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La mayor parte del conocimiento del TCE grave&#44; factores pron&#243;sticos y sus consecuencias ha sido extrapolado de estudios en adultos&#46; Sin embargo&#44; existen diferencias importantes entre el cerebro del ni&#241;o y del adulto en cuanto a respuesta fisiopatol&#243;gica a la lesi&#243;n&#44; capacidad de recuperaci&#243;n y plasticidad&#46; La valoraci&#243;n de los factores que influyen en el pron&#243;stico es dif&#237;cil&#44; ya que intervienen numerosas variables cl&#237;nicas&#44; radiol&#243;gicas y anal&#237;ticas&#44; as&#237; como factores dependientes del paciente&#44; el traumatismo&#44; complicaciones y actuaciones posteriores&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postraumatismo existen factores pron&#243;sticos que se correlacionan con aumento de la morbimortalidad de los ni&#241;os con TCE grave<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Su conocimiento ayudar&#225; a identificar a los pacientes con mayor riesgo de mortalidad o de evoluci&#243;n neurol&#243;gica desfavorable&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Material y m&#233;todos</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Estudio de cohortes observacional de octubre de 2002 a octubre de 2017&#46; Parte de los datos fueron recogidos de forma prospectiva&#44; mediante un registro del paciente politraumatizado&#44; y otros de manera retrospectiva &#40;revisi&#243;n de historias cl&#237;nicas de la unidad de cuidados intensivos pedi&#225;tricos &#91;UCIP&#93;&#44; hospitalizaci&#243;n y consultas&#41;&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron los pacientes con TCE grave &#40;Escala de Coma de Glasgow &#40;ECG&#41; &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9&#41; ingresados en la UCIP durante el per&#237;odo de estudio&#46; Para catalogar el TCE como grave se valor&#243; la puntuaci&#243;n en la ECG prehospitalaria o en el hospital de origen y en las primeras 4 horas de ingreso en el hospital de estudio&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se excluyeron pacientes con datos incompletos&#44; imposibilidad de evaluaci&#243;n del pron&#243;stico neurol&#243;gico &#40;por patolog&#237;a previa o p&#233;rdida de seguimiento&#41;&#44; fallecidos en las primeras horas de ingreso en los que no se pudo aclarar si exist&#237;a TCE &#40;TC craneal no realizado&#41; o fallecidos por una lesi&#243;n traum&#225;tica extracraneal&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables recogidas fueron&#58; epidemiol&#243;gicas&#44; mecanismo lesional&#44; evaluaci&#243;n cl&#237;nica prehospitalaria &#40;ECG&#44; pupilas&#44; convulsi&#243;n&#44; hipotensi&#243;n arterial&#44; hipoxia&#41;&#44; tratamiento prehospitalario &#40;intubaci&#243;n&#44; l&#237;quidos y f&#225;rmacos administrados&#44; reanimaci&#243;n cardiopulmonar &#91;RCP&#93;&#41;&#44; evaluaci&#243;n cl&#237;nica hospitalaria &#40;ECG&#44; pupilas&#44; convulsiones&#44; hipotensi&#243;n arterial&#44; hipoxia&#44; constantes vitales&#44; presi&#243;n intracraneal &#91;PIC&#93;&#41;&#44; datos de laboratorio &#40;glucosa&#44; pH&#44; pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#44; HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#44; hemoglobina&#44; plaquetas&#44; electr&#243;litos y coagulaci&#243;n&#41;&#44; radiol&#243;gicos&#44; tratamiento hospitalario &#40;ventilaci&#243;n mec&#225;nica&#44; l&#237;quidos&#44; hemoderivados&#44; neurocirug&#237;a&#44; sedoanalgesia&#44; anticonvulsivantes&#44; terapia hiperosmolar&#44; coma barbit&#250;rico&#44; craniectom&#237;a&#41; y lesiones extracraneales asociadas&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se valor&#243; la capacidad funcional del paciente al alta de la UCIP y a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses del traumatismo mediante la <span class="elsevierStyleItalic">Glasgow Outcome Scale</span> &#40;GOS&#41; y se revisaron las historias cl&#237;nicas y el seguimiento de los pacientes en consultas de distintas especialidades&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consider&#243; un pron&#243;stico favorable una puntuaci&#243;n en la GOS de 4 &#40;secuelas moderadas&#41; o 5 &#40;recuperaci&#243;n satisfactoria&#41;&#44; y pron&#243;stico desfavorable una GOS de 3 &#40;secuelas graves&#41;&#44; 2 &#40;estado vegetativo&#41; y 1 &#40;fallecido&#41;&#46;</p><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">An&#225;lisis estad&#237;stico</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las variables cuantitativas se describieron con la mediana y rango intercuart&#237;lico&#46; Las variables cualitativas&#44; mediante frecuencias absolutas &#40;n&#41; y relativas &#40;&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un an&#225;lisis univariante para comparar los grupos con buen y mal pron&#243;stico y su relaci&#243;n con el resto de variables&#46; Se compar&#243; la distribuci&#243;n de las variables cuantitativas mediante el test U de Mann Whitney y de las variables cualitativas mediante el test chi-cuadrado&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un an&#225;lisis multivariante mediante regresi&#243;n log&#237;stica para predecir el pron&#243;stico del paciente&#44; utilizando como variables predictoras las que presentaron mayor valor predictivo en el an&#225;lisis univariante&#58; ECG prehospitalaria&#44; reactividad pupilar al ingreso&#44; hipoxia o hipotensi&#243;n arterial y compresi&#243;n de las cisternas basales&#46; Para la ECG prehospitalaria se busc&#243; el punto de corte con mayor capacidad de discriminar pacientes con buen y mal pron&#243;stico&#46; Se ajustaron modelos con tres variables predictoras&#46; Para medir la capacidad predictiva del modelo se estim&#243; el &#225;rea bajo la curva ROC de las probabilidades predichas y se compararon los modelos en base a este &#237;ndice&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se obtuvo autorizaci&#243;n del estudio por parte del Comit&#233; &#201;tico de Investigaci&#243;n Cl&#237;nica del Hospital Infantil Universitario Ni&#241;o Jes&#250;s&#46;</p></span></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Resultados</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo de estudio se atendieron 531 pacientes politraumatizados&#44; de los cuales 382 presentaban un TCE &#40;103 un TCE grave&#41;&#46; Cinco se excluyeron al llegar al hospital en situaci&#243;n cr&#237;tica y fallecieron en las primeras 3 horas de ingreso&#44; sin poder aclarar la causa del fallecimiento&#46; Se analizaron 98 casos&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 61&#44;2&#37; fueron varones&#46; La mediana de edad al ingreso fue de 6&#44;4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;RIQ 2&#44;49-11&#44;23&#41;&#46; Se analiz&#243; el pron&#243;stico de los pacientes por grupos de edad&#58; menores de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;19&#47;98&#41;&#44; 2 a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;40&#47;98&#41; y mayores de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>a&#241;os &#40;39&#47;98&#41;&#46; No se encontr&#243; mayor frecuencia de evoluci&#243;n desfavorable en funci&#243;n del sexo ni del grupo de edad&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El principal mecanismo lesional fue la ca&#237;da &#40;40&#44;8&#37;&#41;&#44; seguido del atropello &#40;32&#44;7&#37;&#41;&#46; No se encontr&#243; relaci&#243;n entre el mecanismo lesional y el buen&#47;mal pron&#243;stico&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 84&#44;7&#37; &#40;83&#47;98&#41; de los pacientes fueron atendidos por los servicios de emergencias extrahospitalarios en el lugar del accidente&#46; En el 76&#44;5&#37; el traslado se realiz&#243; en UVI m&#243;vil&#46; De los pacientes trasladados en veh&#237;culo particular &#40;15&#47;98&#41;&#44; el 26&#37; tuvieron un pron&#243;stico desfavorable &#40;4&#47;15&#41;&#44; frente al 21&#44;6&#37; de los pacientes atendidos por los servicios de emergencias extrahospitalarios &#40;18&#47;83&#41;&#46;</p><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Variables cl&#237;nicas</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mediana en la ECG prehospitalaria fue de 7 &#40;RIQ 4-8&#44;75&#41;&#44; siendo significativamente menor en los pacientes con mal pron&#243;stico &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46; Se busc&#243; el punto de corte con mayor capacidad para discriminar a los pacientes con pron&#243;stico favorable o desfavorable mediante el c&#225;lculo de la sensibilidad y la especificidad de las puntuaciones obtenidas en la ECG y la elaboraci&#243;n de una curva ROC&#46; El punto &#243;ptimo se identific&#243; en 5&#44; con sensibilidad del 86&#44;67&#37;&#44; especificidad del 71&#44;43&#37; y un &#225;rea bajo la curva ROC de 0&#44;847 &#40;IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;74-0&#44;96&#41;&#46; El 31&#44;6&#37; &#40;31&#47;98&#41; tuvieron una puntuaci&#243;n menor o igual a 5&#46; De estos&#44; el 58&#37; &#40;18&#47;31&#41; tuvieron una evoluci&#243;n desfavorable&#44; frente al 5&#44;9&#37; &#40;4&#47;67&#41; de los que tuvieron &#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>puntos&#46; El 81&#44;8&#37; &#40;18&#47;22&#41; de los pacientes con mal pron&#243;stico tuvieron ECG &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#46; Al ingreso en la UCIP se objetiv&#243; una puntuaci&#243;n en la ECG significativamente menor que la ECG prehospitalaria &#40;5&#44;58 &#91;RIQ 3-7&#41;&#93;&#44; lo que se relacion&#243; con que el 84&#44;7&#37; &#40;83&#47;98&#41; de los casos hab&#237;an recibido medicaci&#243;n sedante en la estabilizaci&#243;n inicial&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la exploraci&#243;n pupilar prehospitalaria&#44; el 72&#44;4&#37; &#40;71&#47;98&#41; presentaban una reacci&#243;n pupilar normal&#44; el 14&#44;3&#37; &#40;14&#47;98&#41; una pupila arreactiva y el 13&#44;3&#37; &#40;13&#47;98&#41; ambas