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Adem&#225;s&#44; todas estas complicaciones son m&#225;s frecuentes en casos de reintubaci&#243;n&#44; dado que se a&#241;aden con frecuencia alteraciones anat&#243;micas que dificultan el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a> o determinadas poblaciones de riesgo&#44; como el paciente obeso m&#243;rbido<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Esto ha llevado a algunos autores a establecer que todas las VA deben consideradas <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> como VAD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La definici&#243;n de VAD no est&#225; bien establecida&#44; pero incluye la dificultad en la ventilaci&#243;n con mascarilla&#44; la necesidad de m&#250;ltiples intentos para intubar&#44; la visi&#243;n gl&#243;tica inadecuada o la aparici&#243;n de complicaciones durante el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Esta clasificaci&#243;n de VAD puede verse influenciada por los nuevos instrumentos y equipos que&#44; utilizando los avances tecnol&#243;gicos&#44; han aparecido en los &#250;ltimos a&#241;os y pretenden facilitar el proceso de la intubaci&#243;n&#46; Su utilidad y su posicionamiento dentro del protocolo de manejo de la VAD no est&#225;n bien establecidos&#44; aunque&#44; bas&#225;ndose en la evidencia disponible&#44; el uso del videolaringoscopio se incluye en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica para el manejo de la VAD<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe informaci&#243;n sobre c&#243;mo est&#225; organizado el manejo de la VAD en las UCI espa&#241;olas&#46; En otras palabras&#44; no disponemos de datos&#44; recientes o antiguos&#44; de c&#243;mo se aborda en Espa&#241;a este problema&#44; de qu&#233; esquemas de actuaci&#243;n se siguen&#44; la formaci&#243;n que reciben los intensivistas&#44; sobre la tecnolog&#237;a de que se dispone en las UCI para enfrentarse a un caso de VAD o sobre el n&#250;mero de UCI que tienen identificados un l&#237;der&#47;experto en VAD&#44; como recomienda la <span class="elsevierStyleItalic">4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>th National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists&#8217; and Difficult Airway Society</span> &#40;NAP4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; nos propusimos realizar una encuesta nacional sobre el manejo en las UCI espa&#241;olas de la VA&#44; y especialmente de la VAD&#44; para conocer la organizaci&#243;n&#44; los recursos disponibles y la programaci&#243;n de la docencia&#46; Adem&#225;s&#44; pretendemos analizar si estos aspectos son diferentes seg&#250;n el tama&#241;o de la unidad&#44; seg&#250;n si se identifica en la UCI un experto en manejo de VA&#44; o si la unidad est&#225; acreditada para formaci&#243;n de especialistas en medicina intensiva&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Material y m&#233;todo</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; una encuesta nacional transversal que obtuvo el aval del Comit&#233; Cient&#237;fico de la Sociedad Espa&#241;ola de Medicina Intensiva&#44; Cr&#237;tica y Unidades Coronarias &#40;SEMICYUC&#41;&#46; No se solicit&#243; aprobaci&#243;n del Comit&#233; &#201;tico de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica dado el car&#225;cter voluntario de participaci&#243;n y que no inclu&#237;a la recogida de datos de pacientes&#46; Todos los datos obtenidos se han manejado an&#243;nimamente para salvaguardar la confidencialidad de los mismos&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se elabor&#243; un cuestionario con 27 preguntas &#40;ver tabla en <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0045">Material electr&#243;nico suplementario</a>&#41; que inclu&#237;a preguntas con respuesta m&#250;ltiple&#46; Se divid&#237;a en tres apartados&#58; aspectos organizativos de la UCI&#44; manejo de la v&#237;a a&#233;rea y materiales disponibles y aspectos formativos&#44; contando adem&#225;s con un apartado final de comentarios y sugerencias&#46; En cuanto a las escalas de valoraci&#243;n de la VAD&#44; se incluyeron las siguientes&#58; Mallampati-Samsoon&#44; Cormack-Lehane&#44; subluxaci&#243;n mandibular&#44; regla 3&#58;3&#58;2 y extensi&#243;n de la articulaci&#243;n atlantooccipital<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Respecto a los videolaringoscopios&#44; se solicit&#243; informaci&#243;n sobre si se pose&#237;a alguno de los siguientes modelos&#58; tipo sonda &#40;Bonfils&#41;&#59; con pala r&#237;gida est&#225;ndar &#40;V-MAC<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> o C-MAC<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; con pala r&#237;gida angulada &#40;GlideScope<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> o McGrath<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; con canal para tubo endotraqueal integrado &#40;Airtraq<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; Pentax AWS<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> o C-TRACH<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la Secretar&#237;a de la SEMICYUC se envi&#243; un correo electr&#243;nico a todas las UCI que estaban identificadas en esa fecha&#46; Dicho env&#237;o se remiti&#243; a los jefes de servicio explicando el proyecto y sus objetivos&#46; El correo conten&#237;a el enlace que daba acceso a la encuesta &#40;<a id="intr0005" class="elsevierStyleInterRef" href="https://goo.gl/forms/xRsWRSqUMHZTL7FY2">https&#58;&#47;&#47;goo&#46;gl&#47;forms&#47;xRsWRSqUMHZTL7FY2</a>&#41;&#46; Mediante sucesivos correos electr&#243;nicos enviados por el equipo investigador se incentiv&#243; la participaci&#243;n y se solucionaron las dudas planteadas&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos se presentan como n&#250;mero absoluto y porcentaje en el caso de variables cuantitativas&#44; y medianas con rango intercuart&#237;lico las variables continuas&#46; Se realiz&#243; la prueba de la chi-cuadrado para comparar los subgrupos anteriormente definidos&#46; El n&#250;mero de camas de la UCI se categoriz&#243; en tres grupos&#58; menos de 10&#44; entre 10 y 20 y m&#225;s de 20 camas&#46; Se consider&#243; estad&#237;sticamente significativo si la p de dos colas era &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#46; Se emple&#243; el programa estad&#237;stico SPSS versi&#243;n 20&#46;0&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La encuesta se llev&#243; a cabo desde el d&#237;a 1 de noviembre al 15 de diciembre de 2016&#46; Se obtuvo respuesta por parte de 101 UCI de las 179 que fueron invitadas a participar &#40;56&#44;4&#37;&#41;&#46; La distribuci&#243;n geogr&#225;fica de las UCI participantes se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">figura 1</a>&#46; La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> resume las caracter&#237;sticas organizativas de los centros que respondieron esta encuesta&#44; siendo en su mayor&#237;a hospitales p&#250;blicos y con formaci&#243;n de m&#233;dicos residentes&#46; Setenta y una de estas encuestas fueron contestadas por el jefe de servicio&#44; 24 por el experto en VA de la UCI y 6 por otros miembros de la UCI&#46; El tipo m&#225;s frecuente de UCI es polivalente&#44; con una mediana de 16 camas&#46; La suma del total de las mismas asciende hasta 1&#46;827&#44; lo que se corresponde con unos 95&#46;600 ingresos anuales&#46;En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se muestran los resultados globales y seg&#250;n el tama&#241;o de la UCI de distintos aspectos relativos al manejo de la VA y al contenido del carro de VAD&#46; De todas las UCI participantes&#44; la presencia de un experto&#47;l&#237;der en VAD se identifica solo en 45 &#40;44&#44;5&#37;&#41;&#46; Se pregunt&#243; por el uso de escalas de valoraci&#243;n de la VA&#44; siendo la m&#225;s frecuentemente utilizada la escala Cormack-Lehane&#44; sola o en combinaci&#243;n con la escala de Mallampati&#46; En 23 de las UCI no se utiliza rutinariamente ninguna escala de valoraci&#243;n de la VA&#44; y en 55 &#40;54&#44;5&#37;&#41; no se registra en la historia cl&#237;nica la evaluaci&#243;n de la VA&#46; En cuanto a protocolos escritos&#44; en el 77&#44;2&#37; de las UCI no se dispone de protocolo para la intubaci&#243;n orotraqueal&#44; e igualmente hasta en el 75&#44;2&#37; de los casos no est&#225; protocolizado el abordaje de la VAD&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n los datos obtenidos&#44; 83 de las UCI participantes en esta encuesta dispone de un carro de VAD del que se realizan comprobaciones peri&#243;dicas de su contenido&#46; Dichas comprobaciones se llevan a cabo mayoritariamente de forma semanal &#40;66&#44;3&#37;&#41;&#44; y en menor medida cada dos semanas &#40;7&#44;2&#37;&#41; o cada tres o m&#225;s semanas &#40;13&#44;3&#37;&#41;&#46; Un total de 11 UCI &#40;13&#44;3&#37;&#41; refieren no tener una frecuencia establecida de comprobaci&#243;n&#46; Mayoritariamente&#44; se dispone de material b&#225;sico para intubaci&#243;n &#40;laringoscopios y tubos endotraqueales&#41;&#44; mascarilla lar&#237;ngea&#44; mascarilla lar&#237;ngea de intubaci&#243;n&#44; as&#237; como un set de cricotiroidotom&#237;a de emergencia&#46; Se pregunt&#243; por el tipo espec&#237;fico de videolaringoscopio en aquellas UCI que dispon&#237;an del mismo &#40;53&#44;3&#37;&#41;&#44; siendo Airtraq<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> el m&#225;s frecuente &#40;42&#44;6&#37;&#41;&#44; seguido por GlideScope<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;10&#44;9&#37;&#41; y McGrath<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;6&#44;9&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Haciendo referencia a los aspectos formativos&#44; 52 UCI &#40;51&#44;5&#37;&#41; refieren que existe formaci&#243;n continuada