INTRODUCCION
La implantación quirúrgica de marcapasos definitivos supone una actividad muy importante en el quehacer diario de los Servicios de Medicina Intensiva dentro de su amplio abanico de prestaciones. En una macroencuesta realizada en 1994 se objetivó que la especialidad de Medicina Intensiva realizaba el 40% de los implantes del país1, lo que muestra su importancia cualitativa y cuantitativa.
Vistos estos datos, el Grupo de Trabajo en Cuidados Intensivos Cardiológicos y Resucitación Cardiopulmonar de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (GTCICyRCP- SEMICYUC), en la reunión realizada el año 1995 decidió crear una base de datos propia que englobara a los pacientes cuyos marcapasos definitivos hubieran sido implantados en los Servicios de Medicina Intensiva. Así surgió, tras una primera experiencia piloto2, la base de datos de MArcapasos definitivos en Medicina Intensiva, denominado Registro MAMI, en la reunión del GTCICyRCP de 1996.
De forma periódica se han ido presentando sus resultados3 en las diferentes Reuniones del GTCICyRCP y Congresos de la SEMICYUC. En este trabajo se muestran los datos recogidos hasta el 11 de noviembre de 2003 y se comparan con los datos y resultados de otros registros, tanto nacionales, como europeos o americanos.
PACIENTES Y MÉTODOS
El registro MAMI es un estudio observacional, prospectivo, multicéntrico, en el que en este momento participan 43 Servicios de Medicina Intensiva (ver lista de hospitales al final del trabajo), aunque de forma continua únicamente remitan sus datos 20 Servicios. Se registran datos provenientes de los pacientes a los cuales se les ha implantado un marcapasos definitivo en un Servicio de Medicina Intensiva, sin ningún criterio de exclusión. Los datos recabados en cada servicio se envían de forma periódica al registro central, que se encarga de su recopilación, procesamiento, estudio y presentación.
El período que abarca este estudio se inició el 01/04/1996, y continúa en la actualidad. En este informe presentamos los datos recogidos hasta el 11/11/2003.
Las variables recogidas en el registro MAMI son las siguientes: a) variables demográficas y de filiación: hospital, sexo y edad; b) sintomatología, etiología y electrocardiograma que presentaban antes de la implantación o que la motivaron; c) tipo de intervención, vía de implantación del electrodo y localización del generador; d) mediciones durante la implantación: umbrales de estimulación y sensado e impedancia del electrodo; e) modelo y número de serie del generador y del electrodo y f) complicaciones precoces (antes del alta hospitalaria).
RESULTADOS
Durante este período se han realizado 15.994 intervenciones, de los siguientes tipos: 12.655 primoimplantes (79,12%), y 3.339 recambios (20,88%). Estos últimos se distribuyen de la siguiente forma: 2.657 recambios de generador, 350 recambios de sistema (generador y electrodo/s), recambio del electrodo auricular en 27 casos, recambio del electrodo ventricular en 101 casos, recambio de los electrodos auricular y ventricular en 8 casos, y recambio del generador, añadiendo un electrodo al ya existente, en 108 casos.
Según el sexo, se han realizado 9.190 implantes en hombres (57,46%) y 6.804 en mujeres (42,54%). En los hombres, la edad media es de 74,76 años; en las mujeres un poco mayor, 76,45 años. La edad media en los primoimplantes es de 75,48 años, en los recambios de 75,99 años. La distribución de pacientes por grupos de edad se muestra en la figura 1, y la edad media según el tipo de marcapasos en la tabla 1. La edad media de los pacientes a los que se les implanta marcapasos en modo VVI(R) es de 79,30 años, la edad media de los pacientes a los que se les implanta en modo DDD(R) es de 71,67 años.
Figura 1. Distribución de pacientes a los que se les ha implantado un marcapasos, según su edad, por décadas. Se indica el porcentaje que suponen con respecto al total.
Las razones principales de primoimplante son los síncopes (39,76%), seguidos de los mareos (28,16%) y la insuficiencia cardíaca (12,08%). Entre los recambios, la causa principal es el agotamiento de la batería (59,75%), seguido del fallo de generador no especificado (12,64%). El resto de las razones, tanto para el primoimplante como para el recambio, se recogen en la tabla 2.
El ECG en el momento del primoimplante se distribuye de la siguiente manera: BAV en un 49,91%; ACxFA + en un 21,60%; ENS en un 19,80% y BR en un 4,81%. La tabla 3 muestra una información más detallada. La etiología principal que origina el primoimplante es la fibrosis del tejido de conducción (52,09%), seguida de la desconocida (14,43%) y la isquémica (7,41%). Los datos completos se recogen en la tabla 4.
