• •

  La hiponatremia se puede clasificar según la natremia, tonicidad, estado de volemia, sintomatología y/o velocidad de instauración.

• •

  Se considera importante individualizar el umbral de riesgo de la [Na+]p de acuerdo al contexto clínico para iniciar tratamiento.

• •

  Es preferible asumir como crónica cualquier hiponatremia si desconocemos la velocidad de instauración.

Debido a la complejidad del paciente crítico con hiponatremia, la clasificación de la misma debería realizarse en base a varios conceptos, siendo los más utilizados, la natremia30, tonicidad13, estado de volemia31,32, sintomatología24,33 y/o velocidad de instauración22,34 (tabla 2).

Se debe descartar la pseudohiponatremia o HN isotónica35, la cual se debe a un artefacto del laboratorio ante concentraciones altas de lípidos o proteínas en sangre al detectar un aumento relativo en la fase sólida del plasma que se evita mediante el uso de técnicas directas de flujo selectivo de iones35. Por otra parte, cuando el plasma contiene partículas osmóticamente activas (hiperglucemia, manitol, sorbitol o contrastes) que aumentan la tonicidad plasmática, se produce salida de agua del espacio intracelular disminuyendo la [Na+]p. Se trata de una HN hipertónica y se conoce como HN translocacional36. Es importante detectar estos escenarios pues solo se precisa tratamiento específico ante una HN hipotónica o hipoosmolar.

Una de las clasificaciones más importantes se basa en la presencia o no de síntomas.

La tendencia actual es considerar que toda HN tiene síntomas pero que pueden pasar inadvertidos por ser muy sutiles o estar enmascarados por los del proceso de base, especialmente en ancianos, en los que se ha observado que tienen mayor incidencia de caídas, osteoporosis, déficits de atención, fracturas e inestabilidad en la marcha37. Sin embargo, en el paciente crítico, sigue siendo práctico considerar las HN como asintomáticas o sintomáticas, de acuerdo a la presencia o no de síntomas neurológicos que son los que determinarán la urgencia del tratamiento.

El umbral de riesgo para iniciar tratamiento de la hiponatremia depende de la enfermedad de base y del contexto clínico, siendo más estrictos en pacientes neurocríticos3,38,39. Si no se conoce el tiempo de instauración y no existen síntomas neurológicos graves atribuibles a la misma, es preferible asumirla como crónica para minimizar el riesgo de SDO24,40.

• •

  Intentar realizar una valoración aproximada y precisa de la volemia del paciente con hiponatremia para alcanzar un diagnóstico etiológico correcto.

• •

  Realizar un uso combinado de diferentes métodos para la evaluación de la volemia y aproximación al diagnóstico diferencial de hiponatremia.

• •

  Evitar utilizar solo criterios clínicos para evaluar el agua corporal total y el VCE en el paciente crítico, especialmente para diferenciar entre el paciente normo- vs. hipovolémico.

Los pacientes con HN pueden presentar hipo-, normo- o hipervolemia31. En el paciente crítico, la valoración exacta del estado de la volemia y del agua corporal es muy compleja, y no son suficientes los parámetros analíticos o clínicos32 pues pueden coexistir varias causas de HN, y factores específicos que alteran la exploración. Para tener una visión global y evitar potenciales errores, es recomendable una evaluación comprensiva y no solo paramétrica de la volemia, teniendo en consideración la clínica, la evolución temporal y los estimadores de volemia. Tradicionalmente, el volumen extracelular se ha utilizado como el reflejo del VCE y ha sido el parámetro valorado en primer lugar para hacer una aproximación fisiopatológica9. Sin embargo, el VCE es el que condiciona los mecanismos que favorecen el desarrollo de HN y por tanto la clave para el diagnóstico correcto. En este documento utilizaremos los términos de VCE (volemia) vs. agua corporal total para disminuir la ambigüedad. La estimación del VCE no es fácil41–44 y precisa la evaluación de aspectos clínicos y métodos instrumentales (tabla 3). Esta estimación es más compleja cuando coexisten estados edematosos con un VCE bajo e ineficaz (insuficiencia cardiaca congestiva, síndrome nefrótico o cirrosis) ya que en estos escenarios se estimula la secreción no osmótica de ADH y el sistema renina angiotensina aldosterona45 con la consiguiente disminución en la excreción de agua libre y aparición de HN46. En la tabla 3 se detallan los métodos disponibles para evaluar la volemia efectiva aunque somos conscientes de la dificultad que entraña. Si bien la historia clínica es esencial, en casos dudosos podemos utilizar la monitorización hemodinámica para complementar el diagnóstico, aunque debe aplicarse con cautela en el contexto de la HN.