sobre intubaci&#243;n&#44; y en 54 UCI &#40;53&#44;5&#37;&#41; reportan que existe formaci&#243;n continuada espec&#237;fica en VAD&#46; Con respecto al lugar donde se realiza&#44; mayoritariamente es de forma externa&#46; Solo el 21&#44;8&#37; de los casos disponen de maniqu&#237;es de simulaci&#243;n de VAD&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comparando en base al tama&#241;o de la UCI&#44; solo hallamos que la disponibilidad de fibrobroncoscopio aumenta de forma significativa cuanto mayor es el tama&#241;o de la UCI&#58; 43&#44;2&#37; &#40;&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 camas&#41;&#44; 43&#44;3&#37; &#40;11-20 camas&#41;&#44; 11&#44;76&#37; &#40;0-10 camas&#41;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a> se muestra el manejo de la VA y la composici&#243;n del carro de VAD seg&#250;n la identificaci&#243;n o no de un experto en VAD&#46; Encontramos relaci&#243;n significativa entre la presencia de un experto&#47;l&#237;der en VAD y la existencia de protocolos escritos de intubaci&#243;n orotraqueal &#40;33&#44;3&#37; vs&#46; 14&#44;3&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;02&#41;&#44; manejo de VAD &#40;44&#44;4&#37; vs 8&#44;9&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;000&#41;&#44; extubaci&#243;n en VAD &#40;17&#44;8&#37; vs&#46; 1&#44;8&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;006&#41; y realizaci&#243;n de traqueostom&#237;a percut&#225;nea &#40;51&#44;1&#37; vs&#46; 28&#44;6&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#46; Tambi&#233;n result&#243; significativa la relaci&#243;n entre la presencia de experto y la disponibilidad de videolaringoscopio &#40;66&#44;7&#37; vs&#46; 42&#44;8&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;01&#41;&#44; fibrobroncoscopio &#40;46&#44;6&#37; vs&#46; 21&#44;4&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;006&#41; y set de cricotiroidotom&#237;a &#40;84&#44;4&#37; vs&#46; 66&#44;1&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;04&#41;&#44; as&#237; como en las UCI que tienen identificado un experto en VAD relacionado con la formaci&#243;n en intubaci&#243;n &#40;60&#37; vs&#46; 39&#44;3&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41; y la formaci&#243;n en VAD &#40;64&#44;4&#37; vs&#46; 44&#44;6&#37;&#59; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;03&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por &#250;ltimo&#44; no encontramos ninguna diferencia con significaci&#243;n estad&#237;stica al relacionar las preguntas incluidas en la encuesta respecto a si la UCI cuenta con acreditaci&#243;n para la formaci&#243;n de especialistas en medicina intensiva&#46; Cien de los 101 participantes &#40;99&#37;&#41; respondieron que creen necesario disponer de una gu&#237;a cl&#237;nica espec&#237;fica de manejo de la VAD en cuidados intensivos&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Discusi&#243;n</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta es la primera encuesta nacional disponible sobre el manejo de la VA&#44; y espec&#237;ficamente de la VAD&#44; en las UCI espa&#241;olas&#46; Sus resultados ponen de manifiesto que existe gran heterogeneidad en el abordaje de la VAD&#44; destacando que solo aproximadamente el 50&#37; de la UCI tienen protocolos escritos de manejo de la VA o se identifica un experto&#47;l&#237;der en manejo de VA&#44; cuya existencia se asocia a una mejor formaci&#243;n y dotaci&#243;n para el manejo de la VAD&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos estudios han concluido que implementar un protocolo de intubaci&#243;n en UCI puede reducir las complicaciones graves inmediatas relacionadas con el procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46; Esta reducci&#243;n no solo afecta a las relativas al manejo de la VA&#44; sino tambi&#233;n a alteraciones hemodin&#225;micas o neurol&#243;gicas que son comunes en el paciente cr&#237;tico durante el procedimiento&#46; Adem&#225;s&#44; seg&#250;n nuestros datos&#44; la existencia de un protocolo espec&#237;fico de manejo de VAD est&#225; disponible en un n&#250;mero reducido de las UCI que respondieron&#44; como ocurre en otros pa&#237;ses<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">14-16</span></a>&#46; Se ha postulado como una de las estrategias necesarias para mejorar las tasas de &#233;xito en las intubaciones de riesgo y disminuir las complicaciones asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; Otros protocolos&#44; tales como el de extubaci&#243;n en paciente de VAD o el de desplazamiento de la traqueostom&#237;a&#44; tambi&#233;n recomendados por los documentos de expertos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#44; est&#225;n disponibles en un n&#250;mero muy reducido de UCI&#46; Llamativamente&#44; lo m&#225;s frecuente en las UCI que participaron es disponer de protocolos para traqueostom&#237;a percut&#225;nea&#44; t&#233;cnica que por lo general se realiza de forma programada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tener identificados aquellos pacientes con posible VAD es una estrategia que posibilita un mejor abordaje de la VA<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Sin embargo&#44; seg&#250;n nuestros datos&#44; en casi la mitad de las ocasiones no queda registrada en la historia cl&#237;nica del paciente la evaluaci&#243;n de la VA&#44; omiti&#233;ndose de esta manera informaci&#243;n potencialmente valiosa en situaciones de emergencia o en futuros ingresos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#46; El uso de una &#250;nica escala de valoraci&#243;n tiene baja sensibilidad&#44; baja especificidad y bajo valor predictivo positivo&#44; aumentando cuando se utilizan varias asociadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Como ocurre en otras encuestas&#44; los predictores m&#225;s utilizados son la combinaci&#243;n Mallampati-Cormack&#44; seguida por el uso de Cormack en solitario&#44; lo que implica que en la mayor&#237;a de los supuestos se trata de pacientes que se han sometido a una laringoscopia directa en alguna ocasi&#243;n &#40;p&#46;ej&#46;&#44; posquir&#250;rgicos&#41;&#46; El uso de predictores simples combinados &#40;distancia tiromentoniana&#44; apertura bucal&#8230;&#41; realizados a pie de cama es escaso&#44; a pesar de su potencial rentabilidad y facilidad de realizaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;Las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica y documentos de expertos recomiendan que todas las UCI deben disponer de un &#171;carro de intubaci&#243;n dif&#237;cil&#187;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;22</span></a>&#46; Este carro est&#225; disponible en el 82&#37; de las UCI que contestaron la encuesta&#44; aunque esta cifra es sensiblemente inferior a lo encontrado en otras encuestas realizadas en nuestro entorno&#44; que se sit&#250;a en torno al 95&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">23&#44;24</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; la composici&#243;n de los mismos es muy heterog&#233;nea&#44; y 3 de cada 4 UCI poseen set de cricotiroidotom&#237;a&#44; mascarilla lar&#237;ngea o mascarilla lar&#237;ngea para intubaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46; Una reciente encuesta en el Reino Unido concluye que solo el 50&#37; de las UCI disponen de videolaringoscopio&#44; una cifra muy similar a la que hemos encontrado nosotros<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Por el contrario&#44; en una encuesta llevada a cabo en Francia en 2013 fue a&#250;n menor&#44; situ&#225;ndose en el 24&#37;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> Es cada vez m&#225;s frecuente que&#44; bas&#225;ndose en la evidencia disponible&#44; el uso del videolaringoscopio se incluya en las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica para el manejo de la VAD<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;26</span></a>&#46; Esto contrasta con que&#44; al igual que ocurre en el Reino Unido&#44; solo la mitad de las UCI espa&#241;olas que han participado en esta encuesta disponen del mismo&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La identificaci&#243;n en la UCI de un l&#237;der&#47;experto en VA mejora sensiblemente los recursos disponibles para afrontar una VAD&#44; as&#237; como la formaci&#243;n&#46; Este hecho nos parece de gran relevancia por la traducci&#243;n que puede tener en mejor manejo de las situaciones de VAD y en un menor n&#250;mero de complicaciones&#46; Pensamos que&#44; al igual que en otros &#225;mbitos de la atenci&#243;n al paciente cr&#237;tico se recomienda identificar en cada UCI al menos un referente que lidere los aspectos asistenciales concretos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#44; nuestros datos confirman que tambi&#233;n para el manejo de la VA y la VAD debe existir un l&#237;der&#47;experto en cada unidad&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la formaci&#243;n para el manejo de la VA y la VAD&#44; solo existe en la mitad de las UCI&#44; y mayoritariamente es externa&#46; Este entrenamiento debe ser realizado tanto por los especialistas como por los m&#233;dicos en formaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; Solo una de cada cinco UCI que respondieron a nuestro cuestionario poseen maniqu&#237;es de simulaci&#243;n de VAD&#44; aunque se sabe que la formaci&#243;n con maniqu&#237;es y simuladores es una herramientas did&#225;ctica &#250;til para el aprendizaje y la mejora de las habilidades en intubaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La posibilidad de encontrar una intubaci&#243;n complicada es mayor en cuidados intensivos que en otros &#225;mbitos de la asistencia sanitaria&#46; A pesar de ello&#44; hasta el momento las gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica de las que se dispone