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b&#225;sicamente durante su estancia en una unidad de Medicina Intensiva&#44; de la primera asistencia ventricular permanente realizada en Espa&#241;a en una paciente con insuficiencia card&#237;aca izquierda permanente que presentaba contraindicaci&#243;n para el trasplante card&#237;aco&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Descripci&#243;n del caso</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mujer de 43 a&#241;os afecta de hipertensi&#243;n arterial sist&#233;mica&#44; dislipidemia y poliartritis autoinmune con un factor reumatoide y HLA B27 positivos&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Diagnosticada en agosto de 2005 de un carcinoma ductal infiltrante de mama bilateral&#44; realiz&#225;ndose ese mismo a&#241;o una mastectom&#237;a radical y&#44; posteriormente&#44; quimioterapia hasta abril de 2006&#46; Recibi&#243; 6 ciclos de tratamiento con doxorrubicina&#44; ciclofosfamida y docetaxel&#46; Posteriormente&#44; se complet&#243; el tratamiento con trastuzumab&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde septiembre de 2006 inici&#243; una cl&#237;nica progresiva de insuficiencia card&#237;aca requiriendo un primer ingreso hospitalario en enero de 2007&#46; En ese momento se objetiv&#243; una miocardiopat&#237;a dilatada con una fracci&#243;n de eyecci&#243;n del 20&#37; mediante una ecocardiograf&#237;a transtor&#225;cica&#44; consider&#225;ndose de origen t&#243;xico por la quimioterapia &#40;doxorrubicina&#41;&#46; La paciente sigui&#243; una mala evoluci&#243;n cl&#237;nica&#44; encontr&#225;ndose en insuficiencia card&#237;aca refractaria y dependiente de in&#243;tropos endovenosos imposibles de retirar en repetidas ocasiones&#46; Se hicieron varios intentos&#44; objetiv&#225;ndose inmediatamente shock y ca&#237;da de la fracci&#243;n de eyecci&#243;n&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dada la edad de la paciente&#44; as&#237; como su situaci&#243;n cl&#237;nica de insuficiencia card&#237;aca cronificada y la imposibilidad de otras opciones terap&#233;uticas como la resincronizaci&#243;n &#40;no existencia de trastornos de la conducci&#243;n intraventricular&#41; o el trasplante card&#237;aco en ese momento &#40;dado el antecedente reciente de neoplasia&#41; se consider&#243; como &#250;nica opci&#243;n terap&#233;utica la implantaci&#243;n de la asistencia ventricular izquierda con el dispositivo INCOR&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo fue aceptado por el Comit&#233; de &#201;tica del Hospital Universitario de Bellvitge &#40;Barcelona&#41;&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El d&#237;a 5 de julio de 2007 se procedi&#243; a implantar el dispositivo mediante toracotom&#237;a media con circulaci&#243;n extracorp&#243;rea &#40;CEC&#41; de 95<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min y sin realizar clampaje a&#243;rtico&#46; No hubo incidencias durante el acto quir&#250;rgico&#46; Sali&#243; de CEC en ritmo sinusal tras 2 cardioversiones con soporte de milrinona y adrenalina&#46; Requiri&#243; transfusi&#243;n de 2 concentrados de hemat&#237;es&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La evoluci&#243;n postoperatoria en la unidad de cuidados intensivos &#40;UCI&#41; fue globalmente correcta&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se monitoriz&#243; a la paciente con un cat&#233;ter de Swan-Ganz&#44; PA invasiva y ECG junto con la monitorizaci&#243;n propia del sistema INCOR &#40;ordenador conectado a la asistencia&#41;&#46; Se realizaron controles seriados anal&#237;ticos al ingreso y a las 3&#44; 6&#44; 12&#44; 24 y 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h tanto de hemograma y coagulaci&#243;n como de bioqu&#237;micos y gasom&#233;tricos&#46; Se realiz&#243; un control de la coagulaci&#243;n mediante un tromboelastograma&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel hemodin&#225;mico se mantuvo el mismo soporte inotr&#243;pico como protecci&#243;n del ventr&#237;culo derecho&#44; manteniendo PAM en torno a 70<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y PVC de 8-10&#44; valores con los cuales se consegu&#237;a un rendimiento &#243;ptimo del INCOR&#44; y 4&#44;7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>L de gasto card&#237;aco a 7&#46;000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm&#46; Se realizaron controles ecocardiogr&#225;ficos seriados objetivando un correcto funcionamiento del ventr&#237;culo derecho&#46; La estabilidad hemodin&#225;mica permiti&#243; la retirada de los f&#225;rmacos vasoactivos al 6&#46;&#176; d&#237;a del ingreso&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mantuvo durante todo el ingreso una funci&#243;n renal normal&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nivel respiratorio la paciente present&#243; una funci&#243;n respiratoria correcta&#44; siendo extubada a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h sin problemas en el postoperatorio inmediato&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No present&#243; sangrado significativo por los drenajes pese a iniciarse precozmente una antiagregaci&#243;n con dipiridamol y &#225;cido acetilsalic&#237;lico junto con una descoagulaci&#243;n con heparina&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente fue dada de alta de la UCI a los 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d del ingreso sin presentar cl&#237;nica de insuficiencia card&#237;aca y consiguiendo deambular con facilidad por el hospital&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los controles ecocardiogr&#225;ficos realizados a los 4 meses de la implantaci&#243;n objetivaron una recuperaci&#243;n significativa de la funci&#243;n ventricular con una fracci&#243;n de eyecci&#243;n del 65&#37;&#44; por lo que se decidi&#243; retirar el dispositivo&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No present&#243; incidencias en el acto quir&#250;rgico&#44; siendo dada de alta de la UCI a las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h y m&#225;s tarde a su domicilio&#44; siguiendo en la actualidad una vida normal&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen&#44; comunicamos el primer caso de Espa&#241;a de implantaci&#243;n de la asistencia ventricular con voluntad y capacidad de ser permanente&#44; si bien la no esperada radical mejor&#237;a de la contractilidad mioc&#225;rdica permiti&#243; la posterior retirada del dispositivo INCOR de la paciente&#44; habiendo funcionado eficazmente de forma mantenida&#44; permiti&#233;ndole llevar una vida pr&#225;cticamente normal solo con medicaci&#243;n oral&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El buen resultado de la asistencia ventricular en esta paciente&#44; con meses en control ambulatorio&#44; concuerda con la evoluci&#243;n obtenida en series largas actuales de asistencia ventricular mec&#225;nica&#44; la mayor&#237;a por miocardiopat&#237;as y con solo asistencia ventricular izquierda&#44; como en el presente caso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#44; hasta tal punto que&#44; de las implantadas en 2009 en alguna serie larga&#44; el 31&#37; lo fueron con intenci&#243;n de proporcionar un soporte permanente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es dif&#237;cil precisar si la asistencia ventricular ayud&#243; a la recuperaci&#243;n mioc&#225;rdica en este caso pero con la asistencia ventricular mec&#225;nica est&#225;n descritas mejor&#237;as tanto del miocardio permitiendo la retirada de la asistencia ventricular permanente-m&#225;xima<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#44; as&#237; como casos con buena evoluci&#243;n cl&#237;nica a largo plazo con el INCOR<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46;</p></span></span>"
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Vol. 37. Núm. 9.
Páginas 618-619 (diciembre 2013)
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Primer caso de implantación de la asistencia ventricular mecánica permanente en España: control en la unidad de cuidados intensivos
First case in Spain of a permanent ventricular assist device: control in the intensive care unit
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M.R. Koborzan
Autor para correspondencia
koborzan_melinda@yahoo.com

