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Los tratamientos antipir&#233;ticos son efectivos en el descenso de la temperatura&#44; pero pueden tener efectos secundarios importantes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Dichos f&#225;rmacos no deben ser administrados de forma rutinaria en la Unidad de Cuidados Intensivos &#40;UCI&#41;&#46; Los riesgos y beneficios deben ser evaluados en cada episodio febril&#46; El paracetamol es simple de administrar y seguro&#44; tiene un alto &#237;ndice terap&#233;utico y bajo riesgo de efectos secundarios como efectos renal&#44; gastrointestinal o hematol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; El metamizol se usa habitualmente para tratar dolor postoperatorio y fiebre&#46; El dexketoprofeno es una sal hidrosoluble del ketoprofeno&#44; enanti&#243;mero dextrorrotatorio pertenenciente al grupo de los antiinflamatorios no esteroideos &#40;AINE&#41;&#46; Se usa como analg&#233;sico y antiinflamatorio e &#171;in Vitro&#187; es uno de los inhibidores m&#225;s potentes de la s&#237;ntesis de prostaglandinas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; El efecto antipir&#233;tico del dexketoprofeno hasta la fecha&#44; solo se ha descrito en modelos animales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; El dexketoprofeno ha sido comparado con otros AINE en el manejo de dolor postoperatorio&#46; Parece ser mejor tolerado que otros AINE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; pero su efecto antipir&#233;tico y su perfil hemodin&#225;mico en pacientes cr&#237;ticos no se ha descrito&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo del estudio fue comparar los efectos antipir&#233;ticos y hemodin&#225;micos inducidos por paracetamol&#44; metamizol y dexketoprofeno&#44; principales f&#225;rmacos utilizados para tratar la fiebre en pacientes cr&#237;ticos&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se dise&#241;&#243; un estudio prospectivo&#44; observacional&#44; en una UCI de 16 camas de un hospital universitario desde 2005 hasta abril 2007&#46; Estudiamos 150 pacientes con un episodio de temperatura superior a 38&#176; C que el m&#233;dico responsable decidi&#243; tratar utilizando uno de los 3 f&#225;rmacos administrados en la UCI con este objetivo&#46; Cada paciente solo se incluy&#243; en el estudio una vez&#46; La decisi&#243;n de tratar fue evaluada para cada paciente basada en la repercusi&#243;n cl&#237;nica de la fiebre&#58; taquipnea&#44; taquicardia&#44; cambios en la presi&#243;n arterial y aumento de la producci&#243;n de di&#243;xido de carbono o del consumo de ox&#237;geno&#46; El tratamiento antipir&#233;tico utilizado de forma habitual en nuestra unidad para tratar la fiebre es paracetamol 1&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; metamizol 2&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y dexketoprofeno 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#44; todos ellos administrados v&#237;a infusi&#243;n endovenosa durante 30 minutos&#46; Un comit&#233; de &#233;tica de nuestro hospital aprob&#243; el estudio sin necesidad de consentimiento informado&#46; Las siguientes variables fueron monitorizadas basalmente &#40;en el momento previo al inicio del tratamiento&#41; y 30&#44; 60 y 120 minutos despu&#233;s de la infusi&#243;n del f&#225;rmaco&#58; temperatura axilar&#44; presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#44; diast&#243;lica y media &#40;PAM&#41;&#44; frecuencia card&#237;aca &#40;FC&#41; y saturaci&#243;n de ox&#237;geno &#40;SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#41; por pulsioximetr&#237;a&#46; La temperatura fue monitorizada 180 minutos despu&#233;s de la infusi&#243;n del f&#225;rmaco para determinar un descenso de al menos 1&#176; C&#46; La presi&#243;n arterial se midi&#243; mediante sistema invasivo en aquellos pacientes que dispon&#237;an del mismo&#44; mediante cat&#233;ter arterial radial o femoral y mediante sistema no invasivo con esfigmoman&#243;metro digital de brazo&#44; en los dem&#225;s&#46; No se modific&#243; el sistema de medici&#243;n de la presi&#243;n para un mismo paciente a lo largo de las distintas mediciones&#46; Se recogi&#243; el volumen de diuresis desde el momento basal hasta los 120 minutos&#46; Se registraron los requerimientos de f&#225;rmacos vasopresores&#44; vasodilatadores y de fluidoterapia antes del tratamiento y durante los 120 minutos posteriores a la infusi&#243;n&#46; Se registr&#243; tambi&#233;n el SAPS II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> al ingreso as&#237; como el motivo de ingreso y la necesidad de ventilaci&#243;n mec&#225;nica en el momento del estudio&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tama&#241;o de la muestra calculado para detectar un descenso de 1&#176; C en la temperatura fue de 50 pacientes por grupo&#44; con un error tipo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> del 5&#37; &#40;&#945;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; y un poder del 80&#37; &#40;&#946;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;20&#41;&#46; Los pacientes fueron incluidos en el estudio hasta completar los 50 asignados a cada grupo&#46; Las variables cuantitativas fueron analizadas con an&#225;lisis de varianza &#40;ANOVA&#41; y las variables categ&#243;ricas mediante test de chi cuadrado&#46; Se utiliz&#243; ANOVA de 2 factores con el procedimiento GLM &#40;modelo lineal general&#41;&#46; Los factores fueron&#58; tiempo &#40;inicio del estudio&#44; 30&#44; 60 y 120 minutos&#41;&#44; tratamiento &#40;paracetamol&#44; metamizol y dexketoprofeno&#41; y su interacci&#243;n&#44; que contestar&#237;a a la pregunta de si la evoluci&#243;n de los tratamientos a lo largo del seguimiento fue diferente&#46; Se realiz&#243; an&#225;lisis post-hoc cuando fue necesario&#46; Adem&#225;s utilizamos ANOVA para comparar el descenso de la PAM con cada tratamiento desde el momento basal hasta los 120 minutos&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica se fij&#243; en el 0&#44;05&#46; El an&#225;lisis estad&#237;stico fue realizado utilizando el paquete estad&#237;stico SPSS &#40;versi&#243;n 14&#46;0&#46;1&#41;&#44; SPSS Inc&#46; Chicago&#44; IL</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De los 150 pacientes estudiados&#44; 102 fueron hombres &#40;68&#37;&#41; y 48 mujeres &#40;32&#37;&#41;&#46; La media de edad fue de 58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16 &#40;rango 19-86&#41; a&#241;os&#46; El SAPS II fue 42&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;4&#46; Cada grupo &#40;paracetamol&#44; metamizol y dexketoprofeno&#41; incluy&#243; 50 pacientes&#46; Las caracter&#237;sticas demogr&#225;ficas se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#46; No hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los grupos para ninguna de estas variables&#46; Todos los pacientes incluidos en el estudio concluyeron el mismo&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Temperatura</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Observamos un descenso significativo en la temperatura de al menos 1&#176; C despu&#233;s de 180 minutos en 38 pacientes tratados dexketoprofeno &#40;76&#37;&#41;&#44; en 36 tratados con metamizol &#40;72&#37;&#41; y en 20 &#40;40&#37;&#41; con paracetamol &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; En el 37&#37; de los pacientes estudiados no se observ&#243; descenso de al menos 1&#46;&#176; en la temperatura despu&#233;s de 180 minutos&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a> muestra el descenso medio en la temperatura en cada grupo en los 4 momentos de tiempo y la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> recoge la media y desviaci&#243;n est&#225;ndar del descenso de la temperatura para cada f&#225;rmaco y en cada uno de los momentos estudiados&#46; Se observ&#243; un descenso significativo de la temperatura a lo largo del tiempo&#44; pero no hubo interacci&#243;n de los 3 diferentes tratamientos a lo largo del tiempo&#44; es decir&#44; no hubo ning&#250;n tratamiento que bajara m&#225;s la temperatura que los dem&#225;s en ninguno de los periodos estudiados&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Hemodin&#225;mica</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables sist&#233;micas hemodin&#225;micas se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> expresadas como media y desviaci&#243;n est&#225;ndar&#46; No se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los grupos en cuanto a presi&#243;n arterial media&#44; saturaci&#243;n de ox&#237;geno por pulsioximetr&#237;a y frecuencia card&#237;aca a lo largo de los periodos de tiempo estudiados y para cada f&#225;rmaco antipir&#233;tico&#46; As&#237; mismo&#44; tampoco hubo diferencias en cuanto al volumen de diuresis recogido durante el periodo de estudio entre los distintos tratamientos&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> muestra la evoluci&#243;n de la PAM<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>la desviaci&#243;n est&#225;ndar en los 4 