en este campo est&#225;n realizadas por profesionales de anestesiolog&#237;a y est&#225;n focalizadas en el entorno intraoperatorio&#44; incluyendo en algunas ocasiones directrices para el manejo de la VA en UCI o en el ambiente extrahospitalario<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;22&#44;29&#44;30-32</span></a>&#46; Sin embargo&#44; existen grandes diferencias en cuanto al paciente que va a ser sometido a una intervenci&#243;n quir&#250;rgica con respecto al paciente cr&#237;tico&#44; que generalmente es intubado debido a un fallo preexistente en la oxigenaci&#243;n&#47;ventilaci&#243;n y en condiciones de inestabilidad hemodin&#225;mica&#46; Hay que destacar que todos los participantes excepto uno respondieron que creen necesario disponer de una gu&#237;a cl&#237;nica espec&#237;fica de manejo de la VAD en cuidados intensivos&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Reconocemos que nuestro estudio tiene algunas limitaciones&#46; Primero&#44; la tasa de respuesta fue aproximadamente del 55&#37;&#44; pudiendo motivar que la informaci&#243;n recogida no refleje realmente lo que ocurre en las UCI espa&#241;olas&#46; Sin embargo&#44; nos parece importante resaltar que entre las UCI que respondieron se encuentran la mayor&#237;a de grandes hospitales p&#250;blicos de Espa&#241;a&#44; suponiendo un elevado n&#250;mero de camas de UCI y un alto volumen de ingresos anuales en UCI&#46; Segundo&#44; como toda encuesta que se realiza&#44; la informaci&#243;n se obtiene a trav&#233;s de las respuestas de los encuestados&#44; por lo que cabe la posibilidad de que la informaci&#243;n obtenida no siempre refleje la realidad&#46; Por &#250;ltimo&#44; es posible que hayan participado los profesionales m&#225;s interesados en el tema&#44; lo que ocasionar&#237;a tambi&#233;n un sesgo en los resultados&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; los datos de nuestra encuesta ponen claramente de manifiesto que existe un amplio margen de mejora en aspectos organizativos y docentes para optimizar el manejo de la VAD en las UCI espa&#241;olas&#46; Cada UCI debe identificar un l&#237;der&#47;experto en manejo de VA y VAD&#44; pues su existencia se asocia a una mejora de aspectos organizativos&#44; docentes y de dotaci&#243;n instrumental para abordaje de la VAD&#46; Los resultados de esta encuesta deben ser el primer paso hacia la realizaci&#243;n de una gu&#237;a cl&#237;nica espec&#237;fica de manejo de la VAD en cuidados intensivos auspiciada por la SEMICYUC&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Autor&#237;a</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">I&#46;M&#46;R&#46; y J&#46;G&#46;M&#46; contribuyeron en la concepci&#243;n de la idea del presente estudio&#46; I&#46;M&#46;R&#46;&#44; J&#46;G&#46;M&#46;&#44; M&#46;G&#46;G&#46;P&#46;&#44; M&#46;R&#46;M y J&#46;R&#46;J&#46;V&#46; participaron en el dise&#241;o y la adquisici&#243;n de los datos&#46; La interpretaci&#243;n de los mismos y el an&#225;lisis estad&#237;stico fueron realizados por M&#46;G&#46;G&#46;P&#46;&#44; J&#46;G&#46;M&#46; y M&#46;R&#46;M&#46;C&#46;&#59; adem&#225;s de la redacci&#243;n del manuscrito original&#44; J&#46;R&#46;J&#46;V&#46; hizo contribuciones al material suplementario&#46; J&#46;G&#46;M&#46;&#44; I&#46;M&#46;R&#46; y M&#46;G&#46;G&#46;P&#46; realizaron una revisi&#243;n cr&#237;tica de su contenido intelectual&#46; Todos los autores leyeron y dieron la aprobaci&#243;n a la versi&#243;n final del manuscrito&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Conflicto de intereses</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">P&#250;blico&#58; 86 &#40;85&#44;1&#37;&#41;<br>Privado&#58; 11 &#40;10&#44;9&#37;&#41;<br>Consorcio&#58; 4 &#40;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">Polivalente&#58; 92 &#40;91&#44;1&#37;&#41;<br>M&#233;dica&#58; 5 &#40;5&#37;&#41;<br>Otros&#58; 4 &#40;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t\tvoid\n
                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">N&#250;mero de camas en UCI&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">0-10 &#40;<br>N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>34&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">11-20 &#40;<br>N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&#8805;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>21 &#40;<br>N<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>37&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Identificaci&#243;n de un experto en VAD</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 &#40;35&#44;35&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 &#40;40&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21 &#40;56&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">45 &#40;44&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Registro en la historia cl&#237;nica de la evaluaci&#243;n de la VA</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20 &#40;58&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13 &#40;43&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22 &#40;59&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">55 &#40;54&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Escalas de valoraci&#243;n utilizadas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ninguna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;23&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;30&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;16&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23 &#40;22&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mallampati &#43; Cormack&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 &#40;29&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;26&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18 &#40;48&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36 &#40;35&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cormack-Lehane&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 &#40;29&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;23&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">6 &#40;16&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23 &#40;22&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mallampati-Samsoon&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;2&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;3&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;2&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cormack y otra escala&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;3&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;8&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mallampati y otra escala&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;3&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;2&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#225;s de dos escalas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;11&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;10&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;5&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;8&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;2&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Protocolos escritos para el manejo de la VA</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intubaci&#243;n orotraqueal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;23&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;10&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 &#40;32&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23 &#40;22&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Manejo v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;26&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;26&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;21&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">25 &#40;24&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Extubaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;2&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;26&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;24&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18 &#40;17&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Traqueostom&#237;a percut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 &#40;35&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 &#40;32&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">39 &#40;38&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Autoextubaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;2&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;2&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Extubaci&#243;n en VAD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">2 &#40;5&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;10&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;10&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">9 &#40;8&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">An&#225;lisis de las complicaciones e incidentes relacionados con la intubaci&#243;n&#47;extubaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24 &#40;70&#44;65&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">14 &#40;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17 &#40;45&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">44 &#40;44&#44;45&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Disponibilidad de carro de VAD</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29 &#40;85&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23 &#40;76&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31 &#40;83&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">83 &#40;82&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Comprobaciones peri&#243;dicas del carro de VAD</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29 &#40;85&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23 &#40;76&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 &#40;81&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">82 &#40;81&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="5" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Contenido del carro de VAD</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Laringoscopios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 &#40;88&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21 &#40;70&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31 &#40;83&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">82 &#40;81&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tubos endotraqueales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29 &#40;85&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21 &#40;70&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">31 &#40;83&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">81 &#40;80&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mascarilla lar&#237;ngea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27 &#40;79&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">22 &#40;73&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26 &#40;70&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75 &#40;74&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mascarilla lar&#237;ngea de intubaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24 &#40;70&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21 &#40;70&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29 &#40;78&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">74 &#40;73&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Videolaringoscopio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16 &#40;47&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;50&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23 &#40;62&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">54 &#40;53&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gu&#237;a de Eschmann&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24 &#40;70&#44;6&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13 &#40;43&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24 &#40;64&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">61 &#40;60&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fibrobroncoscopio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;11&#44;8&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13 &#40;43&#44;3&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16 &#40;43&#44;2&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">33 &#40;32&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Set de cricotiroidotom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28 &#40;82&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21 &#40;70&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">26 &#40;70&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">75 &#40;74&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head  " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Identificaci&#243;n de experto en VAD<br>n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>45&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head  " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No identificaci&#243;n de un experto en VAD<br>n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>56&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Registro en la historia cl&#237;nica de la evaluaci&#243;n de la VA</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28 &#40;62&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27 &#40;48&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Escalas de valoraci&#243;n utilizadas</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Ninguna&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;11&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">18 &#40;32&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mallampati &#43; Cormack&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">19 &#40;42&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">17 &#40;30&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cormack-Lehane&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">10 &#40;22&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">13 &#40;23&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mallampati-Samsoon&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">3 &#40;5&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cormack y otra escala&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;8&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mallampati y otra escala&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;2&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#225;s de dos escalas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;11&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">4 &#40;7&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otras&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;2&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Protocolos escritos para el manejo de la VA</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Intubaci&#243;n orotraqueal&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">15 &#40;33&#44;3&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;14&#44;3&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Manejo v&#237;a a&#233;rea dif&#237;cil&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">20 &#40;44&#44;4&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">5 &#40;8&#44;9&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Extubaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">11 &#40;24&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">7 &#40;12&#44;5&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Traqueostom&#237;a percut&#225;nea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">23 &#40;51&#44;1&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">16 &#40;28&#44;6&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Autoextubaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;2&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Extubaci&#243;n en VAD&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">8 &#40;17&#44;8&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">1 &#40;1&#44;8&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">An&#225;lisis de las complicaciones e incidentes relacionados con la intubaci&#243;n&#47;extubaci&#243;n</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">27 &#40;60&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">28 &#40;51&#44;9&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Disponibilidad de carro de VAD</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42 &#40;93&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41 &#40;73&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Comprobaciones peri&#243;dicas del carro de VAD</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">42 &#40;93&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40 &#40;71&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleVsp" style="height:0.5px"></span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry  " colspan="3" align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleItalic">Contenido del carro de VAD</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Laringoscopios&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41 &#40;91&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41 &#40;73&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Tubos endotraqueales&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">41 &#40;91&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">40 &#40;71&#44;4&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mascarilla lar&#237;ngea&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">39 &#40;86&#44;7&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">36 &#40;64&#44;3&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mascarilla lar&#237;ngea de intubaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37 &#40;82&#44;2&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37 &#40;66&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Videolaringoscopio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">30 &#40;66&#44;7&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">24 &#40;42&#44;9&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Gu&#237;a de Eschmann&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">32 &#40;71&#44;1&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">29 &#40;51&#44;8&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Fibrobroncoscopio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">21 &#40;46&#44;7&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">12 &#40;21&#44;4&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Set de cricotiroidotom&#237;a&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">38 &#40;84&#44;4&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry  " align="left" valign="top">37 &#40;66&#44;1&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">&#42;</span></a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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Vol. 42. Núm. 9.
Páginas 519-526 (diciembre 2018)
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Vol. 42. Núm. 9.
Páginas 519-526 (diciembre 2018)
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Encuesta nacional sobre el manejo de la vía aérea y la vía aérea difícil en las unidades de cuidados intensivos
National survey on airway and difficult airway management in intensive care units
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M.G. Gómez-Prieto, M.R. Míguez-Crespo, J.R. Jiménez-del-Valle, M.D. González-Caro, I. Marmesat-Ríos, J. Garnacho-Montero
Autor para correspondencia
jgarnachom@gmail.com

