El Índice de choque o Índice de shock (IS) se define como el cociente entre la frecuencia cardíaca (FC) y la presión arterial sistólica (PAS). Este índice es una medida sencilla y rápida que forma parte de la evaluación inicial del estado hemodinámico de un paciente en contextos de urgencias1, y se utiliza principalmente en pacientes con choque hemorrágico, en donde se ha asociado con diferentes desenlaces clínicos o parámetros de perfusión tisular2.

Aun cuando cuenta con una racionalidad fisiológica de fácil comprensión, pocos estudios han explorado su medida en pacientes con diagnóstico de sepsis o choque séptico3. Una revisión sistemática previa realizada identificó solo 5 publicaciones que evaluaron el IS en pacientes con choque séptico4. Sin embargo, en los últimos años se han publicado nuevos estudios que continúan resaltando la importancia de este índice en el pronóstico3, y recientemente se han descrito otras formas de evaluar el IS, como el IS modificado (ISM) y el IS diastólico (ISD), teniendo en cuenta la base fisiopatológica de la sepsis, con resultados que sugieren un beneficio en utilizarlo como herramienta para el pronóstico y eventualmente para el manejo de estos pacientes5,6.

La última versión de la Campaña de supervivencia de la sepsis (CSS) recomienda la medición de la presión arterial media y establece una meta terapéutica para esta medida durante el manejo inicial del paciente con choque séptico. Adicionalmente sugiere la medida del lactato en sangre y el tiempo de llenado capilar como forma de evaluar el estado de perfusión tisular, sugiriendo su normalización cuando se encuentran alterados. Aun cuando se ha investigado otras variables hemodinámicas y de perfusión tisular, la CSS no ofrece recomendaciones sobre la evaluación de otros tipos de variables fisiológicas7. El IS puede resultar en una medida útil para complementar la atención del paciente, sobre todo por la facilidad de su medida en cualquier contexto de atención médica. El objetivo de esta revisión es determinar la asociación del IS y sus diferentes derivaciones con desenlaces clínicos y la mortalidad en pacientes con shock séptico.

Se realizó una revisión sistemática de la literatura que incluyó estudios observacionales (cohortes, casos y controles, de corte transversal) y experimentales en humanos, publicados en cualquier idioma entre 1969 y septiembre de 2023, que incluyeran pacientes adultos con diagnóstico de sepsis severa o choque séptico (utilizando una definición estandarizada) y evaluaran el IS (FC/PAS) o alguna versión modificada incluyendo el ISM (FC/presión arterial media [PAM]) y el ISD (FC/presión arterial diastólica [PAD]). Se excluyeron estudios publicados en formato de resumen o aquellos en los que por cualquier motivo no fue posible obtener el formato de texto completo, estudios en población de pacientes con COVID-19 y en población obstétrica. El protocolo de la presente revisión sistemática fue registrado en PROSPERO con el número CRD42023473588.

La búsqueda identificó un total de 601 artículos, de los cuales 67 eran duplicados. Además, se identificaron 752 artículos provenientes de fuentes de literatura gris. Tras aplicar los criterios de selección se seleccionaron 337 manuscritos para valorar sus resúmenes. Finalmente se identificaron 17 artículos para ser incluidos en la revisión (fig. 1).

Figura 1.

Flujograma de identificación, evaluación y elegibilidad realizados en esta revisión sistemática.

(0.42MB).

En la tabla 1 se detallan las características, metodología y objetivos de los estudios incluidos.

Todos los estudios incluidos fueron observacionales, uno solo fue prospectivo10 y 8 (47,1%) se realizaron en el servicio de urgencias11,12,15–20. Los tamaños de la muestra estuvieron entre 25 y 1.266 pacientes, 12 artículos (70,5%) evaluaron el IS10–21, 4 evaluaron el ISM o el ISD5,6,23,24 y un estudio evaluó el IS, ISM e ISD22.

Con relación a la valoración de riesgos de sesgos determinada mediante la herramienta de JBI, 2 revisores realizaron una evaluación pareada e independiente del riesgo de cada estudio incluido, acorde al diseño epidemiológico. Se encontró una concordancia estadísticamente significativa entre los evaluadores (p<0,001); sin embargo, la magnitud de esta concordancia fue baja (0,286). Encontramos que la totalidad de los artículos incluidos presentaron una valoración de «bajo riesgo» en el 60% o más del contenido de cada uno. Las preocupaciones identificadas en los estudios incluidos según su diseño revelan deficiencias en la identificación y manejo de los factores de confusión en los estudios transversales, de casos y controles, y de cohortes. Además, en los estudios de cohortes se identificaron preocupaciones adicionales relacionadas con el empleo de estrategias para abordar el seguimiento incompleto en algunos casos. La evaluación de riesgo de sesgos de los estudios se observa en la figura 2.

