Muchas editoriales poseen aplicaciones para la distribución de sus revistas, que poseen formatos similares a las revistas físicas, con las ventajas de la distribución inmediata y los contenidos actualizados. Entre las aplicaciones de este grupo destacan las propias de las revistas de referencia de nuestra especialidad, como Intensive Care Medicine o Critical Care Medicine. A través de ellas podemos acceder a todos los números de la revista, que se pueden comprar individualmente o descargar si tenemos una suscripción activa.

Existen también apps que permiten búsquedas en bases de datos de literatura biomédica como PubMed/MEDLINE, como PubMed on Tap (iOS) y PubMed Mobile (Android) y PubMed4Hh (Android, iOS). Algunas permiten incluso la confección de nuestra propia bibliografía. Además, apps como Leer por QxMD (Read by QxMD, disponible en ambas plataformas) permiten alertas personalizadas basándose en palabras clave, artículos destacados por su relevancia o recomendaciones de otros colegas, permitiéndonos una actualización científica constante y de calidad.

Mendeley (disponible para iOS y Android) es una aplicación gratuita que permite la gestión de bibliografía y la lectura de los archivos con extensión PDF. Cuenta con versiones de escritorio para PC y Mac que permiten también la gestión de la bibliografía y la introducción de citas bibliográficas en diferentes procesadores de textos.

EndNote (iOS) es la versión comercial de Thomson Reuters, disponible para tabletas, que permite la gestión y la lectura de referencias bibliográficas y los PDF. También existe versión de escritorio para PC y Mac, que permite su utilización en diferentes procesadores de textos.

Estas aplicaciones tienen en común la información presentada: nombre del medicamento, posología, farmacocinética, farmacodinámica, efectos adversos, ajuste según función renal o hepática, presentaciones, costes, etc. Habitualmente son versiones de bases de datos de fármacos de organismos estatales, por lo que su fiabilidad y actualización están garantizadas.

Resultan útiles para consultas concretas, como en el caso de fármacos tomados por los pacientes que no son habituales en nuestro medio, intervalos de dosis, necesidad de ajuste en situaciones de insuficiencia renal o un listado de efectos secundarios.

Destacamos:

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  aempsCIMA. El centro de información online de medicamentos (CIMA) de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios dispone de su propia aplicación gratuita en la que es posible consultar los fármacos comercializados en España, bien por nombre comercial, bien por principio activo. Permite consultar medicamentos autorizados, no autorizados o ambos, comercializados o no. Da acceso a la ficha técnica y/o al prospecto, el laboratorio que lo comercializa, la fecha de comercialización, los principios activos, la clasificación ATC –anatómica, terapéutica y química– y el listado de presentaciones.

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  Medimecum®, propiedad de Luis Fernando Villa Alcázar, reumatólogo. Es una aplicación con coste y en este momento solo está disponible para dispositivos iOS. Incluye los datos disponibles en el libro impreso del mismo nombre (indicaciones, posología, efectos secundarios, etc.), así como acceso directo a la ficha técnica de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios de cada fármaco.

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  Vademécum, propiedad de Vidal Vademécum Spain. Tiene una parte gratuita con la misma información de cada fármaco disponible en su página de Internet (indicaciones, posología, efectos secundarios, etc.) y unos módulos de pago (guía farmacológica e interacciones). En cualquier caso, su uso requiere el registro previo, algo que no es necesario para consultar la misma información en la web.

Constituyen otro grupo de aplicaciones con una amplia difusión, de especial relevancia en el entorno de los cuidados intensivos y de gran utilidad a pie de cama. En general, son útiles para índices pronósticos, fórmulas relacionadas con valores analíticos y cálculos de dosis de infusión. Aunque hay aplicaciones para un único cálculo, la mayoría incluyen varios de ellos, generalmente clasificados por órganos o sistemas. La mayoría de las aplicaciones proporcionan resultados precisos y fiables, según uno de los pocos artículos que ponen a prueba varias de estas calculadoras médicas14.

La más empleada entre usuarios de equipos Android es MediCalc®, que es una aplicación gratuita en español que incluye un gran número de cálculos y tiene la ventaja de agrupar varios de ellos, lo que permite introducir una única vez las variables comunes. No tiene un apartado específico de cuidados intensivos e incluye el cálculo de índices de gravedad y sistemas de clasificación de uso habitual en nuestro medio, como APACHE, SOFA, qSOFA, RIFLE, etc.

