Con el fin de evaluar las características clínicas, la prevalencia y los factores asociados al delirium en niños en estado crítico, diseñamos un estudio observacional analítico de corte transversal que fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación en Salud de la Universidad Pontificia Bolivariana y por el Comité de Investigaciones y Ética en Investigaciones del Hospital Pablo Tobón Uribe (Medellín, Colombia). Todos los responsables de los pacientes estudiados firmaron el consentimiento informado, y los pacientes que estaban en capacidad de hacerlo firmaron un documento de asentimiento.

El período de evaluación de pacientes fue de un año. Se incluyeron los pacientes con edades de entre 5 y 14 años que ingresaron consecutivamente en la UCIP del Hospital Pablo Tobón Uribe. El hospital es universitario de alta complejidad. En la unidad que tiene 20 camas se atienden niños con edades entre cero y 14 años. La UCIP es general, abierta (en ella se estimula el acompañamiento de los padres o responsables durante el ingreso).

Se excluyeron los pacientes en estupor o en coma, con dificultades para la comunicación que impidieran la evaluación, en sedación profunda durante todo el ingreso y aquellos en los que no fue posible obtener consentimiento informado.

El riesgo de morir se cuantificó con el Pediatric Risk of Mortality Score (PRISM)11. Las propiedades de las escalas neuropsiquiátricas utilizadas se describen a continuación.

Se realizó una prueba piloto en la que los instrumentos del estudio se aplicaron a 10 pacientes con el fin de estandarizar los procedimientos. Se hizo una reunión de los investigadores antes de la prueba piloto, una después de la prueba y 2 durante el período de evaluación de pacientes para mantener la estandarización.

El grupo que realizó el trabajo de campo estuvo conformado por 4 enfermeras, 5 psiquiatras y una pediatra intensivista. Los pacientes del estudio fueron evaluados entre las primeras 24 y 72h de su ingreso a la unidad. Una pareja de psiquiatra y enfermera recolectó la información sociodemográfica y clínica de los pacientes, aplicó el pCAM-ICU y clasificó el subtipo motor del delirium con la DRS-R98.

Los pacientes que recibieron sedación profunda al ingreso en la unidad (RASS <–3) fueron seguidos diariamente hasta que su estado permitiera evaluar si tenían delirium (RASS ≥–3).

Los diagnósticos principales que motivaron el ingreso en la unidad fueron agrupados según la Delirium Etiology Checklist (DEC). La DEC permite reportar categorías diagnósticas mutuamente excluyentes que evitan la dispersión de datos debido a las bajas prevalencias de todas las entidades médicas individuales16. Esta y las demás variables independientes estudiadas como posibles factores relacionados con el delirium se definen en el apartado siguiente.

Se definió un grupo amplio de factores a estudiar y se controlaron variables relacionadas con el diseño del estudio. Las variables independientes fueron: edad en años, sexo, escolaridad, uso de sedación profunda al ingreso (sí/no dependiendo de que el RASS fuera <–3), puntuación en el PRISM, antecedente de discapacidad intelectual, antecedente de epilepsia, antecedente de déficit visual, antecedente de déficit auditivo y cada uno de los 6 diagnósticos principales de ingreso más frecuentes según la DEC. Además, se evaluó si en cualquier momento durante las últimas 24-72h se había registrado en la historia clínica alguna de las siguientes características: condición posquirúrgica, ventilación mecánica, fallo respiratorio, limpieza ineficaz de la vía aérea, alteración de la frecuencia cardiaca o de la presión arterial (taquicardia, bradicardia, hipertensión o hipotensión según los criterios de la American Heart Association), hipertermia (temperatura ≥38,0̊C), hipotermia (temperatura ≤36,0̊C), hipoxemia (PaO2<60), dolor de cero a 10 según la Escala Visual Análoga, acidosis, trastorno electrolítico, anemia, desequilibrio nutricional, cualquier enfermedad neurológica, convulsiones, intoxicación, fallo cardiaco, fallo renal, fallo hepático, compromiso metabólico (como alteración glucémica o tiroidea), infección, pérdida de la integridad cutánea, estreñimiento y restricción de la movilidad. Finalmente, se registró si en las últimas 72h se había suministrado alguno de los siguientes grupos de fármacos: analgésicos, esteroides, opioides, antibióticos, anticolinérgicos, benzodiacepinas, antipsicóticos y, en una sola variable, otros psicotrópicos.