Autor para correspondencia.
Unidad Clínica de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla, España
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M.A. Gómez-Ríos
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Tabla 1. Características de las UCI participantes
Tabla 2. Manejo de la VA y composición del carro de VAD según el tamaño de la UCI
Tabla 3. Manejo de la VA y composición del carro de VAD según la presencia de un experto en VAD
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Material adicional (1)
Resumen
Objetivo

Conocer la organización, el manejo y la formación en vía aérea (VA) en las unidades de cuidados intensivos (UCI) españolas, con especial interés en la vía aérea difícil (VAD).

Diseño

Estudio transversal descriptivo y subanálisis con χ2, elaborado mediante una encuesta nacional realizada del 1 de noviembre al 15 de diciembre de 2016. Con el aval de la SEMICYUC, se envió a 179 UCI un cuestionario online con 27 apartados.

Ámbito

UCI de hospitales públicos, privados y consorcios.

Resultados

Responden 101 UCI (56,4%), que suponen 1.827 camas y casi 95.000 ingresos/año. El 85,1% son hospitales públicos, y el 83,2%, con residentes. El 22,8% no utilizan rutinariamente escalas de valoración de VA, siendo la más frecuente la asociación Cormack-Mallampati (35,6%). El 77,2% no tienen protocolo de intubación (IOT), ni el 75,2% protocolo de VAD. El 82,2% tienen carro de VAD. El 48,5% refieren formación en IOT, y el 53,5%, en VAD. Identificar a un experto en VAD se asocia significativamente con mayor formación en IOT (60% vs. 39,3%; p=0,03), VAD (64,4% vs. 44,6%; p=0,04) y más protocolos de VA (73,4% vs. 37,5%; p=0,000). El 99% estima necesario disponer de una guía específica de manejo de VAD en UCI.

Conclusiones

Existe un amplio margen de mejora para el manejo de la VA. Es necesario identificar un experto en VAD en cada unidad y elaborar una guía específica de manejo de VAD en el paciente crítico.

Palabras clave:
Vía aérea
Vía aérea difícil
Intubación
Cuestionario
Abstract
Objective

To know organization, management and training in airway (AW) in Spanish Intensive Care Units (ICUs), with special interest in difficult airway (DAW).

Design

Descriptive cross-sectional study and χ2 subanalysis, conducted through a national survey from november 1th to december 15th, 2016. With the SEMICYUC's support, an online questionnaire of 27 items was sent to 179 ICUs.

Setting

ICUs of public, private centers, and consortia.

Results

In total, 101 units responded (56.4%), corresponding to 1,827 beds and almost 95,000 incomes/year. The 85.1% are public hospitals, and 83.2% had residents. Of the responders, 22.8% don’t use routinely AW assessment scales, being the most frequently used the Cormack-Mallampati association (35.6%). There's not intubation (IOT) protocol in 77.2%, nor DAW protocol in 75.2%. An 82.2% have a DAW cart. The 48.5% have training in IOT, and in VAD 53.5%. Having a DAW expert is significantly associated with greater training in IOT (60% vs. 39.3%; P=.03), DAW (64.4% vs. 44.6%; P=.04), and more AW protocols (73.4% vs. 37.5%; P=.000). Having an specific guideline for DAW management in UCI is considered necessary in 99%.

Conclusions

There is room for improvement in AW management. It's necessary to identify an expert in DAW in each Unit, and the development of an specific guideline for DAW management in critical care.

Keywords:
Airway
Difficult airway
Intubation
Questionnaire
Texto completo
Introducción

El correcto manejo de la vía aérea (VA) y la vía aérea difícil (VAD) es esencial en las unidades de cuidados intensivos (UCI). La intubación de un paciente crítico supone un procedimiento de riesgo al que con frecuencia se enfrenta el médico intensivista en su práctica asistencial. Pueden ocurrir complicaciones graves hasta en el 30-40% de las intubaciones, incluyendo el desarrollo de hipoxemia grave, arritmias e incluso parada cardíaca y daño cerebral anóxico permanente. Se ha descrito que el fallecimiento del paciente ocurre hasta en el 1-2% de las ocasiones1-4 .La escasa reserva fisiológica de los pacientes críticos cuando son intubados y la variable experiencia del operador hace que esta técnica deba considerarse de riesgo en todos los pacientes ingresados en la UCI. Además, todas estas complicaciones son más frecuentes en casos de reintubación, dado que se añaden con frecuencia alteraciones anatómicas que dificultan el procedimiento4-6 o determinadas poblaciones de riesgo, como el paciente obeso mórbido7. Esto ha llevado a algunos autores a establecer que todas las VA deben consideradas a priori como VAD8.

La definición de VAD no está bien establecida, pero incluye la dificultad en la ventilación con mascarilla, la necesidad de múltiples intentos para intubar, la visión glótica inadecuada o la aparición de complicaciones durante el procedimiento8. Esta clasificación de VAD puede verse influenciada por los nuevos instrumentos y equipos que, utilizando los avances tecnológicos, han aparecido en los últimos años y pretenden facilitar el proceso de la intubación. Su utilidad y su posicionamiento dentro del protocolo de manejo de la VAD no están bien establecidos, aunque, basándose en la evidencia disponible, el uso del videolaringoscopio se incluye en las guías de práctica clínica para el manejo de la VAD9.

No existe información sobre cómo está organizado el manejo de la VAD en las UCI españolas. En otras palabras, no disponemos de datos, recientes o antiguos, de cómo se aborda en España este problema, de qué esquemas de actuación se siguen, la formación que reciben los intensivistas, sobre la tecnología de que se dispone en las UCI para enfrentarse a un caso de VAD o sobre el número de UCI que tienen identificados un líder/experto en VAD, como recomienda la 4th National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists’ and Difficult Airway Society (NAP4)10.