Objetivos generales del tratamiento de HN

• •

  Adecuar el tratamiento de la HN a la gravedad de los síntomas, al tiempo de evolución, a la causa y a la fisiopatología de la misma.

• •

  Realizar un tratamiento individualizado en base al riesgo de sobrecorrección vs. riesgo de edema cerebral.

• •

  Iniciar un tratamiento precoz si la HN es aguda o grave.

• •

  Evitar la corrección inadecuadamente rápida de la natremia ya que puede producir daño neurológico estructural.

• •

  Evitar el uso de fórmulas de corrección de HN, por alto riesgo de sobrecorrección.

Objetivos específicos del tratamiento. Monitorización de HN

• •

  Optimizar la oxigenación y corregir los niveles de potasio forman parte del plan terapéutico de la hiponatremia.

• •

  Evitar el uso de fluidos hipotónicos ante una HN grave o sintomática.

• •

  Utilizar suero salino hipertónico (SSH) al 3% cuando los síntomas son graves y ajustar su administración al peso del paciente (0,5 a 2ml/kg) según la velocidad de corrección deseada.

• •

  Seguir un esquema de tratamiento y monitorización que combine el aumento de natremia y el tiempo ideal de corrección.

• •

  Monitorizar el tratamiento de la HN con datos de Na+ en sangre y orina.

En el tratamiento de la HN es fundamental tener en cuenta objetivos generales, considerando cada caso, con el fin de evitar un retraso en el manejo o una corrección excesivamente rápida21,34,47–49.

La individualización, permitirá plantear un esquema de tratamiento a corto-medio plazo que combine de forma adecuada los incrementos de natremia y el tiempo ideal de corrección (tabla 4). De la misma manera, la monitorización del paciente crítico con HN ha de ser apropiado a los planes terapéuticos establecidos.

Consideramos que la hipoxemia y la hipokalemia deben tenerse en cuenta en el plan terapéutico ya que pacientes con hiponatremia e hipoxemia tienen peor pronóstico24, pues la hipoxemia puede alterar la extrusión de solutos al bloquear la bomba Na-K-ATPasa y retrasar la resolución del edema cerebral50. De la misma manera se han reportado casos de SDO con correcciones lentas de la natremia en pacientes con hipopotasemia, especulando que la concentración reducida de la Na-K-ATPasa en la membrana endotelial en la hipopotasemia puede predisponer a la lesión de las neuronas por el estrés osmótico asociado a la corrección de la natremia51,52.

En cuanto al tratamiento específico, se puede utilizar la infusión de SSH 3% en bolos o en perfusión6,45,53.

El uso de fórmulas para el cálculo de corrección de la natremia, aunque es práctica común, puede ser peligroso por alto riesgo de sobrecorrección o aporte de grandes cantidades de volumen que sería prohibitivo en pacientes con insuficiencia cardiaca54. Estas fórmulas consideran al paciente como un sistema cerrado e ignoran la respuesta renal del paciente a dicha infusión pudiendo ser inexactas55.

• •

  Utilizar SSH 3% en la encefalopatía hiponatrémica, independientemente de la causa.

• •

  Emplear SS 0,9% en la HN hipovolémica, con vigilancia estricta de la acuaresis para evitar la sobrecorrección.

• •

  Tratar la causa desencadenante de la HN hipervolémica.

• •

  Se puede utilizar vaptanes en HN hipervolémicas refractarias a tratamientos de primera línea.

• •

  No utilizar vaptanes en HN graves o hipovolémicas.