pupilas arreactivas&#46; Se encontr&#243; asociaci&#243;n estad&#237;stica entre la exploraci&#243;n pupilar anormal y el pron&#243;stico desfavorable &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la valoraci&#243;n prehospitalaria&#44; el 28&#44;6&#37; presentaron hipotensi&#243;n arterial&#44; el 33&#44;7&#37; hipoxia&#44; y el 11&#44;2&#37; recibieron maniobras de RCP&#44; presentando estos pacientes pron&#243;stico desfavorable &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46; Durante las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de ingreso en la UCIP el 22&#44;4&#37; tuvieron hipotensi&#243;n arterial y el 16&#37; hipoxia&#46; En el 10&#44;2&#37; se realiz&#243; RCP&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 18&#44;4&#37; de los casos presentaron convulsiones&#44; no presentando estos pacientes peor evoluci&#243;n &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#62;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41;&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Variables de laboratorio</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizaron pruebas de laboratorio en todos los casos&#46; La presencia de acidosis&#44; hipercapnia&#44; descenso del bicarbonato&#44; aumento del lactato&#44; hiperglucemia y aumento del tiempo de cefalina se asociaron significativamente en el an&#225;lisis univariante con mal pron&#243;stico &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Variables radiol&#243;gicas</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; TC craneal a todos los pacientes&#46; El 76&#44;5&#37; &#40;75&#47;98&#41; sufrieron una lesi&#243;n intracraneal&#46; Se asociaron significativamente con mal pron&#243;stico la presencia de hematoma subdural&#44; hemorragia subaracnoidea&#44; hemorragia ventricular&#44; edema cerebral y compresi&#243;n de las cisternas basales &#40;p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;05&#41; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">Tratamiento</span><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los casos recibieron cristaloides en la atenci&#243;n inicial&#46; El 58&#44;2&#37; requirieron concentrado de hemat&#237;es en las primeras 24 horas&#44; el 38&#44;8&#37; plasma fresco congelado&#44; el 8&#44;2&#37; plaquetas y el 10&#44;2&#37; factores de coagulaci&#243;n&#46; Fue necesario soporte inotr&#243;pico en 57 pacientes &#40;58&#44;2&#37;&#41;&#46; Recibieron ventilaci&#243;n mec&#225;nica invasiva el 99&#37; de los casos &#40;97&#47;98&#41;&#46; Se realiz&#243; monitorizaci&#243;n de la PIC en 41 pacientes &#40;41&#44;8&#37;&#41;&#44; con mayor frecuencia en pacientes con ECG &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 y alteraci&#243;n de la reactividad pupilar&#44; presentando hipertensi&#243;n intracraneal &#40;HTIC&#41; 32 de los casos&#46; El 41&#44;4&#37; &#40;17&#47;41&#41; de los pacientes en los que se monitoriz&#243; la PIC tuvieron mal pron&#243;stico&#44; frente al 8&#44;7&#37; &#40;5&#47;57&#41; de aquellos en que no se monitoriz&#243;&#46; El 25&#44;5&#37; &#40;25&#47;98&#41; necesitaron neurocirug&#237;a urgente&#46; Las lesiones intracraneales que precisaron cirug&#237;a con mayor frecuencia fueron el hematoma epidural &#40;63&#44;6&#37;&#44; 7&#47;11&#41; y el subdural &#40;32&#44;3&#37;&#44; 11&#47;34&#41;&#46; El 68&#37; de los intervenidos presentaban desviaci&#243;n de la l&#237;nea media&#46; Se realiz&#243; craniectom&#237;a descompresiva en el 13&#44;3&#37; &#40;13&#47;98&#41;&#46; El 79&#37; de los intervenidos tuvieron un pron&#243;stico favorable&#46;</p></span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">Pron&#243;stico</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la GOS al alta de UCIP&#44; el 42&#44;9&#37; &#40;42&#47;98&#41; presentaban una recuperaci&#243;n satisfactoria&#44; el 21&#44;4&#37; &#40;21&#47;98&#41; secuelas moderadas&#44; el 16&#44;3&#37; &#40;16&#47;98&#41; secuelas graves y el 5&#44;1&#37; &#40;5&#47;98&#41; se encontraban en estado vegetativo&#46; Fallecieron el 14&#44;3&#37; &#40;14&#47;98&#41;&#46; En la GOS a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#44; el 51&#37; &#40;50&#47;98&#41; mostraban recuperaci&#243;n satisfactoria&#44; el 26&#44;5&#37; &#40;26&#47;98&#41; secuelas moderadas&#44; el 6&#44;1&#37; &#40;6&#47;98&#41; secuelas graves y el 2&#37; &#40;2&#47;98&#41; estado vegetativo&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con el fin de encontrar un modelo pron&#243;stico y determinar qu&#233; combinaci&#243;n de factores pod&#237;a predecir mejor la probabilidad de un pron&#243;stico desfavorable&#44; se estudiaron la ECG prehospitalaria &#40;&#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#41;&#44; la reactividad pupilar&#44; la compresi&#243;n de las cisternas basales&#44; la hipoxia y la hipotensi&#243;n arterial&#44; al ser estas variables las que mostraron un mayor valor predictivo&#46; Se ajustaron modelos con tres variables predictoras&#46; Se analizaron dos modelos que presentaron una capacidad predictiva &#40;&#225;rea bajo la curva ROC&#41; similar&#46; El modelo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 &#40;&#225;rea bajo la curva ROC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;8901&#59; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>A&#41; utiliz&#243; la ECG &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 prehospitalaria &#40;OR&#58; 7&#44;3&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;62-3&#44;28&#41;&#44; la arreactividad pupilar &#40;OR&#58; 19&#44;71&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 2&#44;88-134&#44;87&#41; y la hipoxia&#47;hipotensi&#243;n &#40;OR&#58; 5&#44;71&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;22-2&#44;68&#41;&#46; El modelo<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 &#40;&#225;rea bajo la curva ROC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0&#44;881&#59; <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>B&#41; utiliz&#243; la ECG &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 prehospitalaria &#40;OR&#58; 9&#44;53&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 2&#44;11-43&#44;07&#41;&#44; la hipoxia&#47;hipotensi&#243;n &#40;OR&#58; 7&#44;52&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;72-32&#44;80&#41; y la compresi&#243;n de las cisternas basales &#40;parcialmente obliteradas &#91;OR&#58; 4&#44;76&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 0&#44;61-37&#44;06&#93; o totalmente obliteradas &#91;OR&#58; 7&#44;05&#59; IC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>95&#37;&#58; 1&#44;12-44&#44;60&#93;&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante regresi&#243;n log&#237;stica se obtuvo un nomograma en cada uno de los modelos donde cada factor puntuaban en una escala que predice el mal pron&#243;stico a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses &#40;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0010">figs&#46; 2 y 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Discusi&#243;n</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El TCE grave en ni&#241;os tiene un importante impacto en la sociedad&#46; El presente estudio ha permitido profundizar en su conocimiento&#44; diferenci&#225;ndolo del adulto&#46; Ha aportado informaci&#243;n valiosa para evaluar nuestros resultados cl&#237;nicos y extraer conclusiones basadas en las caracter&#237;sticas de nuestra poblaci&#243;n y nuestra experiencia&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Muchos estudios demuestran que la puntuaci&#243;n en la ECG es el factor pron&#243;stico m&#225;s importante en el TCE grave<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">4-6</span></a>&#46; Por tanto&#44; la primera evaluaci&#243;n neurol&#243;gica es esencial para determinar la evoluci&#243;n y el tratamiento posterior&#46; La medici&#243;n de la ECG tanto en el lugar del accidente como a la llegada al hospital tiene valor pron&#243;stico&#46; Aunque algunos estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a> han encontrado que la ECG al ingreso es mejor predictora&#44; el nuestro sugiere que la ECG prehospitalaria es m&#225;s &#250;til&#46; Esto es debido a que casi todos los pacientes llegaron a la UCIP tras haber sido estabilizados e intubados por los servicios de emergencias extrahospitalarios&#44; habiendo recibido medicaci&#243;n sedante&#44; lo que puede alterar la puntuaci&#243;n obtenida al ingreso en un n&#250;mero significativo de pacientes&#44; haciendo que la escala pierda valor predictivo&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la ECG se busc&#243; el punto de corte con mayor capacidad para discriminar a los pacientes con pron&#243;stico favorable y desfavorable&#46; Se encontr&#243; que este punto cr&#237;tico se encontraba en una puntuaci&#243;n &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44; lo que parece m&#225;s &#250;til para identificar un subgrupo de pacientes con mayor gravedad cl&#237;nica y mayor probabilidad de mala evoluci&#243;n&#46; Este resultado concuerda con el estudio realizado por Chung et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#44; quienes tambi&#233;n sugirieron que este deber&#237;a ser el punto de corte para clasificar el TCE como grave en ni&#241;os&#46; Recientemente se han publicado factores cl&#237;nico-radiol&#243;gicos asociados a muerte encef&#225;lica precoz en adultos con lesiones intracraneales&#44; entre los que se encuentra la ECG &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aproximadamente uno de cada cuatro presentaron alteraci&#243;n de la reactividad pupilar&#46; Asimismo&#44; varios pacientes presentaron hipotensi&#243;n&#44; hipoxemia y necesidad de RCP&#46; Seg&#250;n la evidencia actual&#44; estos eventos tienen un importante impacto en el pron&#243;stico de los pacientes con lesi&#243;n cerebral traum&#225;tica y son los factores sist&#233;micos m&#225;s delet&#233;reos&#44; contribuyendo al incremento de la