Paciente de 43 años, sin factores de riesgo cardiovascular conocidos, con antecedentes de linfoma de Hodgkin tipo esclerosis nodular a los 10 años de edad, tratado con 6 ciclos de quimioterapia según esquema mecloretamina, vincristina, procarbazina y prednisona (MOPP) y radioterapia supradiafragmática (3.600 rads) e infradiafragmática (2.950 rads). Además estaba diagnosticado de síndrome de Wolf-Parkinson-White, habiéndose realizado ablación de vía posterolateral izquierda hacía 4 años. También presentaba como otros antecedentes un hipotiroidismo en tratamiento sustitutivo con levotiroxina.

Acudió a Urgencias por cuadro de mareo y sensación de malestar general de una hora de evolución. No había presentado síncope. La tensión arterial era 80/50mmHg. La auscultación cardiopulmonar era normal. El electrocardiograma (ECG) realizado mostró bloqueo AV completo con ritmo de escape con QRS ancho a 38 lpm. Debido a la mala tolerancia hemodinámica, se implantó marcapasos transitorio por vía femoral derecha, sin complicaciones. La función renal e iones, así como los niveles de hormonas tiroideas estaban dentro de la normalidad. Se realizó un ecocardiograma que descartó cardiopatía estructural y derrame pericárdico. A las 48 horas se implantó un marcapasos definitivo DDD. Fue dado de alta a los 4 días del ingreso, sin complicaciones.

En la práctica clínica diaria lo más frecuente es que el bloqueo auriculoventricular (AV) completo se presente en pacientes de edad avanzada, bien secundario a diversas medicaciones, alteraciones electrolíticas, o en el contexto de un síndrome coronario agudo como causas más habituales. Por el contrario, es poco frecuente ver bloqueos AV completos en pacientes jóvenes. En la tabla 1 aparece una relación de las posibles etiologías del bloqueo AV completo. Nuestro paciente presentaba 2 potenciales causas que podrían explicar la presencia de un bloqueo AV, que son el hipotiroidismo1 y la radioterapia2. Los niveles de hormonas tiroideas del paciente estaban dentro de la normalidad con el tratamiento sustitutivo, por lo que es una causa poco probable. En relación con el uso de la radioterapia torácica en el tratamiento de tumores se han descrito a nivel cardiaco la aparición de diversos grados de bloqueo AV, engrosamiento y fibrosis a nivel valvular, derrame o constricción pericárdica y fibrosis miocárdica fundamentalmente a nivel del ventrículo derecho. También se ha descrito la presencia de estenosis a nivel de arterias coronarias3,4. Nuestro paciente no presentaba afectación valvular ni pericárdica. Aunque no se puede excluir totalmente la afectación coronaria ya que no se realizó coronariografía, nuestro paciente no presentaba clínica anginosa y no existían alteraciones segmentarias de la contractilidad en el ecocardiograma.

Las alteraciones de la conducción secundarias a radioterapia pueden originarse por daño a nivel vascular que cause isquemia, o por afectación directa del sistema de conducción5.

Existen una serie de datos que apoyan la relación entre el bloqueo AV y la radioterapia6, como son que se trate de un paciente joven, la aparición del bloqueo AV más de 10 años después de la radioterapia, el empleo de dosis alta de radiación y la existencia de bloqueo de rama derecha, rama izquierda o alternante en el ECG basal. Nuestro paciente cumplía con todos estos criterios, ya que además revisando la historia clínica comprobamos que en un ECG 6 meses previos al ingreso el paciente presentaba un bloqueo completo de rama derecha.

Generalmente el bloqueo AV que aparece en relación con radioterapia es infrahisiano. En nuestro paciente no se realizó estudio electrofisiológico, pero los hallazgos clínicos (mala tolerancia) y del ECG (ritmo de escape con QRS ancho a menos de 40 lpm) sugerían que se trataba de un bloqueo a dicho nivel. La afectación del pericardio o a otros niveles como pleura, esófago, o aparición de lesiones cutáneas, también apoyan la radioterapia como causa del bloqueo AV.

Como conclusión podemos decir que la radioterapia, aunque es una causa poco frecuente, hay que considerarla dentro de las posibles etiologías del bloqueo AV completo. Lo habitual es que hayan pasado entre 10-20 años desde el tratamiento radioterápico, lo cual hace que sea más dificultoso relacionarla como la causa responsable del bloqueo AV. Sería conveniente realizar en estos pacientes un seguimiento con ECG periódicos para detectar la posible evolución hacia bloqueo AV completo como consecuencia de la fibrosis progresiva del sistema de conducción.