• •

  Se pueden usar los diuréticos como terapia adyuvante en HN hipervolémicas y normovolémicas.

Para la corrección de la HN contamos con la restricción hídrica (RH), cápsulas de ClNa, suero salino (normal o hipertónico)21, diuréticos (furosemida), urea, vaptanes y fludrocortisona1,2,9,56. La elección de un tratamiento u otro se realizará según la etiología y fisiopatología, el ritmo de corrección deseado y las comorbilidades asociadas (tabla 5). Los diuréticos de asa pueden ser útiles como coadyuvantes a los tratamientos iniciados en HN euvolémicas o hipervolémicas56.

Los vaptanes, antagonistas del receptor V2, aumentan la excreción de agua libre, disminuyendo la Osmu y aumentando la natremia57. En 2006, dos ensayos clínicos aleatorizados conocidos como Study of Ascending Levels of Tolvaptan in hyponatremia (SALT-1 y SALT-2) compararon la eficacia del tolvaptan frente a placebo en 225 y 223 pacientes respectivamente con hiponatremias euvolémicas e hipervolémicas, siendo en ambas cohortes al menos el 50% de las hiponatremias graves. Demostraron un incremento en la concentración sérica de sodio desde el inicio hasta el día 4 de tratamiento y desde el inicio hasta el día 30 en todos los pacientes tratados con una dosis inicial diaria de 15mg que podía aumentarse en función del incremento del sodio sérico observado58. En España, el tolvaptan solo está aprobado para el síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH)59 refractario a las medidas de primera línea, a pesar de la escasa evidencia de las mismas, o cuando no es posible llevarlas a término60. Se recomienda iniciar el tratamiento en el ámbito hospitalario y no aplicar simultáneamente RH ni aportar SSH 3% por riesgo de sobrecorrección. Por la misma razón, en pacientes con alteraciones en el mecanismo de la sed (intubados o sedados), hay que asegurar el aporte de fluidos.

Consideramos que en pacientes críticos podría ser beneficioso disminuir la dosis inicial a 7,5mg. En algunos casos, se ha valorado la administración de una dosis única y decidir posteriormente si se repite o se establece un tratamiento continuado (recomendación fuera de ficha técnica)61. Si la corrección es demasiado rápida será necesario suspender el fármaco o disminuir la dosis. Como efectos secundarios se han descrito sed, polaquiuria, deshidratación o hipotensión ortostática58.

La hiponatremia hipervolémica que suele ocurrir en pacientes con insuficiencia cardiaca, cirrosis hepática y síndrome nefrótico precisa tratamiento específico de la enfermedad de base que ayudará entre otras cosas a aumentar el aclaramiento de agua libre y con ello mejorará la HN. Sin embargo, existen algunos pacientes refractarios a dichas medidas y a pesar de que en nuestro país en este tipo de hiponatremias no tienen indicación los vaptanes, en ocasiones y fuera de ficha técnica podrían ser utilizados. En este sentido, en pacientes con insuficiencia cardiaca la administración conjunta de tolvaptan y el tratamiento estándar de la insuficiencia cardiaca incluyendo diuréticos de asa, mejoró a corto plazo la situación clínica global y la hiponatremia aunque no demostró beneficio en la mortalidad62,63. De la misma manera, pacientes con cirrosis hepática descompensada y ascitis refractaria tuvieron buena respuesta al tolvaptan, con aumento del volumen urinario y de la natremia y con mejoría de la ascitis64.

Las hiponatremias hipovolémicas se caracterizan por depleción de volumen extracelular y el aporte de suero salino al 0,9% es suficiente para su corrección65. Los vaptanes no estarían indicados en este tipo de HN ni tampoco en las HN agudas sintomáticas. Estas últimas requieren tratamiento urgente que incremente la natremia y la indicación en este contexto es el SSH 3%, ya que aunque no existen datos en la literatura que apoye el uso de vaptanes en este tipo de HN, el inicio de acción del tolvaptan se produce a las 2 h y por lo tanto no tendríamos el efecto inmediato que buscamos.

El tolvaptan tampoco tiene indicación en pacientes con hipotiroidismo o insuficiencia suprarrenal66.