morbimortalidad&#46; La hipotensi&#243;n arterial fue m&#225;s frecuente durante las primeras 24 horas de ingreso que durante la atenci&#243;n prehospitalaria&#44; y ambas se relacionaron significativamente con mala evoluci&#243;n&#44; al igual que en otros trabajos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Por el contrario&#44; la hipoxemia fue m&#225;s frecuente durante la fase inicial de estabilizaci&#243;n que durante las primeras 24 horas de ingreso&#44; asoci&#225;ndose igualmente ambas con mal pron&#243;stico&#46; Pigula et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> en 1993 tambi&#233;n encontraron que la hipotensi&#243;n arterial o hipoxia al ingreso cuadruplicaba el riesgo de mortalidad&#46; Por tanto&#44; tratarlos lo m&#225;s precozmente posible es importante para mejorar el pron&#243;stico&#46; Estos datos resaltan la importancia de una buena atenci&#243;n extrahospitalaria y de iniciar la resucitaci&#243;n <span class="elsevierStyleItalic">in situ</span> lo antes posible&#44; con especial importancia en el paciente pedi&#225;trico&#44; en el que la estabilizaci&#243;n inicial de la v&#237;a a&#233;rea y el mantenimiento de una oxigenaci&#243;n adecuada son decisivos&#46; Todos los pacientes que sufrieron parada cardiorrespiratoria poco despu&#233;s del traumatismo tuvieron un pron&#243;stico desfavorable&#46; Esto coincide con la bibliograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las convulsiones no fueron infrecuentes&#46; La mayor&#237;a ocurrieron de forma inmediata tras el impacto&#46; La incidencia de convulsiones inmediatas es superior a la referida en la literatura<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; probablemente por el elevado n&#250;mero de pacientes atendidos por los servicios de emergencia extrahospitalaria&#44; que permite su identificaci&#243;n&#46; Al igual que en otros estudios&#44; no se encontr&#243; correlaci&#243;n con el pron&#243;stico ni con la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones en los par&#225;metros de laboratorio son frecuentes en los ni&#241;os con TCE grave&#46; Aunque existe asociaci&#243;n entre la alteraci&#243;n de algunos par&#225;metros y el pron&#243;stico&#44; se desconoce si su correcci&#243;n precoz es capaz de modificar la evoluci&#243;n cl&#237;nica&#46; En nuestros pacientes&#44; la alteraci&#243;n de laboratorio que m&#225;s se asoci&#243; con mala evoluci&#243;n fue la hiperglucemia&#46; Otros autores<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">14&#44;15</span></a> han encontrado igualmente que la hiperglucemia al ingreso o durante las primeras 24 horas est&#225; asociada a peor pron&#243;stico&#46; La incidencia de coagulopat&#237;a fue elevada&#44; sobre todo el descenso del tiempo de protrombina y del tiempo de cefalina&#44; y muy similar a la de otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las alteraciones radiol&#243;gicas en la primera TC craneal son importantes para determinar la gravedad de la lesi&#243;n y el pron&#243;stico neurol&#243;gico de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46; En la poblaci&#243;n adulta hasta el 90-93&#37; de los pacientes tienen patolog&#237;a intracraneal visible en la primera TC craneal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; En nuestra serie este porcentaje fue menor &#40;76&#44;5&#37;&#41;&#44; pero similar al de otros trabajos publicados en pacientes pedi&#225;tricos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; La m&#225;s frecuente fue la contusi&#243;n parenquimatosa&#44; seguido del hematoma subdural &#40;HSD&#41; y del epidural &#40;HED&#41;&#44; muy similar a lo descrito tanto en ni&#241;os como adultos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;20</span></a>&#46; El &#250;nico que se asoci&#243; con un peor pron&#243;stico fue el HSD&#46; Se encontraron signos radiol&#243;gicos de HTIC&#44; como compresi&#243;n de las cisternas basales o edema cerebral&#44; ambos indicadores de una mayor gravedad de la lesi&#243;n&#44; al igual que en pacientes adultos&#44; en los que la compresi&#243;n o la ausencia de las cisternas basales incrementa la mortalidad&#46; Por el contrario&#44; la desviaci&#243;n de la l&#237;nea media en ni&#241;os no se asoci&#243; con mayor morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">19&#44;22</span></a>&#46; Esto podr&#237;a deberse a que casi el 70&#37; de los pacientes intervenidos presentaban desviaci&#243;n de la l&#237;nea media&#44; por lo que la cirug&#237;a mejorar&#237;a el pron&#243;stico de este tipo de lesi&#243;n&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las gu&#237;as de tratamiento de la <span class="elsevierStyleItalic">Brain Trauma Foundation</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#44; la monitorizaci&#243;n de la PIC estar&#237;a indicada en ni&#241;os con TC anormal y en algunos con TC normal pero con otros factores de riesgo de mala evoluci&#243;n&#46; En nuestra serie se monitoriz&#243; la PIC en el 42&#37; de los pacientes&#46; El 75&#37; de ellos desarrollaron HTIC&#44; mientras que en otros trabajos solo lo hicieron la mitad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">24&#44;25</span></a>&#46; Esto sugiere que la PIC se monitoriz&#243; en pacientes correctamente identificados como de alto riesgo de presentar elevaci&#243;n de la PIC&#46; La medici&#243;n de la PIC se realiz&#243; con mayor frecuencia en pacientes con ECG &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 y alteraci&#243;n de la reactividad pupilar&#44; as&#237; como en aquellos con HSD&#44; contusi&#243;n cerebral&#44; hemorragia subaracnoidea &#40;HSA&#41;&#44; edema cerebral y compresi&#243;n de las cisternas basales en el TC craneal&#46; El 41&#37; de los pacientes en los que se monitoriz&#243; la PIC tuvieron mal pron&#243;stico&#44; frente al 8&#44;7&#37; de aquellos en los que no se monitoriz&#243;&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de los pacientes con TCE grave se basa en las gu&#237;as de la <span class="elsevierStyleItalic">Brain Trauma Foundation</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">22&#44;23</span></a>&#46; La adherencia a ellas ha demostrado disminuir la mortalidad y mejorar el pron&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">26&#44;27</span></a>&#46; El 85&#37; de los ni&#241;os de nuestra serie fueron estabilizados e intubados antes de llegar a la UCIP&#46; En la bibliograf&#237;a se reflejan amplias variaciones en la frecuencia de intubaci&#243;n de estos pacientes&#44; y esto parece depender de los pa&#237;ses y del desarrollo de los sistemas de atenci&#243;n extrahospitalaria&#44; siendo m&#225;s alta en nuestra serie que en la mayor&#237;a de las publicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">28-30</span></a>&#46; Alrededor del 60&#37; necesitaron transfusi&#243;n de concentrado de hemat&#237;es y soporte inotr&#243;pico&#44; existiendo asociaci&#243;n entre ambos tratamientos y una evoluci&#243;n desfavorable&#46; El 25&#37; precisaron intervenci&#243;n neuroquir&#250;rgica urgente&#44; porcentaje similar al encontrado en otros trabajos &#40;12-30&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pa&#237;ses desarrollados el TCE es la primera causa de mortalidad en ni&#241;os mayores de un a&#241;o y una importante causa de secuelas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46; En nuestro estudio la mortalidad fue baja &#40;14&#37;&#41;&#44; parecida a la encontrada en otros estudios con sistemas de atenci&#243;n al paciente pedi&#225;trico similares<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">21&#44;33</span></a>&#46; Los factores que pueden haber contribuido a la baja mortalidad de nuestro estudio son el desarrollo de un sistema de atenci&#243;n extrahospitalaria avanzado y espec&#237;ficamente preparado para la atenci&#243;n a estos pacientes&#44; la localizaci&#243;n de la unidad en el centro urbano&#44; con tiempos de traslado generalmente cortos&#44; y la mejora del tratamiento hospitalario mediante la creaci&#243;n de la unidad de atenci&#243;n al paciente politraumatizado&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los pacientes incluidos en el estudio&#44; el 76&#37; tuvieron un pron&#243;stico favorable a los 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>meses&#46; En los trabajos publicados este porcentaje var&#237;a ampliamente&#44; encontr&#225;ndose entre el 50 y el 90&#37;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">20&#44;21</span></a>&#46; La mitad de los ni&#241;os tuvieron una recuperaci&#243;n satisfactoria&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis multivariante&#44; realizado con tres variables cl&#237;nicas o radiol&#243;gicas f&#225;cilmente disponibles en todos los pacientes con TCE grave&#44; demostr&#243; que se puede predecir con bastante exactitud el pron&#243;stico de los pacientes&#46; El modelo predictivo que present&#243; mejor &#225;rea bajo la curva ROC fue el que inclu&#237;a como variables predictoras la puntuaci&#243;n en la ECG prehospitalaria &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44; la reactividad pupilar y la presencia de hipoxia&#47;hipotensi&#243;n&#46; Asimismo se realiz&#243; un segundo modelo con una buena capacidad predictiva utilizando las variables ECG prehospitalaria &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44; hipoxia&#47;hipotensi&#243;n y compresi&#243;n de las cisternas basales&#46; Estos modelos no pretenden sustituir el juicio cl&#237;nico pero ofrecen una estimaci&#243;n r&#225;pida de la probabilidad de mala evoluci&#243;n&#44; lo que resulta &#250;til para el manejo cl&#237;nico y la informaci&#243;n a las familias&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio tiene las limitaciones propias de un estudio observacional unic&#233;ntrico&#46; Los datos se obtuvieron de m&#250;ltiples fuentes&#44; con la posibilidad de perder algunos o cometer fallos en su interpretaci&#243;n&#44; aunque la mayor&#237;a de las variables