INTRODUCCION

Actualmente, los viajes a regiones tropicales son cada vez más habituales, y la cloroquina es frecuentemente utilizada como quimioprofilaxis de la malaria. La cloroquina es conocida desde 1934 y posee una poderosa actividad antimalárica, cierta actividad antiamebiásica y actividad antiinflamatoria utilizable en reumatismos. Las intoxicaciones por sobredosificación son raras en Europa (salvo en Francia); sin embargo, en África y el área del Pacífico es el medicamento más utilizado en los intentos de suicidio1.

OBSERVACION CLINICA

Presentamos el caso de un paciente de 33 años de edad, que acudió al centro de información sanitaria de referencia por ir a realizar en la semana siguiente un viaje a Ecuador. Al paciente se le indicó que debía tomar dos tabletas de Resochin® a la semana hasta 4 semanas después de volver del viaje. Los envases disponibles de menor tamaño de dicho fármaco, en nuestro medio, son de 50 comprimidos de 0,250 mg de fosfato de cloroquina equivalente a 0,150 mg de cloroquina base. Por una confusión ingirió 20 comprimidos de una sola vez (3 g de cloroquina base). Aproximadamente, una hora después el paciente comenzó a presentar visión borrosa, debilidad, mareo e inestabilidad. Fue trasladado a nuestro hospital, habiendo transcurrido 5 h desde la ingestión. En la exploración física se apreció una presión arterial de 80/50 mmHg, siendo la auscultación cardiopulmonar normal y sin que el abdomen presentara hallazgos patológicos; el estado neurológico del paciente era totalmente normal. En la analítica destacaba una leucocitosis de 19.000/mm3 con neutrofilia, con las cifras plasmáticas siguientes: GOT 74 U/l, GPT 50 U/l, LDH 499 U/l, CK 175 U/l, Na 143,9 mEq/l y K 3,5 mEq/l. El estudio de coagulación fue normal, salvo un valor plasmático de fibrinógeno de 156 mg/dl. La gasometría arterial basal demostró: pH 7,386, pO2 126 mmHg, pCO2 34,6 mmHg, SaO2 98,5%, bicarbonato de 20,3 mmol/l y un exceso de base de ­3,9 mmol/l. En el electrocardiograma al ingreso se apreció un ritmo sinusal a 75 lat/min, complejo QRS de 0,12 s y un intervalo QT alargado de 0,48 s cuando le correspondía de 0,37 s.

El paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos (UCI) de nuestro hospital hemodinámicamente estable. Presentó náuseas con vómitos, que al inicio fueron alimenticios, sin evidenciarse restos macroscópicos de pastillas. Fue monitorizado y recibió tratamiento con lavado gástrico con carbón activado, aporte de potasio (120 mEq/24 h), diuresis forzada (3 l en 4 h), bicarbonato sódico (100 mEq en 3 h) y magnesio (1.500 mg/8 h) por vía intravenosa. A las 3 h del ingreso apareció una extrasistolia ventricular frecuente con tres rachas de taquicardia ventricular no sostenida con pulso, que cedieron tras administrar una dosis única de lidocaína (1 mg/kg). Se decidió no iniciar un tratamiento con diazepam, al haber transcurrido las horas de mayor peligro y no existir una situación grave (shock, arritmias refractarias o coma). La evolución a lo largo de las siguientes 48 h fue excelente, siendo dado de alta, al área de hospitalización, sin ninguna secuela, con normalización del intervalo QT y de las cifras de transaminasas. Se realizó la identificación de cloroquina en orina y contenido gástrico por cromatografía en capa fina (CCF), y la cuantificación en plasma, mediante cromatografía líquida de alta resolución (HPLC), siguiendo el método de Walker y Ademowo, con un resultado de 3,78 μg/ml.

DISCUSIÓN

La intoxicación por cloroquina a una dosis superior a 30 mg/kg es potencialmente letal, la ingestión de más de 2 g es potencialmente mortal2. Los valores en sangre se asocian con la muerte cuando exceden los 3 μg/ml, aunque existe un rango amplio según la bibliografía. La absorción de la cloroquina en el tubo digestivo es del 90% y se produce de forma muy rápida (pico sérico a las 1,5-3 h), habiendo casos descritos de muerte a la hora de haber ingerido la sustancia3. La eliminación es muy lenta por fijarse intensamente a los tejidos.

