Los ecocardiógrafos de bolsillo son una reciente utilidad diagnóstica que con apenas el tamaño de un teléfono móvil permiten una valoración adecuada de la función ventricular, las cavidades cardiacas y los grandes vasos1. Su validez en el estudio de la patología valvular es más controvertida, sin embargo en manos expertas presenta una excelente correlación con el ecocardiógrafo convencional en la evaluación de la función ventricular y las diferentes estructuras cardiacas2. De este modo su uso está recomendado como complemento de la exploración física, o como método de despistaje en la valoración cardiológica inicial. Han demostrado ser útiles en las consultas de cardiología donde evitan la necesidad de estudios más complejos, además de facilitar el alta precoz de los pacientes3. Sin embargo es posible que aún estén por demostrar multitud de utilidades en el día a día de la práctica cardiológica.
Presentamos el caso de una paciente de 73 años con estenosis aórtica severa, que precisó de estimulación cardiaca provisional en el contexto de bloqueo auriculoventricular completo (BAV) tras el implante de prótesis aórtica autoexpandible Corevalve®. En el estudio ecocardiográfico previo al implante de la endoprótesis se objetivó un gradiente máximo de 82mmHg, y un área valvular aórtica de 0,7cm2, así como la presencia de hipertensión pulmonar severa cuantificada por medición de un reflujo tricuspídeo severo. Su electrocardiograma basal mostró fibrilación auricular asociada a un trastorno de la conducción tipo bloqueo completo de rama izquierda. La estenosis aórtica fue tratada mediante el implante de prótesis percutánea Corevalve® de 26mm por vía femoral, sin complicaciones durante el procedimiento. En el séptimo día de ingreso, la paciente comenzó con episodios de BAV sintomáticos, y periodos de asistolias de hasta 5 s (fig. 1A). Por este motivo, se decidió ingreso en la unidad coronaria para vigilancia intensiva e implante de un marcapasos provisional vía subclavia derecha previo al implante del generador definitivo. Debido a la insuficiencia tricuspídea severa y su elevada presión arterial pulmonar fue complicado atravesar con el electrodo la válvula tricúspide y lograr una correcta posición que consiguiera complejos ventriculares estimulados. Dada la gravedad de la situación por asistolias repetidas, se decidió emplear el ecocardiógrafo de bolsillo (V-Scan, GE Healthcare) por ventana subcostal, para guiar el paso del electrodo primero a la aurícula (fig. 2A), y posteriormente al ventrículo derechos (fig. 2B). Finalmente el electrodo asentó sobre el ápex ventricular derecho (fig. 1B, flecha) precisando un umbral de 5V para conseguir captura ventricular. El generador se programó en régimen de apoyo a 60 latidos por minuto, evitando de esa manera nuevas asistolias sintomáticas. Tras 24h en la unidad coronaria se implantó el marcapasos definitivo VVIR retirando el electrodo de estimulación provisional.
El BAV es una complicación relativamente frecuente tras el implante de la prótesis aórtica autoexpandible Corevalve®, que puede precisar del implante de marcapasos definitivo hasta en un tercio de los pacientes4. Por otro lado, el implante guiado por ecocardiografía de electrodos de estimulación ventricular ha sido descrito en pacientes embarazadas a fin de evitar los efectos nocivos de la radiación sobre el feto5 y también como método de imagen para el guiado del electrodo en situaciones de urgencia6. Además, recientemente Pinneri et al.7 han publicado una serie de pacientes en la que compararon el implante de marcapasos guiado por radioscopia frente al guiado del electrodo mediante ecocardiografía. Sus resultados han mostrado que el guiado mediante el ecocardiograma es igual de efectivo y puede ser útil en situaciones de emergencia o en centros donde no se disponga determinados medios. Este punto puede ser importante cuando se ha comprobado que el implante de los marcapasos en hospitales pequeños puede resultar más eficiente que la derivación a hospitales más grandes8. El desarrollo de BAV de forma repentina, con episodios repetidos de asistolia, es una situación de riesgo vital que precisa de la rápida colocación de un electrodo de estimulación provisional. Aunque recientemente se ha publicado la seguridad del implante de estos dispositivos en las unidades de cuidados intensivos9, la presencia de hipertensión pulmonar severa, insuficiencia tricuspídea o dilatación de las cavidades cardiacas pueden complicar el implante del mismo. Se ha descrito la utilidad de emplear electrodos de fijación activa o el uso de determinados dispositivos a fin de resolver estas situaciones10. Ante esta situación, el empleo del ecocardiógrafo del bolsillo permitió en nuestro caso, guiar y dirigir el electrodo de manera correcta hasta posicionar el electrodo sobre el ápex ventricular derecho. El ecocardiógrafo de bolsillo fue de elección por su accesibilidad y porque presenta una resolución de las estructuras y función cardiaca similar al ecocardiógrafo convencional2. Además, su escaso tamaño no interfirió con la maniobra de implante del dispositivo o con la reanimación en caso de ser necesario. Con este caso pretendemos ilustrar la utilidad del eco de bolsillo para el manejo de determinadas situaciones clínicas y tal vez en un futuro cercano y gracias a la disponibilidad y el menor coste de estos dispositivos, puedan formar parte de los medios técnicos rutinarios en la práctica de la medicina de emergencia.