Las variables discretas se presentan mediante frecuencias y porcentajes (%) y se comparan con la chi-cuadrado (χ2). Las continuas se reportan como medianas con rangos o rangos intercuartílicos (RIQ) y se comparan mediante la U de Mann-Whitney (2 variables) o el ANOVA de Kruskal-Wallis cuando son más de 2.

El análisis de la relación de las variables independientes con el delirium se hizo mediante la evaluación de cada variable individual (univariado) y con análisis logístico multivariado que se reporta según las recomendaciones de la literatura17. Se reporta la razón de disparidad (OR) y el intervalo de confianza del 95,0% (IC 95%) de las variables que en el análisis univariado se asocian con el delirium. Las variables significativas en el paso anterior se usaron para el modelo logístico. El método de introducción de dichas variables fue hacia atrás (backward) condicional (se eligió el criterio estricto de probabilidad de ≤ 0,05 como condición de entrada y de > 0,05 como condición de salida). El ajuste del modelo se evaluó con la prueba de Hosmer y Lemeshow. Se reporta el estadístico de Wald con su valor de p para cada coeficiente beta, así como la OR y el IC 95% de cada variable.

Durante el período de estudio ingresaron 172 pacientes con edades de entre 5 y 14 años. La muestra se configuró con 156 (90,7%) de estos. No fueron evaluados 13 niños por tener algún criterio de exclusión. Adicionalmente, 3 no se incluyeron por haber sido dados de alta antes de poder evaluarlos o por ruptura del protocolo. En la figura 1 se presenta el flujo de los pacientes en el estudio.

Figura 1.

Diagrama de flujo de los pacientes en el estudio.

(0.12MB).

Veintinueve (18,6%) de los 156 pacientes incluidos desarrollaron delirium. La mediana de edad para toda la muestra fue de 11,0 años (rango: 5 a 14). La mediana del PRISM fue de 1,8 (rango: 0,3 a 62,0). En la tabla 1 se presentan las características sociodemográficas y clínicas de los 156 pacientes evaluados. Dieciocho (11,5%) recibieron sedación profunda al ingreso, la mediana de tiempo transcurrido hasta que tuvieron un RASS ≥–3 fue de 3 días (RIQ: 1,0 a 5,2). Solo la ventilación mecánica y el antecedente de discapacidad cognitiva fueron más frecuentes en el grupo de pacientes con delirium. No hubo diferencia entre ambos grupos con relación a la puntuación en el PRISM.

La mayoría de los 29 pacientes con delirium, 16 (55,2%) fueron hipoactivos, seguidos por 7 casos (24,1%) mixtos y 6 (20,7%) hiperactivos. No hubo ningún paciente sin alteración motora. En los casos hipoactivos la mediana de puntuación en el RASS fue de –1 (RIQ: –1 a –1; rango: –3 a 0), en los mixtos fue de –2 (RIQ: –3 a –2; rango: –3 a –1) y en los hiperactivos +2 (RIQ: 0 a +2,25; rango: 0 a +3).

En la tabla 2 se puede ver que no hubo diferencias significativas en la frecuencia de la forma aguda de inicio, en la de la fluctuación sintomática o en la de alteración en el RASS (puntuación distinta a cero) entre los 3 tipos motores del delirium. Tampoco las hubo en la mediana de las 2 características clínicas (atención y curso del pensamiento).

En la tabla 3 se reportan las variables asociadas con el delirium en el análisis univariado y en la tabla 4 se presenta el modelo logístico multivariado (χ2=10,567; p=0,103 para la prueba de bondad del ajuste de Hosmer y Lemeshow).