periodos de tiempo observados &#40;basalmente&#44; a los 30&#44; 60 y 120 minutos&#41; en cada uno de los 3 grupos&#46; No hubo diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los tratamientos en ning&#250;n punto de tiempo&#46; Se observ&#243; un descenso significativo de la PAM a lo largo del tiempo y hubo una interacci&#243;n de los 3 diferentes tratamientos en el tiempo&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">figura 3</a> muestra la media del descenso de la PAM en cada grupo&#46; Despu&#233;s de 120 minutos&#44; el descenso medio de la PAM fue de 8&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con paracetamol&#44; 14&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con metamizol y 16&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con dexketoprofeno &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#41;&#46; El an&#225;lisis post-hoc mostraba que el descenso en la PAM en el grupo de paracetamol fue menor que en los grupos de metamizol y dexketoprofeno&#44; y no se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas entre los grupos de metamizol y dexketoprofeno&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Treinta y nueve de los 150 pacientes &#40;26&#37;&#41; estaban recibiendo vasoconstrictores durante el episodio febril&#58; 15 &#40;38&#44;5&#37;&#41; en el grupo de paracetamol&#44; 9 &#40;23&#37;&#41; en el grupo de metamizol y 15 &#40;38&#44;5&#37;&#41; en el grupo de dexketoprofeno&#46; De los 39 pacientes&#44; uno en el grupo de paracetamol llevaba adrenalina&#44; uno en el grupo metamizol llevaba dopamina y todos los dem&#225;s llevaban noradrenalina a la dosis necesaria para mantener una presi&#243;n arterial media superior a 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg&#46; Despu&#233;s de iniciar el tratamiento antipir&#233;tico&#44; 10 de 15 &#40;66&#37;&#41; pacientes tratados con paracetamol&#44; incluyendo el paciente tratado con adrenalina&#44; tuvieron que incrementar la dosis de vasoconstrictores&#46; Siete de los 9 &#40;77&#37;&#41; del grupo metamizol y 12 de 15 &#40;80&#37;&#41; del grupo dexketoprofeno necesitaron incrementar la dosis de noradrenalina&#46; Se inici&#243; tratamiento vasopresor para mantener una adecuada tensi&#243;n arterial sist&#233;mica en 7 pacientes&#58; 1 en el grupo de paracetamol&#44; 2 en el de metamizol y 4 en el de dexketoprofeno&#46; Veintiocho de los 150 pacientes &#40;18&#44;7&#37;&#41; estaban recibiendo vasodilatadores en infusi&#243;n continua con nitroprusiato o labetalol&#58; 10 &#40;35&#44;7&#37;&#41; en el grupo de paracetamol&#44; 11 &#40;39&#44;3&#37;&#41; en el grupo de metamizol y 7 &#40;25&#37;&#41; en el grupo de dexketoprofeno&#46; Se necesit&#243; bajar la dosis de vasodilatadores en 6 de los 10 &#40;60&#37;&#41; pacientes con paracetamol&#44; 9 de los 11 &#40;81&#44;8&#37;&#41; con metamizol y 5 de los 7 &#40;71&#44;4&#37;&#41; con dexketoprofeno&#46; En 7 de los pacientes que estaban recibiendo vasodilatadores&#44; el tratamiento tuvo que ser suspendido&#58; 3 en el grupo paracetamol&#44; 3 en el grupo metamizol y uno en el grupo dexketoprofeno&#46; En ning&#250;n de estos pacientes se necesit&#243; iniciar tratamiento vasoconstrictor&#46; No se encontraron diferencias estad&#237;sticamente significativas en la necesidad de incremento de vasoconstrictores ni de descenso de vasodilatadores entre los grupos y en todos los pacientes el objetivo fue mantener una presi&#243;n arterial media por encima de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm Hg&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Quince de los 150 pacientes &#40;10&#37;&#41; requirieron tratamiento con fluidos mientras recibieron el tratamiento antipir&#233;tico para evitar una ca&#237;da excesiva en la presi&#243;n arterial&#46; Cuatro pacientes del grupo paracetamol&#44; 5 del grupo metamizol y 6 del grupo dexketoprofeno necesitaron administraci&#243;n de una carga de 250 a 500 cc de cristaloides&#44; administrada durante 30 minutos tras detectarse el descenso de la presi&#243;n arterial&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Veinte pacientes presentaron insuficiencia renal aguda y necesitaron hemodi&#225;lisis antes del tratamiento antipir&#233;tico&#58; 8 en el grupo de paracetamol&#44; 5 en el de metamizol y 7 en el de dexketoprofeno&#46; Despu&#233;s del tratamiento antipir&#233;tico&#44; un total de 5 pacientes m&#225;s requirieron hemodi&#225;lisis&#58; 4 en el grupo de paracetamol y uno en el de dexketoprofeno&#46; Ninguno de los pacientes estudiados estaba conectado al sistema de di&#225;lisis mientras se realiz&#243; el estudio&#46;</p></span></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusi&#243;n</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros principales hallazgos en este estudio observacional fueron que el paracetamol pareci&#243; ser el mejor de los 3 f&#225;rmacos estudiados en t&#233;rminos de menor disminuci&#243;n de la PAM&#46; Sin embargo&#44; el paracetamol solo fue capaz de disminuir la temperatura al menos un grado a los 180 minutos&#44; en menos de la mitad de los pacientes&#46; Estos hallazgos sugieren que podr&#237;a ser el f&#225;rmaco de elecci&#243;n en el tratamiento de un episodio febril cuando el paciente est&#225; hemodin&#225;micamente inestable aunque sea improbable alcanzar un descenso significativo de la temperatura&#46; En pacientes con situaci&#243;n hemodin&#225;mica estable&#44; el metamizol o el dexketoprofeno podr&#237;an ser la primera elecci&#243;n para reducir la temperatura debido a su mayor porcentaje de &#233;xito comparado con el paracetamol&#46; En aquellos pacientes en los que no descendi&#243; la temperatura &#40;37&#37;&#41;&#44; no sabemos cu&#225;l hubiera sido la evoluci&#243;n sin la administraci&#243;n de tratamiento antipir&#233;tico&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque las medidas f&#237;sicas de enfriamiento son efectivas en disminuir la temperatura de la piel cuando los mecanismos fisiol&#243;gicos de termorregulaci&#243;n est&#225;n alterados&#44; son medidas que no disminuyen la temperatura del centro termorregulador y pueden incrementar el malestar y el estr&#233;s metab&#243;lico en pacientes febriles no sedados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos el estudio con 3 f&#225;rmacos usados habitualmente&#58; paracetamol&#44; metamizol y dexketoprofeno&#46; Algunos estudios en la literatura comparan cambios en la temperatura y efectos hemodin&#225;micos de f&#225;rmacos usados en el tratamiento de la fiebre&#46; El efecto antipir&#233;tico de metamizol y paracetamol ha sido descrito previamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;15</span></a>&#46; Poblete et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> observaron que paracetamol y metamizol no produc&#237;an un descenso en la temperatura cl&#237;nicamente significativo en pacientes cr&#237;ticos con fiebre&#44; comparado con medidas f&#237;sicas de enfriamiento&#46; Sin embargo&#44; Gozzoli et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> compararon los mismos f&#225;rmacos metamizol&#44; paracetamol y medidas f&#237;sicas en el tratamiento de la fiebre y observaron que los 3 tratamientos disminu&#237;an igualmente la temperatura&#46; Como en nuestro estudio&#44; estos autores concluyen que metamizol no deber&#237;a ser considerado el antipir&#233;tico de primera elecci&#243;n en pacientes inestables hemodin&#225;micamente y deber&#237;a preferirse el paracetamol&#46; Las conclusiones discordantes entre los estudios de Poblete y Gozzoli&#44; son probablemente debidas al peque&#241;o n&#250;mero de pacientes estudiados en cada grupo&#44; 20 en el primero y 30 en el segundo&#46; Oborilov&#225; et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> estudiaron 254 episodios febriles&#44; principalmente en pacientes hemato-oncol&#243;gicos&#44; tratados con metamizol&#44; diclofenaco y paracetamol&#46; Encontraron que todos los f&#225;rmacos ten&#237;an un efecto antipir&#233;tico significativo&#44; pero que metamizol fue mejor que paracetamol en mejorar el malestar asociado a la fiebre&#46; Este estudio sin embargo&#44; no inclu&#237;a pacientes cr&#237;ticos y por otro lado&#44; al tratarse de pacientes hemato-oncol&#243;gicos&#44; las alteraciones inmunes por el propio tumor o por el tratamiento asociado&#44; pudieron tener influencia en el valor de la temperatura&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; encontramos que los 3 f&#225;rmacos induc&#237;an un descenso en la PAM&#46; De 39 pacientes que estaban recibiendo tratamiento vasoconstrictor&#44; un alto porcentaje en cada grupo requiri&#243; incremento de la dosis del mismo y en 7 pacientes se tuvo que iniciar tratamiento vasoconstrictor&#46; Del total de 28 pacientes que estaban recibiendo vasodilatadores&#44; la dosis de los mismos tuvo que ser disminuida en una alta proporci&#243;n de pacientes y suspendida en 7 de los 28 pacientes&#46; En este grupo de pacientes&#44; el efecto hipotensor de los f&#225;rmacos antipir&#233;ticos pudo haberse magnificado por la