La incidencia de la pancreatitis aguda (PA) en nuestro medio es variable, pero se sitúa en cifras que oscilan en 25-50 casos por 100.000 habitantes al año. La mayoría de los casos evoluciona de forma benigna, si bien la presentación grave tiene una mortalidad cercana al 20%.
La PA grave (PAG) representa un porcentaje reducido del total de los pacientes que ingresan en las unidades de cuidados intensivos, alrededor de un 3%, cifra influenciada por el nivel asistencial del hospital1 y por la cultura organizativa asistencial. Como señala Martínez Reina2, no es posible obtener de forma adecuada el registro de los casos de PA que ingresan en los hospitales ni a través de la CIE-9-MC ni de los grupos relacionados con el diagnóstico (GRD), en los servicios de documentación clínica de los hospitales, al no ser ajustadas las cifras por la severidad del cuadro clínico.
La complejidad en el tratamiento de los pacientes con presentación clínica grave tiene como consecuencia estancias prolongadas de 10 días de mediana, con rangos que ascienden hasta más de 30 días3 en nuestras unidades, y en el hospital la cifra se sitúa alrededor de 32 días, con 3 meses en el rango superior.
Según De La Torre Prados et al4, el conocimiento de la fisiopatología del páncreas nos revela la importancia de un diagnóstico precoz. Fernández Castroagudín et al5 exponen cómo la monitorización de variables clínicas, de marcadores biológicos inespecíficos y específicos, junto con las técnicas de imagen, nos pueden facilitar la detección de pacientes potencialmente graves, indicando el ingreso en las unidades de cuidados intensivos y favoreciendo un soporte hemodinámico y respiratorio óptimos.
Variables descritas en la bibliografía con valor por sí mismo indicativas de gravedad son edad avanzada, obesidad, APACHE II ≥ 8, Ranson a las 48 horas ≥ 3, hematocrito >= 44 y disfunción orgánica6. Esto justifica la elaboración de protocolos interdisciplinarios, con la participación consensuada de todas las especialidades médicas implicadas en este proceso clínico, para favorecer el ingreso precoz de los pacientes con PAG en UCI desde el área de urgencias, lo que incidiría en una disminución de la mortalidad7,8.
El primer síntoma que motiva que acudan a urgencias es el dolor abdominal, relacionado con la colelitiasis, con o sin colangitis, y/o la inflamación de la glándula pancreática. Gil Cebrián et al9 describen el arsenal terapéutico, tanto analgésico como sedante, para tratar la PAG. La meperidina, al poseer un efecto anticolinérgico, antagonizaría parte de la acción mediada por los receptores opiáceos (aumento de presión en el esfínter de Oddi) y sería el fármaco de elección para aliviar el dolor, acompañado de sedantes como propofol o midazolam, si fuera ncesario.
El 50% de los pacientes con necrosis pancreática fallece durante la segunda semana al desarrollar fracaso multiorgánico10,11. El resto de los pacientes fallece más tarde debido a la infección de la necrosis pancreática.
El esfuerzo para disminuir la mortalidad debe centrarse en realizar medidas de resucitación que incluyan soporte hídrico y/o inotrópico, de modo que la perfusión del tejido pancreático viable sea óptima, se rescate el parénquima pancreático limítrofe a la necrosis y se mantenga la normofuncionalidad del resto de los órganos.
El riñón es uno de los órganos que con mayor sensibilidad detecta la gravedad clínica, ya que en diferentes estudios realizados se muestra cómo la creatinina posee un valor significativo, discriminando precozmente la severidad en las PA12-14, ya que en estos pacientes, con frecuente inestabilidad hemodinámica, hipoxia y alteraciones de la coagulación, tiene efectos secundarios en la función renal. La hemofiltración (HF), al no provocar alteraciones hemodinámicas ni afectar la oxigenación, se puede considerar el tratamiento de reemplazo de elección en caso de fallo renal. Según Herrera et al15, la HF presenta características que la hacen susceptible de ser usada para la eliminación de sustancias proinflamatorias (mediante eliminación por convección o por adsorción), lo que podría justificar su uso como tratamiento de la PA necrótica, incluso en pacientes sin fracaso renal agudo, aunque hacen falta estudios controlados y aleatorizados que confirmen esta indicación.
A partir de la segunda semana, la causa de la mortalidad tardía en la PAG está relacionada con las complicaciones asociadas a la infección de la necrosis del páncreas. La indicación de antibióticos profilácticos en la PA necrótica está en debate. Sierra16 se pregunta acerca de la utilidad de los antibióticos, y Maraví et al17 se muestran en favor de su uso profiláctico.
Los grupos de pacientes tratados con antibióticos, con buena penetración en el tejido pancreático, presentan una menor morbilidad; no ocurre igual si valoramos la mortalidad, donde no se aprecian diferencias significativas entre ambos grupos, lo que puede estar condicionado por el escaso número de pacientes estudiados en las investigaciones realizadas. Un metaanálisis18, que incluye 5 de los 6 estudios realizados con antibióticos profilácticos en la PAG, muestra una reducción significativa de la mortalidad en el grupo tratado con antibióticos. Las guías clínicas19 recomiendan el uso de antibióticos si existe evidencia de necrosis superior al 30% en el páncreas.
Uno de los efectos secundarios del uso de antibióticos de amplio espectro en la profilaxis de las infecciones de la necrosis pancreática es la proliferación de microorganismos multirresistentes: gramnegativos, grampositivos y hongos20. Según Ortiz Leyba21, la valoración de conservar la funcionalidad intestinal en estos pacientes con una dieta adecuada y acceso yeyunal es importante, pero sin olvidar que la no colaboración del paciente o los problemas secundarios a la propia PAG conllevaría el inicio de nutrición artificial.
Si, a pesar de las medidas médicas intensivas, el paciente evoluciona de forma tórpida y se confirma la infección de la necrosis con punción-aspiración más cultivo y clínica de sepsis florida, se debe indicar la cirugía, tal como indican Gloor et al22. Recientemente se ha publicado una guía clínica23 con recomendaciones de cirugía en la PA. La colecistectomía se debe realizar en las PA moderadas, antes del alta hospitalaria y en las graves cabe esperar la resolución de la respuesta inflamatoria si el cuadro clínico lo permite.
Según De la Torre et al, la CPRE/EE tiene un papel relevante en los cuadros de colangitis agudas que no responden al tratamiento médico en las PA, y en el caso de las PAG si existe evidencia de litiasis en la vía biliar, sin olvidar el apoyo terapéutico que supone esta técnica en la resolución de las complicaciones de las PAG: rotura del conducto pancreático, drenaje de las colecciones o seudoquistes con problemas mecánicos o de disconfort.
La similitud de la PA y la sepsis abre una puerta al desarrollo de ensayos clínicos que modulen la respuesta inflamatoria. La introducción precoz de antagonistas de estas sustancias puede mejorar el pronóstico y prevenir la disfunción orgánica24.