• •

  Estudiar las causas que puedan desencadenar un SIADH secundario, y considerar que el SIADH primario es un diagnóstico de exclusión.

• •

  Para poder realizar el diagnóstico de SIADH es necesario que se cumplan los siguientes criterios: [Na+]p < 135 mEq/l, Osmp < 275 mOsm/kg, Osmu > 100 mOsm/kg, [Na+]u > 30 mmol/l con aporte de Na+ adecuado, filtrado glomerular > 60ml/min, función tiroidea y suprarrenal normal, euvolemia, ausencia de diuréticos y ausencia de estímulos fisiológicos de ADH (cirugía, dolor, afectación torácica, pulmonar o cerebral).

• •

  El diagnóstico de SIADH sin un despistaje correcto de causa secundaria puede llevar a un diagnóstico erróneo y un tratamiento inadecuado.

El SIADH se produce por liberación no fisiológica de ADH (en la pituitaria o ectópica) o por mayor actividad de la misma debida a un trastorno genético en sus receptores. La ADH disminuye la excreción renal de agua libre con excreción de Na+ normal, provocando una HN hipoosmolar euvolémica. Entre las causas de SIADH, destacan neoplasias, enfermedades del SNC, patología pulmonar, fármacos y drogas, causas transitorias y genéticas (mutación del gen del receptor V2).

Aunque los criterios diagnósticos del SIADH están claramente definidos desde hace años, es importante recordar que se trata de un diagnóstico de exclusión y que el primer paso es confirmar que existe normovolemia lo que resulta muy difícil en el paciente crítico. El segundo paso es comprobar que se cumplen todos los criterios bioquímicos validados y sabemos que en la práctica diaria no se realiza. Un estudio reciente italiano ha reportado que menos de la mitad de los médicos encuestados usaron dichos parámetros para realizar el diagnóstico67. Además se ha visto que en pacientes con hemorragia subaracnoidea el 70% de las HN normovolémicas son por SIADH y el 10% por déficit de cortisol68, de ahí la importancia de recordar que debemos disponer de todos los criterios para un diagnóstico correcto pues el tratamiento será diferente.

• •

  Evitar la utilización de RH, urea, litio o demeclociclina en el tratamiento del SIADH.

• •

  Se puede utilizar los vaptanes en el tratamiento del SIADH cuando la restricción hídrica no sea factible y no presente síntomas neurológicos graves.

• •

  Se debe controlar la natremia a las 6-8h de la administración de los vaptanes, para ajustar las siguientes dosis.

El tratamiento del SIADH debe iniciarse controlando los estímulos fisiológicos que liberan ADH. La RH y el aporte de solutos (cápsulas de ClNa, proteínas) se plantearán en pacientes con síntomas leves o de instauración crónica56 y la administración de SSH al 3% en casos de síntomas graves e instauración aguda69.

La restricción hídrica sigue estando como primera línea de tratamiento en las guías recientemente publicadas en el manejo de HN por SIADH, a pesar de la ausencia reconocida de ensayos controlados aleatorios que demuestren su eficacia o seguridad. Los resultados de un registro de hiponatremia mostraron que la restricción de líquidos no era mejor que ningún tratamiento en pacientes con SIADH70. En el paciente crítico además, es difícil de aplicar pues es imprescindible la administración de fluidos, antibióticos intravenosos o soporte nutricional. Asimismo, suele requerir varios días de cumplimiento para que sea eficaz, es mal tolerada y no es eficaz en todos los pacientes. Las guías americanas1 documentan una serie de parámetros que pueden predecir una pobre respuesta a la RH y son: una Osmu alta (> 500 mOsm/kg), una diuresis < 1500ml /día [Na+ + K+]u > [Na+]p y un ritmo de corrección de la natremia lento (< 2 mEq/l en 24-48h)13.