infusi&#243;n concomitante de un f&#225;rmaco vasodilatador&#46; Sin embargo&#44; al tratarse de un porcentaje bajo de pacientes&#44; distribuidos homog&#233;neamente en todos los grupos de tratamiento&#44; especulamos que este efecto es poco relevante en el resultado final&#46; A pesar de estos cambios hemodin&#225;micos&#44; el volumen de diuresis no se modific&#243; durante los 120 minutos del seguimiento&#46; Estos resultados son comparables con otros en los que el metamizol hab&#237;a mostrado un descenso significativo de la PAM comparado con el paracetamol&#46; Utilizando metamizol&#44; ketorolaco y paracetamol como tratamiento del dolor postoperatorio en pacientes cr&#237;ticos&#44; Avellaneda et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> observaron un descenso en la presi&#243;n arterial radial en los 3 grupos de tratamiento&#44; mientras que Hoigne et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> reportaron un descenso significativo en la presi&#243;n sist&#243;lica en pacientes tratados con metamizol&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cruz et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> tambi&#233;n describieron un descenso en la PAM y en otras variables hemodin&#225;micas despu&#233;s de la administraci&#243;n de metamizol o paracetamol en 60 pacientes con fiebre&#46; En el caso de la hipotensi&#243;n inducida por metamizol esta se explicaba por el efecto relajante sobre las c&#233;lulas de m&#250;sculo liso&#44; lo cual induce vasodilataci&#243;n perif&#233;rica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio tiene varias limitaciones&#46; Primero&#44; el dise&#241;o del estudio&#46; Al tratarse de un estudio observacional y no aleatorizado ni enmasacarado&#44; hace que los resultados no sean concluyentes&#46; La elecci&#243;n del tratamiento antipir&#233;tico basada en la decisi&#243;n del m&#233;dico responsable&#44; puede haber introducido un sesgo de selecci&#243;n f&#225;rmaco-paciente&#46; Segundo&#44; al no haber comparado los efectos de los 3 f&#225;rmacos con medidas f&#237;sicas de enfriamiento como se ha hecho en otros estudios&#44; las comparaciones son limitadas&#46; Tercero&#44; nosotros registramos la temperatura axilar pero no la temperatura central&#44; que solo registramos de forma rutinaria en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos una o 2 veces al d&#237;a&#46; Cuarto&#44; el American College of Critical Care Medicine y la Infectious Diseases Society of America consideran fiebre como temperatura superior a 38&#44;3&#176; C<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En nuestra UCI&#44; sin embargo&#44; tratamos pacientes con temperatura de 38&#176; C o superior y repercusi&#243;n cl&#237;nica&#46; Nuestro estudio refleja solo nuestra pr&#225;ctica cl&#237;nica diaria&#46; Quinto&#44; la dosis administrada no se calcul&#243; en funci&#243;n del peso corporal y la dosis est&#225;ndar prescrita pudo haber influido en los resultados&#46; Sexto&#44; no registramos medidas en referencia al dolor&#46; En nuestra UCI&#44; los pacientes bajo ventilaci&#243;n mec&#225;nica reciben sedaci&#243;n y analgesia para mantener una Ramsay Sedation Scale<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> entre 2 y 3&#46; En nuestro estudio&#44; 123 pacientes estaban en ventilaci&#243;n mec&#225;nica en el momento del episodio febril&#44; pero no disponemos de datos espec&#237;ficos sobre la situaci&#243;n de dolor de los pacientes incluidos por lo que no podemos descartar el efecto hemodin&#225;mico del dolor&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No queda claro si la fiebre es en s&#237; misma beneficiosa o da&#241;ina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;21</span></a>&#46; Hay datos de estudios en animales con infecci&#243;n que afirman que la fiebre es beneficiosa y no hay evidencia de que la administraci&#243;n de antipir&#233;ticos modifique la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46; La fiebre complementa la defensa inmunol&#243;gica del hu&#233;sped frente a la infecci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> y activa algunos par&#225;metros de la funci&#243;n inmune&#58; activaci&#243;n de c&#233;lulas T&#44; producci&#243;n de citoquinas y anticuerpos y funci&#243;n de neutr&#243;filos y macr&#243;fagos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Por otro lado&#44; una elevada temperatura corporal puede estar asociada con numerosos efectos delet&#233;reos como el incremento del gasto card&#237;aco&#44; el consumo de ox&#237;geno y la producci&#243;n de di&#243;xido de carbono&#46; Estos cambios pueden ser mal tolerados por pacientes cr&#237;ticos con limitada reserva cardiorespiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; Los efectos negativos hemodin&#225;micos y metab&#243;licos de la fiebre son particularmente indeseables si existe una afectaci&#243;n card&#237;aca previa o en una situaci&#243;n cl&#237;nica de sepsis en la cual la funci&#243;n mioc&#225;rdica est&#225; deprimida<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; durante o despu&#233;s de un periodo de isquemia cerebral o trauma&#44; la hipertermia incrementa de forma notable el grado de da&#241;o neuronal resultante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Todos estos datos sugieren que el tratamiento de un episodio febril debe ser evaluado individualmente teniendo en cuenta los beneficios y los posibles efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; el dexketoprofeno y el metamizol tuvieron un mejor efecto antipir&#233;tico a las dosis estudiadas&#44; pero un peor perfil hemodin&#225;mico&#46; Por el contrario&#44; el paracetamol&#44; mostr&#243; un estatus hemodin&#225;mico m&#225;s estable pero menor perfil antipir&#233;tico&#46; Las caracter&#237;sticas de cada paciente deber&#237;an ser tenidas en cuenta cuando se prescribe un agente antipir&#233;tico para evitar la inestabilidad hemodin&#225;mica&#46; Sin embargo&#44; son necesarios nuevos estudios con un dise&#241;o aleatorizado&#44; para poder establecer resultados concluyentes&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El objetivo fue estudiar los efectos antipir&#233;ticos y hemodin&#225;micos de 3 f&#225;rmacos diferentes utilizados para tratar la fiebre en pacientes cr&#237;ticos&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y m&#233;todo</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dise&#241;o&#58; estudio prospectivo&#44; observacional&#44; en una UCI de 16 camas de un Hospital Universitario&#46; Pacientes&#58; 150 pacientes que tuvieron un episodio febril &#40;temperatura<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38&#176;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#46; Intervenci&#243;n&#58; 50 recibieron paracetamol&#44; 50 metamizol y 50 dexketoprofeno&#46; Se determinaron la temperatura axilar&#44; presi&#243;n arterial sist&#243;lica&#44; diast&#243;lica y media&#44; frecuencia card&#237;aca&#44; presi&#243;n venosa central y saturaci&#243;n de ox&#237;geno&#44; en situaci&#243;n basal y a los 30&#44; 60 y 120 minutos tras la administraci&#243;n del f&#225;rmaco&#46; Tambi&#233;n se registr&#243; la temperatura a los 180 minutos despu&#233;s de haber iniciado el f&#225;rmaco&#46; La diuresis y las necesidades de tratamiento vasodilatador y vasoconstrictor durante el tratamiento tambi&#233;n se registraron&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Las caracter&#237;sticas de los pacientes&#44; la temperatura y la hemodin&#225;mica basal fueron similares en todos los grupos&#46; Observamos un descenso significativo de al menos un grado en la temperatura despu&#233;s de 180 minutos en 38 pacientes tratados con dexketoprofeno &#40;76&#37;&#41;&#44; en 36 con metamizol &#40;72&#37;&#41;&#44; y en 20 con paracetamol &#40;40&#37;&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;001&#41;&#46; Despu&#233;s de 120 minutos&#44; la media del descenso de la presi&#243;n arterial media fue de 8&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con paracetamol&#44; 14&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con metamizol y 16&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg con dexketoprofeno &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;005&#41;&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dexketoprofeno fue el f&#225;rmaco antipir&#233;tico m&#225;s efectivo&#44; a las dosis estudiadas&#46; Aunque los 3 f&#225;rmacos redujeron la tensi&#243;n arterial media&#44; la reducci&#243;n con paracetamol fue menos pronunciada&#46;</p>"