En el análisis univariado, el antecedente de discapacidad intelectual, la sedación profunda al ingreso, la hipertensión, el fallo hepático, el compromiso neurológico, la ventilación mecánica y el uso de benzodiacepinas tienen las OR más altas.

Siete de las 16 variables significativas en el análisis univariado lo fueron también en el modelo multivariado, pero la sedación profunda, la hipertensión y el uso de benzodiacepinas no fueron preservadas, mientras que sí ingresaron en el modelo otras variables como la presencia de taquicardia y el uso de anticolinérgicos o de otros psicotrópicos.

Según una revisión sistemática publicada en 2014, históricamente los datos sobre prevalencia de delirium en niños en estado crítico han variado en más de 20 puntos porcentuales (del 5,0 al 28,0%). La razón para esta variabilidad podría ser que algunos de los métodos usados para el diagnóstico son poco fiables (por ejemplo, son basados en índices de sospecha subjetiva por parte de los clínicos) o tienen problemas de validez (por ejemplo, la utilización de la Pediatric Anesthesia Emergence Delirium [PAED], diseñada para detección de delirium emergente y poco sensible a los casos hipoactivos)18. En estudios posteriores al 2014 realizados con herramientas para UCIP publicadas recientemente como el pCAM-ICU19 o el Cornell Assessment of Pediatric Delirium (CAP-D)6,20,21, la prevalencia, al igual que la del presente reporte, ha sido consiste alrededor del 20,0% independientemente de los rangos de edad estudiados. El estudio más grande sobre prevalencia es uno internacional publicado en 2017 en el que se reportó una cifra del 23,3%20.

Existen 3 herramientas para el diagnóstico clínico estandarizado del delirium en niños en estado crítico. El PAED, diseñado para valorar 5 aspectos conductuales en el delirium emergente, que generalmente es hiperactivo (contacto ocular, movimientos con un propósito determinado, darse cuenta del entorno, inquietud y estar inconsolable)22. El CAP-D, que se basa en el PAED al que suma otros 2 ítems para evaluar casos hipoactivos (está poco activo con pocos movimientos mientras está despierto y tarda mucho en responder a los estímulos)23. Por otra parte, la versión para mayores de 5 años del pCAM-ICU de 2011, disponible en español a partir de 2013, se basa en la evaluación clínica del inicio y curso de los síntomas y del grado de alerta, así como en la cuantificación de síntomas de 2 de los 3 dominios nucleares, la atención (cognitivo), y el curso del pensamiento (pensamiento de orden superior)12,13. En 2016 se publicó la PreSchool-CAM-ICU (psCAM-ICU) para menores de 5 años24.

En este estudio y en otros basados en la aplicación de herramientas estandarizadas, alrededor de la mitad de los casos en UCIP son hipoactivos19,20. Este tipo de delirium es también el más frecuente en adultos ingresados en cuidados intensivos25. Tanto en niños6 como en adultos25 en estado crítico, los casos hipoactivos tienen peor pronóstico que los otros tipos motores. A lo anterior se suma que el delirium hipoactivo, a diferencia del hiperactivo o el mixto, no implica alteraciones conductuales disruptivas y en muchas ocasiones no es detectado en las unidades pediátricas26. Es recomendable que se establezca la evaluación rutinaria con herramientas apropiadas para detectar todos los tipos motores del delirium.

El fenotipo del delirium ha sido estudiado ampliamente en la literatura de adultos2,3,15,27-29, lo que ha permitido identificar sus dominios nucleares (cognitivo, del control superior del pensamiento y circadiano)2 y diseñar criterios de investigación basados en el fenotipo3. En los adultos se ha encontrado que el desempeño cognitivo de los pacientes es similar independientemente de que tengan cualquiera de los tipos motores30. En niños, el pCAM-ICU permite cuantificar 2 síntomas de 2 dominios nucleares diferentes (la atención, que debe estar alterada siempre para hacer el diagnóstico con el algoritmo, y el curso del pensamiento), contextualizados en la evolución clínica y la alteración del estado de alerta12,13. Es de resaltar que la intensidad de los ítems de atención y del curso del pensamiento fue muy baja en todos los pacientes con delirium independientemente del tipo motor (rangos entre 0/10 y 4,5/10 y entre 0/10 y 2,5/5, respectivamente). Hacen falta estudios longitudinales en los que se evalúen más características de los 3 dominios del delirium y su evolución en el tiempo en muestras más grandes en UCIP. Dichos estudios permitirían ampliar el conocimiento sobre la semiología del trastorno y realizar seguimiento de sus posibles consecuencias neuropsicológicas.