Entre usuarios de dispositivos iOS las más valoradas son MedCalc, MedCalX y MDCalc. Tienen un perfil similar y están disponibles en inglés. Sin embargo, la primera, de origen suizo y desarrollada por los Drs. Pfiffner y Tschopp, hace tiempo que dejó de ser gratuita, lo que ha aumentado las descargas de MDCalc, comercializada por MD Aware como app, aunque tiene una larga trayectoria como calculadora en línea.

Otras calculadoras médicas similares son Medimath/Mediquation Medical Calculator, Calculate by QxMD, o CliniCalc-Medical Calculator.

Destacamos también UCI RenalCalc®, desarrollada por el Dr. Antoni J. Betbesé, intensivista, que ofrece una completa utilidad para el cálculo de dosis, velocidades, presiones, etc., que se realizan en el uso habitual de terapias de reemplazo renal continuo.

Finalmente mencionamos EMRA PressorDex, aplicación no gratuita desarrollada por la Asociación de Residentes de Medicina de Urgencias de Estados Unidos, dirigida inicialmente al cálculo de perfusiones, pero con algunos algoritmos de tratamiento básico.

En cuarto lugar, mencionaremos las aplicaciones con resúmenes de temas, esquemas o algoritmos diagnósticos. Incluyen información que, aunque podría presentarse en otros formatos que combinen texto e imágenes, resulta más cómoda y sencilla su consulta en el formato de una aplicación.

Entre las específicas destacan como más utilizadas:

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  SanfordGuide es el formato aplicación de la más famosa guía de enfermedades infecciosas en lengua inglesa. Requiere un pago y se puede adquirir solo el módulo general de enfermedades infecciosas y/o el de VIH/sida y hepatitis.

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  Guía Terapéutica Antibiótica (iOS y Android) es una aplicación creada por la Comisión de Infección Hospitalaria, Profilaxis y Política Antibiótica del Hospital Son Espases (Palma de Mallorca, España). Tiene guías y algoritmos diagnósticos y terapéuticos con aspectos generales sobre el uso de antimicrobianos, guías de tratamiento empírico y manuales de prevención. Cuenta, además, con calculadoras relacionadas con procesos infecciosos, recursos web y acceso al blog de esta comisión.

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  Sepsis Clinical Guide. Contiene información clínica y herramientas que se utilizan en el diagnóstico y manejo de la sepsis y el shock séptico. Está actualizada con las definiciones de la tercera conferencia sobre sepsis15, dispone del nuevo índice quick-SOFA para evaluación rápida de sepsis, las medidas de tratamiento de la Campaña Sobrevivir a la Sepsis (Surviving Sepsis Campaign) y resultados de los ensayos ARISE16, ProCESS17 y ProMISE18. Esta aplicación está destinada para el uso de médicos y otros profesionales de la salud que tratan pacientes en estado crítico.

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  iTox (iOS y Android), creada por el Dr. Antonio Dueñas-Laita, farmacólogo. Requiere un pago y está en español. Cuenta con una amplia base de datos específicos sobre mecanismo de acción, signos y síntomas, diagnóstico, tratamiento y pronóstico de las intoxicaciones.

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  EchoCalc es básicamente un manual de ecocardiografía gratuito, desarrollado por la British Society of Echocardiography, que describe los diferentes planos y valores normales de las mediciones ecocardiográficas.

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  Uptodate incluye una revisión de más de 10.000 temas en constante revisión. Aunque requiere una suscripción, la gran variedad de temas que incluye y su perfil eminentemente práctico y sintético la han hecho muy popular y son ya muchas las instituciones sanitarias que se han suscrito a ella al menos para su acceso web.

También están disponibles algunas aplicaciones que incluyen varias de las funciones anteriormente señaladas. Muchas de las aplicaciones «todo en uno» incluyen una base de datos de temas más o menos amplia. Tienen una amplia difusión:

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  Medscape: es una aplicación en lengua inglesa en todos sus contenidos, gratuita, desarrollada por WebMD y disponible para iOS y Android, que requiere de un registro previo para su uso. Dispone de numerosas funciones: farmacopea, interacciones farmacológicas, temario sobre enfermedades, un sistema de identificación de comprimidos por descripción, calculadora médica, procedimientos médicos, etc. Además, Medscape ofrece una versión dedicada a los cuidados intensivos, donde se exponen casos clínicos, charlas, cursos de formación continuada, artículos de interés y noticias de los diferentes campos de interés de la especialidad.