La vía principal para implantar los electrodos es la subclavia izquierda, tanto para el electrodo ventricular (80,66%) como para el auricular (93,84%), seguido de la subclavia derecha. Y en cuanto a la localización, la principal es la región pectoral izquierda (80,30%), seguido de la región pectoral derecha (17,21%).
Si se analizan los modos de estimulación, dentro de los primoimplantes el más utilizado es el VVI(R) (49,99%), seguido del DDD(R) (25,07%), VDD(R) (23,48%) y AAI(R) (1,43%). Y entre los recambios también predomina el VVI(R) (71,45%), DDD(R) (19,28%), VDD(R) (7,87%), y AAI(R) (1,38%). Los datos detallados se muestran en la tabla 5.
El porcentaje de utilización de DDD(R) es del 27,07% en hombres y un 22,38% en mujeres, y de VVI(R) es del 51,60% en mujeres y 48,81% en hombres. La tabla 6 muestra los datos completos.
La tabla 7 recoge el modo de estimulación según el ECG en los primoimplantes. En aquellos pacientes con ACxFA + el modo más utilizado es el VVI (97%). En pacientes con ENS predomina el DDD (56,24%), seguido del VVI (35,91%), y AAI (6,89%). En los casos de BAV el modo más utilizado es el VDD (43,19%), después el VVI (36,87%), y luego el DDD (19,94%). Y por último, en pacientes con BR el modo más utilizado es el VVI(38,72%), seguido del DDD (36,11%) y VDD (25,16%).
La tasa de utilización de dispositivos con detector capaz de autovariar su frecuencia es del 48,51%, siendo el detector de actividad muscular el más común. La información más detallada se muestra en la tabla 8.
En la tabla 9 se recogen las medidas de los parámetros de estimulación y detección obtenidas durante el primoimplante de los electrodos.
Las complicaciones precoces, definidas como las que se producen antes del alta hospitalaria, se pueden observar en la tabla 10. La incidencia de complicaciones mortales es muy baja, 0,071% para los primoimplantes, 0,089% para los recambios. Las complicaciones de vía se producen en un 1,47% de los primoimplantes y un 0,38% de los recambios, siendo las principales el neumotórax y la punción arterial. Las complicaciones del electrodo por su parte se dan en un 3,22% de los primoimplantes y un 0,93% de los recambios, siendo la principal la dislocación del electrodo. Y finalmente, las complicaciones del "bolsillo" se producen en un 2,71% de los primoimplantes y un 1,70% de los recambios, predominando el hematoma. La mortalidad es un parámetro que se recoge como variable en el registro MAMI, pero no se registra su causa.
La figura 2 muestra la variación que se ha producido en la indicación del modo de marcapasos desde 1996 hasta la actualidad. El porcentaje del modo VVI ha pasado de un 47,14% a un 27,08%; el modo VDD(R) de un 18,84% a un 28,73%, y el modo DDD(R) de un 22,82% a un 27,17%. El modo AAI (R) se mantiene estable, en torno al 1,70%.
Figura 2. Evolución del modode estimulación. Se muestrala evolución de cada modode estimulación, según el porcentaje que supongan con respecto al total,por cada año. En la tabla inferiorse muestran los porcentajes exactosde cada modo, según el año.
DISCUSION
El implante de marcapasos es una actividad que sigue aumentando de forma continua. En el año 1994 se estimó una tasa de implante de marcapasos de 270 unidades/millón de habitantes1, mientras que para el año 2003 la estimación de tasa de implantes es de 410 marcapasos/millón habitantes (fuente: consulta a fabricantes). De todas formas, esta tasa es muy inferior a las alemanas, francesas o estadounidenses, que están en torno a los 1.000 marcapasos/ millón habitantes. Gran parte de esta actividad se realiza en los Servicios de Medicina Intensiva, constituyendo un elemento importante dentro de su cartera de servicios.
El registro MAMI ha demostrado su eficacia para conocer los datos, resultados y variaciones que se han producido y extraer conclusiones y reflexiones secundarias. En este momento recoge datos de 15.994 implantes, lo que supone el mayor número publicado hasta la actualidad, y únicamente comparable con el registro nacional danés4. Aunque existan Servicios que no envían sus datos de forma continua, creemos que el elevado tamaño muestral y la amplia extensión geográfica del registro hacen que los resultados sean representativos de la práctica de la implantación de marcapasos definitivos en los Servicios de Medicina Intensiva españoles.
Si se comparan los datos del registro MAMI con otras publicaciones y registros internacionales4-10, no se observan diferencias en cuanto a la tasa de primoimplantes, edad y sexo, la razón clínica que provoca el primoimplante, ni en las complicaciones.