El análisis univariado mostró que diversos factores prevenibles y no prevenibles se relacionan con el delirium. Finalmente, 7 variables fueron retenidas en el modelo multivariado. Es posible que características como el fallo respiratorio, las convulsiones o las infecciones sistémicas que fueron significativas en el análisis univariado pero que no fueron retenidas en el modelo logístico en esta UCIP, en la que la puntuación más alta en el PRISM fue 62,0, sean más relevantes en servicios con pacientes aún más graves o en unidades monográficas concretas.

La discapacidad cognitiva, la ventilación mecánica, el fallo hepático y la taquicardia fueron las condiciones clínicas con mayor fuerza de asociación con el delirium en este modelo.

Tanto los estudios previos como este reporte relacionan la discapacidad intelectual con el síndrome6,20,21. De forma similar, el trastorno neurocognitivo previo (demencia) es un importante factor predisponente para delirium en adultos31. Es posible establecer un paralelismo entre la disfunción cognitiva de ambos cuadros de déficit funcional basal en niños (discapacidad intelectual) y en adultos (demencia), en los que la vulnerabilidad cerebral predispone a que diversas etiologías que pueden afectar el metabolismo desemboquen en la falla cerebral aguda conocida como delirium. En esta misma línea de pensamiento llama la atención que tener alguna enfermedad neurológica también fue un factor relacionado con delirium en el análisis multivariado. Es necesario estudiar si hay un riesgo diferencial según el diagnóstico neurológico, ya que niños con enfermedades críticas que afecten áreas cerebrales implicadas en el delirium (como la corteza frontal y parietal o el tálamo)32 podrían tener un mayor riesgo que los demás pacientes neurológicos.

En este estudio la ventilación mecánica se asoció al delirium. Dos estudios recientes también han encontrado esta asociación6,21. Aunque aspectos como la inmovilización, o factores relacionados con la oxigenación, contribuyen a explicar la relación entre ventilación mecánica y delirium, el uso de diversos tipos de psicotrópicos, también significativos en esta muestra y en otro estudio sobre factores de riesgo6, tiene la mayor fuerza explicativa33. En un esfuerzo por aumentar el bienestar del paciente que está en ventilación mecánica, se puede llegar a suministrar más psicotrópicos de los necesarios34. Una medida útil para reducir el riesgo de delirium podría ser optimizar la pauta de los psicotrópicos, tanto en los niños que están en ventilación mecánica como en los que no.

Como se corrobora en este estudio en pacientes pediátricos, hay una asociación estrecha entre el compromiso funcional hepático y el delirium. La encefalopatía hepática es un síntoma muy característico del fallo hepático y con frecuencia su manifestación inicial es el delirium. Además, como el delirium y la encefalopatía tienen síntomas neurocognitivos comunes, la dificultad clínica para establecer los límites entre ambas entidades hace necesario el uso de herramientas válidas como el pCAM-ICU para cribar el delirium35. La asociación entre estas entidades podría deberse a que ambas tienen aspectos fisiopatológicos comunes, como el compromiso de la respiración celular neuronal y el estrés oxidativo (consecuencia de factores inflamatorios) o el exceso de la acción dopaminérgica junto con la reducción de la transmisión gabaérgica32,35.