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        "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Background</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The objective was to study the antipyretic and hemodynamic effects of three different drugs used to treat fever in critically ill patients&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Design and setting&#58; Prospective&#44; observational study in a 16-bed&#44; general ICU of a university hospital&#46; Patient population&#58; We studied 150 patients who had a febrile episode &#40;temperature<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38&#176;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C&#41;&#58; 50 received paracetamol&#44; 50 metamizol and 50 dexketoprofen&#46; Interventions&#58; None&#46; Body temperature&#44; systolic&#44; diastolic and mean arterial pressure&#44; heart rate&#44; central venous pressure and oxygen saturation were determined at baseline and at 30&#44; 60 and 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutes after infusion of the drug&#46; Additionally&#44; we recorded temperature 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutes after starting drug infusion&#46; Diuresis and the need for or change of dose of vasodilator or vasoconstrictor drugs were also recorded&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Patient characteristics&#44; baseline temperature and hemodynamics were similar in all groups&#46; We observed a significant decrease of at least 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#176;C in temperature after 180<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutes in 38 patients treated with dexketoprofen &#40;76&#37;&#41;&#44; in 36 with metamizol &#40;72&#37;&#41;&#44; and in 20 with paracetamol &#40;40&#37;&#41; &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;001&#41;&#46; After 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutes&#44; the mean decrease in mean arterial pressure was 8&#46;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#46;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg with paracetamol&#44; 14&#46;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#46;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg with metamizol&#44; and 16&#46;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#46;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg with dexketoprofen &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;005&#41;&#46;</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Dexketoprofen was the most effective antipyretic agent at the doses tested&#46; Although all three drugs reduced mean arterial pressure&#44; the reduction with paracetamol was less pronounced&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Todos &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>150&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paracetamol &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Metamizol &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dexketoprofeno &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad &#40;media a&#241;os &#177; DE&#41;</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">58<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">SAPS II</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">42&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">43&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">41&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">41&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Sexo&#58; H&#47;M</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">102&#47;48&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">34&#47;16&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">40&#47;10&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">28&#47;22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Ventilaci&#243;n mec&#225;nica</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">123 &#40;82&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">41 &#40;82&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38 &#40;76&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44 &#40;88&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="6" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Motivo de ingreso</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neumon&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">35 &#40;23&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;24&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;24&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11 &#40;22&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neurol&#243;gico&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">44 &#40;29&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;28&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 &#40;32&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;28&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cardiovascular&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 &#40;11&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;10&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;14&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cirug&#237;a abdominal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37 &#40;25&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;20&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">10 &#40;20&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">17 &#40;34&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>EPOC-Asma reagudizados&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2 &#40;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0 &#40;0&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15 &#40;10&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;14&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;10&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">ns&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Paracetamol</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Metamizol</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Dexketoprofeno</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&#46;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Basal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">Ta &#40;&#176;C&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#46;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">37&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">38&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">37&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">PAM &#40;mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">83&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">77&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">76&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">87&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13&#44;0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">79&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">75&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">72&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">87&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">78&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">73&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">70&#44;6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">FC &#40;lpm&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">104&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>23&#44;2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">101&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">99&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">96&#44;9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">102&#44;68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">98&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">94&#44;3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">103&#44;1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">100&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17&#44;9&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">98&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>18&#44;8&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">93&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>16&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">SaO<span class="elsevierStyleInf">2</span> &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">96&#44;8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;7&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">97&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">97&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="char" valign="\n
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                  \t\t\t\t">97&#44;2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">97&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">97&#44;0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#177;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2&#44;1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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Vol. 36. Núm. 9.
Páginas 619-625 (diciembre 2012)
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Vol. 36. Núm. 9.
Páginas 619-625 (diciembre 2012)
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Efectos hemodinámicos y antipiréticos del paracetamol, metamizol y dexketoprofeno en pacientes críticos
Hemodynamic and antipyretic effects of paracetamol, metamizol and dexketoprofen in critical patients
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P. Veraa,
Autor para correspondencia
pvera@santpau.cat