Autor para correspondencia.
, D. Rodríguez-Castro, M.L. Carrió, H. Torrado, E. Farrero, J.L. Ventura
Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario de Bellvitge, Barcelona, España
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Introducción

La asistencia ventricular mecánica ha sido considerada básicamente como un puente para el trasplante cardíaco pero con el desarrollo tecnológico se ha llegado a considerar como una ayuda definitiva en pacientes que no son candidatos para el trasplante cardíaco y en los que no es de esperar la recuperación de una función cardíaca suficiente1–4.

El dispositivo INCOR (Berlin Heart AG, Berlín, Alemania) es un sistema implantable de asistencia cardíaca izquierda para su uso en humanos con insuficiencia cardíaca terminal en estadio iii o iv de la NYHA para el que se prevé una necesidad de asistencia de media-larga duración y con el que se posee una amplia y buena experiencia en países como Alemania y Estados Unidos2,3,5.

El dispositivo de asistencia ventricular izquierda permanente desarrollado por la Berlin Heart AG consiste en una bomba axial de funcionamiento eléctrico. Un rodete interior con carga magnética gira a un número constante de revoluciones creando un flujo medio constante.

A través de un cable percutáneo se conecta el dispositivo a las baterías externas (una autonomía de 3h) o a la red eléctrica. Un ordenador portátil controla el funcionamiento.

El objetivo de esta carta es describir los controles y la evolución, básicamente durante su estancia en una unidad de Medicina Intensiva, de la primera asistencia ventricular permanente realizada en España en una paciente con insuficiencia cardíaca izquierda permanente que presentaba contraindicación para el trasplante cardíaco.

Descripción del caso

Mujer de 43 años afecta de hipertensión arterial sistémica, dislipidemia y poliartritis autoinmune con un factor reumatoide y HLA B27 positivos.