del estudio son par&#225;metros objetivos y f&#225;cilmente medibles&#44; lo que disminuye la posibilidad de error&#46; Asimismo&#44; una parte de la muestra fue recogida de forma retrospectiva&#46; El escaso n&#250;mero de pacientes con pron&#243;stico desfavorable limita el an&#225;lisis estad&#237;stico multivariante de los factores predictores de morbimortalidad&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir que es posible identificar&#44; en las primeras 24 horas postraumatismo&#44; a los ni&#241;os con TCE grave con mayor probabilidad de fallecimiento o de secuelas graves a largo plazo&#46; La puntuaci&#243;n en la ECG prehospitalaria &#8804;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5&#44; la alteraci&#243;n en la reactividad pupilar al ingreso&#44; la presencia de hipotensi&#243;n arterial o de hipoxemia durante las primeras 24 horas&#44; as&#237; como la compresi&#243;n de las cisternas basales&#44; identifican a los pacientes con mayor riesgo de mal pron&#243;stico&#46; El conocimiento de estos factores pron&#243;sticos puede ayudar a la toma de decisiones cl&#237;nicas&#44; ofrecer una mejor informaci&#243;n a las familias y clasificar adecuadamente a los pacientes para futuros proyectos de investigaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Financiaci&#243;n</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen fuentes de financiaci&#243;n para este trabajo&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Autor&#237;a</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores son responsables de la investigaci&#243;n&#46; Todos ellos han participado en su concepto y dise&#241;o&#44; an&#225;lisis e interpretaci&#243;n de los datos&#44; escritura y correcci&#243;n del manuscrito&#44; y aprueban el texto final que ha sido enviado&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Conflicto de intereses</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores no presentan conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Totaln<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>98 &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Buen pron&#243;stico&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mal pron&#243;stico&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hipotensi&#243;n</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">70&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">83&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">23&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">29&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">16&#44;4&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">76&#44;2&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hipoxia</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">64&#44;5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">23&#44;8&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">23&#44;6&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">RCP</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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          "leyenda" => "<p id="spar0105" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span>&#58; bicarbonato&#59; n&#58; muestra&#59; pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#58; presi&#243;n venosa de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>&#59; RIQ&#58; rango intercuart&#237;lico&#46;</p>"
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                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Buen pron&#243;stico&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mal pron&#243;stico&#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">pH al ingreso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;29 &#40;RIQ 7&#44;19-7&#44;38&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7&#44;14 &#40;RIQ 7&#44;01-7&#44;26&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">pCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> al ingreso &#40;mmHg&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42&#44;5 &#40;RIQ 35-53&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">51&#44;45 &#40;RIQ 35&#44;75-72&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;04&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">HCO<span class="elsevierStyleInf">3</span> al ingreso &#40;mmol&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19&#44;7 &#40;RIQ 17-21&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16&#44;65 &#40;RIQ 13&#44;45-18&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Lactato al ingreso &#40;mmol&#47;l&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;1 &#40;RIQ 1&#44;4-3&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&#44;6 &#40;RIQ 3&#44;5-8&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Glucemia al ingreso mg&#47;dl&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">143 &#40;RIQ 119-172&#44;75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">227 &#40;RIQ 166&#44;2-313&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tiempo de cefalina al ingreso &#40;segundos&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">27 &#40;RIQ 23&#44;77-30&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">29&#44;5 &#40;RIQ 25&#44;25-41&#44;75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;02&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Buen pron&#243;stico&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mal pron&#243;stico&#37; &#40;n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hematoma subdural</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">75&#37; &#40;57&#47;76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&#44;8&#37; &#40;7&#47;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">25&#37; &#40;19&#47;76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">68&#44;2&#37; &#40;15&#47;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hemorragia subaracnoidea</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">85&#44;5&#37; &#40;65&#47;76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54&#44;5&#37; &#40;12&#47;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;001&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14&#44;5&#37; &#40;11&#47;76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&#44;5&#37; &#40;10&#47;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hemorragia ventricular</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">97&#44;4&#37; &#40;74&#47;76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">68&#44;2&#37; &#40;15&#47;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&#44;6&#37; &#40;2&#47;76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">31&#44;8&#37; &#40;7&#47;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edema cerebral</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">86&#44;8&#37; &#40;66&#47;76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">36&#44;4&#37; &#40;8&#47;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;2&#37; &#40;10&#47;76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">63&#44;6&#37; &#40;14&#47;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Compresi&#243;n de las cisternas basales</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">84&#44;2&#37; &#40;64&#47;76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">45&#44;5&#37; &#40;10&#47;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;00&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">15&#44;8&#37; &#40;12&#47;76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">54&#44;5&#37; &#40;12&#47;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Hematoma epidural</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">88&#44;18&#37; &#40;67&#47;76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">90&#44;91&#37; &#40;20&#47;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;719&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&#44;84&#37; &#40;9&#47;76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">9&#44;09&#37; &#40;2&#47;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Contusi&#243;n cerebral</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">57&#44;89&#37; &#40;44&#47;76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&#37; &#40;11&#47;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;511&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">42&#44;11&#37; &#40;32&#47;76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">50&#37; &#40;11&#47;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Lesi&#243;n axonal difusa</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">86&#44;84&#37; &#40;66&#47;76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">77&#44;27&#37; &#40;17&#47;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;272&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13&#44;16&#37; &#40;10&#47;76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22&#44;73&#37; &#40;5&#47;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="4" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Desviaci&#243;n de la l&#237;nea media</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">77&#44;63&#37; &#40;59&#47;76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">81&#44;82&#37; &#40;18&#47;22&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&#44;246&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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Vol. 46. Núm. 6.
Páginas 297-304 (junio 2022)
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Vol. 46. Núm. 6.
Páginas 297-304 (junio 2022)
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Factores pronósticos precoces de morbimortalidad en el traumatismo craneoencefálico grave en niños. Experiencia en una unidad de politraumatismo infantil
Early prognostic factors for morbidity and mortality in severe traumatic brain injury. Experience in a child polytrauma unit
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M. Cabrero Hernándeza,
Autor para correspondencia
marta.cabrero.hernandez@gmail.com