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  Epocrates® (iOS y Android): es una aplicación en lengua inglesa gratuita que dispone de una sección de fármacos con módulo de interacciones, un sistema de identificación de comprimidos por descripción y un apartado básico de algoritmos diagnósticos y terapéuticos. Requiere estar registrado. Existe también una aplicación más completa con coste que incluye guías de práctica clínica, un manual de enfermedades y otro de medicina alternativa, la clasificación ICD-10 y protocolos de tratamiento de enfermedades infecciosas.

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  Omnio (iOS y Android): actualización del famoso Skyscape. Mediante un simple registro accedemos de forma rápida y fácil a la información médica importante y relevante que nos ofrece: guía de medicamentos, Manual Merck, calculadoras, noticias, analizador de interacciones, guías de la CDC, American Diabetes Association y National Comprehensive Cancer Network.

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  iDoctus (iOS y Android): aplicación española de consulta y referencia médica que incluye base de datos de medicamentos con módulo de interacciones, temario de enfermedades, calculadoras, una base de datos multimedia y casos clínicos. Su contenido está actualizado permanentemente, con fuentes fiables como la base de datos de fármacos del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Cuenta también con un perfil según nuestra especialidad, seleccionando artículos relevantes e información de interés.

Los dispositivos móviles, inicialmente PDA y después tanto teléfonos inteligentes como tabletas, han tenido siempre el potencial de albergar gran cantidad de información como libros, notas, etc. Sin embargo, este potencial se explota más aún en estos últimos dispositivos gracias a la conexión a Internet y a la capacidad de poder interactuar con la app, de vital importancia en un proceso de aprendizaje. En estudios recientes tanto los estudiantes de Medicina como los adjuntos jóvenes son poseedores de estas nuevas tecnologías (en más de un 75%) y demandan aplicaciones para su aprendizaje académico y su práctica clínica19, motivo por el cual muchas escuelas de Medicina y programas de residencia han reemplazado los libros de texto por tabletas electrónicas para enseñar diagnósticos, procedimientos y operaciones20–22. Pese a que el desarrollo de las aplicaciones crece y encontramos muchas para entrenamiento de procedimientos o aptitudes, la evidencia científica que la sustenta es escasa.

Las aplicaciones para el diagnóstico están pensadas para conseguir, en pocos pasos, un diagnóstico preciso y el tratamiento del mismo. Muchas de ellas son versiones de los libros de referencia médica para el diagnóstico de enfermedades. La mayoría proporcionan información sobre enfermedades infecciosas, valores de laboratorio, patógenos, diagnósticos diferenciales, tratamientos, etc. Aunque antiguo, existe un estudio de 2004 que demuestra que las 5 apps más usadas, sobre 202 casos, daban más de un 95% de recomendaciones correctas de tratamiento23. Estas aplicaciones tienen el potencial de ayudar al clínico a solicitar las pruebas de laboratorio o de imagen adecuadas en función de los síntomas, disminuyendo los costes de atención y mejorando la seguridad del paciente.

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  enGuardia: es una herramienta de ayuda asistencial dirigida a médicos clínicos. Con más de 100 temas de enfermedades, diagnóstico diferencial y algoritmos interactivos, resulta especialmente útil en el punto de atención y las situaciones de urgencia.

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  iResus: aplicación desarrollada por el Resuscitation Council, permite el acceso a las últimas guías y algoritmos RCP de adultos, niños y recién nacidos. Aunque su uso en entornos controlados ofrecía mejores resultados en el tratamiento de situaciones de RCP24, no ha habido estudios posteriores que hayan avalado su uso en la clínica.

Ya el simple uso de teléfonos móviles ha demostrado sus ventajas en entornos de cuidados críticos, por asociar una reducción en el riesgo de errores médicos como consecuencia de la inmediatez en la comunicación respecto a los buscapersonas25. Los smartphones añaden a la comunicación por voz y mensajes de texto otras vías de comunicación, como correos electrónicos, mensajes multimedia, videoconferencias y otras aplicaciones de mensajería. Sea cual sea la aplicación elegida, lo que han demostrado son mejoras en la comunicación en diferentes entornos, como las experiencias publicadas por cirujanos26, coordinadores de trasplantes27 o servicios de urgencia28.