Figura 2.

Valoración promediada de la valoración de riesgos de sesgos por parte de 2 revisores, acorde a las recomendaciones de Joanna Briggs Institute9 ajustado a cada diseño epidemiológico.

(0.35MB).

Entre los estudios que evaluaron el valor pronóstico del IS 4 mostraron diferencias estadísticamente significativas entre el valor del IS de ingreso en el grupo de supervivientes, comparados con los no supervivientes11,14,15,17 y uno más en la evaluación del IS previo al inicio del vasopresor22. Otros 2 mostraron resultados favorables entre el promedio de varias medidas del IS en urgencias o la variación del IS prehospitalario y los resultados clínicos12,21, mientras que, en 4 estudios, el IS prehospitalario18,19, el IS de ingreso13 o el promedio del IS en las primeras 6horas no se relacionaron con la mortalidad20 (tabla 2).

De los 3 estudios que evaluaron el ISM 2 mostraron relación favorable con desenlaces clínicos, como la depresión miocárdica5 y la mortalidad22, mientras que uno no mostró relación con la mortalidad23. Otros 3 estudios que evaluaron el ISD mostraron relación con la mortalidad6,22 y la dosis de dobutamina recibida24. Es importante destacar que Zhang et al.22 llevaron a cabo varios modelos de ajuste estadístico para determinar la asociación entre el ISD y la mortalidad. Entre ellos solo el modelo ajustado por edad, sexo, raza y manejo en UCI resultó significativo. Sin embargo, al ajustar además por los valores de la escala SOFA, se evidenció que el ISD no estaba asociado con la mortalidad en pacientes hospitalizados. En la tabla 3 se resumen los estudios con evaluación pronóstica del valor del ISM y el ISD en población con choque séptico.

Finalmente, 2 estudios evaluaron la respuesta del IS ante ciertas intervenciones médicas. Lanspa et al.10 demostraron que un PVC≥8mmHg tuvo un VPN del 83% para predecir respuesta a líquidos, para el IS≤1 fue del 88%, mientras que para la combinación PVC≥8+IS≤1, el VPN aumentó al 93%. Al Aseri et al.16 mostraron un IS más bajo en pacientes que respondieron al manejo con líquidos con respecto a los que no respondieron a este manejo, IS=1,03 (0,3) latido/min/mmHg vs. 1,28 (0,5) respectivamente; p=0,007. Un IS≥0,875 tuvo una sensibilidad del 81% y una especificidad del 72% para predecir la pobre respuesta a líquidos y la necesidad de iniciar noradrenalina.

La presente revisión sistemática evidencia que el IS ha sido estudiado en los últimos años en el contexto del paciente con choque séptico, mostrando un potencial valor en el pronóstico y la utilidad para el manejo con líquidos. La principal característica de esta variable es su fácil medición, lo cual permite que se pueda obtener en cualquier contexto de atención hospitalaria y repetir sus mediciones el número de veces necesario, condición importante para realizar una monitorización y un seguimiento estrecho de los pacientes con esta enfermedad.

