Las características de las unidades que atienden pacientes neurocríticos con enfermedad cerebrovascular son muy variables y pueden afectar a los tratamientos que se aplican en el manejo de los pacientes1. Desde el GT Neurointensivismo y Trauma SEMICYUC realizamos una encuesta de atención al paciente neurocrítico2. Las características de la encuesta, los aspectos estructurales de los centros que respondieron a la misma y los aspectos comunes de tratamiento a todas las enfermedades se mostraron previamente2. En el presente trabajo se analizan los aspectos clínicos referidos a los pacientes con enfermedad del sistema nervioso central de etiología cerebrovascular (hemorragia subaracnoidea no traumática [HSA] y enfermedad cerebrovascular aguda [ECVA] hemorrágica e isquémica). Los datos obtenidos se muestran según un análisis estadístico descriptivo con número (porcentaje) o mediana (rango intercuartil [RIC]).
Se recibieron 41 respuestas válidas (tasa de respuesta 22,3%). Los centros que respondieron a la encuesta se muestran en el material suplementario on-line.
Hemorragia subaracnoideaUn total de 28 centros (70,7%) atendieron pacientes con HSA. La mediana (RIC) de pacientes/año fue de 33 (40). El intensivista lidera la atención inicial en el 51,7%.
Se emplean las siguientes escalas: Hunt-Hess 93,1%, World Federation Neurological Surgeons 51,7% y Fisher 96,6%. El 27,6% de los centros emplean corticoides para el control de la cefalea. Un 31% realiza profilaxis anticomicial (27,6% en HSA de bajo grado y 3,4% de modo rutinario). Un 41,4% realiza triple H, en todos los casos empleando noradrenalina.
La monitorización de la presión intracraneal en el paciente con Glasgow Coma Scale<9 y los aspectos relacionados con el diagnóstico y tratamiento del aneurisma se resumen en la figura 1. El tratamiento del aneurisma es preferentemente endovascular. En casi todos los 28 centros que atendieron esta enfermedad el tratamiento quirúrgico se aplica en menos del 25% de los casos. El 89,7% tiene un protocolo específico de manejo. El 27,6% ha participado en estudios multicéntricos en los 5 años previos.
Enfermedad cerebrovascular aguda hemorrágica
Un total de 37 centros (90,2%) atendieron pacientes con ECVA hemorrágica. La mediana (RIC) de pacientes/año fue de 30 (25). El intensivista lidera la atención inicial en el 54,1%.
Un 10,8% emplea corticoides para tratar el edema perilesional. Un 32,4% emplea tratamiento anticomicial rutinario. Un 33,3% de los centros monitorizan la presión intracraneal en el 76-100% de los pacientes con Glasgow Coma Scale<9. Los objetivos de TA en la fase aguda y los fármacos más comúnmente empleados para conseguirlos se muestran en la figura 2. El 40,5% tiene un protocolo específico de manejo. El 5,4% ha participado en estudios multicéntricos en los 5 años previos.
Enfermedad cerebrovascular aguda isquémica
Un total de 36 centros (87,8%) atendieron pacientes con ECVA isquémico. La mediana (RIC) de pacientes/año fue de 34 (70). El intensivista lidera la atención inicial solo en el 16,7%, mientras que en el 72,2% de los centros lo lidera el neurólogo.
En cuanto a las características de organización y disponibilidad de procedimientos un 94,4% tiene código ictus/tele-ictus, un 72,2% posibilidad de trombólisis intraarterial/trombectomía mecánica 24horas y un 83,3% posibilidad de cranectomía descompresiva en la ECVA isquémica ACM maligna. Existe una gran variabilidad en cuanto al tiempo límite para la cirugía descompresiva:<24horas (12,9%);<48horas (29%);<72horas (19,4%) y sin límite de tiempo (38,7%). El 63,9% tiene un protocolo específico de manejo. El 2,8% ha participado en estudios multicéntricos en los 5 años previos.
Nuestros resultados son consistentes con la literatura en cuanto al diagnóstico de exclusión del aneurisma y el cierre del mismo. En un 96,6% de los centros se realiza el diagnóstico de exclusión del aneurisma en las primeras 48horas. En los recientemente actualizados indicadores de calidad de la SEMICYUC, el indicador 35 hace referencia a este aspecto, considerándose necesario alcanzar un 90% en las primeras 24horas3. Aunque no puede compararse directamente por la variación en la ventana temporal, las respuestas obtenidas sugieren un buen cumplimiento en nuestras unidades. En cuanto al tratamiento aneurismático, los porcentajes obtenidos se encuentran en la línea de los datos del grupo de enfermedad cerebrovascular de la Sociedad Española de Neurocirugía4, que mostraron un predominio del tratamiento endovascular y hasta un 17% de aneurismas sin tratar.
Más controvertido resulta el manejo de la tensión arterial en la ECVA hemorrágica. Se plantearon 3 grupos de tratamiento. Un 63,9% ajusta el tratamiento para un objetivo de TAS entre 140-180mmHg, mientras un 33,3% busca un objetivo inferior a 140mmHg. El estudio INTERACT comparó un objetivo de TAS de 140mmHg vs. 180mmHg, y mostró cómo un objetivo tensional de 140mmHg se asoció a una disminución del crecimiento del hematoma sin mayores efectos secundarios5, convirtiéndose en un estándar de tratamiento. Posteriormente, el estudio ATACH-II comparó el tratamiento estándar (TA 140-179mmHg) vs. tratamiento intensivo (TA 110-139mmHg). No hubo diferencias en cuanto al resultado neurológico en ambos grupos, pero los pacientes con tratamiento intensivo tuvieron mayor incidencia de insuficiencia renal (9% vs. 4%, p=0,002)6. Así, en nuestra opinión parece razonable un objetivo inicial entre 140-180mmHg, siendo más agresivos en el caso de pacientes jóvenes sin comorbilidad (en ellos incluso podría buscarse un objetivo ligeramente inferior a 140mmHg) y más permisivos (en el rango de 160-180mmHg) en los pacientes añosos, hipertensos de larga evolución y con importante carga de comorbilidad.
En cuanto a la ECVA isquémica el intensivista no lidera el proceso de atención inicial, que recae fundamentalmente en el neurólogo. Además, existe una casi nula participación de los intensivistas en estudios multicéntricos, lo que refleja que salvo en algunos SMI determinados7, el papel del intensivista en el manejo inicial de la ECVA isquémica es muy limitado. Observamos una gran variabilidad en cuanto al tiempo límite para la cirugía descompresiva. Un reciente estudio mostró que cuanto antes se realice el procedimiento mejor es el resultado final. Aunque se sugirió un espacio temporal de 48horas, la evolución se relacionó más con realizar la hemicranectomía antes de la herniación que con cualquier franja temporal8.
Los autores agradecen su colaboración a todos los centros que participaron cumplimentando la encuesta.