Los dispositivos móviles y las aplicaciones permiten también la comunicación con los pacientes, bien a través de apps habituales29, bien a través de otras específicamente desarrolladas para la comunicación sin barreras idiomáticas, como la aplicación Patient Communicator by SCCM, creada por la Society of Critical Care Medicine, que permite la comunicación sin barreras lingüísticas (comunicación bidireccional en 19 idiomas), así como expresar en qué parte del cuerpo y en intensidad se sienten sensaciones de dolor, picazón, náuseas, etc., ayudando a reducir la ansiedad y el dolor y aumentando la satisfacción.

Son aplicaciones que permiten el acceso a los diferentes sistemas de información que poseen los hospitales, como los registros electrónicos de salud, los registros médicos electrónicos o sistemas de almacenamiento digital, transmisión y descarga de imágenes radiológicas, como Osirix HD, que proporcionan la flexibilidad de acceder a la información de los pacientes de una forma segura desde cualquier lugar, en cualquier momento, desde nuestros dispositivos.

La recopilación de datos de estudios, ensayos clínicos, etc., mediante apps puede estandarizar la recogida de variables y su registro en línea, disminuyendo los errores, facilitando su análisis y asegurando una mayor confidencialidad de los datos.

Este hecho ya tiene una traducción real, ya que una de las grandes compañías de dispositivos electrónicos y software, como Apple, ha desarrollado una plataforma de código abierto diseñada y enfocada a la investigación médica y sanitaria: ResearchKit. Las aplicaciones que hacen uso de esta plataforma (disponibles en appstore.com/researchkit) permiten, una vez autorizado por el usuario, hacer uso de los datos referentes a la salud que tanto el dispositivo móvil como wearables y dispositivos de terceros capturan. Esto ha permitido reunir en poco tiempo gran cantidad de datos y obtener un mejor conocimiento de enfermedades prevalentes como la enfermedad de Parkinson (mPower), la duración y el tipo de crisis epilépticas (Epiwatch), el seguimiento del asma (Asthma Health), el TCE (Concussion Tracker), la EPOC (StopCOPD), etc. Todo esto con un enfoque muy importante hacia la privacidad, permitiendo al usuario controlar en todo momento la información a la que accede cada una de las apps y ver los datos que comparte en todo momento.

Con el uso de esta tecnología se consigue seleccionar más pacientes, hacer un seguimiento más eficaz, con menos pérdidas y con un coste mucho menor, lo que da más potencia y significación a los estudios realizados30.

Desde el punto de vista práctico, destacamos la app ICU Trials by ClinCalc (iOS y Android), que es una herramienta de referencia rápida para el intensivista, con pequeños resúmenes y puntos clave de los principales ensayos clínicos en Medicina Intensiva.

Entre las apps más innovadoras cabría destacar la desarrollada por Airstrip Technologies LP, que permite la visualización en tiempo real en nuestro smartphone, e incluso en las últimas versiones en relojes inteligentes o smartwatch, de las constantes monitorizadas de los pacientes.

Destaca también Lumify, de Philips®, que permite convertir nuestro teléfono, con esta aplicación y un transductor que se conecta al mismo, en un sistema de ecografía ultraportátil, uno de los avances médicos más relevantes del 2015.

Capstesia es una aplicación para iOS y Android desarrollada por GalenicApp® (Vitoria-Gasteiz, España), que digitaliza las curvas de presión arterial invasiva que ofrece cualquier monitor (fig. 1). Nos da directamente la variación de presión de pulso de las curvas digitalizadas y la media de las pendientes máximas de la curva (dPmax/dt) y estima el gasto cardiaco con un algoritmo propio. Calcula valores derivados (índice cardiaco, índice de volumen sistólico, resistencia vascular periférica, índice de resistencia vascular periférica) y tablas de tendencias a lo largo del tiempo, permitiendo así el acceso a una monitorización avanzada con un coste inferior al de monitores específicos. Se encuentra todavía en proceso de validación clínica, aunque ya existen estudios que lo validan en entornos de simulación31.

Figura 1.

Captura de la app Capstesia (GalenicApp®, Vitoria-Gasteiz, España), en la que se pueden observar los cálculos hemodinámicos obtenidos a partir de la fotografía de una presión arterial invasiva que figuran en la parte inferior de la imagen.

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La recopilación de datos por parte del usuario a través de múltiples aplicaciones aumenta las oportunidades para exponer información sensible tanto personal como la relativa a su salud.