Al realizar el análisis de los estudios que evaluaron el valor pronóstico de la variable, observamos que los resultados fueron inconsistentes. Varios aspectos deben tenerse en cuenta al respecto. Primero, la forma de evaluar el pronóstico fue variable; mientras en algunos estudios se evaluó el IS como una variable continua, obteniéndose diferencias de medianas y de medias, en otros casos se evaluó como una variable categórica, lo cual hizo que en 2 estudios se obtuvieran resultados distintos dependiendo del tipo de análisis. Segundo, cuando se realiza el análisis como variable categórica, escoger el punto de corte resulta definitivo. Los estudios que se realizan del IS en pacientes con otras enfermedades utilizan puntos de corte diferente, algunos para definir normalidad y otros para establecer puntos de corte relacionados con el pronóstico. Se han utilizado valores desde 0,5 hasta 1,3 latidos/min/mmHg3,25. Este amplio rango de valores fue visto en nuestros resultados. Este aspecto afecta el desempeño operativo del IS en las diferentes evaluaciones aumentando la dificultad de comparar los estudios. Tercero, algunos de los estudios incluidos no demostraron diferencias estadísticamente significativas en los reportes de sus resultados, posiblemente debido al reducido tamaño de la muestra en algunos de ellos o a la heterogeneidad clínica que presentan los pacientes dada la complejidad de cada caso11,13,19. En particular, en el estudio de Jouffroy et al.18 un IS>1 se observó en el 57% de los no supervivientes, y en el 32% de los supervivientes (p=0,21), aun cuando la p no muestra significación estadística la diferencia del porcentaje se puede considerar importante desde el punto de vista clínico. Dado lo anterior, la «significación estadística», por exclusivas razones de valores de p, no debe excluir la interpretación ni la importancia clínica de un resultado. Complementariamente, aunque la relevancia clínica es crucial, es importante reconocer que algunos estudios, al aplicar ajustes estadísticos para posibles variables de confusión, indican la falta de asociación entre diversas derivaciones del IS y la mortalidad hospitalaria22. Por consiguiente, al interpretar los resultados se recomienda ejercer especial precaución y considerar tanto la utilidad clínica como las herramientas estadísticas aplicadas.

La evolución temporal de las variables fisiológicas durante la reanimación del paciente con choque séptico es de alta importancia. El denominado clearance de lactato es el ejemplo clásico, en el cual se evalúa el porcentaje de disminución del lactato durante las primeras horas de reanimación. Esta variable ha demostrado una relación importante con el pronóstico del paciente26,27 y es recomendada como meta terapéutica por la última guía de la CSS7. En este sentido, diversos estudios mostraron la importancia de la evolución temporal del IS. Wira et al.12 demostraron un peor pronóstico en los pacientes que mantuvieron una elevación sostenida del IS durante la reanimación en urgencias; Mohamed et al.13 mostraron mayor importancia de la medida del IS 2horas después del ingreso en la UCI con respecto a la medida de ingreso, al igual que Yussof et al.11, quienes mostraron mayor AUC para mortalidad del IS medido 2horas después del ingreso en urgencias comparado con el de ingreso, mientras que Ospina et al.6 mostraron que el IS disminuyó significativamente en el grupo de supervivientes, comparado con los no supervivientes, y Xiao et al.15 mostraron que el promedio del IS medido a las 3horas de reanimación fue más alto en no supervivientes comparado con los supervivientes, con una mayor AUC para evaluar el pronóstico. Similarmente, Jouffroy et al.19 incorporaron el delta del IS como una variable independiente de predicción de mortalidad a los 28 días. Interesantemente, los autores concluyen que un delta negativo del IS podría ayudar a los médicos a identificar a los pacientes con sepsis grave y choque séptico que tienen un mayor riesgo de mortalidad a los 28 días. Este tipo de análisis sugiere que se debe utilizar esta medida de forma repetida durante la reanimación inicial, prestando especial atención en el paciente que no disminuya el valor de la variable, señalando al clínico la necesidad de una vigilancia más estrecha y de un ajuste en el manejo si es posible.

Con relación a la respuesta clínica y hemodinámica a volumen de líquidos endovenosos, Monnet et al. reportaron que, en un grupo de 37 pacientes, se observó que un aumento del 10% en el volumen sistólico, o un incremento del 15% en la presión de pulso, se destacaron como indicadores clínicos simples y significativos para predecir la capacidad de respuesta a los líquidos en pacientes críticamente enfermos durante la maniobra de elevación pasiva de los miembros inferiores28.

El IS también se investigó durante maniobras de administración de líquidos. Mohamed et al.24 ofrecieron datos que muestran la disminución del IS medido 15minutos después de la administración de líquidos, tanto en supervivientes como en no supervivientes, sin observar diferencias significativas entre ambos grupos. Lanspa et al.10 realizaron un trabajo interesante en el cual muestran como la medida conjunta de la PVC con el IS los pacientes identificados como «no respondedores a líquidos», aquellos que no aumentan el gasto cardíaco más del 15% posterior a la administración de una carga de líquidos en corto tiempo (reto de líquidos). Esto es importante, teniendo en cuenta que identificar esta «respuesta» es visto como fundamental para el manejo de estos pacientes y es parte de las recomendaciones de las guías actuales de la CSS7, para la cual se necesita de la utilización de una monitorización especial que no siempre está disponible en todas las unidades de atención de estos pacientes29,30. Al Aseri et al.16 evaluaron el IS para estimar un punto de corte que identifique al paciente con colapso hemodinámico que requerirá vasopresor; un IS>0,87 identifica al paciente que no responderá a líquidos, es decir, que requerirá vasopresor, con mayor especificidad y sensibilidad. De igual manera, acorde a lo reportado por Razazi et al.24, el IS podría funcionar como un marcador clínico de respuesta a la reanimación con dobutamina en pacientes con cardiomiopatía séptica, independientemente de la dosis utilizada.