Autor para correspondencia.
, L. Zapataa, I. Gichb, J. Manceboa, A.J. Betbeséa
a Unidad de Medicina Intensiva, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
b Unidad de Epidemiología Clínica i Salut Pública, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España
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Tabla 1. Características de los pacientes en situación basal y por grupo de tratamiento. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos
Tabla 2. Temperatura axilar, presión arterial media, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno por pulsioximetría en el momento basal, a los 30, 60 y 120 minutos y volumen de orina desde el momento basal hasta los 120 minutos
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Resumen
Objetivo

El objetivo fue estudiar los efectos antipiréticos y hemodinámicos de 3 fármacos diferentes utilizados para tratar la fiebre en pacientes críticos.

Material y método

Diseño: estudio prospectivo, observacional, en una UCI de 16 camas de un Hospital Universitario. Pacientes: 150 pacientes que tuvieron un episodio febril (temperatura>38°C). Intervención: 50 recibieron paracetamol, 50 metamizol y 50 dexketoprofeno. Se determinaron la temperatura axilar, presión arterial sistólica, diastólica y media, frecuencia cardíaca, presión venosa central y saturación de oxígeno, en situación basal y a los 30, 60 y 120 minutos tras la administración del fármaco. También se registró la temperatura a los 180 minutos después de haber iniciado el fármaco. La diuresis y las necesidades de tratamiento vasodilatador y vasoconstrictor durante el tratamiento también se registraron.

Resultados

Las características de los pacientes, la temperatura y la hemodinámica basal fueron similares en todos los grupos. Observamos un descenso significativo de al menos un grado en la temperatura después de 180 minutos en 38 pacientes tratados con dexketoprofeno (76%), en 36 con metamizol (72%), y en 20 con paracetamol (40%) (p<0,001). Después de 120 minutos, la media del descenso de la presión arterial media fue de 8,5±13,6mmHg con paracetamol, 14,9±11,8mmHg con metamizol y 16,8±13,7mmHg con dexketoprofeno (p=0,005).

Conclusiones

Dexketoprofeno fue el fármaco antipirético más efectivo, a las dosis estudiadas. Aunque los 3 fármacos redujeron la tensión arterial media, la reducción con paracetamol fue menos pronunciada.

Palabras clave:
Fiebre
Paciente crítico
Hemodinámica
Abstract
Background

The objective was to study the antipyretic and hemodynamic effects of three different drugs used to treat fever in critically ill patients.

Methods

Design and setting: Prospective, observational study in a 16-bed, general ICU of a university hospital. Patient population: We studied 150 patients who had a febrile episode (temperature>38°C): 50 received paracetamol, 50 metamizol and 50 dexketoprofen. Interventions: None. Body temperature, systolic, diastolic and mean arterial pressure, heart rate, central venous pressure and oxygen saturation were determined at baseline and at 30, 60 and 120minutes after infusion of the drug. Additionally, we recorded temperature 180minutes after starting drug infusion. Diuresis and the need for or change of dose of vasodilator or vasoconstrictor drugs were also recorded.

Results

Patient characteristics, baseline temperature and hemodynamics were similar in all groups. We observed a significant decrease of at least 1°C in temperature after 180minutes in 38 patients treated with dexketoprofen (76%), in 36 with metamizol (72%), and in 20 with paracetamol (40%) (p<0.001). After 120minutes, the mean decrease in mean arterial pressure was 8.5±13.6mmHg with paracetamol, 14.9±11.8mmHg with metamizol, and 16.8±13.7mmHg with dexketoprofen (p=0.005).

Conclusions

Dexketoprofen was the most effective antipyretic agent at the doses tested. Although all three drugs reduced mean arterial pressure, the reduction with paracetamol was less pronounced.

Keywords:
Fever
Critically ill patient
Hemodynamic
Texto completo
Introducción

La fiebre es un síntoma común en enfermos críticos y su aparición en pacientes sépticos ocurre en un 90%1,2. Un episodio febril puede ser debido a causas infecciosas o no infecciosas. Neumonía, sinusitis y bacteriemia, primaria o relacionada con catéter, son las causas infecciosas más frecuentes mientras que entre las no infecciosas destacan el cáncer, los fármacos, las transfusiones y las reacciones alérgicas3.

El manejo inicial de la fiebre incluye el tratamiento de la causa y la administración de fármacos antipiréticos. Los tratamientos antipiréticos son efectivos en el descenso de la temperatura, pero pueden tener efectos secundarios importantes4. Dichos fármacos no deben ser administrados de forma rutinaria en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). Los riesgos y beneficios deben ser evaluados en cada episodio febril. El paracetamol es simple de administrar y seguro, tiene un alto índice terapéutico y bajo riesgo de efectos secundarios como efectos renal, gastrointestinal o hematológico5. El metamizol se usa habitualmente para tratar dolor postoperatorio y fiebre. El dexketoprofeno es una sal hidrosoluble del ketoprofeno, enantiómero dextrorrotatorio pertenenciente al grupo de los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Se usa como analgésico y antiinflamatorio e «in Vitro» es uno de los inhibidores más potentes de la síntesis de prostaglandinas6. El efecto antipirético del dexketoprofeno hasta la fecha, solo se ha descrito en modelos animales7. El dexketoprofeno ha sido comparado con otros AINE en el manejo de dolor postoperatorio. Parece ser mejor tolerado que otros AINE8, pero su efecto antipirético y su perfil hemodinámico en pacientes críticos no se ha descrito.