Diagnosticada en agosto de 2005 de un carcinoma ductal infiltrante de mama bilateral, realizándose ese mismo año una mastectomía radical y, posteriormente, quimioterapia hasta abril de 2006. Recibió 6 ciclos de tratamiento con doxorrubicina, ciclofosfamida y docetaxel. Posteriormente, se completó el tratamiento con trastuzumab.

Desde septiembre de 2006 inició una clínica progresiva de insuficiencia cardíaca requiriendo un primer ingreso hospitalario en enero de 2007. En ese momento se objetivó una miocardiopatía dilatada con una fracción de eyección del 20% mediante una ecocardiografía transtorácica, considerándose de origen tóxico por la quimioterapia (doxorrubicina). La paciente siguió una mala evolución clínica, encontrándose en insuficiencia cardíaca refractaria y dependiente de inótropos endovenosos imposibles de retirar en repetidas ocasiones. Se hicieron varios intentos, objetivándose inmediatamente shock y caída de la fracción de eyección.

Dada la edad de la paciente, así como su situación clínica de insuficiencia cardíaca cronificada y la imposibilidad de otras opciones terapéuticas como la resincronización (no existencia de trastornos de la conducción intraventricular) o el trasplante cardíaco en ese momento (dado el antecedente reciente de neoplasia) se consideró como única opción terapéutica la implantación de la asistencia ventricular izquierda con el dispositivo INCOR.

El protocolo fue aceptado por el Comité de Ética del Hospital Universitario de Bellvitge (Barcelona).

El día 5 de julio de 2007 se procedió a implantar el dispositivo mediante toracotomía media con circulación extracorpórea (CEC) de 95min y sin realizar clampaje aórtico. No hubo incidencias durante el acto quirúrgico. Salió de CEC en ritmo sinusal tras 2 cardioversiones con soporte de milrinona y adrenalina. Requirió transfusión de 2 concentrados de hematíes.

La evolución postoperatoria en la unidad de cuidados intensivos (UCI) fue globalmente correcta.

Se monitorizó a la paciente con un catéter de Swan-Ganz, PA invasiva y ECG junto con la monitorización propia del sistema INCOR (ordenador conectado a la asistencia). Se realizaron controles seriados analíticos al ingreso y a las 3, 6, 12, 24 y 48h tanto de hemograma y coagulación como de bioquímicos y gasométricos. Se realizó un control de la coagulación mediante un tromboelastograma.

A nivel hemodinámico se mantuvo el mismo soporte inotrópico como protección del ventrículo derecho, manteniendo PAM en torno a 70mmHg y PVC de 8-10, valores con los cuales se conseguía un rendimiento óptimo del INCOR, y 4,7L de gasto cardíaco a 7.000rpm. Se realizaron controles ecocardiográficos seriados objetivando un correcto funcionamiento del ventrículo derecho. La estabilidad hemodinámica permitió la retirada de los fármacos vasoactivos al 6.° día del ingreso.

Mantuvo durante todo el ingreso una función renal normal.

A nivel respiratorio la paciente presentó una función respiratoria correcta, siendo extubada a las 24h sin problemas en el postoperatorio inmediato.

No presentó sangrado significativo por los drenajes pese a iniciarse precozmente una antiagregación con dipiridamol y ácido acetilsalicílico junto con una descoagulación con heparina.

La paciente fue dada de alta de la UCI a los 7d del ingreso sin presentar clínica de insuficiencia cardíaca y consiguiendo deambular con facilidad por el hospital.

Los controles ecocardiográficos realizados a los 4 meses de la implantación objetivaron una recuperación significativa de la función ventricular con una fracción de eyección del 65%, por lo que se decidió retirar el dispositivo.

No presentó incidencias en el acto quirúrgico, siendo dada de alta de la UCI a las 48h y más tarde a su domicilio, siguiendo en la actualidad una vida normal.

En resumen, comunicamos el primer caso de España de implantación de la asistencia ventricular con voluntad y capacidad de ser permanente, si bien la no esperada radical mejoría de la contractilidad miocárdica permitió la posterior retirada del dispositivo INCOR de la paciente, habiendo funcionado eficazmente de forma mantenida, permitiéndole llevar una vida prácticamente normal solo con medicación oral.

El buen resultado de la asistencia ventricular en esta paciente, con meses en control ambulatorio, concuerda con la evolución obtenida en series largas actuales de asistencia ventricular mecánica, la mayoría por miocardiopatías y con solo asistencia ventricular izquierda, como en el presente caso2–4, hasta tal punto que, de las implantadas en 2009 en alguna serie larga, el 31% lo fueron con intención de proporcionar un soporte permanente2.

Es difícil precisar si la asistencia ventricular ayudó a la recuperación miocárdica en este caso pero con la asistencia ventricular mecánica están descritas mejorías tanto del miocardio permitiendo la retirada de la asistencia ventricular permanente-máxima6,7, así como casos con buena evolución clínica a largo plazo con el INCOR8,9.

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