Autor para correspondencia.
, M.I. Iglesias Bouzasa, A. Martínez de Azagra Gardea, E. Pérez Suárezb, A. Serrano Gonzáleza, R. Jiménez Garcíac
a Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid, España
b Servicio de Urgencias Pediátricas, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid, España
c Sección de Pediatría, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid, España
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Tabla 1. Hipotensión, hipoxia y RCP prehospitalaria y pronóstico
Tabla 2. Datos de laboratorio
Tabla 3. Lesiones intracraneales y mal pronóstico
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Este artículo forma parte de:
Paciente crítico pediátrico

Editado por: Alberto García-Salido - Cuidados Intensivos Pediátricos, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid

Más datos
Resumen
Objetivo

Identificar factores pronósticos precoces que conduzcan a un mayor riesgo de pronóstico desfavorable.

Diseño

Estudio de cohortes observacional de octubre de 2002 a octubre de 2017.

Pacientes y ámbito

Se incluyeron pacientes menores de 18años con TCE grave ingresados en cuidados intensivos (UCIP).

Variables e intervenciones

Se recogieron variables epidemiológicas, clínico-analíticas y terapéuticas. Se valoró la capacidad funcional del paciente a los 6meses mediante la Glasgow Outcome Scale (GOS). Se consideró pronóstico desfavorable un GOS ≤3. Se realizó un análisis univariante para comparar grupos de buen y mal pronóstico y su relación con las diferentes variables. Se realizó un análisis multivariante para predecir el pronóstico del paciente.

Resultados

Se incluyeron 98 pacientes, 61,2% varones, mediana de edad 6,4años (RIQ 2,49-11,23). El 84,7% fueron atendidos por los servicios de emergencias extrahospitalarios. A los 6meses, el 51% presentaban recuperación satisfactoria, el 26,5% secuelas moderadas, el 6,1% secuelas graves y el 2% estado vegetativo. Fallecieron el 14,3%. Hubo significación estadística entre la puntuación en la Escala de Coma de Glasgow (ECG) prehospitalaria, reactividad pupilar, hipotensión arterial, hipoxia, ciertas alteraciones analíticas y radiológicas (compresión de las cisternas basales), con pronóstico desfavorable. El análisis multivariante demostró que es posible realizar modelos predictores de la evolución de los pacientes.

Conclusiones

Es posible identificar factores pronósticos de mala evolución en las primeras 24h postraumatismo. Su conocimiento puede ayudar a la toma de decisiones clínicas y ofrecer una mejor información a las familias.

Palabras clave:
Trauma craneal
Pediatría
Politraumatismo
Abstract
Objective

To identify early prognostic factors that lead to an increased risk of unfavorable prognosis.

Design

Observational cohort study from October 2002 to October 2017.

Setting and patients

Patients with severe TBI admitted to intensive care were included.

Variables and interventions

Epidemiological, clinical, analytical and therapeutic variables were collected. The functional capacity of the patient was assessed at 6 months using the Glasgow Outcome Scale (GOS). An unfavorable prognosis was considered a GOS ≤3. A univariate analysis was performed to compare the groups with good and bad prognosis and their relationship with the different variables. A multivariate analysis was performed to predict the patient's prognosis.

Results

A total of 98 patients were included, 61.2% males, median age 6.4years (IQR 2.49-11.23). 84.7% were treated by the out-of-hospital emergency services. At 6 months, 51% presented satisfactory recovery, 26.5% moderate sequelae, 6.1% severe sequelae, and 2% vegetative state. 14.3% died. Statistical significance was found between the score on the prehospital Glasgow coma scale, pupillary reactivity, arterial hypotension, hypoxia, certain analytical and radiological alterations, such as compression of the basal cisterns, with an unfavorable prognosis. The multivariate analysis showed that it is possible to make predictive models of the evolution of the patients.

Conclusions

It is possible to identify prognostic factors of poor evolution in the first 24hours after trauma. Knowledge of them can help clinical decision-making as well as offer better information to families.

Keywords:
Traumatic brain injury
Pediatrics
Polytraumatism
Texto completo
Introducción

El traumatismo craneoencefálico (TCE) grave supone la principal causa de muerte y discapacidad en niños mayores de un año en países desarrollados1. Cerca del 98% tienen una intensidad leve1, por lo que estudios sobre TCE moderado-grave son limitados y difíciles de llevar a cabo, más teniendo en cuenta la falta de registros de pacientes con TCE. La epidemiología del TCE grave pediátrico en nuestro país ha sido descrita recientemente por Cabrero Hernández et al.2. La mayor parte del conocimiento del TCE grave, factores pronósticos y sus consecuencias ha sido extrapolado de estudios en adultos. Sin embargo, existen diferencias importantes entre el cerebro del niño y del adulto en cuanto a respuesta fisiopatológica a la lesión, capacidad de recuperación y plasticidad. La valoración de los factores que influyen en el pronóstico es difícil, ya que intervienen numerosas variables clínicas, radiológicas y analíticas, así como factores dependientes del paciente, el traumatismo, complicaciones y actuaciones posteriores.

En las primeras 24h postraumatismo existen factores pronósticos que se correlacionan con aumento de la morbimortalidad de los niños con TCE grave3. Su conocimiento ayudará a identificar a los pacientes con mayor riesgo de mortalidad o de evolución neurológica desfavorable.

Material y métodos

Estudio de cohortes observacional de octubre de 2002 a octubre de 2017. Parte de los datos fueron recogidos de forma prospectiva, mediante un registro del paciente politraumatizado, y otros de manera retrospectiva (revisión de historias clínicas de la unidad de cuidados intensivos pediátricos [UCIP], hospitalización y consultas).

Se incluyeron los pacientes con TCE grave (Escala de Coma de Glasgow (ECG) <9) ingresados en la UCIP durante el período de estudio. Para catalogar el TCE como grave se valoró la puntuación en la ECG prehospitalaria o en el hospital de origen y en las primeras 4 horas de ingreso en el hospital de estudio.

Se excluyeron pacientes con datos incompletos, imposibilidad de evaluación del pronóstico neurológico (por patología previa o pérdida de seguimiento), fallecidos en las primeras horas de ingreso en los que no se pudo aclarar si existía TCE (TC craneal no realizado) o fallecidos por una lesión traumática extracraneal.