Pero sí se detectan diferencias importantes en ciertos aspectos, como puede ser el ECG que presentan los pacientes en el momento del primoimplante. En el registro MAMI el BAV supone un 52%, ACxFA + 22%, ENS 20%, y BR 5%. En el registro danés, sin embargo10, el BAV supone un 43%, con un claro aumento de la ENS (35%) y descenso de la ACxFA + (15,4%), lo que determinará cambios en el modo de estimulación a utilizar.
También conviene destacar la variación que presenta el Registro MAMI en la etiología que origina el implante, siendo la principal la fibrosis del sistema de excito-conducción (53%), y desconocida en un 11% únicamente. Ello contrasta con el resto de los estudios, en los que la etiología principal es desconocida. Esta diferencia se debe a que por consenso en el Registro MAMI, en mayores de 75 años, se considera que la etiología es la fibrosis del sistema de estimulación y conducción cuando ésta es desconocida.
La diferencia primordial que se observa entre los distintos estudios se da en los modos de estimulación utilizados con relación al ritmo de ECG. Como era de esperar, en pacientes con ACxFA + se emplea casi exclusivamente el modo VVI. Pero esta concordancia no se repite con el resto de los ritmos subyacentes. Así, en España se utiliza principalmente el modo DDD en pacientes con ENS, siendo la tasa de utilización del modo AAI baja (6,89%). Sin embargo, en Dinamarca10 se emplea el modo AAI en un 38,8%, resultado que se repite en Suecia, Polonia y Eslovaquia4. Ello se debe a la escasa progresión a bloqueo A-V que refieren estos países, lo que contrasta con la experiencia en otros centros.
Y también se observan diferencias importantes en el BAV: en el registro MAMI el modo principal es el VDD, mientras que en Dinamarca predomina claramente el modo DDD, sin que existan motivos aparentes para ello.
Otro aspecto de interés del registro MAMI es que permite analizar, de una forma cronológica, los cambios que se han producido en la indicación del modo de marcapasos. Desde 1996 hasta hoy se ha dado una reducción del modo VVI, aumentando los modos que conservan la sincronía auriculoventricular, es decir, VDD(R) y DDD(R). El uso de VVI(R) también ha crecido, mientras que el modo AAI(R) se mantiene estable, en torno al 1,70%.
Se puede apreciar un aumento en el uso de los marcapasos que incorporan un detector capaz de autovariar su frecuencia, llevándolo actualmente un 47% de los generadores. No obstante, esta cifra es claramente inferior a la danesa, donde en el año 1999 un 93% de los generadores llevaban sensor de actividad.
Y para finalizar, el registro MAMI es el único estudio que aporta datos sobre las medidas obtenidas durante el primoimplante del marcapasos. En ellas se puede observar que los umbrales de captura en ambas cámaras son similares entre los diferentes modos de estimulación, pero si se compara el umbral de sensado para la onda P, es claramente inferior en el modo VDD con relación a los modos AAI y DDD. Esta diferencia, esperable debido a que en el modo VDD no se implanta un electrodo auricular, sino un electrodo cuyo polo es flotante, no impide que el sensado auricular en el modo VDD sea suficiente, elemento indispensable para su buen funcionamiento.
En resumen, este trabajo muestra que el Registro MAMI permite analizar de forma cronológica, los cambios que se han producido en la implantación de marcapasos. El análisis de sus datos es indispensable para conocer la evolución que se ha dado y compararnos con los resultados de otros estudios y países.
ABREVIATURAS EMPLEADAS
AAI: estimulación y detección en aurícula. Inhibición ante eventos auriculares espontáneos.
ACxFA+: fibrilación auricular con respuesta ventricular lenta y pausas mayores de 3 seg que producen síntomas.
BAV: bloqueo auriculoventricular avanzado.
BR: bloqueo de rama.
DDD: estimulación y detección en aurícula y ventrículo. Inhibición ante eventos auriculares y ventriculares espontáneos. La detección de un evento auricular espontáneo, desencadenará un evento ventricular estimulado, tras un intervalo auriculoventricular programado, a menos que el canal ventricular se inhiba, tras detectar un evento ventricular espontáneo durante este intervalo.
ENS: enfermedad del nodo sinusal.
n: número de pacientes.
R: marcapasos que lleva incorporado un detector capaz de hacer variar de manera automática su frecuencia.
VDD: estimulación ventricular. Detección en aurícula y ventrículo. Inhibición ante eventos auriculares y ventriculares espontáneos. La detección de un evento auricular espontáneo, desencadenará un evento ventricular estimulado, tras un intervalo auriculo-ventricular programado, a menos que el canal ventricular se inhiba, tras detectar un evento ventricular espontáneo durante este intervalo.
VVI: estimulación y detección en ventrículo. Inhibición ante eventos ventriculares espontáneos.
