Desde que en 1980 se realizó el primer implante de desfibrilador automático (DAI) en humanos1, uno de los retos con el que luchan los ingenieros y los clínicos es evitar las descargas inadecuadas, no solo por el dolor, ansiedad e impacto en la calidad de vida que pueden producir2–4, y por ser potencialmente arritmogénicos9 sino también por su relación con el aumento en la mortalidad5–7. La incidencia de choques inadecuados está descrita en la bibliografía variando desde un 9 a un 24% en 2 años de seguimiento, así, en el estudio Madit II (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II)5 la incidencia de choques inadecuados ocurrió en el 11,5% de los pacientes, en el estudio AVID (Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators)10 en un 9% y recientemente Van Rees JB et al.7 encontraron una incidencia del 10% de choques inadecuados en un estudio con 1.544 pacientes.
Así se siguen realizado ensayos modificando la programación e implementando nuevos algoritmos en los dispositivos intentando reducir los choques inadecuados sin perder la sensibilidad a la fibrilación ventricular y la taquicardia ventricular sostenida8. Las causas de los choques inadecuados son taquiarritmias supraventriculares predominando la fibrilación auricular, sobresensado, fallos de electrodo y tratamiento en taquicardia ventricular (TV) no sostenidas8.
Presentamos 2 casos de choques inadecuados relacionados con el procedimiento de implante.
Caso 1Paciente varón de 46 años, portador de DAI monocameral implantado por prevención secundaria tras muerte súbita por fibrilación ventricular (FV) reanimada, que acude a urgencias de nuestro hospital por presentar 17 choques del DAI. Se realiza radiografía de tórax que muestra la migración del electrodo situándose la punta del mismo a nivel auricular cerca de la válvula tricúspide (fig. 1a, flecha) y la bobina de desfibrilación intraauricular (fig. 1a, x), con lo que se pierde la eficacia de la desfibrilación. La revisión del dispositivo muestra en el canal ventricular sobresensado, ya que detecta tanto aurícula como ventrículo (fig. 1b, flechas), con lo que interpreta una frecuencia mayor de 200 lpm, rango programado de fibrilación ventricular y el dispositivo procede al choque eléctrico (fig. 1b, *).
En la radiografía (1a) se observa el generador del DAI con un imán (i) situado sobre el mismo, el electrocatéter desplazado con la punta cercana a la válvula tricúspide (flecha) y la bobina de descarga se encuentra a nivel auricular (x). El registro del programador (1b) muestra el sensado en el canal ventricular tanto de aurícula como ventrículo (flechas), procediendo a la descarga (*).
La actitud del intensivista fue la de desactivar las terapias del dispositivo, primero mediante la colocación de un imán sobre el mismo (fig. 1a, i) que desactiva el sensado de taquiarritmias y posteriormente mediante el uso del programador adecuado. El paciente se re-intervino en nuestro Servicio al día siguiente observando ausencia de fijación tanto del generador como del electrodo. En nuestra experiencia, la ausencia de fijación permanente sumada a la probable tensión del electrocatéter postimplante, ha sido la causa de la malposición actual del electrodo. Tras la recolocación del electrodo y fijación adecuadas, el paciente fue dado de alta sin presentar nuevas descargas en los meses siguientes.
Caso 2Paciente varón de 15 años portador de DAI monocameral implantado por prevención secundaria tras muerte súbita por FV reanimada, en el marco de miocardiopatía hipertrófica. Acudió a urgencias de nuestro hospital tras 2 choques del dispositivo, presentando durante la atención inicial una tercera descarga. El intensivista procedió a desactivar el dispositivo tras observar en la radiografía PA de tórax la migración del generador hacia abajo (fig. 2, flecha) arrastrando al electrocatéter y dejando la punta del mismo a nivel de válvula tricúspide, con lo que el dispositivo sensaba tanto aurícula como ventrículo, interpretando una frecuencia ventricular por encima de la programada como FV y procediendo al choque. También en este caso, se desplazaron las bobinas de desfibrilación quedando en situación intraauricular y en vena subclavia izquierda con lo que la desfibrilación perdía su eficacia. El paciente se intervino en nuestro servicio objetivando la separación entre la herida de implante y el dispositivo, confirmando la migración del mismo, la cual se produjo debido a su peso (68 g), la ausencia de fijación del generador y al libre desplazamiento del electrocatéter a través de la pieza de fijación a pesar de estar cosida. Hubo que cambiar el electrocatéter al no poder retraer la hélice la cual salió con un resto de endocardio. No ha presentado nuevos choques.
Discusión
En nuestra opinión, la colocación de una fijación efectiva del generador y del electrocatéter hace desaparecer la posibilidad de migración de los mismos, evitando así tanto la administración de terapias inadecuadas, relacionadas con fenómenos de sobresensado, como tratamientos ineficaces en el caso de aparición de arritmias verdaderas, con disminución de la morbimortalidad y mejora de la calidad de vida del enfermo.