Las variables recogidas fueron: epidemiológicas, mecanismo lesional, evaluación clínica prehospitalaria (ECG, pupilas, convulsión, hipotensión arterial, hipoxia), tratamiento prehospitalario (intubación, líquidos y fármacos administrados, reanimación cardiopulmonar [RCP]), evaluación clínica hospitalaria (ECG, pupilas, convulsiones, hipotensión arterial, hipoxia, constantes vitales, presión intracraneal [PIC]), datos de laboratorio (glucosa, pH, pCO2, HCO3, hemoglobina, plaquetas, electrólitos y coagulación), radiológicos, tratamiento hospitalario (ventilación mecánica, líquidos, hemoderivados, neurocirugía, sedoanalgesia, anticonvulsivantes, terapia hiperosmolar, coma barbitúrico, craniectomía) y lesiones extracraneales asociadas.

Se valoró la capacidad funcional del paciente al alta de la UCIP y a los 6meses del traumatismo mediante la Glasgow Outcome Scale (GOS) y se revisaron las historias clínicas y el seguimiento de los pacientes en consultas de distintas especialidades.

Se consideró un pronóstico favorable una puntuación en la GOS de 4 (secuelas moderadas) o 5 (recuperación satisfactoria), y pronóstico desfavorable una GOS de 3 (secuelas graves), 2 (estado vegetativo) y 1 (fallecido).

Análisis estadístico

Las variables cuantitativas se describieron con la mediana y rango intercuartílico. Las variables cualitativas, mediante frecuencias absolutas (n) y relativas (%).

Se realizó un análisis univariante para comparar los grupos con buen y mal pronóstico y su relación con el resto de variables. Se comparó la distribución de las variables cuantitativas mediante el test U de Mann Whitney y de las variables cualitativas mediante el test chi-cuadrado.

Se realizó un análisis multivariante mediante regresión logística para predecir el pronóstico del paciente, utilizando como variables predictoras las que presentaron mayor valor predictivo en el análisis univariante: ECG prehospitalaria, reactividad pupilar al ingreso, hipoxia o hipotensión arterial y compresión de las cisternas basales. Para la ECG prehospitalaria se buscó el punto de corte con mayor capacidad de discriminar pacientes con buen y mal pronóstico. Se ajustaron modelos con tres variables predictoras. Para medir la capacidad predictiva del modelo se estimó el área bajo la curva ROC de las probabilidades predichas y se compararon los modelos en base a este índice.

Se obtuvo autorización del estudio por parte del Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Infantil Universitario Niño Jesús.

Resultados

Durante el periodo de estudio se atendieron 531 pacientes politraumatizados, de los cuales 382 presentaban un TCE (103 un TCE grave). Cinco se excluyeron al llegar al hospital en situación crítica y fallecieron en las primeras 3 horas de ingreso, sin poder aclarar la causa del fallecimiento. Se analizaron 98 casos.

El 61,2% fueron varones. La mediana de edad al ingreso fue de 6,4años (RIQ 2,49-11,23). Se analizó el pronóstico de los pacientes por grupos de edad: menores de 2años (19/98), 2 a 8años (40/98) y mayores de 8años (39/98). No se encontró mayor frecuencia de evolución desfavorable en función del sexo ni del grupo de edad.

El principal mecanismo lesional fue la caída (40,8%), seguido del atropello (32,7%). No se encontró relación entre el mecanismo lesional y el buen/mal pronóstico.

El 84,7% (83/98) de los pacientes fueron atendidos por los servicios de emergencias extrahospitalarios en el lugar del accidente. En el 76,5% el traslado se realizó en UVI móvil. De los pacientes trasladados en vehículo particular (15/98), el 26% tuvieron un pronóstico desfavorable (4/15), frente al 21,6% de los pacientes atendidos por los servicios de emergencias extrahospitalarios (18/83).

Variables clínicas

La mediana en la ECG prehospitalaria fue de 7 (RIQ 4-8,75), siendo significativamente menor en los pacientes con mal pronóstico (p<0,05). Se buscó el punto de corte con mayor capacidad para discriminar a los pacientes con pronóstico favorable o desfavorable mediante el cálculo de la sensibilidad y la especificidad de las puntuaciones obtenidas en la ECG y la elaboración de una curva ROC. El punto óptimo se identificó en 5, con sensibilidad del 86,67%, especificidad del 71,43% y un área bajo la curva ROC de 0,847 (IC95%: 0,74-0,96). El 31,6% (31/98) tuvieron una puntuación menor o igual a 5. De estos, el 58% (18/31) tuvieron una evolución desfavorable, frente al 5,9% (4/67) de los que tuvieron >5puntos. El 81,8% (18/22) de los pacientes con mal pronóstico tuvieron ECG ≤5. Al ingreso en la UCIP se objetivó una puntuación en la ECG significativamente menor que la ECG prehospitalaria (5,58 [RIQ 3-7)], lo que se relacionó con que el 84,7% (83/98) de los casos habían recibido medicación sedante en la estabilización inicial.

En la exploración pupilar prehospitalaria, el 72,4% (71/98) presentaban una reacción pupilar normal, el 14,3% (14/98) una pupila arreactiva y el 13,3% (13/98) ambas pupilas arreactivas. Se encontró asociación estadística entre la exploración pupilar anormal y el pronóstico desfavorable (p<0,05).

En la valoración prehospitalaria, el 28,6% presentaron hipotensión arterial, el 33,7% hipoxia, y el 11,2% recibieron maniobras de RCP, presentando estos pacientes pronóstico desfavorable (p<0,05) (tabla 1). Durante las primeras 24h de ingreso en la UCIP el 22,4% tuvieron hipotensión arterial y el 16% hipoxia. En el 10,2% se realizó RCP.

Tabla 1.

Hipotensión, hipoxia y RCP prehospitalaria y pronóstico

  Totaln=98 (%)  Buen pronóstico(n=76)  Mal pronóstico(n=22) 
Hipotensión
No  70,2%  83,6%  23,8%  0,00 
Sí  29,8%  16,4%  76,2%   
Hipoxia
No  64,5%  76,4%  23,8%  0,00 
Sí  35,5%  23,6%  76,2%   
RCP
No  88,8%  98,7%  54,6%  0,00 
Sí  11,2%  1,32%  45,4%   

RCP: reanimación cardiopulmonar.

El 18,4% de los casos presentaron convulsiones, no presentando estos pacientes peor evolución (p>0,05).

Variables de laboratorio

Se realizaron pruebas de laboratorio en todos los casos. La presencia de acidosis, hipercapnia, descenso del bicarbonato, aumento del lactato, hiperglucemia y aumento del tiempo de cefalina se asociaron significativamente en el análisis univariante con mal pronóstico (p<0,05) (tabla 2).

Tabla 2.

Datos de laboratorio

  Buen pronóstico(n=76)  Mal pronóstico(n=22) 
  Mediana  Mediana   
pH al ingreso  7,29 (RIQ 7,19-7,38)  7,14 (RIQ 7,01-7,26)  0,00 
pCO2 al ingreso (mmHg)  42,5 (RIQ 35-53,1)  51,45 (RIQ 35,75-72,2)  0,04 
HCO3 al ingreso (mmol/l)  19,7 (RIQ 17-21,9)  16,65 (RIQ 13,45-18)  0,00 
Lactato al ingreso (mmol/l)  2,1 (RIQ 1,4-3,6)  6,6 (RIQ 3,5-8,5)  0,00 
Glucemia al ingreso mg/dl)  143 (RIQ 119-172,75)  227 (RIQ 166,2-313,5)  0,00 
Tiempo de cefalina al ingreso (segundos)  27 (RIQ 23,77-30)  29,5 (RIQ 25,25-41,75)  0,02 

HCO3: bicarbonato; n: muestra; pCO2: presión venosa de CO2; RIQ: rango intercuartílico.

Variables radiológicas

Se realizó TC craneal a todos los pacientes. El 76,5% (75/98) sufrieron una lesión intracraneal. Se asociaron significativamente con mal pronóstico la presencia de hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea, hemorragia ventricular, edema cerebral y compresión de las cisternas basales (p<0,05) (tabla 3).

Tabla 3.

