Las intoxicaciones por tejo (Taxus baccata) son en general infrecuentes, pero conllevan una alta mortalidad1. El tejo, por su cardiotoxicidad, es considerada una de las plantas más peligrosas del mundo. Se considera dosis letal en humanos el líquido resultante de la cocción de 50 a 100g de hojas2. Los alcaloides derivados de las taxinas son los responsables de los efectos cardiotóxicos y de irritación gastrointestinal, en concreto la taxina B, alcaloide tóxico que antagoniza los canales de sodio y calcio con preferencia al miocito3, aumentando el calcio intracitoplásmico. La composición química es parecida a la Digitalis y su envenenamiento tiene características clínicas similares4. Así que, aunque no exista antídoto conocido, se ha tratado con anticuerpos antidigital, pero la escasa evidencia científica hace que no pueda recomendarse su uso sistemático. Respecto a las técnicas de depuración extrarrenal, parece improbable la eliminación efectiva de las taxinas5. Por otro lado, el antagonismo con canales de sodio es similar a los antiarrítmicos clase I provocando aumento del intervalo QT y del complejo QRS; y el de los canales de calcio, a los de clase IV, afectando a la fase 2 del potencial de acción, dando lugar a un aumento del intervalo PR y bloqueo auriculoventricular (BAV)6. Además, en caso de shock, la acidosis metabólica e hiperpotasemia secundaria, contribuyen a la producción de arritmias.

Los primeros síntomas de la intoxicación, que suelen comenzar a la hora, son por una parte digestivos con náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal difuso; y por otra, neurológicos, con vértigo, mareo, debilidad muscular y astenia. Evoluciona con hipersalivación, midriasis, taquicardia, confusión, convulsiones, somnolencia, letargia y coma4. Finalmente, a las 3h, alteraciones cardiovasculares con rachas de taquicardia ventricular (TV), conducción aberrante y episodios de fibrilación ventricular (FV). Las alteraciones electrocardiográficas suelen iniciarse a las 3h y normalizarse, en caso de evolucionar favorablemente en 24h7. Las manifestaciones neurológicas y cardiovasculares son características de una intoxicación grave. El ritmo terminal es la bradicardia con QRS ancho y BAV completo. Finalmente, hipotensión severa y parada cardiaca en diástole4.

Presentamos el caso de un varón de 40 años, con antecedentes psiquiátricos de esquizofrenia paranoide y un intento previo de autolisis, que ingiere un preparado de hoja triturada de tejo común en cantidad suficiente como para superar con creces la dosis letal. A las 3h de la ingesta, es atendido por el servicio de urgencias. Inicialmente refería mareo y astenia. No había presentado vómitos. En la exploración destacaba la somnolencia e inestabilidad hemodinámica, con una tensión arterial (TA) inicial de 60/40mmHg, frecuencia cardiaca (FC) de 50lpm, QRS ensanchado, alternando con rachas de TV, bigeminismo y trigeminismo (fig. 1). El tratamiento prehospitalario consistió en intubación orotraqueal y ventilación mecánica (IOT y VM) tras sedorrelajación, lavado gástrico prolongado con salida abundante de restos de la planta, 50g de carbón activo por sonda nasogástrica (SNG), sueroterapia intensiva, tratamiento eléctrico ante las rachas de TV mal toleradas revirtiendo a su ritmo de base con bradicardia a 50lpm con QRS ensanchado; y 3 bolos de lidocaína de 50mg controlando la tendencia al bigeminismo. Una vez en el hospital, la gasometría arterial presentaba una acidosis metabólica no compensada (pH 7,29, bicarbonato 17,7mmol/l, pCO2 37,2mmHg, lactato 2,14mmol/l). El tratamiento en la UCI consistió en un total de 120mEq de bicarbonato sódico (HCO3Na) en 2 dosis y 300mg de amiodarona en bolo lento. También se administró noradrenalina en perfusión continua que pudo retirarse a las pocas horas. La evolución fue muy favorable, pasando en 9h a un ritmo sinusal a 90lpm con buen estado hemodinámico. Es transferido a la planta de psiquiatría donde a la semana se le da el alta.

Figura 1.

Registro de monitorización electrocardiográfica del paciente. Se observa conducción intraventricular.

(0.58MB).

En el caso de intoxicación grave por Taxus baccata que presentamos, el eje del tratamiento giró en torno a intentar evitar la absorción del tóxico (mediante lavado gástrico y la descontaminación con carbón activado), además de medidas de soporte y tratamiento de las arritmias cardiacas.

En las intoxicaciones en general, la European Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists (EAPCCT) y la American Association of Poison Centers (AAPC) no recomiendan el uso sistemático de lavado gástrico8 ni la descontaminación sistemática con carbón activado tras una hora de la ingestión9. Dada la gravedad del paciente, se realizaron ambas con salida de abundante contenido de la planta. Se ha sugerido que el proceso de vaciado gástrico está enlentecido en la ingestión de hojas de tejo7,10, lo cual justificaría la eficacia de esta terapia. La intoxicación por taxina B produce arritmias letales que incluyen tanto BAV como TV habitualmente resistente al tratamiento eléctrico, degenerando en tormenta arrítmica si no se inicia tratamiento concomitante7. Por ello es recomendable el uso de lidocaína (o fenitoína) que disminuye la excitabilidad ventricular y no empeora (o incluso mejora) la conducción auriculoventricular10. También se ha usado con éxito amiodarona6, que raramente induce BAV, de forma combinada con HCO3Na, corrigiéndose el ensanchamiento del QRS análogamente a lo que sucede en la intoxicación por antidepresivos tricíclicos. En el caso de BAV avanzado, se ha utilizado la estimulación cardiaca transcutánea y endocavitaria temporal, requiriendo voltajes de captura mayores a los habituales e incluso mostrándose ineficaz hasta pasado el efecto del tóxico4,7.

Las intoxicaciones por tejo que se llevan a cabo con intención suicida suelen ser letales. Sin embargo, en este caso se consiguió una recuperación completa a las pocas horas. Esto se justificaría por el uso eficaz de lavado gástrico y carbón activado pese al tiempo transcurrido de la ingestión. Asimismo lo fue el uso de lidocaína, amiodarona y bicarbonato sódico para el control de las arritmias ventriculares, reforzando lo sugerido en otros casos publicados.