Por todo ello, nos propusimos realizar una encuesta nacional sobre el manejo en las UCI españolas de la VA, y especialmente de la VAD, para conocer la organización, los recursos disponibles y la programación de la docencia. Además, pretendemos analizar si estos aspectos son diferentes según el tamaño de la unidad, según si se identifica en la UCI un experto en manejo de VA, o si la unidad está acreditada para formación de especialistas en medicina intensiva.

Material y método

Se realizó una encuesta nacional transversal que obtuvo el aval del Comité Científico de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC). No se solicitó aprobación del Comité Ético de Investigación Clínica dado el carácter voluntario de participación y que no incluía la recogida de datos de pacientes. Todos los datos obtenidos se han manejado anónimamente para salvaguardar la confidencialidad de los mismos.

Se elaboró un cuestionario con 27 preguntas (ver tabla en Material electrónico suplementario) que incluía preguntas con respuesta múltiple. Se dividía en tres apartados: aspectos organizativos de la UCI, manejo de la vía aérea y materiales disponibles y aspectos formativos, contando además con un apartado final de comentarios y sugerencias. En cuanto a las escalas de valoración de la VAD, se incluyeron las siguientes: Mallampati-Samsoon, Cormack-Lehane, subluxación mandibular, regla 3:3:2 y extensión de la articulación atlantooccipital11. Respecto a los videolaringoscopios, se solicitó información sobre si se poseía alguno de los siguientes modelos: tipo sonda (Bonfils); con pala rígida estándar (V-MAC® o C-MAC®), con pala rígida angulada (GlideScope® o McGrath®), con canal para tubo endotraqueal integrado (Airtraq®, Pentax AWS® o C-TRACH®)12.

Desde la Secretaría de la SEMICYUC se envió un correo electrónico a todas las UCI que estaban identificadas en esa fecha. Dicho envío se remitió a los jefes de servicio explicando el proyecto y sus objetivos. El correo contenía el enlace que daba acceso a la encuesta (https://goo.gl/forms/xRsWRSqUMHZTL7FY2). Mediante sucesivos correos electrónicos enviados por el equipo investigador se incentivó la participación y se solucionaron las dudas planteadas.

Análisis estadístico

Los datos se presentan como número absoluto y porcentaje en el caso de variables cuantitativas, y medianas con rango intercuartílico las variables continuas. Se realizó la prueba de la chi-cuadrado para comparar los subgrupos anteriormente definidos. El número de camas de la UCI se categorizó en tres grupos: menos de 10, entre 10 y 20 y más de 20 camas. Se consideró estadísticamente significativo si la p de dos colas era <0,05. Se empleó el programa estadístico SPSS versión 20.0.

Resultados

La encuesta se llevó a cabo desde el día 1 de noviembre al 15 de diciembre de 2016. Se obtuvo respuesta por parte de 101 UCI de las 179 que fueron invitadas a participar (56,4%). La distribución geográfica de las UCI participantes se muestra en la figura 1. La tabla 1 resume las características organizativas de los centros que respondieron esta encuesta, siendo en su mayoría hospitales públicos y con formación de médicos residentes. Setenta y una de estas encuestas fueron contestadas por el jefe de servicio, 24 por el experto en VA de la UCI y 6 por otros miembros de la UCI. El tipo más frecuente de UCI es polivalente, con una mediana de 16 camas. La suma del total de las mismas asciende hasta 1.827, lo que se corresponde con unos 95.600 ingresos anuales.En la tabla 2 se muestran los resultados globales y según el tamaño de la UCI de distintos aspectos relativos al manejo de la VA y al contenido del carro de VAD. De todas las UCI participantes, la presencia de un experto/líder en VAD se identifica solo en 45 (44,5%). Se preguntó por el uso de escalas de valoración de la VA, siendo la más frecuentemente utilizada la escala Cormack-Lehane, sola o en combinación con la escala de Mallampati. En 23 de las UCI no se utiliza rutinariamente ninguna escala de valoración de la VA, y en 55 (54,5%) no se registra en la historia clínica la evaluación de la VA. En cuanto a protocolos escritos, en el 77,2% de las UCI no se dispone de protocolo para la intubación orotraqueal, e igualmente hasta en el 75,2% de los casos no está protocolizado el abordaje de la VAD.

Figura 1.

Distribución por provincias de los hospitales que responden a la encuesta.

(0.43MB).
Tabla 1.

Características de las UCI participantes

Tipo de hospital  Público: 86 (85,1%)
Privado: 11 (10,9%)
Consorcio: 4 (4%) 
Hospital Universitario  70 (69,3%) 
Formación de Residentes  84 (83,2%) 
Tipo de UCI  Polivalente: 92 (91,1%)
Médica: 5 (5%)
Otros: 4 (4%) 
Camas por hospital (mediana)  424 (240-770) 
Camas en UCI (mediana)  16 (9-25) 
Ingresos anuales en UCI (mediana)  800 (500-1.200) 
Médicos por guardia de UCI (excluyendo MIR) (mediana) 
Tabla 2.

Manejo de la VA y composición del carro de VAD según el tamaño de la UCI

Número de camas en UCI  0-10 (
N=34) 
11-20 (
N=30) 
21 (
N=37) 
Total 
Identificación de un experto en VAD  12 (35,35)  12 (40%)  21 (56,8%)  45 (44,6%) 
Registro en la historia clínica de la evaluación de la VA  20 (58,8%)  13 (43,3%)  22 (59,5%)  55 (54,5%) 
Escalas de valoración utilizadas
Ninguna  8 (23,5%)  9 (30%)  6 (16,2%)  23 (22,8%) 
Mallampati + Cormack  10 (29,4%)  8 (26,7%)  18 (48,6%)  36 (35,6%) 
Cormack-Lehane  10 (29,4%)  7 (23,3%)  6 (16,2%)  23 (22,8%) 
Mallampati-Samsoon  1 (2,9%)  1 (3,3%)  1 (2,7%)  3 (3%) 
Cormack y otra escala  1 (3,3%)  3 (8,1%)  4 (4%) 
Mallampati y otra escala  1 (3,3%)  1 (2,7%)  2 (2%) 
Más de dos escalas  4 (11,8%)  3 (10%)  2 (5,4%)  9 (8,9%) 
Otras  1 (2,9%)  1 (1%) 
Protocolos escritos para el manejo de la VA
Intubación orotraqueal  8 (23,5%)  3 (10%)  12 (32,4%)  23 (22,8%) 
Manejo vía aérea difícil  9 (26,5%)  8 (26,7%)  8 (21,6%)  25 (24,8%) 
Extubación  1 (2,9%)  8 (26,7%)  9 (24,3%)  18 (17,8%) 
Traqueostomía percutánea  12 (35,3%)  15 (50%)  12 (32,4%)  39 (38,6%) 
Autoextubación  1 (2,9%)  1 (2,7%)  2 (2%) 
Extubación en VAD  2 (5,9%)  3 (10%)  4 (10,8%)  9 (8,9%) 
Análisis de las complicaciones e incidentes relacionados con la intubación/extubación  24 (70,65)  14 (50%)  17 (45,9%)  44 (44,45) 
Disponibilidad de carro de VAD  29 (85,3%)  23 (76,7%)  31 (83,8%)  83 (82,2%) 
Comprobaciones periódicas del carro de VAD  29 (85,3%)  23 (76,7%)  30 (81,1%)  82 (81,2%) 
Contenido del carro de VAD
Laringoscopios  30 (88,2%)  21 (70%)  31 (83,8%)  82 (81,2%) 
Tubos endotraqueales  29 (85,3%)  21 (70%)  31 (83,8%)  81 (80,2%) 
Mascarilla laríngea  27 (79,4%)  22 (73,3%)  26 (70,3%)  75 (74,3%) 
Mascarilla laríngea de intubación  24 (70,6%)  21 (70%)  29 (78,4%)  74 (73,3%) 
Videolaringoscopio  16 (47,1%)  15 (50%)  23 (62,2%)  54 (53,5%) 
Guía de Eschmann  24 (70,6%)  13 (43,3%)  24 (64,9%)  61 (60,4%) 
Fibrobroncoscopio  4 (11,8%)*  13 (43,3%)*  16 (43,2%)*  33 (32,7%) 
Set de cricotiroidotomía  28 (82,4%)  21 (70%)  26 (70,3%)  75 (74,3%) 
*