El objetivo del estudio fue comparar los efectos antipiréticos y hemodinámicos inducidos por paracetamol, metamizol y dexketoprofeno, principales fármacos utilizados para tratar la fiebre en pacientes críticos.

Pacientes y métodos

Se diseñó un estudio prospectivo, observacional, en una UCI de 16 camas de un hospital universitario desde 2005 hasta abril 2007. Estudiamos 150 pacientes con un episodio de temperatura superior a 38° C que el médico responsable decidió tratar utilizando uno de los 3 fármacos administrados en la UCI con este objetivo. Cada paciente solo se incluyó en el estudio una vez. La decisión de tratar fue evaluada para cada paciente basada en la repercusión clínica de la fiebre: taquipnea, taquicardia, cambios en la presión arterial y aumento de la producción de dióxido de carbono o del consumo de oxígeno. El tratamiento antipirético utilizado de forma habitual en nuestra unidad para tratar la fiebre es paracetamol 1.000mg, metamizol 2.000mg y dexketoprofeno 50mg, todos ellos administrados vía infusión endovenosa durante 30 minutos. Un comité de ética de nuestro hospital aprobó el estudio sin necesidad de consentimiento informado. Las siguientes variables fueron monitorizadas basalmente (en el momento previo al inicio del tratamiento) y 30, 60 y 120 minutos después de la infusión del fármaco: temperatura axilar, presión arterial sistólica, diastólica y media (PAM), frecuencia cardíaca (FC) y saturación de oxígeno (SaO2) por pulsioximetría. La temperatura fue monitorizada 180 minutos después de la infusión del fármaco para determinar un descenso de al menos 1° C. La presión arterial se midió mediante sistema invasivo en aquellos pacientes que disponían del mismo, mediante catéter arterial radial o femoral y mediante sistema no invasivo con esfigmomanómetro digital de brazo, en los demás. No se modificó el sistema de medición de la presión para un mismo paciente a lo largo de las distintas mediciones. Se recogió el volumen de diuresis desde el momento basal hasta los 120 minutos. Se registraron los requerimientos de fármacos vasopresores, vasodilatadores y de fluidoterapia antes del tratamiento y durante los 120 minutos posteriores a la infusión. Se registró también el SAPS II9 al ingreso así como el motivo de ingreso y la necesidad de ventilación mecánica en el momento del estudio.

El tamaño de la muestra calculado para detectar un descenso de 1° C en la temperatura fue de 50 pacientes por grupo, con un error tipo i del 5% (α=0,05) y un poder del 80% (β=0,20). Los pacientes fueron incluidos en el estudio hasta completar los 50 asignados a cada grupo. Las variables cuantitativas fueron analizadas con análisis de varianza (ANOVA) y las variables categóricas mediante test de chi cuadrado. Se utilizó ANOVA de 2 factores con el procedimiento GLM (modelo lineal general). Los factores fueron: tiempo (inicio del estudio, 30, 60 y 120 minutos), tratamiento (paracetamol, metamizol y dexketoprofeno) y su interacción, que contestaría a la pregunta de si la evolución de los tratamientos a lo largo del seguimiento fue diferente. Se realizó análisis post-hoc cuando fue necesario. Además utilizamos ANOVA para comparar el descenso de la PAM con cada tratamiento desde el momento basal hasta los 120 minutos. La significación estadística se fijó en el 0,05. El análisis estadístico fue realizado utilizando el paquete estadístico SPSS (versión 14.0.1), SPSS Inc. Chicago, IL

Resultados

De los 150 pacientes estudiados, 102 fueron hombres (68%) y 48 mujeres (32%). La media de edad fue de 58±16 (rango 19-86) años. El SAPS II fue 42,4±13,4. Cada grupo (paracetamol, metamizol y dexketoprofeno) incluyó 50 pacientes. Las características demográficas se muestran en la tabla 1. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos para ninguna de estas variables. Todos los pacientes incluidos en el estudio concluyeron el mismo.

Tabla 1.

Características de los pacientes en situación basal y por grupo de tratamiento. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos

  Todos (n=150)  Paracetamol (n=50)  Metamizol (n=50)  Dexketoprofeno (n=50) 
Edad (media años ± DE)  58±16  54±18  62±15  58±16  ns 
SAPS II  42,4±13,4  43,8±14,9  41,7±13,3  41,7±12,0  ns 
Sexo: H/M  102/48  34/16  40/10  28/22  ns 
Ventilación mecánica  123 (82%)  41 (82%)  38 (76%)  44 (88%)  ns 
Motivo de ingreso
Neumonía  35 (23%)  12 (24%)  12 (24%)  11 (22%)  ns 
Neurológico  44 (29%)  14 (28%)  16 (32%)  14 (28%)  ns 
Cardiovascular  16 (11%)  5 (10%)  7 (14%)  4 (8%)  ns 
Cirugía abdominal  37 (25%)  10 (20%)  10 (20%)  17 (34%)  ns 
EPOC-Asma reagudizados  3 (2%)  2 (4%)  0 (0%)  1 (2%)  ns 
Otros  15 (10%)  7 (14%)  5 (10%)  3 (6%)  ns 

DE: desviación estándar; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; H: hombre; M: mujer; ns: no significativa; SAPS: Simplified Acute Physiology Score.

Temperatura

Observamos un descenso significativo en la temperatura de al menos 1° C después de 180 minutos en 38 pacientes tratados dexketoprofeno (76%), en 36 tratados con metamizol (72%) y en 20 (40%) con paracetamol (p<0,001). En el 37% de los pacientes estudiados no se observó descenso de al menos 1.° en la temperatura después de 180 minutos. La figura 1 muestra el descenso medio en la temperatura en cada grupo en los 4 momentos de tiempo y la tabla 2 recoge la media y desviación estándar del descenso de la temperatura para cada fármaco y en cada uno de los momentos estudiados. Se observó un descenso significativo de la temperatura a lo largo del tiempo, pero no hubo interacción de los 3 diferentes tratamientos a lo largo del tiempo, es decir, no hubo ningún tratamiento que bajara más la temperatura que los demás en ninguno de los periodos estudiados.

Figura 1.

Media y desviación estándar de la temperatura en situación basal y a los 30, 60 y 120 minutos de cada tratamiento.

(0.1MB).
Tabla 2.