La intoxicación por cloroquina está caracterizada por su gravedad, relacionada con sus efectos estabilizadores de las membranas celulares. Así, se caracteriza por ser un profundo inotropo negativo, enlentecer la conducción intraventricular y ser un potente vasodilatador. En pocas horas, aparece inestabilidad hemodinámica grave con hipotensión arterial, shock cardiogénico, alteraciones de la conducción, arritmias ventriculares y apnea4. La hipopotasemia es frecuente, sobre todo en los pacientes que reciben tratamiento con aminas, y se correlaciona con la gravedad de la intoxicación. Se debe a un bloqueo competitivo de los canales de potasio, sus cifras deben ser monitorizadas5, no siendo aconsejable tratarla de forma precoz y enérgica por el riesgo de incrementar el efecto quinidínico. Así, se debe ser tolerante durante las primeras ocho horas y efectuar su corrección si aparecen taquicardias ventriculares y/o torsade de pointes. Se requiere el ingreso en una UCI, con monitorización continua electrocardiográfica, tensional y bioquímica. La clínica es variada, pudiendo aparecer parada cardiorrespiratoria sin pródromos. En otras ocasiones los síntomas neurológicos, como visión borrosa, disminución del nivel de conciencia y convulsiones, son los primeros en aparecer. Pero son los signos cardíacos ­hipotensión arterial, arritmias cardíacas y fallo de bomba cardíaca con shock­ los que indican la gravedad. Las náuseas y los vómitos son frecuentes; así, el 30% han aparecido antes del ingreso6. La retinopatía sólo se observa de forma aguda con dosis muy altas, secundaria al vasospasmo de la arteria central de la retina, como se documentó en el caso presentado en Medicina Intensiva por López et al7 en el año 1992.

No existe antídoto, de modo que el tratamiento es puramente sintomático. La administración de carbón activado y la realización de lavado gástrico debe

realizarse siempre, aunque su utilidad depende de la precocidad de los mismos. La acidificación de la orina favorece la eliminación renal, al reducir la reabsorción tubular; actualmente está contraindicada en intoxicaciones agudas por el elevado riesgo de inducir insuficiencia renal aguda. En ocasiones, es necesaria la ventilación mecánica y el uso de aminas vasoactivas, preferiblemente adrenalina. Incluso se puede precisar un cateterismo cardíaco derecho si aparece inestabilidad hemodinámica grave durante las primeras 72 h. El uso de diazepam está ampliamente aceptado, pues parece proteger de los efectos de la cloroquina en intoxicaciones experimentales con animales, aunque se desconoce el modo de actuación concreto. Según un ensayo multicéntrico prospectivo doble ciego, publicado en 1996 por Clemessy et al, realizado con pacientes con intoxicaciones moderadamente graves, sin alteraciones del ritmo y con presión arterial > 80 mmHg, la administración de diazepam en perfusión no demostró revertir los efectos de la cloroquina8. Aun así, en los manuales de tratamiento en intoxicaciones se aconseja administrar diazepam (un bolo lento de 2 mg/kg y posterior en perfusión a 0,25-0,40 mg/kg/h), aunque el paciente mantenga un buen nivel de conciencia y no hayan aparecido convulsiones. La dificultad de la realización de ensayos, por los pocos casos, dificulta la demostración de su utilidad real. El uso de fenobarbital está contraindicado, pues se asocia a mayor probabilidad de parada cardíaca9. Las técnicas depurativas extrarrenales, como la hemoperfusión, no tienen ninguna indicación en esta intoxicación, ya que el volumen de distribución aparente del tóxico es muy amplio y, por ello, imposibilita una extracción eficaz10.

La mortalidad global de la intoxicación por cloroquina con tratamiento adecuado (adrenalina, ventilación mecánica y diazepam) es de un 10%. El pico sanguíneo de cloroquina parece estar relacionado con el pronóstico fatal, también la ingestión superior a 5 g, la hipotensión (entendida como presión arterial sistólica < 80 mmHg) y la prolongación del complejo QRS (> 0,20 s) en el ECG (a su vez relacionado con los valores de potasio).

Por último, ya hay en la bibliografía artículos en los que se habla del error, en la toma de cloroquina, en pacientes que van a realizar quimioprofilaxis de la malaria11. Quizá debería existir un envase con menos comprimidos, que evitaría en cierta medida un error tan simple que puede ser potencialmente mortal.