Lesiones intracraneales y mal pronóstico

  Buen pronóstico% (n=76)  Mal pronóstico% (n=22) 
Hematoma subdural
No  75% (57/76)  31,8% (7/22)  0,00 
Sí  25% (19/76)  68,2% (15/22)   
Hemorragia subaracnoidea
No  85,5% (65/76)  54,5% (12/22)  0,001 
Sí  14,5% (11/76)  45,5% (10/22)   
Hemorragia ventricular
No  97,4% (74/76)  68,2% (15/22)  0,00 
Sí  2,6% (2/76)  31,8% (7/22)   
Edema cerebral
No  86,8% (66/76)  36,4% (8/22)  0,00 
Sí  13,2% (10/76)  63,6% (14/22)   
Compresión de las cisternas basales
No  84,2% (64/76)  45,5% (10/22)  0,00 
Sí  15,8% (12/76)  54,5% (12/22)   
Hematoma epidural
No  88,18% (67/76)  90,91% (20/22)  0,719 
Sí  11,84% (9/76)  9,09% (2/22)   
Contusión cerebral
No  57,89% (44/76)  50% (11/22)  0,511 
Sí  42,11% (32/76)  50% (11/22)   
Lesión axonal difusa
No  86,84% (66/76)  77,27% (17/22)  0,272 
Sí  13,16% (10/76)  22,73% (5/22)   
Desviación de la línea media
No  77,63% (59/76)  81,82% (18/22)  0,246 
Sí  22,37% (17/76)  18,18% (4/22)   
Tratamiento

Todos los casos recibieron cristaloides en la atención inicial. El 58,2% requirieron concentrado de hematíes en las primeras 24 horas, el 38,8% plasma fresco congelado, el 8,2% plaquetas y el 10,2% factores de coagulación. Fue necesario soporte inotrópico en 57 pacientes (58,2%). Recibieron ventilación mecánica invasiva el 99% de los casos (97/98). Se realizó monitorización de la PIC en 41 pacientes (41,8%), con mayor frecuencia en pacientes con ECG ≤5 y alteración de la reactividad pupilar, presentando hipertensión intracraneal (HTIC) 32 de los casos. El 41,4% (17/41) de los pacientes en los que se monitorizó la PIC tuvieron mal pronóstico, frente al 8,7% (5/57) de aquellos en que no se monitorizó. El 25,5% (25/98) necesitaron neurocirugía urgente. Las lesiones intracraneales que precisaron cirugía con mayor frecuencia fueron el hematoma epidural (63,6%, 7/11) y el subdural (32,3%, 11/34). El 68% de los intervenidos presentaban desviación de la línea media. Se realizó craniectomía descompresiva en el 13,3% (13/98). El 79% de los intervenidos tuvieron un pronóstico favorable.

Pronóstico

En la GOS al alta de UCIP, el 42,9% (42/98) presentaban una recuperación satisfactoria, el 21,4% (21/98) secuelas moderadas, el 16,3% (16/98) secuelas graves y el 5,1% (5/98) se encontraban en estado vegetativo. Fallecieron el 14,3% (14/98). En la GOS a los 6meses, el 51% (50/98) mostraban recuperación satisfactoria, el 26,5% (26/98) secuelas moderadas, el 6,1% (6/98) secuelas graves y el 2% (2/98) estado vegetativo.

Con el fin de encontrar un modelo pronóstico y determinar qué combinación de factores podía predecir mejor la probabilidad de un pronóstico desfavorable, se estudiaron la ECG prehospitalaria (≤5), la reactividad pupilar, la compresión de las cisternas basales, la hipoxia y la hipotensión arterial, al ser estas variables las que mostraron un mayor valor predictivo. Se ajustaron modelos con tres variables predictoras. Se analizaron dos modelos que presentaron una capacidad predictiva (área bajo la curva ROC) similar. El modelo1 (área bajo la curva ROC=0,8901; fig. 1A) utilizó la ECG ≤5 prehospitalaria (OR: 7,3; IC95%: 1,62-3,28), la arreactividad pupilar (OR: 19,71; IC95%: 2,88-134,87) y la hipoxia/hipotensión (OR: 5,71; IC95%: 1,22-2,68). El modelo2 (área bajo la curva ROC=0,881; fig. 1B) utilizó la ECG ≤5 prehospitalaria (OR: 9,53; IC95%: 2,11-43,07), la hipoxia/hipotensión (OR: 7,52; IC95%: 1,72-32,80) y la compresión de las cisternas basales (parcialmente obliteradas [OR: 4,76; IC95%: 0,61-37,06] o totalmente obliteradas [OR: 7,05; IC95%: 1,12-44,60]).

Figura 1.

Curva ROC, modelo de regresión logística. A)Variables predictoras: ECG ≤5 prehospitalaria, arreactividad pupilar e hipoxia/hipotensión. B)Variables predictoras: ECG ≤5 prehospitalaria, hipoxia/hipotensión y compresión de las cisternas basales.

(0.16MB).

Mediante regresión logística se obtuvo un nomograma en cada uno de los modelos donde cada factor puntuaban en una escala que predice el mal pronóstico a los 6meses (figs. 2 y 3).

Figura 2.

Nomograma. Escala de mal pronóstico. Variables predictoras: ECG ≤5, arreactividad pupilar e hipoxia/hipotensión arterial.

La presencia de los tres factores confiere una probabilidad de mal pronóstico a los 6meses superior al 90%. La suma de ECG ≤5 y arreactividad pupilar presenta un riesgo de mal pronóstico del 75%. ECG ≤5 e hipoxia/hipotensión, riesgo del 50%. Arreactividad pupilar e hipoxia/hipotensión, riesgo del 70%. En este modelo, la arreactividad pupilar es lo que confiere peor pronóstico.

(0.07MB).
Figura 3.

Nomograma. Escala de mal pronóstico. Variables predictoras: ECG ≤5, hipoxia/hipotensión y compresión de las cisternas basales.

La presencia de ECG ≤5, cisternas basales totalmente obliteradas e hipoxia/hipotensión confiere una probabilidad de mal pronóstico a los 6meses del 90%. ECG ≤5 y cisternas basales totalmente obliteradas, riesgo del 55%. ECG ≤5 e hipoxia/hipotensión, riesgo del 55%. En este modelo, la ECG ≤5 es lo que confiere peor pronóstico.

(0.08MB).
Discusión

El TCE grave en niños tiene un importante impacto en la sociedad. El presente estudio ha permitido profundizar en su conocimiento, diferenciándolo del adulto. Ha aportado información valiosa para evaluar nuestros resultados clínicos y extraer conclusiones basadas en las características de nuestra población y nuestra experiencia.

Muchos estudios demuestran que la puntuación en la ECG es el factor pronóstico más importante en el TCE grave4-6. Por tanto, la primera evaluación neurológica es esencial para determinar la evolución y el tratamiento posterior. La medición de la ECG tanto en el lugar del accidente como a la llegada al hospital tiene valor pronóstico. Aunque algunos estudios4,5 han encontrado que la ECG al ingreso es mejor predictora, el nuestro sugiere que la ECG prehospitalaria es más útil. Esto es debido a que casi todos los pacientes llegaron a la UCIP tras haber sido estabilizados e intubados por los servicios de emergencias extrahospitalarios, habiendo recibido medicación sedante, lo que puede alterar la puntuación obtenida al ingreso en un número significativo de pacientes, haciendo que la escala pierda valor predictivo.

Para la ECG se buscó el punto de corte con mayor capacidad para discriminar a los pacientes con pronóstico favorable y desfavorable. Se encontró que este punto crítico se encontraba en una puntuación ≤5, lo que parece más útil para identificar un subgrupo de pacientes con mayor gravedad clínica y mayor probabilidad de mala evolución. Este resultado concuerda con el estudio realizado por Chung et al.6, quienes también sugirieron que este debería ser el punto de corte para clasificar el TCE como grave en niños. Recientemente se han publicado factores clínico-radiológicos asociados a muerte encefálica precoz en adultos con lesiones intracraneales, entre los que se encuentra la ECG <57.