p<0,05.

Según los datos obtenidos, 83 de las UCI participantes en esta encuesta dispone de un carro de VAD del que se realizan comprobaciones periódicas de su contenido. Dichas comprobaciones se llevan a cabo mayoritariamente de forma semanal (66,3%), y en menor medida cada dos semanas (7,2%) o cada tres o más semanas (13,3%). Un total de 11 UCI (13,3%) refieren no tener una frecuencia establecida de comprobación. Mayoritariamente, se dispone de material básico para intubación (laringoscopios y tubos endotraqueales), mascarilla laríngea, mascarilla laríngea de intubación, así como un set de cricotiroidotomía de emergencia. Se preguntó por el tipo específico de videolaringoscopio en aquellas UCI que disponían del mismo (53,3%), siendo Airtraq® el más frecuente (42,6%), seguido por GlideScope® (10,9%) y McGrath® (6,9%).

Haciendo referencia a los aspectos formativos, 52 UCI (51,5%) refieren que existe formación continuada sobre intubación, y en 54 UCI (53,5%) reportan que existe formación continuada específica en VAD. Con respecto al lugar donde se realiza, mayoritariamente es de forma externa. Solo el 21,8% de los casos disponen de maniquíes de simulación de VAD.

Comparando en base al tamaño de la UCI, solo hallamos que la disponibilidad de fibrobroncoscopio aumenta de forma significativa cuanto mayor es el tamaño de la UCI: 43,2% (>20 camas), 43,3% (11-20 camas), 11,76% (0-10 camas); p=0,04.

En la tabla 3 se muestra el manejo de la VA y la composición del carro de VAD según la identificación o no de un experto en VAD. Encontramos relación significativa entre la presencia de un experto/líder en VAD y la existencia de protocolos escritos de intubación orotraqueal (33,3% vs. 14,3%; p=0,02), manejo de VAD (44,4% vs 8,9%; p=0,000), extubación en VAD (17,8% vs. 1,8%; p=0,006) y realización de traqueostomía percutánea (51,1% vs. 28,6%; p=0,01). También resultó significativa la relación entre la presencia de experto y la disponibilidad de videolaringoscopio (66,7% vs. 42,8%; p=0,01), fibrobroncoscopio (46,6% vs. 21,4%; p=0,006) y set de cricotiroidotomía (84,4% vs. 66,1%; p=0,04), así como en las UCI que tienen identificado un experto en VAD relacionado con la formación en intubación (60% vs. 39,3%; p=0,03) y la formación en VAD (64,4% vs. 44,6%; p=0,03).

Tabla 3.

Manejo de la VA y composición del carro de VAD según la presencia de un experto en VAD

  Identificación de experto en VAD
n=45 
No identificación de un experto en VAD
n=56 
Registro en la historia clínica de la evaluación de la VA  28 (62,2%)  27 (48,2%) 
Escalas de valoración utilizadas
Ninguna  5 (11,1%)  18 (32,1%) 
Mallampati + Cormack  19 (42,2%)  17 (30,4%) 
Cormack-Lehane  10 (22,2%)  13 (23,2%) 
Mallampati-Samsoon  3 (5,4%) 
Cormack y otra escala  4 (8,9%) 
Mallampati y otra escala  1 (2,2%)  1 (1,8%) 
Más de dos escalas  5 (11,1%)  4 (7,1%) 
Otras  1 (2,2%) 
Protocolos escritos para el manejo de la VA
Intubación orotraqueal  15 (33,3%)*  8 (14,3%)* 
Manejo vía aérea difícil  20 (44,4%)*  5 (8,9%)* 
Extubación  11 (24,4%)  7 (12,5%) 
Traqueostomía percutánea  23 (51,1%)*  16 (28,6%)* 
Autoextubación  1 (2,2%)  1 (1,8%) 
Extubación en VAD  8 (17,8%)*  1 (1,8%)* 
Análisis de las complicaciones e incidentes relacionados con la intubación/extubación  27 (60%)  28 (51,9%) 
Disponibilidad de carro de VAD  42 (93,3%)  41 (73,2%) 
Comprobaciones periódicas del carro de VAD  42 (93,3%)  40 (71,4%) 
Contenido del carro de VAD
Laringoscopios  41 (91,1%)  41 (73,2%) 
Tubos endotraqueales  41 (91,1%)  40 (71,4%) 
Mascarilla laríngea  39 (86,7%)  36 (64,3%) 
Mascarilla laríngea de intubación  37 (82,2%)  37 (66,1%) 
Videolaringoscopio  30 (66,7%)*  24 (42,9%)* 
Guía de Eschmann  32 (71,1%)  29 (51,8%) 
Fibrobroncoscopio  21 (46,7%)*  12 (21,4%)* 
Set de cricotiroidotomía  38 (84,4%)*  37 (66,1%)* 
*

p<0,05.

Por último, no encontramos ninguna diferencia con significación estadística al relacionar las preguntas incluidas en la encuesta respecto a si la UCI cuenta con acreditación para la formación de especialistas en medicina intensiva. Cien de los 101 participantes (99%) respondieron que creen necesario disponer de una guía clínica específica de manejo de la VAD en cuidados intensivos.

Discusión

Esta es la primera encuesta nacional disponible sobre el manejo de la VA, y específicamente de la VAD, en las UCI españolas. Sus resultados ponen de manifiesto que existe gran heterogeneidad en el abordaje de la VAD, destacando que solo aproximadamente el 50% de la UCI tienen protocolos escritos de manejo de la VA o se identifica un experto/líder en manejo de VA, cuya existencia se asocia a una mejor formación y dotación para el manejo de la VAD.