Temperatura axilar, presión arterial media, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno por pulsioximetría en el momento basal, a los 30, 60 y 120 minutos y volumen de orina desde el momento basal hasta los 120 minutos

  ParacetamolMetamizolDexketoprofeno
  Basal  30min.  60min.  120min.  Basal  30min.  60min  120min  Basal  30min  60min  120min 
Ta (°C)  38,3±0,3  38,1±0,4  37,8±0,4  37,4±0,6  38,2±0.2  37,9±0,3  37,7±0,4  37,1±0,6  38,2±0,2  37,9±0,3  37,6±0,4  37,2±0,5 
PAM (mmHg)  83,8±12,9  77,7±11,9  76,0±11,8  75,3±13,8  87,6±13,0  79,8±10,6  75,0±11,2  72,7±11,6  87,4±12,6  78,4±10,1  73,1±10,3  70,6±11,7 
FC (lpm)  104,7±23,2  101,5±22,7  99,9±22,7  96,9±22,4  102,68±19,6  100,0±18,8  98,0±17,3  94,3±16,8  103,1±19,6  100,2±17,9  98,0±18,8  93,2±16,7 
SaO2 (%)  96,8±2,7  97,0±2,4  97,4±2,6  97,2±2,6  97,0±2,3  97,0±2,1  97,2±2,2  97,2±2,1  97,9±2,1  98,0±1,7  98,1±1,5  98,0±1,7 
Vol orina (ml)        140,6±114,9        116,7±82,6        104,7±66,4 

Todos los valores están expresados en media±desviación estándar. p no significativa para todas las variables estudiadas.

FC: frecuencia cardíaca; lpm: latidos por minuto; min: minutos; PAM: presión arterial media; SaO2: saturación de oxígeno; Ta: temperatura axilar; Vol orina: volumen de orina.

Hemodinámica

Las variables sistémicas hemodinámicas se muestran en la tabla 2 expresadas como media y desviación estándar. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en cuanto a presión arterial media, saturación de oxígeno por pulsioximetría y frecuencia cardíaca a lo largo de los periodos de tiempo estudiados y para cada fármaco antipirético. Así mismo, tampoco hubo diferencias en cuanto al volumen de diuresis recogido durante el periodo de estudio entre los distintos tratamientos. La figura 2 muestra la evolución de la PAM±la desviación estándar en los 4 periodos de tiempo observados (basalmente, a los 30, 60 y 120 minutos) en cada uno de los 3 grupos. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los tratamientos en ningún punto de tiempo. Se observó un descenso significativo de la PAM a lo largo del tiempo y hubo una interacción de los 3 diferentes tratamientos en el tiempo. La figura 3 muestra la media del descenso de la PAM en cada grupo. Después de 120 minutos, el descenso medio de la PAM fue de 8,5±13,6mmHg con paracetamol, 14,9±11,8mmHg con metamizol y 16,8±13,7mmHg con dexketoprofeno (p=0,005). El análisis post-hoc mostraba que el descenso en la PAM en el grupo de paracetamol fue menor que en los grupos de metamizol y dexketoprofeno, y no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de metamizol y dexketoprofeno.

Figura 2.

Media y desviación estándar de la PAM en situación basal y a los 30, 60 y 120 minutos de cada tratamiento.

(0.09MB).
Figura 3.

Media y desviación estándar del cambio de la PAM entre el momento basal y después de 120 minutos. Diferencias entre paracetamol y metamizol (*) y paracetamol y dexketoprofeno (**) fueron estadísticamente significativas (P=0,005).

(0.05MB).

Treinta y nueve de los 150 pacientes (26%) estaban recibiendo vasoconstrictores durante el episodio febril: 15 (38,5%) en el grupo de paracetamol, 9 (23%) en el grupo de metamizol y 15 (38,5%) en el grupo de dexketoprofeno. De los 39 pacientes, uno en el grupo de paracetamol llevaba adrenalina, uno en el grupo metamizol llevaba dopamina y todos los demás llevaban noradrenalina a la dosis necesaria para mantener una presión arterial media superior a 65mmHg. Después de iniciar el tratamiento antipirético, 10 de 15 (66%) pacientes tratados con paracetamol, incluyendo el paciente tratado con adrenalina, tuvieron que incrementar la dosis de vasoconstrictores. Siete de los 9 (77%) del grupo metamizol y 12 de 15 (80%) del grupo dexketoprofeno necesitaron incrementar la dosis de noradrenalina. Se inició tratamiento vasopresor para mantener una adecuada tensión arterial sistémica en 7 pacientes: 1 en el grupo de paracetamol, 2 en el de metamizol y 4 en el de dexketoprofeno. Veintiocho de los 150 pacientes (18,7%) estaban recibiendo vasodilatadores en infusión continua con nitroprusiato o labetalol: 10 (35,7%) en el grupo de paracetamol, 11 (39,3%) en el grupo de metamizol y 7 (25%) en el grupo de dexketoprofeno. Se necesitó bajar la dosis de vasodilatadores en 6 de los 10 (60%) pacientes con paracetamol, 9 de los 11 (81,8%) con metamizol y 5 de los 7 (71,4%) con dexketoprofeno. En 7 de los pacientes que estaban recibiendo vasodilatadores, el tratamiento tuvo que ser suspendido: 3 en el grupo paracetamol, 3 en el grupo metamizol y uno en el grupo dexketoprofeno. En ningún de estos pacientes se necesitó iniciar tratamiento vasoconstrictor. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la necesidad de incremento de vasoconstrictores ni de descenso de vasodilatadores entre los grupos y en todos los pacientes el objetivo fue mantener una presión arterial media por encima de 65mm Hg.

Quince de los 150 pacientes (10%) requirieron tratamiento con fluidos mientras recibieron el tratamiento antipirético para evitar una caída excesiva en la presión arterial. Cuatro pacientes del grupo paracetamol, 5 del grupo metamizol y 6 del grupo dexketoprofeno necesitaron administración de una carga de 250 a 500 cc de cristaloides, administrada durante 30 minutos tras detectarse el descenso de la presión arterial.

Veinte pacientes presentaron insuficiencia renal aguda y necesitaron hemodiálisis antes del tratamiento antipirético: 8 en el grupo de paracetamol, 5 en el de metamizol y 7 en el de dexketoprofeno. Después del tratamiento antipirético, un total de 5 pacientes más requirieron hemodiálisis: 4 en el grupo de paracetamol y uno en el de dexketoprofeno. Ninguno de los pacientes estudiados estaba conectado al sistema de diálisis mientras se realizó el estudio.

Discusión

Nuestros principales hallazgos en este estudio observacional fueron que el paracetamol pareció ser el mejor de los 3 fármacos estudiados en términos de menor disminución de la PAM. Sin embargo, el paracetamol solo fue capaz de disminuir la temperatura al menos un grado a los 180 minutos, en menos de la mitad de los pacientes. Estos hallazgos sugieren que podría ser el fármaco de elección en el tratamiento de un episodio febril cuando el paciente está hemodinámicamente inestable aunque sea improbable alcanzar un descenso significativo de la temperatura. En pacientes con situación hemodinámica estable, el metamizol o el dexketoprofeno podrían ser la primera elección para reducir la temperatura debido a su mayor porcentaje de éxito comparado con el paracetamol. En aquellos pacientes en los que no descendió la temperatura (37%), no sabemos cuál hubiera sido la evolución sin la administración de tratamiento antipirético.