Aproximadamente uno de cada cuatro presentaron alteración de la reactividad pupilar. Asimismo, varios pacientes presentaron hipotensión, hipoxemia y necesidad de RCP. Según la evidencia actual, estos eventos tienen un importante impacto en el pronóstico de los pacientes con lesión cerebral traumática y son los factores sistémicos más deletéreos, contribuyendo al incremento de la morbimortalidad. La hipotensión arterial fue más frecuente durante las primeras 24 horas de ingreso que durante la atención prehospitalaria, y ambas se relacionaron significativamente con mala evolución, al igual que en otros trabajos8,9. Por el contrario, la hipoxemia fue más frecuente durante la fase inicial de estabilización que durante las primeras 24 horas de ingreso, asociándose igualmente ambas con mal pronóstico. Pigula et al.10 en 1993 también encontraron que la hipotensión arterial o hipoxia al ingreso cuadruplicaba el riesgo de mortalidad. Por tanto, tratarlos lo más precozmente posible es importante para mejorar el pronóstico. Estos datos resaltan la importancia de una buena atención extrahospitalaria y de iniciar la resucitación in situ lo antes posible, con especial importancia en el paciente pediátrico, en el que la estabilización inicial de la vía aérea y el mantenimiento de una oxigenación adecuada son decisivos. Todos los pacientes que sufrieron parada cardiorrespiratoria poco después del traumatismo tuvieron un pronóstico desfavorable. Esto coincide con la bibliografía11.

Las convulsiones no fueron infrecuentes. La mayoría ocurrieron de forma inmediata tras el impacto. La incidencia de convulsiones inmediatas es superior a la referida en la literatura12, probablemente por el elevado número de pacientes atendidos por los servicios de emergencia extrahospitalaria, que permite su identificación. Al igual que en otros estudios, no se encontró correlación con el pronóstico ni con la mortalidad13.

Las alteraciones en los parámetros de laboratorio son frecuentes en los niños con TCE grave. Aunque existe asociación entre la alteración de algunos parámetros y el pronóstico, se desconoce si su corrección precoz es capaz de modificar la evolución clínica. En nuestros pacientes, la alteración de laboratorio que más se asoció con mala evolución fue la hiperglucemia. Otros autores14,15 han encontrado igualmente que la hiperglucemia al ingreso o durante las primeras 24 horas está asociada a peor pronóstico. La incidencia de coagulopatía fue elevada, sobre todo el descenso del tiempo de protrombina y del tiempo de cefalina, y muy similar a la de otros estudios16.

Las alteraciones radiológicas en la primera TC craneal son importantes para determinar la gravedad de la lesión y el pronóstico neurológico de los pacientes17. En la población adulta hasta el 90-93% de los pacientes tienen patología intracraneal visible en la primera TC craneal18,19. En nuestra serie este porcentaje fue menor (76,5%), pero similar al de otros trabajos publicados en pacientes pediátricos20,21. La más frecuente fue la contusión parenquimatosa, seguido del hematoma subdural (HSD) y del epidural (HED), muy similar a lo descrito tanto en niños como adultos19,20. El único que se asoció con un peor pronóstico fue el HSD. Se encontraron signos radiológicos de HTIC, como compresión de las cisternas basales o edema cerebral, ambos indicadores de una mayor gravedad de la lesión, al igual que en pacientes adultos, en los que la compresión o la ausencia de las cisternas basales incrementa la mortalidad. Por el contrario, la desviación de la línea media en niños no se asoció con mayor morbimortalidad19,22. Esto podría deberse a que casi el 70% de los pacientes intervenidos presentaban desviación de la línea media, por lo que la cirugía mejoraría el pronóstico de este tipo de lesión.

Según las guías de tratamiento de la Brain Trauma Foundation23, la monitorización de la PIC estaría indicada en niños con TC anormal y en algunos con TC normal pero con otros factores de riesgo de mala evolución. En nuestra serie se monitorizó la PIC en el 42% de los pacientes. El 75% de ellos desarrollaron HTIC, mientras que en otros trabajos solo lo hicieron la mitad24,25. Esto sugiere que la PIC se monitorizó en pacientes correctamente identificados como de alto riesgo de presentar elevación de la PIC. La medición de la PIC se realizó con mayor frecuencia en pacientes con ECG ≤5 y alteración de la reactividad pupilar, así como en aquellos con HSD, contusión cerebral, hemorragia subaracnoidea (HSA), edema cerebral y compresión de las cisternas basales en el TC craneal. El 41% de los pacientes en los que se monitorizó la PIC tuvieron mal pronóstico, frente al 8,7% de aquellos en los que no se monitorizó.

El tratamiento de los pacientes con TCE grave se basa en las guías de la Brain Trauma Foundation22,23. La adherencia a ellas ha demostrado disminuir la mortalidad y mejorar el pronóstico26,27. El 85% de los niños de nuestra serie fueron estabilizados e intubados antes de llegar a la UCIP. En la bibliografía se reflejan amplias variaciones en la frecuencia de intubación de estos pacientes, y esto parece depender de los países y del desarrollo de los sistemas de atención extrahospitalaria, siendo más alta en nuestra serie que en la mayoría de las publicaciones28-30. Alrededor del 60% necesitaron transfusión de concentrado de hematíes y soporte inotrópico, existiendo asociación entre ambos tratamientos y una evolución desfavorable. El 25% precisaron intervención neuroquirúrgica urgente, porcentaje similar al encontrado en otros trabajos (12-30%)31.

En los países desarrollados el TCE es la primera causa de mortalidad en niños mayores de un año y una importante causa de secuelas32. En nuestro estudio la mortalidad fue baja (14%), parecida a la encontrada en otros estudios con sistemas de atención al paciente pediátrico similares21,33. Los factores que pueden haber contribuido a la baja mortalidad de nuestro estudio son el desarrollo de un sistema de atención extrahospitalaria avanzado y específicamente preparado para la atención a estos pacientes, la localización de la unidad en el centro urbano, con tiempos de traslado generalmente cortos, y la mejora del tratamiento hospitalario mediante la creación de la unidad de atención al paciente politraumatizado.

Entre los pacientes incluidos en el estudio, el 76% tuvieron un pronóstico favorable a los 6meses. En los trabajos publicados este porcentaje varía ampliamente, encontrándose entre el 50 y el 90%20,21. La mitad de los niños tuvieron una recuperación satisfactoria.

El análisis multivariante, realizado con tres variables clínicas o radiológicas fácilmente disponibles en todos los pacientes con TCE grave, demostró que se puede predecir con bastante exactitud el pronóstico de los pacientes. El modelo predictivo que presentó mejor área bajo la curva ROC fue el que incluía como variables predictoras la puntuación en la ECG prehospitalaria ≤5, la reactividad pupilar y la presencia de hipoxia/hipotensión. Asimismo se realizó un segundo modelo con una buena capacidad predictiva utilizando las variables ECG prehospitalaria ≤5, hipoxia/hipotensión y compresión de las cisternas basales. Estos modelos no pretenden sustituir el juicio clínico pero ofrecen una estimación rápida de la probabilidad de mala evolución, lo que resulta útil para el manejo clínico y la información a las familias.

Este estudio tiene las limitaciones propias de un estudio observacional unicéntrico. Los datos se obtuvieron de múltiples fuentes, con la posibilidad de perder algunos o cometer fallos en su interpretación, aunque la mayoría de las variables del estudio son parámetros objetivos y fácilmente medibles, lo que disminuye la posibilidad de error. Asimismo, una parte de la muestra fue recogida de forma retrospectiva. El escaso número de pacientes con pronóstico desfavorable limita el análisis estadístico multivariante de los factores predictores de morbimortalidad.

Podemos concluir que es posible identificar, en las primeras 24 horas postraumatismo, a los niños con TCE grave con mayor probabilidad de fallecimiento o de secuelas graves a largo plazo. La puntuación en la ECG prehospitalaria ≤5, la alteración en la reactividad pupilar al ingreso, la presencia de hipotensión arterial o de hipoxemia durante las primeras 24 horas, así como la compresión de las cisternas basales, identifican a los pacientes con mayor riesgo de mal pronóstico. El conocimiento de estos factores pronósticos puede ayudar a la toma de decisiones clínicas, ofrecer una mejor información a las familias y clasificar adecuadamente a los pacientes para futuros proyectos de investigación.

Financiación

No existen fuentes de financiación para este trabajo.

Autoría

Todos los autores son responsables de la investigación. Todos ellos han participado en su concepto y diseño, análisis e interpretación de los datos, escritura y corrección del manuscrito, y aprueban el texto final que ha sido enviado.

Conflicto de intereses

Los autores no presentan conflicto de intereses.

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