.

No hay datos que apoyen que los equipos liderados por médicos sean más efectivos que los liderados por enfermeras. Estos sistemas utilizan recursos aparentemente muy costosos14,15. En un artículo especial publicado en 2010 en esta revista, Murias et al.16 llevan a cabo una revisión exhaustiva de las ventajas de la Telemedicina, considerándola una herramienta complementaria que puede ayudar a mejorar la asistencia médica realizada por los intensivistas. Recientemente Gómez Tello et al.7 ponen de manifiesto la importancia de la introducción de Sistemas de Información Clínica en los SMI. Nuestro estudio es novedoso en cuanto a la utilización de las TIC para responder a las alarmas de forma rápida. En Son Llàtzer, la implementación de las TIC para la detección de ARA en pacientes ingresados ha generado un cambio cultural considerable en cuanto a la seguridad del paciente, gracias al programa educacional para el personal de enfermería y médicos del hospital (intensivistas incluidos). El inicio del proyecto no supuso un aumento de recursos para el hospital y ha permitido incrementar la actividad del SMI, dado el elevado número de pacientes al día que detecta el sistema y que, de otra manera, no serían sistemáticamente revisados. A este aumento de actividad asistencial por el intensivista (evaluar 25 activaciones por día) no se han destinado recursos materiales ni humanos que determinen un sobrecoste a la actividad.

Hay evidencia científica de que el reconocimiento y las actuaciones tempranas en situaciones clínicas con inestabilidad fisiológica pueden prevenir paradas cardiacas, muertes y readmisiones en el SMI17,18. Durante este año de estudio no hemos observado una disminución en la tasa de paradas cardiacas. La monitorización y el ritmo desfibrilable se asociaban a un mejor pronóstico. Estos resultados son similares a los obtenidos por otros autores19. Un alto porcentaje de pacientes con criterios ARA no tratados o que no fueron evaluados adecuadamente y MI ocurrieron durante el primer y segundo turno de enfermería. Estos datos nos hacen considerar que debemos intensificar y mejorar nuestros esfuerzos para atender de forma temprana a estos pacientes, ofreciéndoles monitorización e ingreso en el SMI si procede, así como mejorar la formación del personal médico y de enfermería en la detección de pacientes de alto riesgo en planta.

En el presente estudio, el intensivista consideró adecuado el ingreso para tratamiento o monitorización en el caso de aquellos pacientes con criterios ARA que precisaron actuación temprana del SMI. Este dato pone de relieve la importancia en la iniciación de nuevas estrategias implementadas por los Servicios Extendidos de Cuidados Intensivos (SECI)20,21 con el objetivo de mejorar la morbimortalidad mediante la detección precoz del paciente en riesgo que se encuentra fuera de la UCI. En nuestro estudio, los criterios de ARA más frecuentemente detectados que motivaron el ingreso en el SMI fueron la insuficiencia respiratoria y la disminución del nivel de conciencia. Estos datos son similares a los de otros autores12,19,22,23. Un aspecto importante a considerar es que en los pacientes con criterio ARA no tratados y MI, la alerta de la enfermera representaba un porcentaje importante. Recientemente, los estudios de Mitchel et al.24 y los investigadores del estudio MERIT y ANZICS25 concluyen que es beneficioso establecer programas educacionales periódicos dirigidos a médicos y enfermeras para detectar a estos pacientes con riesgo con el objetivo de actuar tempranamente. Nosotros hemos propuesto a los médicos del hospital que todos los pacientes sin limitación de soporte vital que precisen altas concentraciones de oxígeno (FiO2>50%) o presenten disminución del nivel de conciencia sean revisados de forma conjunta con el médico responsable y se evalúe así la idoneidad de su ingreso precoz en la UCI. Futuras investigaciones en nuestra especialidad deberían ir dirigidas a unificar los criterios de alarma y los tiempos de respuesta de los intensivistas en el contexto de coste-efectividad.

Hay suficiente evidencia de que las intervenciones tempranas en los pacientes con sepsis evitan la progresión a sepsis grave y a shock séptico26,27. La evidencia clínica sugiere que los pacientes que desarrollan sepsis en las plantas de hospitalización pueden sufrir un retraso en el tratamiento (fluidoterapia, fármacos vasoactivos, antibioterapia, retraso en el ingreso en el SMI)28. En nuestro estudio, la sepsis fue la etiología más frecuentemente detectada por el SI. Aunque no fue el objetivo del estudio, la transmisión temprana de los criterios ARA a través de nuestro SI y la actuación rápida del SMI podría contribuir al diagnóstico y tratamiento precoz de estos pacientes como demuestran otros autores29.

Entre las limitaciones principales de nuestro estudio, debemos asumir la falta de datos en el periodo anterior a la instauración del SI. Haber dispuesto de dichos datos y haber evaluado a los pacientes que han sido tratados por los médicos de planta nos habría permitido analizar el impacto de la intervención. Cabe destacar también la ausencia de medición del tiempo de respuesta del intensivista. Otras limitaciones pueden estar relacionadas con la divulgación del proyecto a todo el personal de enfermería y médicos del hospital que, en ocasiones, están en continua renovación. Sería necesario realizar un estudio con un mayor número de pacientes y aumentar el periodo del estudio para corroborar y reforzar nuestras conclusiones.

Nuestro estudio pone de manifiesto que las TIC pueden ser una herramienta complementaria y prometedora en el trabajo diario del SMI, que podría contribuir a mejorar el pronóstico de los enfermos hospitalizados en planta.

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.