Algunos estudios han concluido que implementar un protocolo de intubación en UCI puede reducir las complicaciones graves inmediatas relacionadas con el procedimiento13. Esta reducción no solo afecta a las relativas al manejo de la VA, sino también a alteraciones hemodinámicas o neurológicas que son comunes en el paciente crítico durante el procedimiento. Además, según nuestros datos, la existencia de un protocolo específico de manejo de VAD está disponible en un número reducido de las UCI que respondieron, como ocurre en otros países14-16. Se ha postulado como una de las estrategias necesarias para mejorar las tasas de éxito en las intubaciones de riesgo y disminuir las complicaciones asociadas9. Otros protocolos, tales como el de extubación en paciente de VAD o el de desplazamiento de la traqueostomía, también recomendados por los documentos de expertos17, están disponibles en un número muy reducido de UCI. Llamativamente, lo más frecuente en las UCI que participaron es disponer de protocolos para traqueostomía percutánea, técnica que por lo general se realiza de forma programada18.

Tener identificados aquellos pacientes con posible VAD es una estrategia que posibilita un mejor abordaje de la VA19. Sin embargo, según nuestros datos, en casi la mitad de las ocasiones no queda registrada en la historia clínica del paciente la evaluación de la VA, omitiéndose de esta manera información potencialmente valiosa en situaciones de emergencia o en futuros ingresos9. El uso de una única escala de valoración tiene baja sensibilidad, baja especificidad y bajo valor predictivo positivo, aumentando cuando se utilizan varias asociadas20. Como ocurre en otras encuestas, los predictores más utilizados son la combinación Mallampati-Cormack, seguida por el uso de Cormack en solitario, lo que implica que en la mayoría de los supuestos se trata de pacientes que se han sometido a una laringoscopia directa en alguna ocasión (p.ej., posquirúrgicos). El uso de predictores simples combinados (distancia tiromentoniana, apertura bucal…) realizados a pie de cama es escaso, a pesar de su potencial rentabilidad y facilidad de realización21.Las guías de práctica clínica y documentos de expertos recomiendan que todas las UCI deben disponer de un «carro de intubación difícil»9,22. Este carro está disponible en el 82% de las UCI que contestaron la encuesta, aunque esta cifra es sensiblemente inferior a lo encontrado en otras encuestas realizadas en nuestro entorno, que se sitúa en torno al 95%23,24. Además, la composición de los mismos es muy heterogénea, y 3 de cada 4 UCI poseen set de cricotiroidotomía, mascarilla laríngea o mascarilla laríngea para intubación23. Una reciente encuesta en el Reino Unido concluye que solo el 50% de las UCI disponen de videolaringoscopio, una cifra muy similar a la que hemos encontrado nosotros25. Por el contrario, en una encuesta llevada a cabo en Francia en 2013 fue aún menor, situándose en el 24%24 Es cada vez más frecuente que, basándose en la evidencia disponible, el uso del videolaringoscopio se incluya en las guías de práctica clínica para el manejo de la VAD9,26. Esto contrasta con que, al igual que ocurre en el Reino Unido, solo la mitad de las UCI españolas que han participado en esta encuesta disponen del mismo.

La identificación en la UCI de un líder/experto en VA mejora sensiblemente los recursos disponibles para afrontar una VAD, así como la formación. Este hecho nos parece de gran relevancia por la traducción que puede tener en mejor manejo de las situaciones de VAD y en un menor número de complicaciones. Pensamos que, al igual que en otros ámbitos de la atención al paciente crítico se recomienda identificar en cada UCI al menos un referente que lidere los aspectos asistenciales concretos27, nuestros datos confirman que también para el manejo de la VA y la VAD debe existir un líder/experto en cada unidad.

Respecto a la formación para el manejo de la VA y la VAD, solo existe en la mitad de las UCI, y mayoritariamente es externa. Este entrenamiento debe ser realizado tanto por los especialistas como por los médicos en formación22. Solo una de cada cinco UCI que respondieron a nuestro cuestionario poseen maniquíes de simulación de VAD, aunque se sabe que la formación con maniquíes y simuladores es una herramientas didáctica útil para el aprendizaje y la mejora de las habilidades en intubación28.

La posibilidad de encontrar una intubación complicada es mayor en cuidados intensivos que en otros ámbitos de la asistencia sanitaria. A pesar de ello, hasta el momento las guías de práctica clínica de las que se dispone en este campo están realizadas por profesionales de anestesiología y están focalizadas en el entorno intraoperatorio, incluyendo en algunas ocasiones directrices para el manejo de la VA en UCI o en el ambiente extrahospitalario9,22,29,30-32. Sin embargo, existen grandes diferencias en cuanto al paciente que va a ser sometido a una intervención quirúrgica con respecto al paciente crítico, que generalmente es intubado debido a un fallo preexistente en la oxigenación/ventilación y en condiciones de inestabilidad hemodinámica. Hay que destacar que todos los participantes excepto uno respondieron que creen necesario disponer de una guía clínica específica de manejo de la VAD en cuidados intensivos.

Reconocemos que nuestro estudio tiene algunas limitaciones. Primero, la tasa de respuesta fue aproximadamente del 55%, pudiendo motivar que la información recogida no refleje realmente lo que ocurre en las UCI españolas. Sin embargo, nos parece importante resaltar que entre las UCI que respondieron se encuentran la mayoría de grandes hospitales públicos de España, suponiendo un elevado número de camas de UCI y un alto volumen de ingresos anuales en UCI. Segundo, como toda encuesta que se realiza, la información se obtiene a través de las respuestas de los encuestados, por lo que cabe la posibilidad de que la información obtenida no siempre refleje la realidad. Por último, es posible que hayan participado los profesionales más interesados en el tema, lo que ocasionaría también un sesgo en los resultados.

En resumen, los datos de nuestra encuesta ponen claramente de manifiesto que existe un amplio margen de mejora en aspectos organizativos y docentes para optimizar el manejo de la VAD en las UCI españolas. Cada UCI debe identificar un líder/experto en manejo de VA y VAD, pues su existencia se asocia a una mejora de aspectos organizativos, docentes y de dotación instrumental para abordaje de la VAD. Los resultados de esta encuesta deben ser el primer paso hacia la realización de una guía clínica específica de manejo de la VAD en cuidados intensivos auspiciada por la SEMICYUC.

Autoría

I.M.R. y J.G.M. contribuyeron en la concepción de la idea del presente estudio. I.M.R., J.G.M., M.G.G.P., M.R.M y J.R.J.V. participaron en el diseño y la adquisición de los datos. La interpretación de los mismos y el análisis estadístico fueron realizados por M.G.G.P., J.G.M. y M.R.M.C.; además de la redacción del manuscrito original, J.R.J.V. hizo contribuciones al material suplementario. J.G.M., I.M.R. y M.G.G.P. realizaron una revisión crítica de su contenido intelectual. Todos los autores leyeron y dieron la aprobación a la versión final del manuscrito.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos

Nuestro agradecimiento a todos aquellos que ha participado cumplimentando esta encuesta.

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