A pesar que de manera repetida se ha propuesto la urea como tratamiento de la HN por SIADH, la evidencia que sustenta esta práctica dista mucho de ser convincente pues los estudios son escasos y heterogéneos, no aleatorizados, con dosis e intervalos de administración variables y utilizada en HN crónicas71. De la misma manera, la corrección que produce tampoco es predecible y puede asociarse a deshidratación o sobrecorrección, aumentar la urea plasmática y en la actualidad no disponemos de experiencia con su manejo, por lo que no podemos recomendar su uso. Lo mismo sucede con el litio o demeclociclina, pues la respuesta es variable, no predecible y presenta alto riesgo de toxicidad renal. Una revisión sistemática reciente no encontró ninguna evidencia sobre seguridad y eficacia72 y solo un 3% de los médicos la utilizan en el SIADH70 por lo que tampoco podemos recomendar su uso73.

Los diuréticos de asa en el SIADH aunque pueden ser útiles a corto plazo si la Osmu es elevada (preferiblemente > 400 mOsm/kg) al incrementar el aclaramiento de agua libre por la nefrona, no disponemos de estudios aleatorizados que apoyen su uso. Podrían utilizarse en pacientes con SIADH transitorios (secundarios a neumonías o por fármacos que se puedan suspender)60.

Los vaptanes, antagonistas de los receptores V2, parecen el tratamiento lógico del SIADH ya que al unirse a dichos receptores no se insertan las AQ2 en el túbulo colector aumentando el aclaramiento de agua libre o acuaresis. Los estudios SALT58 han demostrado la efectividad del tolvaptan en incrementar la natremia en una cohorte de pacientes mixta (SIADH, HN hipervolémicas) respecto al placebo incluso al mes de tratamiento. Suelen incrementar la natremia entre 5-7 mEq/l a las 24 h siguientes de su administración aunque el efecto es variable. En este sentido, las guías europeas no indican su uso en ningún tipo de HN, justificando entre otras cosas que los ensayos clínicos aleatorizados realizados han sido esponsorizados por la industria. Si bien esto es una consideración seria en la medicina basada en la evidencia, es mejor basarse en estudios bien diseñados que en series de casos a nuestro entender. Sería valioso disponer de estudios que compararan los vaptanes con las medidas consideradas de primera línea. Según nuestro criterio, los vaptanes no estarían indicados en una HN con síntomas neurológicos graves, por su respuesta impredecible y no suficientemente rápida.

• •

  Es importante realizar el diagnóstico diferencial entre SIADH y síndrome pierde sal (SPS) ya que el tratamiento para cada entidad es contrario (restricción de agua libre vs. sueroterapia).

• •

  Evaluar la volemia y el ritmo de diuresis para diferenciar entre SIADH y SPS, no obstante, ambos síndromes pueden formar parte de un desorden mixto y su presentación depende de la intensidad de cada mecanismo.

• •

  Evitar la carga de fluidos y la restricción hídrica como método diferenciador entre SIADH vs. SPS, pues puede ser contraproducente para la evolución clínica del paciente.

• •

  Determinar el cortisol basal para el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal (ISR). Ante valores inapropiadamente bajos, es beneficioso realizar el test de estimulación de ACTH para diferenciar entre primaria o secundaria.

• •

  Administrar SS 0,9% y glucosa endovenosa si hay hipoglucemia en el paciente con HN secundaria a ISR.

• •

  Aportar tratamiento sustitutivo con hidrocortisona (dosis de estrés o mantenimiento) y fludrocortisona (tras confirmación diagnóstica) además de asegurar medidas frente a la hiperpotasemia en los pacientes con HN secundarias a ISR.

• •

  Es importante monitorizar el sodio en sangre y orina, la Osmu y el ritmo de diuresis tras iniciar tratamiento con glucocorticoides, ya que pueden provocar una acuaresis amplia con riesgo de sobrecorrección.

• •

  La presencia de HN secundaria a hipotiroidismo es muy poco frecuente y solo puede considerarse como causa de HN si la gravedad del cuadro es importante.