Muchas veces el usuario desconoce el funcionamiento interno de la aplicación, los servicios con los que conecta, los protocolos que utiliza, etc. Por ello, su uso se basa únicamente en la confianza, lo cual, obviamente, no es suficiente para que ni los propios usuarios ni las instituciones adopten estas tecnologías sin una revisión estricta de la seguridad en el almacenamiento y la transmisión de estos datos. De hecho, a día de hoy existen aplicaciones que, pese a estar certificadas o avaladas por servicios públicos o sociedades científicas, no son tan fiables como cabría esperar, tal como demuestra un estudio realizado durante 6 meses a 79 apps que poseían la certificación de ser clínicamente seguras y dignas de confianza según el Servicio Nacional de Salud (National Health Service) del Reino Unido, donde se objetivó que el 89% transmitía información online (de las cuales el 66% la transmitía sin cifrado) y el 100% no cifraba la información personal almacenada en el dispositivo32, con lo cual, supone un potencial riesgo de exposición de información personal sensible.

A la vista de lo expuesto en el desarrollo de apps, el pilar fundamental para generar confianza en el usuario y en los sistemas de salud que los adopten debe ser una clara política de privacidad y de seguridad en la gestión de los datos que recopilan a nivel local (en el propio dispositivo), y que se transmiten y almacenan remotamente (en servidores públicos y privados), siempre cumpliendo con la legislación vigente en materia de privacidad, con las normas éticas y las necesidades de información médicas.

A pesar de ser programas informáticos que llevan una serie de procesos y depuraciones, caben los riesgos de malfuncionamiento, errores, etc. Esto puede suponer un riesgo vital para los pacientes, tal como se comprobó, por ejemplo, en un estudio sobre aplicaciones para reanimación de pacientes quemados, en el que en 13 de las 32 apps evaluadas se produjeron fallos en el cálculo de la fluidoterapia en función de la superficie corporal quemada33.

Es por ello que las instituciones como la Comisión Europea y la Food and Drug Administration estadounidense han tomado medidas, realizando una guía de recomendaciones a la industria, y consideran ya las apps como cualquier otro fármaco o dispositivo médico34,35, aunque la Food and Drug Administration pone mayor énfasis en aquellas aplicaciones que puedan tener un mayor impacto en la salud (especificadas en su anexo C), como las que transformen el smartphone en un dispositivo médico (por ejemplo, las aplicaciones que utilizan un sensor para medir ECG), las que se conectan a un dispositivo médico con el fin de controlar el funcionamiento del dispositivo (por ejemplo, una aplicación que cambia la configuración de una bomba de infusión) o aplicaciones que muestran, transfieren, convierten o almacenan datos de pacientes de un dispositivo conectado (por ejemplo, aplicaciones que transmiten datos de los pacientes a una estación central de enfermería).

Debido a la alta implantación de esta tecnología, los smartphones se han transformado además en una potencial amenaza biológica por ser portadores de patógenos en entornos clínicos, como ya se ha demostrado36. Tienen la capacidad de transmitir gérmenes multirresistentes y ser una fuente de contaminación bacteriana cruzada debido a las interacciones entre mano-cara, especialmente en entornos de UCI de neonatos y adultos37.

Actualmente no conocemos legislación, recomendaciones o protocolos institucionales que aseguren la adecuada limpieza de los smartphones y otros dispositivos electrónicos para evitar su contaminación bacteriana. De hecho, los propios fabricantes de dispositivos electrónicos advierten explícitamente contra el uso de productos agresivos, como pueden ser los desinfectantes que se emplean para la limpieza de superficies.

Por el momento, parece recomendable seguir, al menos, las directrices para la higiene de manos hasta que se desarrollen nuevas estrategias de prevención que tengan en cuenta el uso de estos dispositivos en entornos clínicos, además de cubrir los dispositivos con bolsas desechables. El uso de diferentes tipos de toallitas, no todas permitidas por los fabricantes de dispositivos, ha sido evaluado en al algún estudio piloto38, pero por ahora la investigación en este campo es insuficiente. El desarrollo de teléfonos impermeables, lavables o recubiertos con nanomateriales antibacterianos y el empleo de radiación ultravioleta se aventuran como nuevas medidas en la lucha contra la contaminación bacteriana.

El acceso rápido a la historia clínica, incluyendo antecedentes, pruebas de imagen, etc., tiene evidentes ventajas, pero también es preciso tener en cuenta el tiempo que los médicos pasan frente a las pantallas de los ordenadores o dispositivos electrónicos, que suponen una fuente de distracción, con potenciales efectos desastrosos39, y que además relegan la anamnesis y la exploración física a un lugar al que, creemos, nunca debieron caer.