En 3 estudios se evaluó el ISD, un índice que es presentado no solo como una variable que aporta al pronóstico del paciente, sino como una que tiene utilidad potencial en el manejo de los pacientes, ya que puede identificar pacientes con requerimiento vasopresor temprano, un concepto importante en la actualidad31,32. La propuesta se sustenta en que la pérdida de la elastancia arterial es un elemento clave en la fisiopatología del compromiso circulatorio del choque séptico. Esta condiciona una disminución de la PAD y, por lo tanto, un compromiso del ISD. Ospina et al. identificaron que el riesgo de mayor mortalidad fue identificado de forma más clara con el ISD y no con IS o la PAD, por lo que sugieren que este índice se puede utilizar como una variable que defina intervenciones en el manejo de estos pacientes. Estas hipótesis sobre el potencial uso clínico del IS y el ISD en algoritmos de manejo deben ser evaluadas en investigaciones diseñadas para este propósito.

Las limitaciones del IS son notables debido a su naturaleza estática, lo que dificulta la evaluación objetiva de la progresión clínica y hemodinámica de los pacientes a partir de su ingreso y su tratamiento. Además, el IS resulta problemático para evaluar el efecto de la administración de volumen en el gasto cardíaco, ya que otras variables clínicas pueden modificar las cifras de presión arterial, afectando indirectamente el valor del IS33–35.

Es importante señalar que la capacidad de respuesta a los líquidos no garantiza un mejor consumo de oxígeno. Se estima que solo aproximadamente la mitad (56%) de los pacientes que responden a los líquidos experimentan un aumento en su consumo de oxígeno. Por lo tanto, aunque se observen incrementos en las cifras de presión arterial, o incluso en el gasto cardíaco, no se garantiza necesariamente un aumento en la perfusión tisular36. Por lo anterior se sugiere que el IS puede ser integrado en protocolos de reanimación con líquidos en los pacientes sépticos.

El IS se ha estudiado con frecuencia en pacientes con choque séptico; pocos estudios se identificaron con otras versiones del IS. Los resultados sugieren que tanto el IS como sus versiones modificadas en evaluaciones únicas y seriadas pueden ser tenidos en cuenta para evaluar el pronóstico del paciente.

Nuestro estudio presenta diversas limitaciones. En primer lugar, todos los estudios, excepto uno, son retrospectivos, lo que conlleva ciertos sesgos inherentes a estos diseños, principalmente el sesgo de confusión. En segundo lugar, hay una notable heterogeneidad clínica en la presentación y medición de las variables de interés, incluyendo la variabilidad en el momento de la medición durante la estancia hospitalaria y los distintos contextos y lugares donde se determinan las variables, como los servicios de urgencias, salas de hospitalización y unidades de cuidados intensivos. Además, existen otros factores potencialmente confusores, como las comorbilidades, el estado clínico basal de los pacientes y el uso de terapias farmacológicas. En tercer lugar, la falta de consistencia en los criterios de selección de los estudios limita la generalización de los resultados a toda la población. Debido a las limitaciones mencionadas, no es adecuado realizar un metaanálisis de los resultados, lo que impide proporcionar un estimador de efecto ponderado.

Los autores no recibieron ninguna fuente de financiación para este trabajo.

Conceptualización: JJDF, JPCG y MASO. Extracción y manejo de datos: JJDF, JPCG, MASO, JITZ y FEDM. Análisis de datos: JJDF y JPCG. Administración del proyecto: JJDF. Escritura del manuscrito original: JJDF y JPCG. Revisión y edición del manuscrito: JJDF, JPCG, MASO, JITZ y FEDM.

Los autores declaramos no tener ningún conflicto de intereses.