En el SPS de origen cerebral, la HN es hipoosmolar hipovolémica por la disfunción neurológica secundaria al daño cerebral. En la actualidad no está clara su definición60, su diagnóstico es excepcional68 y existen dudas sobre el mecanismo fisiopatogénico74. La natriuresis origina un descenso del VCE que estimulará la ADH75. Una alteración en el túbulo proximal favorece la excreción de ácido úrico, Na+ y fósforo76. Habitualmente, cursa con hipouricemia, pero no será un buen marcador para diferenciar SIADH de SPS. No obstante, corregida la HN, la excreción fraccional de ácido úrico puede ayudar a diferenciarlos pues en el SPS continuará elevada (> 12%). El tratamiento se basa en el aporte de fluidos para normalizar el VCE76.

La ISR se produce por un déficit en la síntesis de hormonas en las glándulas adrenales. En casos graves, la producción de cortisol y aldosterona puede no cubrir las demandas (estrés) y resultar en HN. En ocasiones, la patología neurológica (TCE o neurocirugía) origina una alteración en la liberación de ACTH y secundariamente de cortisol (ISR secundaria)68.

• •

  No recomendamos las técnicas de depuración extrarrenal (TDE) para la corrección de HN.

• •

  Las TDE son un factor de riesgo de corrección rápida de la hiponatremia.

• •

  Sugerimos no usar citrato como anticoagulante si el paciente presenta hiponatremia grave.

• •

  Para evitar una corrección rápida de la natremia en un paciente con HN grave que necesite TDE por cualquier otra causa consideramos útiles las siguientes aportaciones:

• ∘

  Aplicar técnicas continuas de depuración extrarrenal (TCDE) en lugar de hemodiálisis intermitente.

• ∘

  Añadir agua a las soluciones comerciales usadas en TCDE para ajustar a la natremia del paciente. Utilizar la dosis más baja de aclaramiento.

• ∘

  Monitorización estrecha de la natremia durante la realización de TCDE.

La enfermedad renal supone entre el 2 y el 12% de las causas de HN. En aquellos casos que requieren TDE y presentan HN, aun cuando la uremia elevada atenúa los efectos de la elevación rápida de la [Na+]p, se puede provocar una sobrecorrección determinada por la técnica (dependiendo de la dosis aplicada y el sodio de los fluidos). Una alternativa para prevenirla es añadir agua estéril en las bolsas de diálisis para mantener el sodio en las soluciones entre 6-8 mEq/l por encima de la [Na+]p deseada77–79 (tabla 6) y aplicar una dosis baja y prolongada en el tiempo80.

La generalización del uso de citrato como anticoagulante para las TCDE podría suponer una fuente adicional de problemas en el manejo de la hiponatremia, ya que la hipernatremia es una complicación descrita con su uso. Además los sistemas automatizados usados actualmente, aunque permiten un uso fácil y seguro del citrato, exigen una concentración específica de iones en las soluciones empleadas, no debiendo estas ser manipuladas. Por tanto, aunque no existe evidencia publicada a este respecto, las bases fisiológicas y el modo de aplicación del citrato hacen imposible asegurar un ascenso lento o controlado de la natremia por lo que hasta disponer de más datos sugerimos no utilizar citrato como anticoagulante si existe hiponatremia grave.

• •

  Disminuir la [Na+]p ante una sobrecorrección para evitar el SDO cerebral.

• •

  Utilizar SG 5% para disminuir la natremia si existe hipercorrección.

• •

  Usar desmopresina en casos de incremento excesivo de Na+p.

• •

  Se debe controlar el ritmo de corrección especialmente cuando existan factores favorecedores de hipercorrección: hipovolemia, hipoxemia, bebedores de cerveza, náuseas, vómitos, dolor, tiazidas o inhibidores de la recaptación de serotonina, insuficiencia suprarrenal o TCDE entre otros.

La monitorización de la Osmu y del volumen urinario puede ayudar a predecir el riesgo de sobrecorrección81,82. En caso de sobrepasar los límites planeados, y a pesar de la escasa evidencia disponible, las guías recomiendan disminuir la [Na+]p de nuevo mediante el uso de agua por vía enteral, suero glucosado 5% (3ml/kg/h)47 y/o desmopresina (2-4μg/iv)83 para evitar el SDO. La desmopresina provoca la reabsorción de agua a nivel del túbulo colector disminuyendo la natremia y ha demostrado su efectividad aunque en estudios retrospectivos y series de casos84,85.