Aunque las medidas físicas de enfriamiento son efectivas en disminuir la temperatura de la piel cuando los mecanismos fisiológicos de termorregulación están alterados, son medidas que no disminuyen la temperatura del centro termorregulador y pueden incrementar el malestar y el estrés metabólico en pacientes febriles no sedados10.

Realizamos el estudio con 3 fármacos usados habitualmente: paracetamol, metamizol y dexketoprofeno. Algunos estudios en la literatura comparan cambios en la temperatura y efectos hemodinámicos de fármacos usados en el tratamiento de la fiebre. El efecto antipirético de metamizol y paracetamol ha sido descrito previamente11–15. Poblete et al.14 observaron que paracetamol y metamizol no producían un descenso en la temperatura clínicamente significativo en pacientes críticos con fiebre, comparado con medidas físicas de enfriamiento. Sin embargo, Gozzoli et al.16 compararon los mismos fármacos metamizol, paracetamol y medidas físicas en el tratamiento de la fiebre y observaron que los 3 tratamientos disminuían igualmente la temperatura. Como en nuestro estudio, estos autores concluyen que metamizol no debería ser considerado el antipirético de primera elección en pacientes inestables hemodinámicamente y debería preferirse el paracetamol. Las conclusiones discordantes entre los estudios de Poblete y Gozzoli, son probablemente debidas al pequeño número de pacientes estudiados en cada grupo, 20 en el primero y 30 en el segundo. Oborilová et al.11 estudiaron 254 episodios febriles, principalmente en pacientes hemato-oncológicos, tratados con metamizol, diclofenaco y paracetamol. Encontraron que todos los fármacos tenían un efecto antipirético significativo, pero que metamizol fue mejor que paracetamol en mejorar el malestar asociado a la fiebre. Este estudio sin embargo, no incluía pacientes críticos y por otro lado, al tratarse de pacientes hemato-oncológicos, las alteraciones inmunes por el propio tumor o por el tratamiento asociado, pudieron tener influencia en el valor de la temperatura.

En nuestro estudio, encontramos que los 3 fármacos inducían un descenso en la PAM. De 39 pacientes que estaban recibiendo tratamiento vasoconstrictor, un alto porcentaje en cada grupo requirió incremento de la dosis del mismo y en 7 pacientes se tuvo que iniciar tratamiento vasoconstrictor. Del total de 28 pacientes que estaban recibiendo vasodilatadores, la dosis de los mismos tuvo que ser disminuida en una alta proporción de pacientes y suspendida en 7 de los 28 pacientes. En este grupo de pacientes, el efecto hipotensor de los fármacos antipiréticos pudo haberse magnificado por la infusión concomitante de un fármaco vasodilatador. Sin embargo, al tratarse de un porcentaje bajo de pacientes, distribuidos homogéneamente en todos los grupos de tratamiento, especulamos que este efecto es poco relevante en el resultado final. A pesar de estos cambios hemodinámicos, el volumen de diuresis no se modificó durante los 120 minutos del seguimiento. Estos resultados son comparables con otros en los que el metamizol había mostrado un descenso significativo de la PAM comparado con el paracetamol. Utilizando metamizol, ketorolaco y paracetamol como tratamiento del dolor postoperatorio en pacientes críticos, Avellaneda et al.17 observaron un descenso en la presión arterial radial en los 3 grupos de tratamiento, mientras que Hoigne et al.18 reportaron un descenso significativo en la presión sistólica en pacientes tratados con metamizol.

Cruz et al.15 también describieron un descenso en la PAM y en otras variables hemodinámicas después de la administración de metamizol o paracetamol en 60 pacientes con fiebre. En el caso de la hipotensión inducida por metamizol esta se explicaba por el efecto relajante sobre las células de músculo liso, lo cual induce vasodilatación periférica16.

Nuestro estudio tiene varias limitaciones. Primero, el diseño del estudio. Al tratarse de un estudio observacional y no aleatorizado ni enmasacarado, hace que los resultados no sean concluyentes. La elección del tratamiento antipirético basada en la decisión del médico responsable, puede haber introducido un sesgo de selección fármaco-paciente. Segundo, al no haber comparado los efectos de los 3 fármacos con medidas físicas de enfriamiento como se ha hecho en otros estudios, las comparaciones son limitadas. Tercero, nosotros registramos la temperatura axilar pero no la temperatura central, que solo registramos de forma rutinaria en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos una o 2 veces al día. Cuarto, el American College of Critical Care Medicine y la Infectious Diseases Society of America consideran fiebre como temperatura superior a 38,3° C19. En nuestra UCI, sin embargo, tratamos pacientes con temperatura de 38° C o superior y repercusión clínica. Nuestro estudio refleja solo nuestra práctica clínica diaria. Quinto, la dosis administrada no se calculó en función del peso corporal y la dosis estándar prescrita pudo haber influido en los resultados. Sexto, no registramos medidas en referencia al dolor. En nuestra UCI, los pacientes bajo ventilación mecánica reciben sedación y analgesia para mantener una Ramsay Sedation Scale20 entre 2 y 3. En nuestro estudio, 123 pacientes estaban en ventilación mecánica en el momento del episodio febril, pero no disponemos de datos específicos sobre la situación de dolor de los pacientes incluidos por lo que no podemos descartar el efecto hemodinámico del dolor.

No queda claro si la fiebre es en sí misma beneficiosa o dañina4,21. Hay datos de estudios en animales con infección que afirman que la fiebre es beneficiosa y no hay evidencia de que la administración de antipiréticos modifique la mortalidad1. La fiebre complementa la defensa inmunológica del huésped frente a la infección22 y activa algunos parámetros de la función inmune: activación de células T, producción de citoquinas y anticuerpos y función de neutrófilos y macrófagos23. Por otro lado, una elevada temperatura corporal puede estar asociada con numerosos efectos deletéreos como el incremento del gasto cardíaco, el consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono. Estos cambios pueden ser mal tolerados por pacientes críticos con limitada reserva cardiorespiratoria24. Los efectos negativos hemodinámicos y metabólicos de la fiebre son particularmente indeseables si existe una afectación cardíaca previa o en una situación clínica de sepsis en la cual la función miocárdica está deprimida25. Además, durante o después de un periodo de isquemia cerebral o trauma, la hipertermia incrementa de forma notable el grado de daño neuronal resultante26. Todos estos datos sugieren que el tratamiento de un episodio febril debe ser evaluado individualmente teniendo en cuenta los beneficios y los posibles efectos secundarios27.

En resumen, el dexketoprofeno y el metamizol tuvieron un mejor efecto antipirético a las dosis estudiadas, pero un peor perfil hemodinámico. Por el contrario, el paracetamol, mostró un estatus hemodinámico más estable pero menor perfil antipirético. Las características de cada paciente deberían ser tenidas en cuenta cuando se prescribe un agente antipirético para evitar la inestabilidad hemodinámica. Sin embargo, son necesarios nuevos estudios con un diseño aleatorizado, para poder establecer resultados concluyentes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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