La reducción en la actividad colinérgica es fundamental en la fisiopatología del delirium. El desequilibrio en la actividad dopaminérgica (aumento relativo) y colinérgica (reducción relativa) central representa la vía neuronal común para las diversas etiologías16,32. La asociación de los anticolinérgicos con el delirium encontrada en este estudio confirma lo reportado tanto en adultos36 como en niños en estado crítico6. Muchos fármacos, o sus metabolitos, tienen efecto anticolinérgico que puede ser sumatorio al utilizar varios37, por lo que la intervención obvia es racionalizar el uso de medicamentos.

Finalmente, entre las etiologías de la taquicardia sinusal, que en este estudio se relacionó con el delirium, se cuentan el aumento de la actividad física, el efecto de fármacos como los anticolinérgicos o la respuesta fisiológica a la fiebre, a la enfermedad o al estrés38. Según esto, la relación entre el delirium y la taquicardia puede ser en doble vía. Por una parte, el aumento en la actividad motora propio de los casos hiperactivos o mixtos de delirium puede aumentar la frecuencia cardiaca y, por otra parte, diversas condiciones de salud y del tratamiento de los pacientes pueden llevar a taquicardia. De este modo, la taquicardia dentro del modelo logístico podría ser un epifenómeno relacionado con diversas etiologías del delirium y con el aumento en la actividad motora de algunos pacientes con el cuadro. Un estudio longitudinal podrá identificar si la presencia de taquicardia sería un predictor clínico de delirium en niños ingresados en UCIP.

Los resultados de este estudio deben interpretarse teniendo en cuenta varias limitaciones. a) Exploramos transversalmente la relación entre diversos factores clínicos y delirium. Este diseño impide valorar la relación temporal entre la variable de interés (delirium) y los factores estudiados. Por otra parte, se trata de un problema poco estudiado y en esta primera aproximación se plantean asociaciones entre diversas variables que deben ser replicadas en estudios longitudinales posteriores. b) A pesar de que evaluamos pacientes durante un año de forma consecutiva y de que la prevalencia de delirium fue alta, contar con solo 29 casos hace que la importancia relativa de los factores relacionados con el delirium en este reporte sea solo preliminar y esté sujeta a riesgo alto de error tanto cualitativo (variable asociada de manera independiente al trastorno) como cuantitativo (magnitud de la asociación), por lo que se requerirá de estudios más amplios. c) No disponer de instrumentos para evaluar a los pacientes menores de 5 años y no tener pacientes mayores de 14 años nos impidió estudiar dichos grupos poblacionales, por lo que los resultados no deben extrapolarse a esos grupos. d) Según la puntuación en el PRISM, no estudiamos pacientes en el tercio más alto del riesgo de morir. La política del hospital favorece el ingreso temprano de los pacientes en estado crítico a la unidad, con el fin de garantizar los cuidados interdisciplinarios oportunos. Aunque los pacientes evaluados tenían un espectro amplio de condiciones de salud, los diferentes tipos de UCIP existentes hacen que sean necesarios estudios en unidades con otras formas de funcionamiento, monográficas o con mayor prevalencia de condiciones de salud específicas, con más cantidad de pacientes que reciben sedación profunda y ventilación mecánica, así como en grupos con mayor riesgo de morir.

Resaltamos que, aunque la muestra de casos de delirium es pequeña, se reportan de modo detallado las características neuropsiquiátricas individuales evaluadas por el pCAM-ICU según los tipos motores de la DRS-R98, con lo que contribuimos a la comprensión clínica de este síndrome poco estudiado en las UCIP.

En conclusión, el delirium es una condición clínica muy prevalente en cuidados intensivos pediátricos que por sus consecuencias sobre la salud debe ser abordado de forma rutinaria. Las características del síndrome son similares en todos los tipos motores y el tipo hipoactivo es el más frecuente, por lo que se debe incrementar la sospecha clínica ya que los casos hipoactivos son pasados por alto con frecuencia. Diversos factores que tienen que ver con la fisiopatología del delirium se relacionan con el diagnóstico en niños ingresados en UCIP. Algunos factores pueden ser prevenibles mediante la racionalización de la atención médica.